Клиническая ангиология (А.В. Покровский)

де. У оставшейся трети больных состояние конечности

ухудшалось. Таким образом, появившиеся

ишемические расстройства при поражении брюшной аор-

ты будут нарастать.

Клинические проявления стенозирующих поражений

брюшной аорты зависят от локализации, протяженности

поражения, развития коллатерального кровообращения и

длительности заболевания и обусловлены развитием ише-

мии органов таза, ягодичных мышц и нижних конечнос-

тей. Ориентируясь на симптомы ишемии нижних конеч-

ностей, можно выделить 4 ее стадии. При I стадии боль

в нижних конечностях появляется только при большой

физической нагрузке, например, при ходьбе на расстоя-

ние больше 1 км. При II стадии ишемии боль появляется

при ходьбе на меньшее расстояние. Расстояние 200 м

принято за условный критерий. Если больной может без

болей, обычным шагом (не медленно) пройти больше

200 м, его состояние определяют как ПА стадию ише-

мии. Если при нормальной ходьбе боли возникают рань-

ше, чем человек пройдет 200 м, то это

стадия ише-

мии. При болях в покое или при ходьбе меньше чем на

25 м определяется I I I стадия

IV стадия ишемии

характеризуется язвенно-некротическими изменениями

в первую очередь относятся к бо-

лям в икроножных мышцах при ходьбе. Боли

внезапно при ходьбе по ровному месту и быстро не про-

ходят. Больной вынужден

чтобы компенси-

ровать в покое ишемию мышц. При подъеме в гору или

по лестнице боли возникают значительно быстрее. Прак-

тически около 90% больных с поражением брюшной аор-

ты обращаются к врачу именно по поводу перемежаю-

хромоты. При окклюзиях аорты ишемические боли

появляются при нагрузке преимущественно в ягодич-

ных мышцах, в пояснице и в мышцах бедра (чаще по зад-

ней и латеральной

Это так называемая вы-

сокая перемежающаяся хромота. В ранней стадии этот

вид перемежающейся хромоты сводится к болезненным

ощущениям в виде потягивания в области ягодиц и по

задней поверхности бедер. Врачи часто трактуют эти бо-

ли как проявление пояснично-крестцового радикулита

или воспаления седалищного нерва. Некоторые больные

отмечают симптомы артериальной недостаточности мышц

тазового

так называемую перемежающуюся хро-

115

моту сфинктера (больные не могут удерживать га-

зы и т.

Кроме болей при ходьбе, больные отмечают онемение,

частое похолодание нижних конечностей. Кроме того, об-

ращают на себя внимание выпадение волос и медленный

рост ногтей на пальцах ног.

Вторым классическим симптомом

за-

болеваний брюшной аорты является импотенция. При

окклюзии брюшной аорты этот симптом выявляется у

53,7% больных. В генезе

наряду с ишемией

органов таза важную роль играет хроническая артери-

альная спинальная недостаточность.

П р и о с м о т р е бросается в глаза некоторая гипо-

трофичность мышц нижних конечностей. У половины

больных изменена окраска кожных покровов, особенно в

области стопы (цианоз, а у больных с IV стадией ише-

мии — отек и

П а л ь п а ц и я позволяет обнаружить отсутствие пуль-

сации на обеих артериях стоп. Мы подчеркиваем, что

пульсацию следует определять на обеих артериях стоп

(на тыльной артерии стопы и на задней большеберцо-

вой), так как у здоровых людей вследствие аномалии ар-

терий стопы на одной из них в норме пульсация может

не определяться. Обычно нет пульсации и на подколенной

артерии. Пульсация бедренной артерии на более пора-

женной стороне обычно также отсутствует.

Пальпация не должна ограничиваться только опреде-

лением пульсации артерий нижних конечностей, обяза-

тельно следует определить пульсацию и других перифе-

рических артерий.

позволяет обнаружить самый важ-

ный диагностический признак поражения брюшной аор-

ты — систолический шум, который чаще всего выслуши-

вается над бедренными артериями. Почти у трети боль-

ных систолический шум определяется над самой брюшной

аортой. Этот шум чаще выслушивается над стенозиро-

ванным сосудом, над

артерией его мо-

жет не быть.

При поражении брюшной аорты АД на нижних конеч-

ностях не определяется или резко снижено. Для опреде-

ления АД в положении больного на животе манжетку

накладывают на бедро и стетоскопом выслушивают под-

коленную артерию.

исследования поз-

116

Рис. 34. Объемная сфигмография с различных уровней конечностей

при высокой окклюзии брюшной аорты.

А — правая и левая конечности до операции; Б — после протезирования

ной аорты.

уточнить характер нарушений кровотока в конеч-

ностях. Наиболее просты и показательны ультразвуко-

вые методы. В частности,

ультразвуковой

датчик, работающий на допплеровском эффекте, позволя-

ет определить проходимость магистральных артерий ко-

нечностей и АД.

Реовазография, плетизмография, объемная сфигмо-

графия и др. могут дать возможность зарегистрировать

снижение магистрального кровотока на нижних конеч-

•117

ностях, определить запаздывание и резкое демпфирова-

ние пульсовой волны и т. п. (рис.

При регистрации объемной сфигмографии или реовазо-

графии большое значение придается пробе с нитрогли-

церином для оценки функционального состояния дис-

тального русла. Пункционная полярография обычно

обнаруживает значительное снижение напряжения кисло-

рода в тканях.

Однако все эти методы характеризуют состояние кро-

вообращения в конечности больше качественно, чем ко-

личественно. Изотопный метод определения мышечного

кровотока количественно характеризует кровообращение

в конечности. Однако показатель мышечного кровотока в

покое дает небольшую информацию, степень ишемии оп-

ределяют при нагрузке. В норме максимальный мышеч-

ный кровоток в условиях физической нагрузки равен

53,1 мл/100 г/мин против 2,5 мл/100 г/мин в покое. У боль-

ных с ишемией II стадии максимальный мышечный кро-

воток при нагрузке возрастал до 18,1 мл/100 г/мин,

III

до 10,1 мл/100 г/мин, а IV

лишь до

7,5 мл/100 г/мин. Таким образом, если в норме мышечный

кровоток возрастает в 21 раз, то при поражении аорты и

ишемии IV стадии он может увеличиваться лишь в 9 раз

и бывает на 88% меньше нормального кровотока.

При артериальной гипертензии, которая может быть

вазоренального генеза, больным с патологией брюшной

аорты необходимо проводить изотопное ренографическое

исследование, а если нужно, то и пиелографию для выяв-

ления патологии почек.

Радиоизотопная ангиография позволяет не только уви-

деть аорту, но и зафиксировать нарушения кровотока по

ней, однако основным методом топической диагностики

поражений брюшной аорты остается рентгеноконтрастная

аортография. Ее следует проводить, когда предполагает-

ся хирургическое лечение. Методом выбора является

транслюмбальная аортография. Чрескожная катетериза-

ция аорты по методике Сельдингера допустима только

при одностороннем поражении подвздошных артерий.

картина поражения брюшной аорты

очень разнообразна. Наиболее часто у больных встреча-

ются стенотические изменения бифуркации брюшной аор-

ты и подвздошных артерий (рис.

Для атеросклеротических процессов характерны крае-

вые дефекты наполнения, изъеденность контуров аорты и

118

артерии с участками стенозов. Для травматических пов-

реждений типичен нормальный вид аорты

окклюзии и сегментарный характер поражения. При пост-

эмболической окклюзии стенки аорты выше этого места

ровные, признаков атеросклероза нет. При врожденной

гипоплазии подвздошной артерии ее просвет равномерно

сужен, нет дефектов контрастирования.

дисплазия подвздошных артерий характеризуется

множественными зонами сужения, когда артерия прини-

мает вид четок.

Характер ишемических проявлений зависит от вовлече-

ния в процесс дистального сосудистого русла. Об этом

свидетельствует то, что у больных с ишемией II стадии

стенозирование глубокой артерии бедра наблюдается в

2 раза реже, а окклюзия этой

в 10 раз реже,

чем у больных с ишемией IV стадии.

Большие коллатерали (нижняя брыжеечная, внутрен-

няя

поясничные, крестцовые, межреберные,

внутренние грудные, надчревные и другие артерии) обра-

зуют обширные анастомотические связи между ветвями

аорты и артериями нижних конечностей.

Диагноз поражения брюшной аорты можно легко пос-

тавить, если у больного с жалобами на боли в нижних

конечностях отсутствует пульсация хотя бы одной бед-

ренной артерии и если над брюшной аортой, подвздош-

ными или бедренными артериями выслушивается систо-

лический шум. Инструментальными методами исследо-

вания определяются нарушения кровообращения в ниж-

них конечностях. Если решается вопрос об оперативном

лечении, то больному показана аортография.

В плане д и ф ф е р е н ц и а л ь н о й д и а г н о с т и к и

необходимо помнить об

—

заболевании молодых мужчин

лет), при котором

поражаются сосуды

Бедренная, а часто и подко-

ленная артерия у таких больных хорошо пульсирует, сис-

толического шума нет. Исключение могут составлять

только больные с гипоплазией наружной подвздошной ар-

терии. При аортографии у больных эндартериитом обыч-

но отмечается нормальная проходимость аорты, подвз-

дошных и бедренной артерий до нижней трети бедра.

Контуры артерий ровные, гладкие. Подколенная артерия

и артерии голени обычно окклюзированы и на голени вид-

на только сеть мелких

коллатералей.

Боли в ягодице и по задней поверхности бедра при ок-

119

клюзиях аорты дают иногда повод к диагнозу воспаления

седалищного нерва. Сходство еще больше увеличивается,

когда периферические артерии

и не опре-

деляется пульсация на стопах, а сами конечности холод-

вые. Однако при ишиасе боли не зависят от физической

нагрузки, они не исчезают в покое и склонны к ночным

обострениям. У таких больных на артериях нет сосудис-

того шума, а выявляется вся неврологическая симптома-

тика воспаления седалищного нерва.

Прогноз заболевания без оперативного лечения счита-

ется неблагоприятным, так как нарушения постоянно

прогрессируют. Большинство больных с поражением аор-

ты через

года после появления симптомов стано-

вятся нетрудоспособными.

П о к а з а н и е м к оперативному лечению считается

ишемия

I I I и IV стадий у больного с поражением

аорты и подвздошных артерий. При I и ПА стадиях по-

казано консервативное лечение.

П р о т и в о п о к а з а н и я м и к оперативному лечению

служат свежий инфаркт миокарда, инсульт, перенесен-

ный 3 мес назад, сердечная недостаточность III степени,

тяжелая эмфизема легких с ограниченным дыхательным

цирроз печени, почечная и печеночная недоста-

точность и другие общие заболевания. Сами по себе воз-

раст и сопутствующие заболевания не являются прямыми

противопоказаниями к операции. У тяжелых соматичес-

ких больных с ишемией

стадии могут быть выпол-

нены «облегченные» реконструктивные операции типа

бедренно-бедренного или подвздошно-бедренного шунти-

рования.

Только окклюзия

отделов глубокой арте-

рии бедра и полная непроходимость всех трех артерий

голени служат противопоказанием к операции.

Оперативное лечение поражений брюшной аорты в нас-

тоящее время является хорошо разработанным разделом

сосудистой хирургии.

Для восстановления нормальной проходимости брюш-

Рис. 35.

а — окклюзия правой общей, внутренней и наружной подвздошных артерий,

стенозы левой подвздошной артерии; видны коллатерали, идущие к правой

внутренней и наружной подвздошной артериям; б — высокая окклюзия брюш-

ной аорты, аорта проходима только до уровня почечных артерий, устья обеих

артерий етенозированы.

121

Рис. 36. Схемы операции при поражении бифуркации брюшной аорты

и подвздошных артерий.

I — резекция с

II — бифуркационное

шун-

тирование.

нои аорты используют все три вида реконструктивных

операций: резекцию с протезированием, шунтирование

(рис. 36). На основании накопленного

опыта можно сделать следующий главный вывод: не мо-

жет быть одной универсальной операции при поражения

брюшной аорты, а есть показания к конкретной операции

или к их комбинации в зависимости от патологии со-

судов.

Все реконструктивные операции целесообразно соче-

тать с поясничной симпатэктомией.

Каковы же показания к каждому виду реконструктив-

ной операции? При окклюзии брюшной аорты выполняет-

ся резекция (без удаления аорты) с протезированием

(рис.

Если при стенозирующем поражении брюшной аорты

сохранена проходимость внутренней подвздошной арте-

рии, то лучше выполнить операцию типа шунтирования,

при которой сохраняется кровоток по внутренней под-

вздошной артерии (рис.

Дезоблитерирующие операции типа открытой или по-

лузакрытой эндартерэктомии на брюшной аорте в ка-

122

честве самостоятельной операции в настоящее время не

производятся.

При тяжелом соматическом состоянии больного для

восстановления кровообращения в нижних конечностях

можно использовать методы «поверхностного» подвздош-

но-бедренного или перекрестного бедренно-бедренного и

перекрестного подвздошно-бедренного шунтирования.

Даже при ишемии конечности III и IV степеней у 70%

больных удается выполнить реконструктивную операцию

и спасти конечность.

Приходится учитывать, что у большинства больных

имеется двустороннее поражение сосудов. Несмотря на

то что клиника может быть выражена с одной стороны,

реконструкцию сосудов необходимо выполнять с обеих

сторон.

Л е т а л ь н о с т ь при реконструктивных операциях

на брюшной аорте колеблется от 2 до 10% случаев.

хирургического лечения у большинства

больных хорошие. У 83% больных длительно сохраняется

хороший результат.

Улучшение кровообращения в конечности регистриру-

ется ультразвуковыми методами, реовазографией, пле-

тизмографией, осциллографией и др. Заметно возрастает

и мышечный кровоток.

Хотя у большинства больных после реконструктивных

операций наблюдается стойкий хороший результат и нет

симптомов ишемии, у

оперированных больных

симптомы могут возникнуть вновь в связи с тромбозом

реконструированного сегмента из-за прогрессирования

процесса или разрастания неоин-

тимы в области

анастомозов. Сами

тые протезы, как правило, не дают осложнений.

При сохранении проходимости дистального сосудисто-

го русла конечности (глубокой артерии бедра и хотя бы

одной артерии голени) больному можно выполнить пов-

торную операцию, которая приносит успех у 75% боль-

ных и вновь восстанавливает кровообращение в конеч-

ностях.

По данным Terpstra, Thomcer (1975), на 1700 артери-

альных реконструкций брюшной аорты и артерий нижних

конечностей было 9% ретромбозов. При первичной опе-

рации летальность была 0,9% случаев.

Изучив отдаленные результаты актуарными методами,

А. В. Покровский приводит следующие данные в группе

123

где был восстановлен только кровоток в глубо-

кую артерию бедра. Через 5 лет суммарные хорошие

зультаты отмечаются у 74,5% больных, при

кобедренном шунтировании через 5 лет хорошие

таты сохраняются у 82,5% больных (рис. 38).

Разница отдаленных результатов была значительной

между группами, где одновременно с операцией произво-

дилась симпатэктомия и ее не делали. При сочетании с

симпатэктомией хорошие результаты к 5-му году наблю-

дались у 80% больных, а без

у 72%, а к 10-му

эта разница стала еще

70% хороших результа-

тов с симпатэктомией и лишь 65% без нее.

Исход реконструктивных операций в значительной сте-

пени зависит от состояния

рус-

ла. При хороших путях оттока к 5-му году сохранялось

78% хороших результатов, а при плохом дистальном рус-

ле они были лишь у 43% больных.

124

Рис. 37. Аортограммы.

а —

после резекции

и протезирования брюшной аор-

ты и подвздошных артерий, хо-

рошо видны гофры протеза;

б — аортограмма после бифур-

кационного аорто-бедренного

шунтирования; справа от проте-

за видна стенозированная ле-

вая подвздошная артерия.

С другой стороны, при изучении отдаленных результа-

тов актуарными методами в группе больных с прегангре-

ной и гангреной через 5 лет после реконструктивной опе-

рации хорошие результаты и сохранение конечности от-

мечено у 58% больных, которые были обречены на

ампутацию.

В целом мы должны отметить, что реконструктивные

операции при окклюзирующих заболеваниях брюшной

аорты у подавляющего большинства больных устраняют

симптомы ишемии и позволяют вернуться к нормальному

образу жизни.

Консервативное лечение. Больным с поражением

брюшной аорты и артерий нижних конечностей при ише-

мии

степени показано

лечение

курсами по

мес. Такое же лечение целесообразно

проводить

раза в год больным после

125

Рис. 38.

кривые хороших отдаленных результатов после

аорто-глубокобедренного протезирования при одновременной пояс-

ничной

и без нее.

сосудистых операций. Можно использовать следую-

щие группы препаратов.

1. Препараты ганглиоблокирующего действия:

тол,

васкулат.

2. Препараты поджелудочной железы: андекалин,

ангиотрофин, падутин,

креин,

При ишемии конечности

степени эти препараты

не показаны.

3. Сосудорасширяющие препараты, действующие на

гладкую мускулатуру сосудов: папаверин, но-шпа, ни-

кошпан, компламин. Галидор одновременно улучшает

обмен в сосудистой стенке. Из этих препаратов

выделить компламин, который у многих больных дает

хороший эффект.

Так как при заболевании брюшной аорты и артерий

нижних конечностей у большинства больных имеется

гиперкоагуляция и нарушаются реологические свойства

126

крови, им необходимо проводить соответствующее лече-

назначать антикоагулянты непрямого действия

(фенилин, пелентан, неодикумарин,

При

остром тромбозе используют гепарин, стрептазу, стрепто-

киназу и урокиназу.

В настоящее время большое значение придают именно

нарушению реологических свойств крови вследствие аг-

регации и

тромбоцитов и эритроцитов. В связи с

этим целесообразно применение ацетилсалициловой кис-

лоты, курантила, которые обладают дезагрегирующими

свойствами. С этой же целью применяют ангинин и про-

дектин. В условиях стационара для улучшения микро-

циркуляции назначают реополиглюкин из расчета

мл/кг внутривенно через день; всего

инфузий.

При артериальной гипертензии препарат следует приме-

нять осторожно.

Для лечения больных с ишемией

стадии исполь-

также баротерапию: диадинамические токи (токи

Бернара), массаж, назначают санаторное лечение с при-

менением сероводородных ванн и т. п.

После реконструктивных операций больным целесооб-

разно постоянно принимать ацетилсалициловую кислоту

по 0,5 г 3 раза в день (если нет заболеваний желудка),

по 1 таблетке 3 раза в день,

раза в год про-

водить

курсы лечения компламином и

физиотерапевтическое лечение. Необходима

физкультура.

После сосудистых операций больные нетрудоспособны

в течение

мес. При ликвидации симптомов ишемии

больные могут работать по своей специальности; 2 раза

в год им проводят амбулаторно профилактические курсы

лечения.

ВАЗОРЕНАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

По данным ВОЗ, 10% населения

шара имеют по-

вышенное АД. С расширением наших знаний о генезе по-

вышения АД выделяются новые формы симптоматичес-

кой гипертензии и уменьшается число больных гиперто-

нической болезнью. По данным Института кардиологии

(Ратнер Н.

1974), симптоматическую

имеют 23% больных из общего числа лиц с повышен-

ным АД.

127

Для практического пользования А. В. Покровский

предлагает следующую классификацию симптоматичес-

ких гипертензий.

I группа — почечная гипертензия (при

пиело-

нефрите, поражении почек при коллагенозах, туберкулезе, гидронеф-

розе) ;

гипертензия при поражении аорты и ее ветвей:

а) коарктации аорты, б) неспецифическом аортите, в) вазореналь-

ной гипертензий, г) при поражении

артерий;

III

надпочечниковая

а)

б) синдром Иценко — Кушинга, в) первичный альдостеронизм (синд-

ром

IV группа — гипертензий, связанные с поражением центральной

нервной системы (на почве энцефалита, опухолей, при посттравмати-

ческих повреждениях и т д.).

Больным с гипертензией I группы назначают патогенетическое

консервативное лечение Исключение могут составить лишь больные

со сморщенной почкой, которым показана операция.

Основным видом лечения больных с гипертензией II и III групп

является хирургическое вмешательство.

Вазоренальная гипертензия обусловлена поражением

(стенозом, окклюзией или аневризмой) почечных арте-

рий и наблюдается у

больных с артериальной

гипертензией.

По данным Foster, Still, частота вазоренальной гипер-

тензий среди детей колеблется от 5 до

Они считают,

что среди детей до 10 лет с гипертензией 90% больных

имеют вазоренальную форму.

Связь между заболеваниями почек и гипертензией

впервые подметил в 1834 г. Bright. В настоящее время су-

ществуют две теории участия почек в возникновении ги-

пертензий. Первая

основную

роль в возникновении гипертензий отводит ренину и ги-

пертензину (Goldblat, 1934; 1958; Page, 1939). Вторая

основана на

что недостаточная выработка почкой депрессорного ве-

щества приводит к возникновению гипертензий, так как

отсутствует физиологический регулятор АД.

Большинство авторов считают, что основную роль в

возникновении вазоренальной гипертензий играет ренин-

ангиотензинная система и альдостерон.

Этиология. Поражения почечных артерий могут быть

врожденными и приобретенными. Среди врожденных ано-

малий почечных артерий наблюдаются

ная дисплазия, атрезия, гипоплазия почечной артерии,

ангиомы, аневризмы и

свищи.

128

Имеют значение множественные и добавочные почеч-

ные артерии, так как почка разделена на 5 артериальных

сегментов и между ними нет анастомозов. В связи с этим

каждая добавочная артерия является сегментарной и

при ее сужении или закупорке возникают те же измене-

ния в сегменте почки, ведущие к гипертензии, что и при

поражении главной почечной артерии.

В группу приобретенных заболеваний входят пораже-

ния почечных артерий на почве атеросклероза, неспеци-

фического аорто-артериита, тромбоза и эмболии, в част-

при восходящем тромбозе брюшной аорты, при вы-

сокой окклюзии у больных с синдромом Лериша, патоло-

гия в результате травмы, аневризмы, сдавления артерии

опухолью или тканями снаружи.

п о р а ж е н и е почечных

артерий является наиболее частой причиной вазореналь-

ной гипертензии. Атеросклеротическая бляшка, как пра-

вило, локализуется в устье и первом сегменте артерии.

Принципиально важно, что она располагается в интиме

и лишь частично захватывает медию артерии.

д и с п л а з и я — вторая

по частоте причина поражения почечных артерий — явля-

ется врожденным заболеванием. В отличие от атероскле-

роза при

дисплазии чаще поражены

средняя треть почечной артерии и ее

отделы,

бифуркация и

ветви артерий. При фиб-

розно-мышечной дисплазии возможно вовлечение всех

слоев стенки артерии, однако основные изменения лока-

лизуются в медии: при этом обнаруживают утолщение,

фиброз, аневризмы и расслаивающие аневризмы, изме-

нения

образование мышечных шпор, которые и

сужение просвета.

Для

а о р т о - а р т е р и и т а

характерно поражение в первую очередь адвентиции, вы-

раженный перипроцесс и воспалительная инфильтрация

медии и интимы с разрушением эластического каркаса.

Первично в большинстве случаев поражается стенка

аорты, что приводит к стенозированию устья артерии.

Процесс, как правило, захватывает первый сегмент по-

чечной артерии. Поражение

сегментов почеч-

ных артерий при неспецифическом аорто-артериите наб-

людается лишь у 10% больных.

У молодых больных, особенно в возрасте

этиологическим моментом чаще является фиброз-

129

дисплазия или неспецифический артериит,

у лиц более пожилого возраста — атеросклероз.

Клиника. Ведущим симптомом является повышение

АД. Возраст больных может быть различным.

дисплазия и неспецифический аорто-артериит

проявляются чаще в возрасте

лет, атероскле-

у людей старше 40 лет. Среди больных с

склеротическим поражением чаще встречаются мужчины,

аортит и дисплазия чаще обнаруживается у женщин.

больных не характерны. Обычно это:

лобы, обусловленные самой гипертензией, особенно в со-

судах головного мозга; 2) жалобы, обусловленные повы-

шенной нагрузкой на сердце; 3) жалобы, связанные с

поражением почек. Часто отмечают упорные головные

боли, приливы и тяжесть в голове, головокружение, шум

в ушах, ухудшение зрения, ноющие боли в области серд-

ца, сердцебиения, иногда приступы стенокардии. Значи-

тельно реже наблюдаются боли в пояснице. Иногда

признаки поражения других сосудистых бас-

боли в нижних конечностях, перемежающаяся

хромота, боли и слабость верхних конечностей и др.

д а в л е н и е стабильно повышено.

Систолическое давление всегда превышает 160 мм рт. ст.,

часто оно выше 200 мм рт. ст , диастолическое давление

всегда выше 100 мм рт. ст. Важным диагностическим

признаком является то, что АД плохо или совсем не сни-

жается в результате консервативной терапии и никогда

не достигает нормального уровня.

На Э К Г

отклонение электрической

оси влево и признаки перегрузки левого желудочка; до-

полнительно могут быть признаки хронической коронар-

ной недостаточности.

О ф т а л ь м о с к о п и я у большинства больных обна-

руживает раннюю ретинопатию: артерии сетчатки глаза

узкие, сдвинуты, вены расширены.

Таким

в клинической картине вазоренальной

гипертензии нет

симптомов. С нашей

точки зрения, важен стойкий характер гипертензии. Нор-

мальный анализ мочи исключает ренальную (паренхима-

тозную) форму гипертензии. Раньше мы придавали боль-

шое значение систолическому шуму, который может выс-

лушиваться в

области по средней линии

или сбоку от п р я м ы х мышц живота на середине расстоя-

ния между мечевидным отростком и пупком. Этот шум

Клиническая ангиология (А.В. Покровский) - часть 8