Клиническая ангиология (А.В. Покровский)

Рис. 55.

при эмболии бифуркации аорты. Не

тируется левая

артерия.

продолжается и стено-

зирует правую подвздошную артерию. Контуры аорты и

ровные.

заболевания картина ишемии может быть более выраже-

на в одной из конечностей. Пульсация бедренных арте-

рий обычно отсутствует. Вследствие ишемии тазовых ор-

ганов возможны ложные позывы

мочеиспускание и

дефекацию.

При эмболии бифуркации возможна одновременная

в висцеральные ветви брюшной аорты или нара-

стающий проксимально тромб может окклюзировать

нижнюю брыжеечную артерию с симптомами ишемии

левой половины толстого кишечника. Об этом могут сви-

детельствовать такие клинические признаки, как силь-

ные боли в животе, жидкий стул с примесью крови,

•

раздражения брюшины при отсутствии напряже-

ния мышечной стенки, выраженный коллапс, рвота

180

В плане дифференциальной диагностики следует пом-

нить, что сходную клиническую картину могут иметь

расслаивающая аневризма нисходящей аорты, а также

поперечный острый миелит. Однако при нем всегда сохра-

нена пульсация бедренных артерий.

Специальные

ис-

следования служат для определения уровня окклюзии

магистральной артерии, компенсации коллатерального

кровотока, степени ишемии тканей.

Для получения информации о пульсации магистраль-

ных артерий используют реографию, объемную сфигмо-

графию, которые позволяют четко регистрировать уро-

вень окклюзии. Этим же целям служит и такой распро-

страненный метод исследования, как осциллография.

Можно использовать ультразвуковую допплерографию.

Ценным является метод миографии, определяющий био-

электрическую активность мышц. Для определения вы-

раженности расстройств кровообращения в конечности

используют и радиоизотопное исследование тканевого

кровотока.

А н г и о г р а ф и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е показа-

но: 1) при неясной клинической картине заболевания;

2) при несоответствии уровня исчезновения пульсации

границе ишемических расстройств; 3) с целью дифферен-

циальной диагностики различных видов артериальной

непроходимости; 4) в случаях множественной, много-

этажной и сочетанной тромбоэмболии; 5) в случаях ост-

рой артериальной непроходимости с большой давностью

заболевания; 6) во время операции, если адекватность

вызывает сомнения; 7) после операции,

если явления ишемии сохраняются.

признаки эмболии заключаются в

перерыве контрастирования магистральной артерии с

ровными гладкими контурами аорты и артерии.

терали очень слабо выражены (рис. 55, 56). При остром

тромбозе отмечается картина органического поражения

артериального русла (неровность,

четко-

образность контуров). Уровень тромбоза имеет форму

неровной линии с выемками, иногда наблюдается фено-

мен постепенного исчезновения контрастного вещества.

Коллатеральная сеть выражена в разной степени.

Спазм артерий может иметь различную ангиографи-

ческую картину: а) резкое сужение основной магистра-

ли, проходимой на всем протяжении; коллатерали не

Рис. 56.

а — при эмболии бедренной артерии. Виден обрыв контрастирования артерии,

место расположения

сегмент артерии; контуры артерии

ровные;

б) резкое сужение магистрали с постепен-

ным исчезновением контрастного вещества; в) резкий

спазм проксимального сегмента и заполнение дисталь-

русла через коллатерали. Сегмент спазма плавно

переходит в нормальные сегменты.

Лечение. Лечебная тактика при эмболии и тромбозе

бифуркации аорты и

артерий конечно-

стей заключается прежде всего в правильной оценке со-

стояния кровообращения в конечности, степени ишемии,

гемодинамики.

Н а

больным вводят спазмолитиче-

ские препараты, гепарин с целью предупреждения даль-

нейшего тромбоза (первоначальная доза гепарина

182

б — при эмболии подколенной артерии в области ее развилки; видна подко-

ленная артерия, артерии голени с неизмененными

в — при эмболии

плечевой

листальное русло плечевой артерии не прослеживается,

плохо выражены коллатерали.

ЕД

реополиглюкин по

10 мл/кг. Больным, которых в дальнейшем предполагают

лечить консервативно,

назначать тромбо-

терапию:

Для

борьбы с шоком и психомоторным возбуждением приме-

няют анальгетики. Центральная гемодинамика корриги-

руется

объема циркулирующей жидкости,

сердечными гликозидами. Больным целесообразно кате-

теризировать подключичную или яремную вену для опре-

деления центральный гемодинамики и проведения транс-

фузии.

Основными факторами, определяющими дальнейшую

тактику лечения, являются давность заболевания, лока-

лизация поражения, степень ишемии конечности и общее

состояние больного. Прямой зависимости между дли-

тельностью и степенью ишемии может не быть.

Лечение всегда начинают с консервативной терапии,

однако острая окклюзия сосуда является показанием к

реконструктивной операции. Восстановление функцио-

нальной полноценности органа возможно только после

адекватного восстановления магистрального кровотока.

Никакая консервативная терапия не приводит к такому

результату. Современная хирургия придерживается не

только принципа сохранения конечности, но и восстанов-

ления ее полноценной функции.

О п е р а т и в н о е л е ч е н и е показано при эмболиях

бифуркации аорты, подвздошных, бедренных, подклю-

чичных и плечевых артерий. При другой локализации

эмболов возможно как хирургическое, так и консерва-

тивное лечение.

Экстренная реконструктивная операция противопока-

зана в агональном состоянии больного и при ишемии ко-

нечности III степени. При ишемии

степени и тя-

желом общем состоянии больного первоначально прово-

дится консервативное лечение, а после улучшения со-

стояния больного выполняется эмболэктомия.

Условия и методика оперативных вмешательств обус-

общим исходным состоянием больных и локали-

зацией окклюзии. В связи с обычно

сердечно-сосудистыми заболеваними предпочтительно

проводить операцию под местной анестезией.

Основная методика операции в настоящее время за-

ключается в непрямой

с помощью балло-

катетеров типа Фогарти, «Север». При эмболии

бифуркации аорты пользуются двусторонним трансфемо-

доступом. При окклюзии артерий верхних ко-

нечностей к ним проникают через плечевую артерию в

области ее развилки.

При тромбозе артерии на фоне органического пораже-

ния артериального русла показаны различные виды ре-

конструктивных операций. При ишемии

степени

показана одновременная флеботомия с венозным крово

пусканием и фасциотомия.

Лечение после операции направлено на борьбу с ин-

токсикацией, поддержание адекватной сердечной дея-

тельности, нормальной функции легких, почек.

Процент хороших результатов операций по поводу

184

острых окклюзии магистральных артерий (восстановле-

ние кровообращения в конечности) колеблется от 72 до

94. Однако ближайшая послеоперационная летальность

все еще остается высокой и зависит от тяжести основно-

го заболевания, а также сроков вмешательства и объема

консервативной терапии.

По данным клиники, руководимой В. С. Савельевым

процент больных, у которых удалось достичь вос-

становления кровообращения в конечности, прямо про-

порционален степени ишемии и длительности с момента

начала эмболии и колеблется от 90 до 70.

Современные методы комбинированного консерватив-

ного и хирургического лечения при своевременной диа-

гностике и хорошо организованной службе экстренной по-

мощи позволяют добиться удовлетворительных резуль-

татов у этой очень сложной группы больных.

ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ

Среди различных

заболеваний органов брюш-

ной полости острые нарушения мезентериального крово-

обращения занимают особое место. Пожалуй, ни одно хи-

рургическое заболевание не дает столь высокой леталь-

ности, как данная патология.

Впервые в 1843 г. немецкий патологоанатом Tiedemann

на аутопсии выявил полную непроходимость верхней

брыжеечной артерии. И. В.

в 1978 г. собрал

в литературе сведения о 5144 случаях острых нарушений

мезентериального кровообращения. Среди поступающих

в хирургические отделения больные с острыми наруше-

ниями мезентериального кровообращения составляют от

Причиной острого нарушения мезентериального крово-

обращения может быть э м б о л и я

основным источником которой является присте-

ночный тромбоз левого предсердия или левого желудочка

при ревматических пороках, инфаркте миокарда, кардио-

склерозе, эндокардите. Источниками эмболии могут

явиться атеросклеротические бляшки в аорте, а также

тромботические массы, содержащиеся в аневризме аор-

ты. В литературе описаны и другие виды эмболии

артерий: бактериально-грибковая,

эмболия тканью опухоли.

Типичная локализация

в стволе верхней бры-

жеечной артерии. Описаны редкие случаи эмболии ее вет-

вей, а также нижней брыжеечной артерии. Тромбозы у

большинства больных развиваются в ранее пораженных

различными

заболеваниями сосудах.

Основной причиной является атеросклероз, реже другие

неспецифический артериит, облитерирую-

щий эндартериит, узелковый периартериит и др.

Другой причиной является т р о м б о з

Различают восходящий (или первичный) и нисхо-

дящий (или вторичный) тромбоз

вен.

При восходящем вначале тромбируются

вены, а затем более к р у п н ы е венозные стволы, при нисхо-

дящем тромбоз воротной или селезеночной вены пред-

шествует тромбозу мезентериальных.

Причиной первичного тромбоза являются флебиты

брыжеечных вен вследствие гнойных и воспалительных

заболеваний органов брюшной полости (острый аппенди-

цит, тифлит, холецистит,

и т. д.). Вторичный

тромбоз возникает в основном при заболевании печени и

селезенки. В отличие от тромбоза артерий тромбоз вен

охватывает большое количество венозных стволов, часто

наступает тотальный тромбоз всей портальной системы.

Редко наблюдается смешанная окклюзия. К этому ви-

ду относится окклюзия одновременно артерий и вен ки-

шечника.

По классификации, предложенной В. С. Савельевым и

соавт. (1976), различают основные причины нарушений

кровообращения:

(эмболия, тромбоз арте-

рий, тромбоз вен, окклюзия артерий вследствие заболева-

ний аорты) и

(ангиоспастическая, свя-

занная с нарушением центральной

Выделяют следующие формы течения: с компенсацией

кровотока, с субкомпенсацией и с де-

компенсацией (быстро или медленно прогрессирующее

По стадиям болезни выделяют стадию ишемии

(ишемии и геморрагического пропитывания при венозном

стадию инфаркта, стадию перитонита.

В основе морфологических изменений кишечной стен-

ки при острых нарушениях

кровообра-

щения лежат деструктивно-некротические процессы, в ре-

зультате которых возникает инфаркт кишечной стенки.

186

Клиническая картина. В большинстве случаев заболе-

вание начинается с острых болей в животе, сопровождаю-

щихся тошнотой и рвотой, позывами на

иногда и одно-двукратным стулом. Возможно постепен-

ное начало заболевания, когда за несколько часов или

дней до возникновения острых болей наблюдаются уме-

ренные боли в животе, чувство дискомфорта,

иногда рвота.

В с т а д и и и ш е м и и больные жалуются на

мучительные боли в животе, которые по интенсивности

напоминают боли при остром

В отличие от

последнего боли не бывают опоясывающими. Наркотики

не снимают боль. Поведение больных обычно беспокой-

ное. Они беспрестанно меняют положение в постели, не

находя такого, какое

бы боль.

При осмотре больного отмечают, что язык суховат, но

не обложен. Живот еще не вздут или вздут незначительно,

участвует в акте дыхания. Напряжение брюшных мышц не

но пальпация живота резко болезненна. Несо-

ответствие между интенсивностью болей при пальпации и

отсутствием мышечного напряжения имеет большое диф-

ференциально-диагностическое значение. При аускульта-

живота определяется обычная, а в первые часы за-

болевания даже несколько усиленная перистальтика ки-

шечника. Пульс учащен, АД в этой стадии заболевания

довольно часто повышается.

В с т а д и и и н ф а р к т а кишечника боли несколько

стихают, но наряду с этим усиливается тошнота и уча-

щается рвота. Иногда в рвотных массах появляется

кровь. Язык становится сухим, обложенным. Появляется

живота, однако и в этой стадии напряжение

мышц живота не обнаруживается. При выслушивании

устанавливают прекращение всех кишечных шумов. Ста-

новится более выраженной тахикардия

120 уд/мин), появляется тенденция к снижению АД

вследствие нарастающей интоксикации и гиповолемии.

В с т а д и и п е р и т о н и т а состояние больного ста-

новится тяжелым, увеличивается интоксикация и присое-

диняются явления перитонита. Рвота и тошнота становят-

ся непрерывными, что приводит к выраженным наруше-

ниям водно-электролитного баланса. Вздутие живота

вследствие стойкого пареза кишечника прогрессирует.

Однако даже в этой стадии у половины больных живот

продолжает участвовать в акте дыхания. По мере разви-

187

тия перитонита появляется и нарастает напряжение

мышц брюшной стенки, в брюшной полости может опре-

деляться жидкость.

Стадия ишемии занимает первые 6 ч, стадия инфаркта

начинается через 6 ч от начала заболевания и заканчи-

вается к

ч, переходя в стадию перитонита.

Следует подчеркнуть, что эти сроки не абсолютны. Бо-

лее того, развитие указанных выше стадий заболевания

не всегда закономерно. Смена стадий и течение заболе-

вания в целом зависят от множества факторов: вида и

уровня

состояния коллатерального кровооб-

ращения в момент развития острой окклюзии, основного

заболевания, на фоне которого возникло острое

ние мезентериального кровообращения, возраста больно-

го и общего состояния организма и др. Эти факторы обус-

ловливают различное течение острых нарушений мезен-

териального кровообращения. -

Диагностика. Как показывают данные литературы, в

первые сутки от начала заболевания госпитализируется

менее половины больных. Чаще больные направляются в

стационар в более поздние сроки и при этом нередко с

другими диагнозами (острый панкреатит, острый аппен-

дицит, непроходимость кишечника, острый холецистит,

прободная язва, желудочно-кишечное кровотечение,

«острый живот», инфаркт миокарда, внематочная бере-

менность и др.).

По данным И. В. Спиридонова

основанным на

анализе 150 наблюдений острых нарушений мезентери-

ального кровообращения, правильный диагноз на догос-

питальном этапе обследования был поставлен в 16,7%

случаев.

При сборе а н а м н е з а заболевания следует прида-

вать значение указаниям больных на: 1) острое начало

заболевания; 2) симптомы хронической абдоминальной

ишемии в прошлом; 3) сопутствующие заболевания серд-

ца и сосудов (ревматический порок сердца, эндокардит,

аневризмы сердца, заболевания аорты и др.).

При

больных следует обращать внимание

на несоответствие объективных данных пальпации живо-

та субъективным ощущениям (резкая болезненность при

Живот участвует в акте дыхания. Не-

смотря на резкую боль при пальпации, отсутствует на-

пряжение мышц брюшной стенки. В первые несколько ча-

сов заболевания отсутствует локальная болезненность.

Боли ограничиваются областью живота, не

поясницу, в

или другие области, что бывает

при ряде других острых заболеваний органов брюшной

полости.

Среди м е т о д о в л а б о р а т о р н о г о исследования

наибольшее значение

изучение лейкоцитарной фор-

мулы. Лейкоцитоз при острых нарушениях мезентериаль-

ного кровообращения достигает чрезвычайно высоких

цифр, не встречающихся ни при одном другом остром за-

болевании органов брюшной полости. Сдвиг лейкоцитар-

ной формулы влево до

и юных нейтро-

филов отмечается уже на ранних стадиях заболевания.

При инфаркте кишечника р е н т г е н о с к о п и е й уста-

навливается полное отсутствие перистальтических дви-

жений,

в петлях кишечника. Появление газа в петлях

тонкого кишечника, где в норме его не бывает, служит

важным симптомом для диагностики многих заболеваний

органов брюшной полости. Для

тром-

бозов характерно скопление газа соответственно локали-

зации и объему

и сверху при инфарк-

тощей кишки, справа и

при инфаркте под-

вздошной кишки. При окклюзии первого сегмента верх-

ней брыжеечной артерии парез кишечника и

газа наблюдаются во всем тонком и в правой половине

толстого кишечника. Следует подчеркнуть, что в толстой

кишке газ выявляется и в норме. Однако при нарушении

мезентериального кровообращения наблюдается асим-

метричное скопление газа соответственно локализации

в левой половине при нарушениях кровооб-

ращения в бассейне нижней брыжеечной артерии, в пра-

вой

при тромбоэмболиях верхней брыжееч-

ной артерии.

Жидкость в просвете пораженных петель при острых

мезентериальных тромбозах не перемещается из одного

колена арки в другое. Характерно и то, что уровни жид-

костей гораздо короче, чем при механической непроходи-

мости кишечника.

На рентгенограммах можно различить и широкие, на-

бухшие складки слизистой оболочки. При нарушениях

мезентериального кровообращения утолщенные складки

кишки сохраняются и видны в расширенных петлях ки-

шечника. При деструкции ткани спиральный рисунок

складок нарушается, появляются неровности, зазубрен-

ность внутреннего контура кишечной стенки.

189

При распаде тканей в толще стенки кишки обнаружи-

вается газ, который определяется в виде небольших ло-

кальных просветлений округлой, овальной или продолго-

ватой формы по контуру кишки.

Л а п а р о с к о п и я позволяет установить диагноз ост-

рых нарушений мезентериального кровообращения

ранних стадиях заболевания.

В стадии ишемии особых изменений брюшины не вы-

является. Она остается гладкой и блестящей. Петли ки-

шечника ярко-красные при

вен и бледные, ане-

мичные при окклюзии артерий. Преобладают перисталь-

тические движения спастического характера; во время

прохождения перистальтической волны ишемизирован-

ная петля становится еще более бледной. Можно отме-

тить отсутствие пульсации краевых сосудов и изменение

сосудистого рисунка стенки кишки.

В стадии инфаркта брюшина теряет блеск. При ишеми-

ческом инфаркте в малом тазу и латеральных каналах

появляется небольшое количество желтоватой жидкости.

Петли кишечника приобретают сероватый цвет, серозный

покров становится тусклым, определяются небольшие, но

местами сливающиеся кровоизлияния.

При геморрагическом инфаркте кишечника в брюшной

полости определяется геморрагический выпот. Петли ки-

шечника становятся багрово-красными с синюшным от-

тенком. Выражен отек брыжейки кишки. По брыжеечно-

му краю кишки видны набухшие, темные вены.

В стадии перитонита в брюшной полости определяется

большое количество мутноватого геморрагического вы-

пота, брюшина тусклая, местами отмечаются фибриноз-

ные наложения. Петли кишечника

коричнево-

черного цвета, в их просвете видна жидкость.

А н г и о г р а ф и я является высокоинформативным ме-

тодом диагностики острых нарушений мезентериального

кровообращения. С помощью ангиографии точно опреде-

ляют виды нарушений кровотока, локализацию окклю-

протяженность поражения, пути и компенсаторные

возможности коллатерального кровообращения. Для по-

лучения максимальной информации следует проводить

как двухпроекционную аортографию (переднезадняя и

боковая), так и селективную

При окклюзии первого сегмента ствола верхней бры-

жеечной артерии определяется культя артерии. В первые

секунды исследования не контрастируются ствол и ветви

190

верхней брыжеечной артерии. Более длинная культя со-

суда с ровным контуром обрыва или в виде дугообразной

линии в проксимальном направлении свойственна эмбо-

лиям. При тромбозе линия обрыва культи имеет дугооб-

разный вид в дистальном направлении.

При окклюзии второго сегмента ствола верхней бры-

жеечной артерии на ангиограммах хорошо заметна прок-

симальная линия закупорки ствола сосуда.

При спазме

артерий последние имеют

вид тонких линий не более 1 мм в

устья арте-

рий похожи на воронки, обращенные основанием к ство-

лу верхней брыжеечной артерии, что и позволяет гово-

рить о спазме сосуда.

При тромбозе вен брыжейки на ангиограммах отсутст-

вует венозная фаза, а артериальная фаза пролонгирова-

на. Наблюдается удлинение капиллярной фазы исследо-

вания, происходит более продолжительное и более ин-

тенсивное контрастирование кишечной стенки.

Лечение острых нарушений мезентериального кровооб-

ращения зависит от течения и стадии заболевания. При

компенсации мезентериального кровообращения целесо-

образно проводить консервативное лечение спазмолити-

ками, антикоагулянтами. При субкомпенсации мезенте-

риального кровообращения на первом этапе проводится

консервативное лечение, и дальнейшая тактика зависит

от течения заболевания. При нарастании симптомов по-

казано оперативное лечение. При декомпенсации

териального кровообращения показано только оператив-

ное лечение.

Заболевание с последующей компенсацией или субком-

пенсацией кровотока наблюдается редко. В связи с этим

в комплексе лечебных мероприятий у больных с острыми •

нарушениями мезентериального кровообращения глав-

ным является оперативное вмешательство. Характер и

объем операции определяются видом окклюзии, стадией

заболевания, локализацией и протяженностью пораже-

ния кишечника и т. д.

Следует подчеркнуть, что паллиативные операции

(пробная лапаротомия, выведение некротизированной

петли кишки на брюшную стенку, наложение наружного

свища и др.), как правило, заканчиваются летально. По

данным литературы, процент пробных лапаротомий сос-

тавляет от 44,3 до 68.

Надеяться на благоприятный исход можно лишь после

191

радикальных оперативных вмешательств. Радикальные

операции при

кишечника сводятся к: 1) ревас-

куляризации брыжеечных артерий; 2) резекции кишечни-

ка; 3) реваскуляризации брыжеечных артерий в сочета-

нии с резекцией кишечника.

о п е р а ц и и следует производить в

стадии ишемии. При необратимых изменениях кишечни-

ка (инфаркт кишечника) реваскуляризацию брыжеечных

артерий следует сочетать с резекцией кишечника для

предотвращения прогрессирования внутрисосудистого

тромбоза и восстановления кровоснабжения оставляемых

участков кишечника.

При окклюзии мелких артерий с ограниченным ин-

фарктом кишечника, а также при невозможности рекон-

структивной сосудистой операции производится изолиро-

ванная р е з е к ци я к и ш е ч н и к а .

Безусловно, с улучшением диагностики заболевания и

хирургическим вмешательством в начальных стадиях

возможность проведения сосудистых операций возраста-

ет. Операции при острых нарушениях мезентериального

кровообращения производятся из срединной лапарото-

выполняют при помощи зонда Фогарти,

который вводят через артериотомическое отверстие в

просвет верхней брыжеечной артерии сначала в прокси-

мальном, а затем в дистальном направлении. Восстанов-

ление пульсации верхней брыжеечной артерии и интес-

ветвей, появление розовой окраски кишечника

свидетельствуют об эффективности принятых мер.

Тромбоз верхней брыжеечной артерии часто требует

резекции артерии с протезированием. Если после резек-

ции пораженного сегмента артерии остается достаточно

мобильный участок артерии,

реплантация в

аорту.

При тромбозе воротной вены с переходом на ствол

верхней брыжеечной вены или при окклюзии ствола

верхней брыжеечной вены в них производится тромбэкто-

мия. Тромбоз брыжеечных вен, спазм артерий позволяют

ограничиться периартериальной симпатэктомией. Ин-

фаркт и гангрена участка кишечника делают неизбежной

его резекцию.

При выполнении сочетанной операции первым этапом

производится резекция кишечника. Участки «сомнитель-

ной жизнеспособности» не удаляют. Затем выполняется

192

реваскуляризация брыжеечных сосудов. После восста-

новления брыжеечного кровотока окончательно оценива-

ют жизнеспособность тканей кишечника, при необходи-

мости производят дополнительную резекцию и наклады-

вают кишечный анастомоз.

Ранняя целенаправленная р е л а п а р о т о м и я имеет

целью повторный осмотр брюшной полости, окончатель-

ную оценку жизнеспособности кишечника, при необходи-

мости его дополнительную резекцию.

сле-

дует проводить в случаях, когда при первой операции

после реваскуляризации брыжеечных артерий были ос-

тавлены петли кишечника «сомнительной жизнеспособ-

ности». Если операция на брыжеечных сосудах выполне-

на в ранние сроки и жизнеспособность кишечника не вы-

зывала сомнений, от повторной

следует воз-

держаться.

Всем больным с острыми нарушениями мезентериаль-

ного кровообращения обязательно назначают

м е р о п р и я т и я с целью: 1) коррекции

2) уменьшения интоксикации; 3) нор-

мализации сердечной деятельности; 4) коррекции мета-

болических нарушений.

Объем циркулирующей крови восстанавливается

ливанием крови и кровезаменителей. С целью улучшения

реологических свойств крови и дезагрегации клеточных

элементов следует вводить низкомолекулярный

гемодез и др.

Назначают спазмолитические и сосудорасширяющие

средства (но-шпа, папаверин и др.). Коррекция метаболи-

ческих нарушений достигается введением раствора би-

карбоната натрия или, по показаниям, хлорида калия.

Для борьбы с интоксикацией перед операцией вводят

большие количества жидкости (концентрированные рас-

творы глюкозы, гемодез, неокомпенсан и

эвакуируют содержимое желудка через введенный в

зонд.

Общая л е т а л ь н о с т ь при острых нарушениях ме-

зентериального кровообращения

от 87,6 да

100%. По данным В. С. Савельева с соавт., в

1975 гг. благодаря специальным методам диагностики и

радикальным хирургическим вмешательствам леталь-

ность снизилась до 74,9%. По сводной статистике Demig-

и соавт. (1969), включающей 62 сосудистые опера-

ции, благоприятный исход был достигнут у 11

больных. И. В. Спиридонов

осуществив 15 изоли-

рованных сосудистых операций

добился

выздоровления у 9 больных.

Безусловно, достигнутые результаты пока скромны. На

наш взгляд, улучшить результаты лечения данного забо-

левания можно только ранней госпитализацией больных,

применением радикальных хирургических вмешательств

и выполнением реконструктивных сосудистых операций

у больных при поражении висцеральных артерий.

ПОРАЖЕНИЯ СОСУДОВ

Частота и характер повреждений сосудов различны в во-

енное и мирное время. Во время Великой Отечественной

войны частота ранений крупных сосудов составляла

2,3% от общего числа раненых. В американской армии

ранения сосудов составили 0,95% всех ранений. В мирное

время частота ранений сосудов колеблется от 0,3 до

хотя, например, при переломах костей повреждения

крупных сосудов происходят у

пострадавших.

В мирное время приблизительно 40% ранений сосудов

связано с транспортной травмой. Около

иссле-

дований аорты и магистральных сосудов осложняются

травмами артерий.

К л а с с и ф и к а ц и я предусматривает разделение

повреждений сосудов на открытые (с нарушением кож-

ных покровов) и закрытые (с сохранением целости кож-

ных

Можно различать 3

выраженности

го п о в р е ж д е н и я сосуда: I

повреждение

наружных слоев сосуда без ранения интимы; II

—

сквозное отверстие в стенке сосуда и III

пол-

ное пересечение сосуда. От степени повреждения сосуда

зависит клиническая картина.

Патогенез открытых ранений сосудов связан с характе-

ром повреждения (резаная, колотая, огнестрельная рана

или разрыв сосуда), кровотечением, величиной кровопо-

тери'и ишемии тканей.

При открытых артериальных повреждениях в резуль-

тате острой травмы всегда есть наружная рана в проек-

ции сосудистого пучка и признаки артериального крово-

течения (за исключением повреждения сосуда I

194

В условиях мирного времени больше половины повреж-

дений артерий сопровождают резаные и колотые ране-

ния. Повреждения после огнестрельных ранений значи-

тельно тяжелее.

При

в отличие от открытых

ранений сосудов, при которых травма наносится снаружи

внутрь, выраженность повреждения слоев стенки сосуда

бывает обратной — наибольшая по отношению к

наименьшая — к

При тупых травмах с повреждением сосуда I степени

разрывается только интима сосуда. В таких случаях нет

наружного кровотечения, но обычно возникает тромбоз

артерии, который ведет к ишемии конечности. При пов-

реждении II степени, например, травматический разрыв

интимы и медии в аорте в результате тупой травмы (чаще

при автомобильной аварии) приводит к образованию

аневризмы аорты в типичном

в области пере-

шейка.

В противоположность открытым артериальным пов-

реждениям при закрытой тупой травме повреждения со-

судов III степени сопровождаются обширными внутри-

тканевыми кровоизлияниями, образованием

сдавливающих окружающие ткани.

Одним из вариантов закрытого повреждения сосудов

является их перерастяжение и разрыв при

сус-

тавов (плечевого, тазобедренного, коленного) и сильно

смещенных переломах. Повреждение сосудов может быть

I, II или III степени. В клинике на первый план выступа-

ют симптомы острого артериального тромбоза с призна-

ками ишемии периферических отделов.

Кроме того, повреждения сосудов делят на

и осложненные. К острым осложнениям относят ,

кровотечение, шок, острую артериальную недостаточ-

ность.

Особое место занимает сочетанная травма сосудов

(с повреждением костей,

Травматические повреждения сосудов в 75%

наблюдаются у лиц в возрасте от 20 до 50 лет, чаще у

мужчин. Больше половины случаев приходится на пора-

жения сосудов нижних конечностей. В половине

одновременно поражаются артерии и вены, приблизи-

тельно у четверти больных одновременно имеются пов-

реждения нервов и костей.

Клинические признаки при травме зависят от характе-

195

Клиническая ангиология (А.В. Покровский) - часть 12