Клиническая ангиология (А.В. Покровский)

часто выслушивается при аортите и реже при атероскле-

розе. При

дисплазии его может не

быть. С накоплением клинического опыта было установ-

лено, что у многих больных этого шума нет. Однако сле-

дует подчеркнуть, что систолический шум над почечны-

ми артериями уже сам по себе доказывает их патоло-

гию.

Частота злокачественного течения вазоренальной ги-

пертензии, по данным различных авторов, колеблется от

20 до 50% случаев.

У больных с вазоренальной гипертензией, как

нет никаких изменений мочи, а при пробе Зимницкого

относительная плотность мочи колеблется в пределах от

1005 до 1025, что доказывает нормальную концентраци-

функцию почек.

Для диагностики вазоренальной

на пред-

варительном этапе решающее значение имеет

в е н н а я

при которой снимки делают че-

рез 1, 3, 5, 10, 20, 30, 45, 60 мин после введения контраст-

ного вещества. По данным Lucas (1974), это исследова-

ние дает положительный результат в 85% случаев. Одна-

ко при оценке урограмм обращают внимание не на фор-

и деформацию чашечно-лоханочного аппарата, а на

скорость их контрастирования и выведения контрастно-

го вещества. Важно удлинение фазы

на

ранних снимках, симптом «объемной разницы» в накоп-

лении контрастного вещества в

сис-

теме, признак «гиперконтрастирования» пораженной поч-

ки на поздних снимках (рис. 39). В некоторых случаях

почка совершенно не контрастируется.

При фиброзно-мышечной дисплазии на урограммах мо-

жет выявляться симптом «зазубренности» мочеточника,

(сдавление мочеточника коллатеральными арте-

риями, идущими рядом с

По

Л. С. Матвеевой с соавт. (1974), при одно-

стороннем поражении функциональная урография дает

положительный результат в 67%. Только у 7% больных

урограмма оказалась нормальной.

Диагностическим признаком служит также уменьше-

ние размера пораженной почки. Нужно только

что

обычно левая почка несколько больше правой. Разница

на

см по длинной оси почки на нефрограмме зас-

предположить патологию меньшей почки.

Следовательно, при одностороннем поражении почеч-

Рис. 39. Экскреторная

урография при стенозе

правой почечной артерии.

Отчетливо видна

метрия в плотности кон-

трастирования чашечно-

лоханочной системы по-

чек с гиперконтрастиро-

ванием пораженной пра-

вой почки.

ной артерии на экскреторной урограмме могут быть сле-

дующие признаки: а) запаздывание появления контраста

в одной почке по сравнению с другой; б) разница в раз-

мерах почек более чем на 1 см; в) парадоксальное увели-

чение контрастирования пораженной почки в конце про-

ведения урографии; г) полное отсутствие контрастиро-

вания почки при нормальной ретроградной пиелограмме

у больных окклюзией артерий.

Вторым методом, обладающим большими диагности-

ческими возможностями, который можно использовать

даже в амбулаторных условиях, является и з о т о п н о е

и с с л е д о в а н и е почек.

При изотопной ренографии в первую очередь следует

обратить внимание на симметричность ренограмм обеих

почек (рис.

А. А. Крамер с соавт. обнаружили асим-

метрию функции почек у 82% больных при односторон-

нем и у 74% больных при двустороннем поражении. Ис-

пользование гамма-камеры позволяет

за ско-

ростью кровотока в почке и определить топографию ее

кровоснабжения.

132

Рис. 40. Изотопная ренография.

стеноз левой почечной артерии; В — при двустороннем

нозе почечных артерий.

При динамической сцинтиграфии можно оценить раз-

меры почек и функциональную активность паренхимы

почки по разности максимального и минимального изоб-

ражения почки. При одностороннем стенозе почечной

артерии у больных выявлено существенное различие раз-

меров функционирующей паренхимы. На динамических

в таких случаях

симптом за-

медленного накопления изотопа на стороне поражения.

Этот симптом может быть более выражен на сцинти-

грамме, чем на урограмме (рис.

Большую помощь может оказать сцинтиграфия при

расшифровке функционального состояния «немой», по

данным

почки, когда имеются окклюзия по-

чечной артерии и плохо развитые коллатерали.

В настоящее время для диагностики вазоренальной

гипертензии обязательно о п р е д е л я ю т а к т и в н о с т ь

в почечной венозной крови с двух сторон. На

стороне поражения она выше в

раз, нежели в кро-

ви почки противоположной стороны. Один из крупных ис-

следователей вазоренальной гипертензии Foster (1974)

пишет, что сравнительное определение ренина в крови,

оттекающей от обеих почек, является основным диагнос-

тическим тестом генеза гипертензионного синдрома. Он

считает тест положительным тогда, когда отношение ак-

тивности ренина в крови из пораженной и непораженной

почки составляет 1,5 или превышает эту цифру. При по-

ложительном тесте по ренину среди 123 оперированных

133

Рис. 41. Изотопная

тиграфия при стенозе ле-

вой почечной артерии.

а — в левой почке изотопа

нет, б — переходная стадия,

в — левая почка гиперкон

трастирована

больных 94% выздоровели или были выписаны в состоя-

нии значительного улучшения.

Таким образом, заподозрить вазоренальную гипертен-

зию можно на основании: 1) стойкой высокой

зии; 2) отклонения от нормальных показателей данных

экскреторной урографии, рено- и сцинтиграфии и 3) сис-

толического шума над аортой и почечными артериями,

если он есть.

При этих симптомах больному показана контрастная

а о р т о г р а ф и я для выявления изменений почечных

артерий. Отрицательные результаты предварительного

исследования у больных с высокой стойкой гипертензией

не исключают ее вазоренального происхождения, в связи

с чем этим больным также показана аортография.

Аортографию лучше выполнять по методике Сельдин-

гера, и

при поражении бедренных артерий или

при синдроме Лериша приходится прибегать к транс-

люмбальной пункции аорты.

Противопоказание к контрастному исследованию фак-

только

выраженная недостаточность

134

Рис. 42. Аортограмма при атеросклеротическом стенозе правой по-

чечной артерии Резкий стеноз в проксимальной части артерии с

выраженным постстенотическим расширением Размеры левой по-

чечной артерии нормальны

функции почек с нарушением

функ-

ции, т. е. уремия, не поддающаяся консервативному лече-

нию. Если в качестве причины уремии можно заподоз-

рить вазоренальную гипертензию, а тяжелых изменений

паренхимы почек нет, то единственным спасением боль-

ного остается операция. В этих случаях необходимо сде-

лать аортографию; остальные противопоказания отно-

сительны.

При поражении почечной артерии атеросклерозом на

аортограмме видно сужение артерии, которое начинается

обычно сразу же от устья или на протяжении первых

двух сантиметров. Так как бляшка располагается пре-

имущественно на задней стенке артерии,

стеноз может выглядеть умеренным при анатомически

резком сужении сосуда. В связи с этим следует обра-

щать внимание не только на стеноз, но и на другие приз-

наки, в частности, на состояние сегмента артерии дис-

тальнее стеноза, существование

рас-

ширения

135

поражения почечной артерии на почве неспе-

цифического аорто-артериита отмечается одновременное

изменение брюшной аорты и ее ветвей. Контуры аорты

неровные, с дефектами

почечная артерия су-

жена на большом протяжении. Хорошо развиты коллате-

рали.

При

дисплазии чаще сужена сред-

няя часть почечной артерии, а вся артерия имеет четко-

образный вид. Часто имеются микро- и макроаневризмы.

Важной особенностью фиброзно-мышечной дисплазии

является вероятность поражения ветвей почечной арте-

рии и даже

сегментов артерии (рис. 43).

Кроме характера поражения артерии, при аортографии

важно исследовать функцию почек: скорость контрасти-

рования, депонирование контрастного вещества, их раз-

меры. Контрастное вещество дольше задерживается на

пораженной

а на

больная почка

меньше здоровой. Толщина кортикального слоя также

может быть различной.

А. В. Покровский, Л. С.

и Ж. X. Хамзабаев

провели селективную ангиографию почек с введением

веществ. При фиброзно-мышечной

дисплазии реакция внутрипочечных сосудов на ацетил-

холин оказалась резко выраженной. Напротив, при ате-

росклеротическом стенозе

была умеренной или

даже слабой. При фиброзно-мышечной дисплазии цен-

ным оказалось исследование с адреналином. Он создает

условия для лучшего выявления протяженности пораже-

ния артерии. Проба с ацетилхолином позволяет оценить

функцию

почки и предсказать отда-

ленные результаты лечения.

Полипозиционная рентгенокинематография целесооб-

в ряде случаев, так как создает оптимальные ус-

ловия для визуализации нужного сегмента почечной ар-

терии.

Нужно учесть, что часто почечная артерия отходит от

передней или задней стенки аорты, а поражение локали-

зуется в области устья и его не видно при аортографии в

переднезадней проекции. То же может быть при изгибе

артерии кзади, когда она маскируется аортой. Б таких

случаях необходимы селективная

и сним-

ки в косой проекции.

Таким образом, клиническую картину стойкой гипер-

наличие систолического сосудистого шума, асим-

!37

Рис. 44.

при двустороннем поражении почечных арте-

рий

дисплазией. Слева произведена операция

резекции почечной артерии с замещением ее аутовеной с

анастомозом конец в конец. Справа виден стеноз почечной артерии в

среднем сегменте.

метрию функции почек, по данным урографии, реногра-

логически следует дополнять ангио-

графическим исследованием почечных артерий. Разница

в содержании ренина в почечных венах с

раза и боль-

ше доказывает

пораженной почки за воз-

никновение вазоренальной гипертензии.

Пока не существует препаратов, способных восстано-

вить нормальный просвет органически измененных по-

чечных сосудов и полностью нормализовать артериаль-

ное давление. Единственным радикальным способом ле-

чения больных с вазоренальной гипертензией является

операция. В связи с этим точно установленный диагноз

вазоренальной гипертензии при выраженной клинической

картине с высокими цифрами АД, не поддающегося дли-

тельной консервативной терапии, служит показанием к

оперативному лечению.

Дифференциальная диагностика проводится с феохро-

болезнью

Кушинга, синдромом Ко-

на, острым гломерулонефритом, эссенциальной гиперто-

нией и другими заболеваниями.

Противопоказанием к операции являются инфекцион-

ные и септические заболевания, функциональная недос-

таточность почек со значительными изменениями их па-

ренхимы.

138

Лечение.

В настоящее

время у больных с вазоренальной гипертензией выполня-

ются различные виды реконструктивных операций. Са-

мое главное, что при патологии почечной артерии, даже в

случаях поражения ее ветвей, предпочитают реконструк-

тивную операцию, а не нефроэктомию. Вид реконструк-

тивной операции сейчас во многом определяется этиоло-

гией патологического процесса в почечной артерии.

При атеросклеротическом поражении лучше делать

трансаортальную эндартерэктомию, так как бляшка ча-

ще всего локализуется в первом сегменте почечной арте-

рии. У больных с синдромом Лериша и стенозом почеч-

ных артерий проводится пластика аорты и протезирова-

ние почечной артерии. Принципиально важно

анастомоз протеза накладывать конец в конец с почечной

артерией.

У больных с

дисплазией необхо-

димо применять другую методику реконструкции. Чаще

всего выполняют резекцию артерии с последующей ауто-

венозной пластикой или резекцию с реплантацией арте-

рии в аорту (рис.

Наиболее сложная задача стоит перед хирургом при

оперативном лечении больных вазоренальной гипертен-

зией на почве неспецифического аорто-артериита. В таких

случаях чаще всего поражены несколько ветвей и

и приходится прибегать к аллотрансплантатам (рис.

Чаще выполняется резекция с протезированием почечной

артерии. А. В. Покровский разработал и успешно приме-

нил новую методику операции у больных в склеротичес-

кой стадии

одномоментную трансаортальную

эндартерэктомию.

При двустороннем атеросклеротичском стенозе почеч-

ных артерий целесообразно оперировать больных в два

этапа. Первым этапом оперируют на стороне наиболее

пораженной почки. Вторая

выполняется через

мес.

Только при сморщенной почке, поражении дисплазией

ветвей, старом тромбозе артерии и ее

ветвей после неудачной реконструкции больному вазоре-

нальной гипертензией показана нефрэктомия. Чем боль-

ше опыт учреждения сосудистой хирургии, тем меньше

процент выполняемых в нем нефрэктомий.

Основным

методом оценки эффек-

тивности операции является флоуметрия. Эффективность

139

Рис. 45.

а — через 8 лет после двустороннего шунтирования обеих почечных

при

протез хорошо

В связи с

верхняя

арте-

рия,

видна

Риолана за счет нижней брыжеечной артерии;

операции зависит не от вида реконструкции почечной

артерии, а только от ее правильного выбора и выполне-

ния.

Послеоперационная л е т а л ь н о с т ь непосредственно

зависит от контингента больных, этиологии поражения и

характера операции. По данным

при рекон-

струкции только почечной артерии она колеблется от 1

до 5% случаев.

хирургического лече-

ния больных

гипертензией в первую оче-

редь связаны с правильным определением показаний к

операции и длительностью гипертензии.

140

б —

в боковой проекции после одновременного протезирования

бифуркационным протезом обеих почечных артерий; протез вшит в

поверхность аорты.

Чтобы показать значение отбора больных для опера-

тивного лечения, приведем данные Foster, Dean (1975).

При разнице в содержании ренина в почечных венах

больше чем в

раза у 95% больных были получены

хорошие результаты.

При изучении отдаленных результатов лечения у груп-

пы больных А. В. Покровский отметил, что среднее сис-

толическое АД снизилось с

до 130,0±

±3,3 мм рт. ст., а

с 131,9±

±7,1 до

1,8 мм рт. ст., т. е. гемодинамика полностью

нормализовалась.

Большое значение для получения хороших результа-

тов имеет и правильная реабилитация больных после опе-

рации. В течение 3 мес больные находятся на амбулатор-

141

ном

Если АД сразу не вернулось к норме, то

необходима гипотензивная терапия.

При необходимости в интенсивном гипотензивном лече-

нии применяют сочетания трех или четырех

таких, как резерпин, гипотиазид, допегит, изобарин, об-

зидан, гемитон, фуросемид,

бринальдикс и

др. Целесообразнее комплексно использовать препараты

в меньших дозировках, чем один препарат в больших до-

зах. Лечение проводят постоянно или курсами

тельностью в несколько недель.

Кроме того, при атеросклерозе можно назначать атро-

витамины

а при аорто-артери-

ите с признаками воспалительного

лон

мг в течение

гепарин

в течение

нед), метиндол (по 2 капсулы Зраза в день

в течение 1 мес и по 1 капсуле 3 раза в день в течение

Для коррекции гемодинамики используют препараты

различного механизма действия. На торможение симпа-

тической нервной системы направлены: а)

препараты, подавляющие вазомоторную активность. Это

резерпин (по

мг

раза в день), улучшающий

почечное кровообращение, а также девинкан,

б)

— пентамин; в) блокато-

адренорецепторов кровеносных сосудов — гуанетидин

(исмелин,

санотензин). Гипотензивный эффект

обусловлен воздействием на повышенное общее перифе-

рическое сопротивление и ударный индекс. Лечение на-

чинают с небольших

по

мг в сутки. Препа-

рат противопоказан

недавно (до 6 мес) пере-

несшим инфаркт миокарда или инсульт; г) препараты,

подавляющие секрецию

альфа-метил-

допа (допегит). Основное действие обусловлено сниже-

нием общего периферического сопротивления. Кроме то-

го,

улучшает почечный кровоток, снижая почечное со-

судистое сопротивление. Начальные дозы составляют

250 мг по 3 раза в день, затем назначают до

в сутки; д)

индерал (обзи-

дан). Основное действие препарата обусловлено сниже-

нием ударного индекса; е)

Их

действие обусловлено блокадой адренорецепторов. Из

этой группы можно назвать редергам. Его назначают по

20 капель 3 раза в день или по 2 мл внутримышечно.

Аналогичным действием обладает аминазин. Следует

142

упомянуть и лекарственные препараты, направленные на

увеличение диуреза, уменьшающие объем циркулирую-

щей крови, выводящие из организма натрий (гипотиазид,

фуросемид, урегит,

а также лекарственные

препараты антиальдостеронового действия — верошпи-

рон (особенно показан при вторичном

Исследование толерантности больных к физической

нагрузке с помощью велоэргометрии показало, что при

отличном результате наблюдается реакция нормотони-

ческого типа. Нагрузка для женщин колеблется от 200

до 550 кГм/мин, а для мужчин — от 250 до 750 кГм/мин.

После восстановительной терапии число больных с хо-

рошими результатами значительно увеличивается. В реа-

билитации больных очень полезны занятия лечебной

физкультурой.

При хорошем результате лечения больные трудоспо-

собны через

мес после операции. Диспансерное на-

блюдение за больными должно включать, кроме измере-

ния АД, аускультацию сосудов для своевременного выяв-

ления новых сосудистых поражений, рено- и пиелогра-

фию (один раз в

мес), периодические анализы

мочи. При неудовлетворительном результате операции,

кроме обследования перечисленными методами, больно-

му показана аортография для выяснения причин гипер-

тензии.

В целом следует отметить, что разработка хирургичес-

ких методов лечения вазоренальной гипертензии открыла

новые возможности лечения этой тяжелой категории

больных с симптоматической гипертензией.

ХРОНИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ВИСЦЕРАЛЬНОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ

Нарушение проходимости висцеральных артерий, обус-

ловленное экстра- или

причинами, вы-

зывает ишемию органов брюшной полости. Некоторые

авторы для обозначения этого заболевания применяют

термин angina abdominalis, так как заболевание проявля-

ется приступом болей в животе в момент наибольшей

функциональной активности органов пищеварения. Меха-

низм возникновения болей идентичен стенокардии напря-

жения и связан с недостатком притока оксигенированной

143

крови к активно функционирующему органу из-за нару-

шения кровотока по артерии.

Другие авторы называют этот синдром

или «висцеральной ангиной». Заболевание называют

недостаточностью мезентериальной артерии, синдромом

«малых порций», хронической облитерацией мезентери-

артерий, мезентериальной артериальной недоста-

точностью, хронической ишемией кишечника, ишемичес-

энтеропатией, абдоминальным ишемическим синдро-

мом, хронической интестинальной ишемией и т. д.

На наш взгляд, более обоснован термин «синдром хро-

нической абдоминальной ишемии».

Этот синдром определяется триадой симптомов:

1) приступообразными ангинозными болями в животе,

развивающимися после приема пищи на высоте пищева-

рения; 2) дисфункцией кишечника; 3) прогрессирующим

похуданием.

Частота заболевания до сих пор точно не известна, что

объясняется трудностью дооперационной

По патологоанатомическим данным, поражение чревной

артерии наблюдается в

верхней брыжеечной ар-

в среднем в 30% случаев (Debray et

1961;

Demos et

1962, и

По данным С. М. Курбангалее-

ва с соавт. (1974), при вскрытии 134 умерших поражение

чревного ствола было отмечено в 19,4%, верхней брыже-

в 31,3% и нижней брыжеечной арте-

в 22,5% случаев. Всего авторы выявили пораже-

ние висцеральных артерий у 49,2% умерших.

При ангиографическом исследовании поражение вис-

церальных артерий также выявляется по-разному и ко-

леблется от 4 до 54% случаев. Tongio с соавт. (1976)

анализе 2393 ангиограмм установили поражение

висцеральных артерий у 14,5% обследованных.

Следует обратить внимание на то, что у большого чис-

ла умерших больных с острым

тромбо-

зом при жизни наблюдались симптомы хронической ише-

мии органов пищеварения. М. Н Чуприкова (1975) от-

метила это у 39% больных, Rob (1968)

50% больных

и т. д.

В группе больных с ангиографически выявленными по-

ражениями висцеральных артерий клинические проявле-

ния наблюдались у

36% (Брагин Б.

1971;

товский Г.

1974; Obbert et

1973; Heinal et

1974;

Van

1976). .

Этиология. Заболевания, приводящие к расстройству

висцерального кровообращения, многочисленны. Можно

выделить группы болезней, которым свойственны или

острые расстройства, или хроническая абдоминальная

ишемия. А. В. Покровский выделяет 5 групп факторов,

к нарушению висцерального кровообраще-

ния: 1) эмболии, 2) функциональные нарушения (спазм,

гипотензии различного генеза), 3) ишемические расст-

ройства при заболеваниях крови (полицитемия, лейкоз

и др.), 4) заболевания висцеральных артерий с наруше-

нием их проходимости, 5) нарушение проходимости вис-

церальных сосудов вследствие экстравазального сдавле-

ния. Первые три группы вызывают в основном острые на-

рушения висцерального кровообращения.

Синдром хронической абдоминальной ишемии обуслов-

ливается приобретенными и врожденными заболеваниями

сосудов и

сдавлениями висцеральных

артерий. Среди приобретенных заболеваний основное

значение имеет

Поражение висце-

ральных артерий при атеросклерозе характеризуется

что атеросклеротическая бляшка располагается чаще в

проксимальном сегменте артерии на протяжении

см,

при этом процесс как правило, переходит со стенки

аорты.

свой-

ственно одновременное поражение нескольких ветвей

брюшной аорты; изолированного поражения отдельных

висцеральных артерий не наблюдается. Протяженность

поражения висцеральных артерий больше, чем при ате-

росклерозе, но обычно вовлекаются только проксималь-

ные сегменты артерий, так как процесс переходит со сте-

нок аорты.

При у з е л к о в о м п е р и а р т е р и и т е поражаются

артерии среднего и малого калибра с клеточной реакцией

и пролиферацией всех слоев сосудистой стенки.

Причиной э к с т р а в а з а л ь н о й к о м п р е с с и и

чревного ствола чаще является сдавление артерии серпо-

видной связкой диафрагмы. Сдавление может быть свя-

зано с высоким отхождением чревного ствола от аорты, а

также с низким прикреплением диафрагмы при нормаль-

ном уровне отхождения артерии. Кроме того, перегиб

чревной артерии может возникнуть из-за ее низкого от-

хождения от аорты, тогда она прижимается при перехо-

де через поджелудочную железу.

145

Среди

з а б о л е в а н и й отмечаются

дисплазия, гипоплазии и аномалии

развития висцеральных артерий,

Поражения артерий чаще бывают в форме стенозов и

окклюзии, значительно реже возникают аневризмы и ар-

свищи.

При изучении этиологии поражения отдельных висце-

ральных артерий наблюдается следующая закономер-

ность: причиной изолированного поражения чревной ар-

терии чаще всего является экстравазальная

верхняя брыжеечная артерия несколько чаще поражает-

ся неспецифическим аорто-артериитом, чем атеросклеро-

зом. Нижняя брыжеечная артерия страдает преимущест-

венно при атеросклерозе.

компрессии и

неспецифический аорто-артериит чаще наблюдаются у

женщин. Атеросклероз, как известно, — болезнь мужчин,

это подтверждается на примере поражения висцеральных

артерий.

Течение синдрома хронической абдоминальной ишемии

прогрессирующее, так как стеноз постепенно усиливает-

ся. При экстравазальной компрессии постоянная травма

артерии приводит к органическому стенозу.

Классификация синдрома хронической абдоминальной

ишемии имеет в основе этиологию заболевания (приоб-

ретенное, врожденное, экстравазальная

учитывает локализацию поражения и характер клини-

ческих проявлений, а также степень нарушения кровооб-

ращения.

По локализации и характеру клинических проявлений

различают формы: 1) чревную, 2) брыжеечную тонко-

кишечную, 3) брыжеечную толстокишечную. В кли-

ническом течении хронических нарушений висцерально-

го кровообращения можно выделить 3 стадии: I ста-

компенсации, II

субкомпенсации, III ста-

дия — декомпенсации.

При II стадии имеется поражение висцеральных арте-

рий, однако дефицит магистрального кровотока в бассей-

не пораженной артерии хорошо компенсируется путем

коллатерального кровоснабжения из других сосудистых

бассейнов. Функция органов практически не нарушена.

По мере

заболевания нарастает де-

фицит кровоснабжения органов брюшной полости и по-

являются симптомы абдоминальной ишемии. Вначале

клинические симптомы непостоянны, появляются лишь на

146

Клиническая ангиология (А.В. Покровский) - часть 9