Клиническая ангиология (А.В. Покровский) - часть 11

больше аневризматическое поражение, тем оно лучше

выявляется с помощью радиоизотопной ангиографии.

 метод позволяет обнаружить аневризмы подвздош-

ных артерий.

Огромное значение в диагностике аневризм брюшной

аорты имеют ультразвуковые методы

 в

частности ультразвуковое эхосканирование.

Непрерывное ультразвуковое

 в диа-

гностике аневризм брюшной аорты более эффективно, чем

клинический осмотр, обзорная рентгенограмма и даже

аортограмма (рис. 52). При продольном и поперечном

сканировании брюшной полости можно точно установить

размеры аорты. Этот метод позволяет выявить аневриз-

мы брюшной аорты диаметром более 3 см, определить ее

размер с точностью до 3 мм, проследить за динамикой

развития аневризмы и отметить ее увеличение даже на

несколько миллиметров. Никакой другой метод не предо-

ставляет

 возможностей. Этот метод позволяет

отличить извитую

 аорту от анев-

ризмы, опухоль, расположенную на стенке

 от

самой аорты. С помощью ультразвукового сканирования

можно заподозрить распад стенки аневризмы и даже на-

чало разрыва. Ультразвуковое В-сканирование позволя-

ет увидеть даже расслоение стенки аневризмы или ее

разрыв, а также обнаружить аневризмы

артерий и увидеть, например, ложную аневризму анасто-

моза аорты с протезом.

Для определения состояния дистального сосудистого

русла нижних конечностей обязательно снимают реова-

зограмму или объемную сфигмограмму. Проходимость

артерий и уровень АД можно определить с помощью уль-

тразвукового исследования.

При показаниях проводят внутривенную пиелографию

и изотопную

 для определения функции

почек.

 исследование считалось обяза-

тельным для подтверждения аневризмы брюшной аорты.

С накоплением опыта многие авторы отказываются от

аортографии при ясном клиническом диагнозе. Она по-

казана при I типе аневризмы брюшной аорты с подозре-

нием на поражение висцеральных • ветвей аорты

(рис.

 При анализе ангиографической картины анев-

ризмы брюшной аорты следует учесть, что в норме брю-

шная аорта дистальнее почечных артерий сужается.

Рис. 53.

 в прямой проекции при аневризме брюшной

аорты. Аневризма смещена нетипично вправо, одновременно отме-

чается атеросклеротическое изменение подвздошных артерий.

Диаметр аорты более 3 см уже считается патологией.

При оценке размеров измененной части аорты всегда

следует сравнить ее с выше- и нижележащими участками.

Для аневризмы характерно сегментарное увеличение по-

перечника аорты. У большинства больных аорта в месте

аневризмы отклонена влево и, если аневризма достаточ-

но большая, в передней проекции ее верхний полюс мо-

жет перекрывать устья почечных и верхней брыжеечной

артерий, и тогда неправильно ставят диагноз IV типа

аневризмы. Правильной трактовке подобной картины

помогает боковая проекция, на которой четко виден из-

гиб аорты.

Так как аневризматический мешок часто содержит

 массу, размеры аневризмы по аорто-

165

грамме в большинстве случаев не соответствуют истин-

ным размерам. Более того, иногда большая аневризма

бывает полностью тромбирована и только в ее центре

сохраняется пространство для кровотока. В таких случа-

ях на аортограмме брюшная аорта выглядит почти нор-

мальной, а представление об истинных размерах анев-

ризмы дают пальпация, кальциноз стенок мешка на

рентгенограмме, изотопная ангиография и ультразвуко-

вое исследование.

Клиническая картина осложненных аневризм брюш-

ной аорты характеризуется в первую очередь выражен-

ным болевым синдромом. У больных с

 отмечаются резкие

боли без коллапса и нарастающей анемии. Боли могут

быть настолько сильными, что требуется введение нарко-

тиков. Боль локализуется в середине живота, чаще слева

и иррадиирует в поясницу, паховую область и промеж-

ность. При обследовании больного в брюшной полости

определяется пульсирующее образование, над которым

выслушивается систолический шум. Если больной наблю-

дался ранее, то можно отметить увеличение аневризмы

и появление болезненности ее при пальпации.

Объем и последовательность дополнительных исследо-

ваний такие же, как и при неосложненной форме анев-

ризм. При ясном диагнозе

 аорто-

 не проводят.

Неполный разрыв аневризмы с течением времени ста-

новится полным, особенно при

 В связи с

этим такая

 форма аневризмы брюшной

аорты служит показанием к немедленной госпитализа-

ции и срочному оперативному вмешательству.

  б р ю ш н о й

 явля-

ется закономерным исходом заболевания. По данным

различных авторов, у

 больных возможен про-

рыв аневризмы брюшной аорты в забрюшинное про-

странство, брюшную полость, двенадцатиперстную киш-

ку, нижнюю полую вену, реже в левую почечную вену. На-

иболее часто, у

 больных происходит прорыв в

забрюшинное пространство. На втором месте по частоте

сюит прорыв в двенадцатиперстную кишку (26%), на

 в свободную брюшную полость

Клиническая картина разрыва аневризмы брюш-

ной аорты зависит в первую очередь от его локали-

зации.

166

У некоторых больных разрыв аневризмы является пер-

вым признаком ее существования.

Принципиально важно, что разрыв аневризмы брюш-

ной аорты у большинства больных не приводит к момен-

тальной смерти. По данным Р. С. Ермолюк, у 45% боль-

ных, умерших от разрыва аневризмы брюшной

смерть наступила в сроки от 7 до 24 ч после разрыва.

У 36% больных длительность этого периода составила

от 1 до 6 дней, а у 6%

 от 6 до 9 дней. Только у

13% больных смерть наступила в первые 6 ч после

рыва. По продолжительности жизни с разрывом аневриз-

мы некоторые авторы выделяют 3 группы больных:

 прожившие менее 24 ч; 2) прожившие от 1 до 7 дней;

3) больные, жившие с разрывом аневризмы брюшной

аорты более недели.

Длительность периода от первых признаков разрыва

до смерти больного связана с локализацией разрыва, ги-

пертензией и другими факторами. Например, коллапс

может быть положительным фактором, так как при низ-

ком АД образовавшийся тромб в состоянии временно

закрыть место разрыва и приостановить кровотечение.

Наоборот, высокое АД способствует большей кровопоте-

ре и быстрой смерти больного.

Чаще разрываются большие аневризмы. Однако все

авторы подчеркивают, что разрываются аневризмы всех

размеров, в том числе маленькие.

Основным симптомом разрыва аневризмы является

внезапная боль в животе или в поясничной области.

У некоторых больных резко усиливается ранее ощущав-

шаяся боль. Боли бывают настолько сильными, что час-

то наркотики их не устраняют. Иногда в первый момент

боль не имеет точной локализации, в последующем она

локализуется в левой половине живота и в пояснице.

У некоторых больных отмечается боль

в пояснице. При прорыве аневризмы в

странство боли бывают опоясывающими, что связано с

давлением огромной забрюшинной гематомы на нервные

стволы и сплетения. Боли могут иррадиировать в пахо-

вую область, половые органы.

Боли в животе и пояснице часто сопровождаются тош-

нотой и рвотой. Иногда наблюдаются дизурические рас-

стройства в виде затруднения мочеиспускания или, нао-

борот, частых позывов к нему из-за сдавления гематомой

мочеточника или мочевого пузыря.

167

При исследовании больного живот обычно мягкий, хо-

тя у некоторых больных бывает его вздутие. Симптомов

раздражения брюшины при прорыве аневризмы в забрю-

шинное пространство не наблюдается, хотя изредка бы-

вает напряжение брюшной стенки. При пальпации у

большинства больных отмечается пульсирующее болез-

ненное образование в животе, над которым выслушивает-

ся систолический шум. У части больных пальпировать

такое образование в животе не удается. Если больной

наблюдался до разрыва аневризмы, то в момент разрыва

пульсирующее образование иногда не увеличивается, а

наоборот, уменьшается в связи с распространением ге-

матомы по забрюшинному пространству. Контуры анев-

ризмы становятся нечеткими.

Важным симптомом разрыва является коллапс раз-

личной продолжительности. Отмечаются тахикардия,

снижение АД, анемия.

Таким образом, для разрыва аневризмы брюшной

аорты характерна триада симптомов: боли, пульсирую-

щее образование в животе и гипотензия. Тяжесть состоя-

ния больных зависит от величины кровопотери. При

большом кровотечении в забрюшинное пространство мо-

жет появиться припухлость в левой подвздошной обла-

сти и гематома иногда спускается даже на бедро.

Иногда у больных с разрывом аневризмы брюшной

аорты нарушается кровообращение в нижних конечно-

стях с их похолоданием, онемением и исчезновением

пульсации периферических артерий. Острое нарушение

кровообращения нижних конечностей может быть связа-

но со сдавлением гематомой подвздошных артерий на

фоне

Прорыв аневризмы в забрюшинное пространство мо-

жет протекать в 2 этапа: сначала вследствие разрыва и

кровотечения падает давление, образуются тромбы, и это

обусловливает тампонаду разрыва. Тампонада разрыва

временно останавливает кровотечение, состояние боль-

ного улучшается: уменьшаются боли, исчезает тахикар-

дия и повышается АД. Окончательный разрыв аневриз-

мы со смертельным кровотечением может наступить че-

рез различные промежутки времени.

После первого этапа у больного может появиться кро-

воизлияние в боковой стенке живота, в паху, в мошонке

и половом члене и даже на бедре. Однако это уже позд-

ний симптом совершившегося разрыва аневризмы.

168

Из клинических методов исследования в диагностике

разрыва аневризмы брюшной аорты имеют значение

рентгенография брюшной полости, при которой можно

увидеть тень аневризмы с кальцинозом. При ультразву-

ковом сканировании выявляется аневризма брюшной

аорты и большая гематома в забрюшинном простран-

стве. В сомнительных случаях производят

Однако у многих больных из-за острой боли в животе

или в пояснице с тошнотой и рвотой неправильно диаг-

ностируется острое заболевание органов брюшной поло-

сти (аппендицит, холецистит, панкреатит, тромбоз ме-

 сосудов, кишечная непроходимость или

прободная язва "желудка и т. д.) или острое урологиче-

ское заболевание (почечнокаменная болезнь, паранеф-

рит и т.

 Иногда

 разрыв дает

картину кишечной непроходимости, что можно объяснить

сдавлением сосудов брыжейки забрюшинной гематомой.

Однако опыт показывает, что у большинства больных

с разрывом аневризмы брюшной аорты правильный диа-

гноз можно установить на основании обычных клиниче-

ских данных: у 80% больных имеются боли в животе и

пояснице, коллапс, пульсирующее образование в брюш-

ной полости, при этом в 65% случаев наблюдается быст-

рое увеличение его размеров, а у 70% больных отмеча-

ется анемия.

Значительно реже наблюдается прорыв аневризмы в

брюшную полость, когда быстро развиваются симптомы

острого кровотечения, у всех больных наблюдаются

острые боли в животе или их усиление, тошнота, рвота,

тяжелый коллапс. При осмотре обращает на себя внима-

ние резкая бледность больного, холодный пот, вздутие

живота. При пальпации в большинстве случаев обнару-

живают напряжение мышц передней брюшной стенки и

болезненное пульсирующее образование, которое может

уменьшаться. При выслушивании над ним определяется

систолический шум. В ряде случаев можно выявить при-

тупление в боковых отделах брюшной полости. АД, как

правило, низкое, нарастает анемия. Вследствие гипото-

нии обычно наблюдаются олигурия или анурия.

При прорыве аневризмы в свободную брюшную

полость период от первых симптомов разрыва до смерти

больного бывает самым коротким.

Диагностика заболевания обычно не требует никаких

специальных исследований.

Прорыв аневризмы в органы

тракта чаще всего происходит в двенадцатиперстную

кишку, хотя описан прорыв аневризмы в желудок, пет-

лю тонкого кишечника, подвздошную кишку.

Основной симптом

 внезапная боль а

животе, обычно в эпи- или мезогастральной области.

Боль отличает клиническую картину прорыва аневризмы

в желудочно-кишечный тракт от клиники желудочного

кровотечения. Кроме этого, наблюдаются тошнота, рво-

та, икота, общая слабость. У некоторых больных боли

нарастают постепенно, у других сразу появляются рвота

 и коллапс.

При осмотре больного, как правило, обнаруживают

болезненное пульсирующее образование в брюшной по-

лости. Симптоматика зависит от величины кровопотери.

При небольшом отверстии в кишке в момент падения

давления место прорыва может закрыться тромбом и

кровотечение временно останавливается. Этому способ-

ствуют сократительные движения кишечной стенки.

Больше чем у половины больных после разрыва прошло

больше одного дня. Следовательно, при

свищах первое кровотечение не бывает смертельным.

Такие симптомы, как дегтеобразный стул, анемия,

обычно появляются поздно. Диагностика в таких случаях

основана на пальпации и

 брюшной по-

лости.

Для больных с прорывом аневризмы в нижнюю полую

вену характерны жалобы на одышку, сердцебиение, оте-

ки нижних конечностей, боли в нижней половине живота

и пульсирующее образование в нем.

Быстро нарастает сердечная недостаточность по пра-

вожелудочковому типу с увеличением печени и отеками

на ногах. Помочь диагностике может внезапно появив-

шийся систолодиастолический шум и «кошачье мурлы-

канье» при пальпации. Разрыв аневризмы брюшной аор-

ты наблюдается редко.

Можно выделить группу больных с быстрым течением

разрыва (менее 24

 это больные с прорывом аневриз-

мы в брюшную полость, и вторую группу больных с дли-

тельным (более суток) развитием разрыва, для которой

характерен прорыв аневризмы в забрюшинное простран-

ство и органы желудочно-кишечного тракта. По данным

Р. С. Ермолюк, у 80% больных средняя продолжитель-

ность заболевания до момента разрыва составила 2,8

170

да.

 при разрыве аневризмы у больного

врач имеет время и возможности для диагностики забо-

левания и оперативного лечения в большинстве случаев.

  а н е в р и з м а только брюшной

аорты наблюдается крайне редко. Чаще расслоение

брюшной аорты служит продолжением расслоения груд-

 аорты. Возникновению расслаивающей аневризмы

способствует артериальная гипертензия. На первом эта-

пе отмечаются внезапные сильнейшие боли в животе и

пояснице, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, и раз-

вивается коллапс. Живот вначале мягкий, без признаков

раздражения брюшины, в дальнейшем появляются взду-

тие живота и его болезненность. Этот период длится от

нескольких минут до нескольких часов.

Основным симптомом расслаивающей аневризмы

брюшной аорты является пульсирующее образование в

брюшной полости, над которым можно прослушать сис-

толический

 аневризма мо-

жет быть небольшой и тогда ее не удается пальпировать.

Обычными методами исследования трудно установить

диагноз расслаивающей аневризмы брюшной аорты.

Диагностика возможна при использовании ультразвуко-

вого сканирования и аортографии. При расслаивающей

аневризме грудной аорты установить диагноз проще,

так как это заболевание можно заподозрить при обыч-

ном рентгенологическом исследовании грудной клетки.

Второй этап наступает в момент разрыва наружной

стенки аневризмы с массивным кровотечением и обычно

ведет к быстрой смерти

 Расслоение бывает

острым или хроническим в зависимости от времени, ко-

торое проходит между первым и вторым этапом. Хрони-

ческое течение, по данным ряда авторов, наблюдается у

 больных.

На этом этапе больные отмечают усиление болей в жи-

воте, поясничной и паховой областях, быстро развивают-

ся симптомы внутреннего кровотечения с коллапсом.

Иногда больные отмечают нарастающую слабость,

одышку, удушье. У большинства из них имеется напря-

жение передней брюшной стенки и резкая болезнен-

ность при пальпации. В брюшной полости определяется

болезненное пульсирующее образование, которое или по-

явилось, или увеличилось.

При хроническом течении расслаивающей аневризмы

имеются признаки обычной аневризмы:

 ультра-

звуковое и аортографическое исследование помогают

уточнить характер аневризмы.

Дифференциальная диагностика часто бывает необхо-

дима, так как некоторые опухоли, заболевания почек и

другие заболевания аорты могут проявляться сходной

клинической картиной.

Опухоли желудка, поджелудочной железы и увеличен-

ные лимфатические узлы, располагаясь рядом с аортой,

могут иметь передаточную пульсацию и симулировать

аневризму аорты. Однако обычно опухоль бывает плот-

ной консистенции, с бугристой поверхностью, малопод-

вижна и не имеет экспансивной пульсации. Кроме того,

над опухолью не выслушивается систолический шум, ес-

ли только опухоль не сдавливает чревную или верхнюю

брыжеечную артерию.

В сомнительных случаях проводится рентгенологиче-

ское исследование желудка,

 и лапароско-

пия, а затем изотопная аортография и ультразвуковое

сканирование. В диагностике опухолей поджелудочной

железы и печени большую помощь может оказать изо-

топное и ультразвуковое сканирование.

Иногда подковообразная почка или опухоль почки

диагностируется как аневризма аорты. Такая же ошиб-

ка может произойти и при опущенной блуждающей поч-

ке, когда она интимно прилежит к аорте и имеет переда-

точную пульсацию. Однако такая почка смещается при

пальпации и над ней не выслушивается систолический

шум; пиелография и изотопная сцинтиграфия помогают

поставить правильный диагноз. Аортография вносит в

диагноз окончательную ясность. Большую лимфосаркому

брыжейки тонкого кишечника можно ошибочно принять

за аневризму брюшной аорты. Ультразвуковое сканиро-

вание и аортография позволяют уточнить диагноз.

Иногда за аневризму принимают нормальную аорту,

которая усиленно пульсирует у худых больных, особенно

при гипертензии. При изгибе аорты иногда это сходство

еще больше. Изотопная и

 ангиогра-

фия позволяет уточнить диагноз.

Правильный диагноз аневризмы брюшной аорты в по-

давляющем большинстве случаев можно установить при

простом клиническом исследовании больного.

Прогноз аневризмы брюшной аорты абсолютно небла-

гоприятен, так как естественный ход событий обычно за-

канчивается разрывом аневризмы и смертью больного.

172

Если аневризма выявляется клинически,

 она

уже значительных размеров и вероятность ее разрыва
очень велика. Возникшая аневризма закономерно увели-
чивается и приближается к своему финалу.

Показания к хирургическому лечению вытекают из не-

благоприятного прогноза аневризмы брюшной аорты.

Следовательно, при выявлении аневризмы брюшной аор-

ты необходимо направить больного в специализирован-

ное сосудистое отделение для хирургического лечения.

Зависят ли показания к операции от возраста больно-

го? Нет, не зависят. Операция показана в любом воз-
расте. Средний возраст оперированных больных состав-
ляет 60 лет,

 часть больных оперируется в 75 лет и

старше с хорошими отдаленными результатами. Некото-
рые авторы оперируют и 90-летних больных. Возраст сам

по себе не является противопоказанием к операции, во-

прос решает общее состояние больного, которое должен

оценивать специалист.

Если аневризма клинически никак себя не проявляет,

а выявлена случайно, нужно ли такого больного направ-

лять на

 Безусловно, да. Разрываются и бес-

симптомные аневризмы. Катастрофа

 наступает

внезапно без каких-либо продромальных симптомов.

Если говорить о противопоказаниях к операции, то ги-

пертензия, ишемическая болезнь сердца, перенесенный
инфаркт миокарда или инсульт сами по себе не служат
противопоказанием. Через 3 мес после инфаркта больно-
го можно успешно оперировать при стабильной ЭКГ и
без признаков динамического ухудшения коронарного
кровообращения.

Уже через 6 нед после острого расстройства мозгового

кровообращения возможна операция, если у больного
нет стойких неврологических повреждений.

Противопоказанием к операции являются свежие на-

рушения коронарного кровообращения, недостаточность
кровообращения

 III степени, острые расстройства

мозгового кровообращения. Но даже при тяжелой ише-
мической болезни сердца операция показана при угрозе

разрыва или наступившем разрыве аневризмы брюш-
ной аорты.

Противопоказанием к реконструктивной операции слу-

жит окклюзия всех магистральных артерий нижних ко-
нечностей.

Важно подчеркнуть, что если показания к операции

173

должен установить любой врач, то так как сам по себе

диагноз аневризмы брюшной аорты является прямым по-

казанием к хирургическому лечению, вопрос о противо-

показаниях должен решаться только после полного

обследования больного специалистами сосудистого отде-

ления.

Оперативное лечение аневризм брюшной аорты на

временном уровне началось в марте 1951 г., когда Dubost

выполнил первую успешную резекцию аневризмы с

следующим замещением дефекта аорты гомотрансплан-

татом. В СССР первая успешная операция по поводу

аневризмы брюшной аорты была произведена в 1959 г.

(Жмур В.

 В настоящее время оперативное

чение больных с аневризмой брюшной

 получило

большое распространение. В США ежегодно выполняет-

ся 16 тыс. подобных операций.

Т е х н и к а  о п е р а т и в н о г о

может быть различной: резекция аневризмы с полным

удалением мешка и без его удаления, с протезированием

только аорты и

 протезированием.

Предпочтение нужно отдать резекции

 удаления анев-

ризматического мешка. У большинства больных произво-

дят резекцию с

 протезированием,

что связано с частым сопутствующим атеросклерозом

подвздошных артерий.

Если у больного диагностируется разрыв аневризмы

брюшной аорты, то ему показана немедленная операция.

Не следует стремиться полностью восполнять кровопоте-

рю больным с разрывом аневризмы до остановки крово-

течения. В этот момент важно вывести больного из кол-

лапса, но не поднимать АД до высоких цифр. Можно

использовать специальный костюм для наружной пнев-

матической компрессии для

 аортального кро-

вотечения.

Очень важно в начале наркоза и интубации не исполь-

зовать релаксанты, так как устранение напряжения

брюшной стенки может усилить кровотечение и привести

к смерти больного. Не следует удалять

гематому. До наложения зажима на аорту не надо широ-

ко вскрывать задний листок брюшины и удалять сгустки,

ибо при этом ликвидируется

 эффект» и

кровотечение может возобновиться.

У больных с прорывом аневризмы брюшной аорты в

свободную брюшную полость следует через переднюю

174

Рис. 54. Актуарные кри-

вые выживаемости опе-

рированных и неопериро-

ванных больных с анев-

ризмой брюшной аорты

(в процентах). По оси

абсцисс — годы наблю-

дения.

1 — оперированные больные

(данные автора); 2 — неопе-

рированные больные (по

д а н н ы м Estes-Wright).

90

80

70

60

50

40

30

20

10

О

Годы наблюдения

брюшную стенку кулаком прижать аорту под диафраг-

мой. Можно попытаться провести аортальный баллон

через бедренную артерию в грудную аорту и, раздув

временно приостановить кровотечение. Если это не удает-

ся, то необходима срочная лапаротомия, прижатие аор-

ты и остановка кровотечения.

 при резекции аневризмы брюшной

аорты в первую очередь зависит от формы аневризмы:

осложненная или неосложненная. При плановой резек-

ции неосложненной аневризмы брюшной аорты леталь-

ность колеблется в разных клиниках от 2 до

 При

осложненных аневризмах летальность значительно выше

и составляет от 16 до 60%. Чем раньше оперируется

больной, тем летальность ниже. Эти данные с несомнен-

ностью говорят о том, что если аневризма брюшной аор-

ты

 то обязательно нужно оперировать

больного в плановом порядке, не ожидая ее разрыва.

  р е з у л ь т а т ы хирургического лече-

ния аневризм брюшной аорты можно признать отличны-

ми. При сравнении кривых продолжительности жизни, по

данным

 с соавт.

 популяции и неопери-

175

 больных у последних выявилось ее уменьше-

ние в 80%, а среди оперированных

 лишь в

25% случаев.

По данным А. В. Покровского, выживаемость опериро-

ванных в 5 раз больше, чем неоперированных. У опери-

рованных увеличивается и продолжительность жизни,

большинство из них возвращаются к нормальному обра-

зу жизни, к работе (рис.

Следовательно, основная задача

 выявить

аневризму брюшной аорты у больного. Для этого вполне

достаточно внимательно провести обычное клиническое

исследование больного. Правильный диагноз можно по-

ставить у большинства больных. Рентгенологическое

исследование, ультразвуковое сканирование и изотоп-

ная аортография дают точные сведения об имеющейся

патологии.

Хирургическое лечение должно проводиться сразу же

после установления диагноза, выжидание недопустимо.

Определение противопоказаний к операции можно дове-

рить только специалистам по сосудистой хирургии. Изу-

чение отдаленных результатов оперативного лечения по-

казало, что оперированные больные возвращаются к

нормальной жизни и практически живут так же долго,

как все люди их возраста.

ТРОМБОЗЫ И ЭМБОЛИИ
МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

Внезапное прекращение кровотока в магистральной ар-

 вызывающее ишемические нарушения, обознача-

ют термином «острая артериальная непроходимость».

В основе этого клинического синдрома могут лежать

острый тромбоз, эмболия, травма, спазм, разрыв анев-

ризмы или ее тромбоз.

  т р о м б о з  а р т е р и и обычно развивается

вследствие нарушения нормальных соотношений коагу-

лирующих и антикоагулирующих систем крови на фоне

хронических стенозирующих заболеваний артерий конеч-

ностей и аорты (атеросклероз, артериит и др.) или рез-

кого ухудшения регионарного кровотока вследствие на-

рушений общей гемодинамики (коллапс, шок, сердечная

 травмы сосудов (острая и

 ме-

ханического сдавления артерий извне (добавочное шей-

176

ное ребро, увеличение магки, опухоли), а также воспа-

лительно-инфекционных

 развивающихся па-

Среди множества разновидностей

 жиро-

вых, воздушных, газовых, тканевых, паразитарных, ино-

родными телами и т.

 наибольшее практическое зна-

чение имеют эмболии частицами тромбов из полостей

сердца и просвета аорты. Заболевания сердца являются

источником эмболии в

 случаев, 5% случаев

приходится на эмболии из аневризм аорты, магистраль-

ных артерий и другие причины.

Наиболее частыми причинами эмболии являются ост-

рый инфаркт миокарда, диффузный и постинфарктный

 острые и хронические аневризмы левого

желудочка. Эти причины приводят к эмболиям прибли-

зительно в 55% случаев. Ревматические пороки сердца

(и особенно митральный порок) в

 случаев яв-

ляются источником эмболии. Чаще эмболия наблюдает-

ся у больных с нарушениями ритма сердечных сокраще-

ний (мерцание предсердий).

Наиболее часто возникает эмболия в висцеральные

ветви брюшной

 (до

 в артерии головного

мозга (до

 и лишь в 25% случаев отмечается эмбо-

лия бифуркации аорты и артерии конечностей (Савель-

ев В.

 1974). По частоте эмболии аорты и артерий ко-

нечностей распределяются так: бедренные, подвздошные

артерии, бифуркация аорты, подколенные, подключич-

ные, плечевые и артерии голени. Различают одиночные и

множественные эмболии конечностей. Последние могут

быть многоэтажными, комбинированными (артерии раз-

ных конечностей) и

 (артерии конечностей и

другие ветви

Кроме того, причиной острой артериальной непрохо-

димости может быть  с п а з м

 Он может со-

путствовать эмболии или тромбозу, может быть следст-

вием травмы артерии или острого флеботромбоза. Арте-

риальный спазм редко сохранялся более 3 ч. Стойкое

отсутствие пульсации артерий конечностей дольше того

срока заставляет думать о механической причине арте-

риальной непроходимости.

В классификации, предложенной В. С. Савельевым,

различают 3 степени ишемии конечности:

 ощущение

онемения, похолодания, парестезии конечности;

 —

кроме тех же клинических признаков, существует боле-

вой синдром;

 выявляются нарушения чувствитель-

ности и

 движений в суставах конечности;

 —

полная плегия конечности;

 развивается

циальный отек конечности;

 наступает

тура.

Конечным результатом ишемии может быть гангрена

конечности.

Клиническая картина острых ишемий конечности при

эмболии, тромбозе и остром спазме артерий конечностей

имеет особенности.

При

 первым симптомом является острая

 сильная, постоянная, распространяющаяся на

весь

 от уровня закупорки отдел

Затем возникают онемение, бледность и похолодание ко-

нечности, снижается мышечная сила, а затем полностью

утрачивается способность двигать конечностью. У части

больных боли сначала появляются в

 отде-

лах конечности, а затем распространяются прокси-

мально.

При исследовании отмечается исчезновение пульсации

на магистральных артериях, изменение окраски (снача-

ла побледнение, затем цианоз) и снижение температуры

кожных покровов. Выраженная бледность кожных по-

кровов развивается сначала на дистальных отделах сто-

пы, а затем распространяется проксимально.

Нарушения тактильной, болевой, температурной и глу-

бокой чувствительности могут появляться раньше и быть

более выраженными, чем нарушения моторной функции.

Уточнить выраженность этих нарушений очень

так как они говорят об обратимости ишемических явле-

ний. Если болевая и тактильная чувствительность сохра-

нена, то ткани еще жизнеспособны. Исчезновение глубо-

кой чувствительности, мышечная контрактура свидетель-

ствуют о тяжелой ишемии и являются плохими прогно-

стическими признаками.

Тяжесть расстройства кровообращения в конечности

зависит от локализации эмболии, существования продол-

женного тромбоза, выраженности сопутствующего спаз-

ма, развития коллатерального кровообращения, состоя-

ния общей гемодинамики. Клиническое течение эмболии

последовательно проходит несколько

 от функ-

циональных до органических изменений. При плохом

коллатеральном русле выраженные явления ишемии мо-

гут развиться через

 ч.

178

При

  а р т е р и и

также присутствует весь описанный

но он развивается постепенно и более медленно. Боль не

столь интенсивна. Начало заболевания обычно выража-

ется похолоданием

 отделов конечности, мы-

шечной слабостью. Гипотермия, как правило, менее вы-

ражена и разница температур не превышает

 Чув-

ствительность чаще нарушается по типу гиперестезии,

редко наступает

 полная потеря чувствитель-

ности. Граница ишемии обычно не соответствует уровню

окклюзии.

Все эти различия клинической картины эмболии и

тромбоза обусловлены тем, что тромбоз чаще развивает-

ся на фоне облитерирующего заболевания артерий ко-

нечности и развитое коллатеральное кровообращение

обеспечивает ту или иную компенсацию кровообращения

к конечности. Исключение составляет тромбоз артерии

вследствие травмы. Здесь развитие ишемии мало отли-

чается по темпам от эмболии.

Если заболевание начинается с быстро прогрессирую-

щего отека, нарастающего цианоза конечности, а впос-

ледствии к нему присоединяются признаки артериальной

недостаточности, то следует думать о развитии у данного

больного  т р о м б о з а  г л у б о к о й  в е н о з н о й  с и с -

 с присоединившимся артериальным спазмом.

Следует помнить, что для острой артериальной недоста-

точности отек конечности не характерен, он проявляется

лишь на поздних стадиях выраженной ишемии конечно-

сти.

Наиболее ярко и остро развивается  о с т р а я  э м б о -

л и я  б и ф у р к а ц и и

 Внезапно, иногда мол-

ниеносно, возникают интенсивные боли в обеих ногах,

 половине живота; боли иррадиируют в поясни-

цу, крестец, промежность. Отмечается быстрое похоло-

дание обеих ног с ощущением их онемения и мышечной

 Кожа вплоть до паховых складок и ягодиц

становится бледной, затем мраморной. Верхняя граница

нарушений всех видов чувствительности также быстро

поднимается и достигает уровня паха. Активные движе-

ния конечностью становятся невозможными уже через

 ч, а через

 ч развивается мышечная контрак-

тура. Поскольку эмбол в бифуркации обычно имеет вид

«наездника», он неполностью окклюзирует одну из под-

вздошных артерий. В связи с этим на первых стадиях

7*

 179