Клиническая ангиология (А.В. Покровский)

высоте функциональной нагрузки органов пищеварения.

Появление клинических симптомов свидетельствует о

том, что заболевание перешло в стадию субкомпенсации.

Снижение компенсаторных возможностей коллатераль-

ного кровообращения и увеличение стеноза висцеральных

артерий приводит к тому, что у больного постоянно сох-

раняются симптомы абдоминальной ишемии. Это приз-

нак декомпенсации

— III стадия заболе-

вания.

Клиническая картина заболевания. Атеросклеротичес-

поражения висцеральных артерий наблюдаются в ос-

новном начиная с 5-го десятилетия жизни.

заболевание в основном моло-

дых людей (в возрасте до 40

Экстравазальная ком-

прессия наблюдается одинаково часто во всех возрастных

Основной жалобой при синдроме хронической абдоми-

нальной ишемии является

На

этапе боли

возникают после приема обильной или жирной пищи.

Вначале это только ощущение тяжести в эпигастральной

области, затем появляются ноющие боли, а потом они

становятся интенсивными. Боль обычно появляется через

мин после приема пищи и продолжается

ч,

т. е. весь период пассажа пищи через кишечник. Боли

стихают самопроизвольно и возникают вновь при приеме

пищи. Боли в животе были отмечены П. О. Казанчяном у

83% больных с клиническими проявлениями синдрома

хронической абдоминальной ишемии. Болевой синдром

всегда наблюдается при поражении трех висцеральных

артерий; при нарушении кровообращения в чревной арте-

рии боль отмечена у 76% больных. При поражении верх-

ней брыжеечной артерии боль наблюдается в 37%, ок-

клюзия нижней брыжеечной артерии проявляется болью

лишь в 8% случаев. При

поражениях не-

скольких висцеральных артерий 64% больных отмечают

боли в животе.

В большинстве случаев боли локализуются в эпигаст-

ральной области и иррадиируют в правое подреберье.

Кроме того, боль может быть в мезогастральной и левой

подвздошной областях. Для поражения чревного ствола

более характерны сильные судорожные боли в эпигаст-

рии, для процесса в верхней брыжеечной

ту-

пые, ноющие боли в мезогасгрии, которые появляются

через

мин после приема пищи. Для патологичес-

6* 147

ких изменений в нижней брыжеечной артерии типичны

ноющие боли в левой подвздошной области.

Боль уменьшается при самоограничении в еде,

му больные стараются меньше

«синдром малой

пищи», хотя аппетит у них сохранен. Кроме того, некото-

рые больные

чувство постоянной тяжести в жи-

воте, особенно в эпигастральной области.

Вторым симптомом хронической абдоминальной ише-

мии является д и с ф у н к ц и я

При ок-

клюзии брыжеечных артерий дисфункция кишечника

имелась у большинства больных. У ряда больных дис-

функция кишечника служит единственным клиническим

проявлением синдрома хронической абдоминальной ише-

мии.

Дисфункция кишечника выступает в виде нарушений

моторной, секреторной и абсорбционной функции.

При поражении верхней брыжеечной артерии страдает

секреторная и абсорбционная функция кишечника, при

окклюзии нижней брыжеечной артерии нарушается эва-

функция толстой кишки. Эти нарушения сна-

чала выражаются в неустойчивости стула: понос сменя-

ется запором и наоборот. В дальнейшем появляются взду-

тие живота, стул становится неоформленным, содержит

плохо переваренную пищу, слизь.

Третьим симптомом хронической абдоминальной ише-

мии является п р о г р е с с и р у ю щ е е

Оно обусловлено несколькими факторами. Во-первых,

болевой синдром после приема пищи заставляет сначала

сократить количество, а затем и число приемов пищи. Во-

вторых, резкие нарушения секреторной и всасывательной

функции кишечника также ведут к уменьшению массы

тела. Этот симптом характерен для поражения чревной

и верхней брыжеечной артерий. Резкое похудание застав-

ляет заподозрить у больного опухоль.

больных хронической абдоминальной ише-

мией не выявляет

признаков заболе-

вания. Поражение висцеральных артерий, кроме экстра-

вазальной компрессии, наблюдается при таких заболева-

ниях, как атеросклероз, аорто-артериит, которые обычно

поражают артериальную систему в нескольких сегмен-

тах, поэтому следует тщательно исследовать больного.

Необходимо определить пульсацию периферических ар-

терий и провести аускультацию аорты и магистральных

артерий.

148

У 78% больных со стенозом чревного ствола выслуши-

вается систолический шум в эпигастральной области, при

поражении верхней брыжеечной артерии шум определя-

ется у половины больных. Выслушивание систолического

шума сразу же дает доказательства сосудистого заболе-

вания. Кроме того, обнаружение патологии в других со-

судистых бассейнах увеличивает вероятность вовлечения

в процесс висцеральных артерий. По данным А. В. Пок-

ровского и П. О.

изолированное поражение

висцеральных артерий отмечено только у 13%, остальные

87% больных имели

поражения.

П р и р е н т г е н о л о г и ч е с к о м и с с л е д о в а н и и

желудочно-кишечного тракта можно выявить некоторые

неспецифические изменения, в частности медленный пас-

саж бария в желудке и кишечнике, увеличение газа в ки-

шечнике. Кроме того, наблюдаются симптомы хроничес-

кой ишемии кишечника в виде различной величины де-

фектов наполнения из-за отека слизистой оболочки, ко-

торые исчезают при повторном исследовании. Отмечают-

ся

участки просветления из-за сегментарных

спазмов ишемизированной кишки и сегментарные стено-

зы кишечника. В толстой кишке исчезает гаустрация, за-

медляется ее опорожнение.

Г а

я и к о л о н о с к о п и я

могут выявить язвы и другие изменения. Следует обра-

щать внимание на отсутствие пульсации верхней прямо-

кишечной артерии. Для выявления поражения поджелу-

дочной железы можно использовать изотопные и радио-

иммунные методы исследования.

Из

м е т о д о в исследования в

первую очередь необходимы те, которые могут оценить

абсорбционную и секреторную функцию кишечника и

дать сведения о функции печени. Из простых методов

можно отметить копрограмму, которая указывает на

большое количество слизи, нейтрального жира и непере-

варенных мышечных волокон. Это исследование нужно

проводить, назначив больному определенную диету.

П. О. Казанчян и Е. Н. Михайлова провели исследова-

ние общего белка,

активности фермен-

тов

фракций

билирубина, дифениламиновой реакции, тимоловой про-

бы, электролитов, серотонина и

кис-

лоты. Эти исследования показали, что отклонения от нор-

мы наблюдаются уже в стадии субкомпенсации. В стадии

149

Рис. 46. Аортограмма в боковой проекции. Резчайший стеноз чрев-

ного ствола в области устья вследствие экстравазального сдавления.

Верхняя стенка верхней брыжеечной артерии также деформирована.

декомпенсации многие показатели нарушены у 89% боль-

ных. Отмечается

с уменьшением альбу-

минов и нарастанием глобулинов, повышение активности

ферментов АлАТ и ЛДГ. Установлено, что окклюзионные

поражения висцеральных артерий вызывают функцио-

нальные нарушения органов пищеварения, тяжесть кото-

рых возрастает параллельно выраженности клинических

проявлений абдоминальной ишемии и не зависит от эти-

ологии заболевания.

Если у больного с болями в животе, связанными с при-

емом пищи и дисфункцией кишечника, многократное

следование не выявило патологии желудочно-кишечного

47.

в бо-

ковой проекции. Атероскле-

стеноз верхней

брыжеечной артерии в об-

ласти устья.

тракта, особенно если при этом у больного выслушива-

ется сосудистый систолический шум и выявляется какая-

либо патология аорты и ее ветвей, то необходимо прове-

сти рентгеноконтрастное исследование висцеральных

сосудов.

А о р т о г р а ф и ю обязательно делают в двух проек-

циях:

и боковой. Боковая проекция осо-

бенно важна, так как дает возможность увидеть и оце-

нить состояние устьев чревной и верхней брыжеечной

артерий. Снимков только в одной переднезадней проек-

ции недостаточно для постановки диагноза.

Для поражения чревного ствола вследствие экстрава-

зальной компрессии типично вдавление (дефект) по его

верхнему краю в пределах 1 см от устья, которое выяв-

ляется в боковой проекции. Нижняя стенка артерии не

деформирована (рис.

Обычно после вдавления сра-

же отмечается постстенотическое расширение. Вся

артерия при этом идет вверх. Вдавление в месте

Рис. 48.

в прямой проекции. Неспецифический аорто-

артериит с окклюзией верхней брыжеечной артерии и чревного ство-

ла. Контрастируется заполняющаяся в краниальном направлении

дуга

большого диаметра. Виден стеноз правой почечной

артерии.

ба характерно для экстравазальной компрессии чревного

ствола. При атеросклеротическом стенозе чревного ство-

ла отмечается сужение на протяжении

см в самом

начале артерии, определяемое в боковой проекции. Сте-

ноз чревного ствола в большинстве случаев сопровожда-

ется превышением диаметра печеночной артерии над

селезеночной за счет перераспределения кровотока.

В норме селезеночная артерия обычно большего диамет-

ра. Этот симптом определяется у 55% больных.

Стеноз верхней

артерии выявляется толь-

ко в боковой проекции, так как обычно сужение распо-

лагается на протяжении первых двух сантиметров от

устья (рис. 47). В прямой проекции выявить этот стеноз

не удается. При неспецифическом аорто-артериите одно-

временно отмечается деформация аорты и увеличение

диаметра дуги Риолана (рис. 48). Для атеросклероза

также характерно поражение начального сегмента верх-

ней брыжеечной артерии. При фиброзно-мышечной дис-

152

плазии бывают

множественные сужения

по ходу артерии, обычно в среднем сегменте, что также

выявляется только в боковой проекции.

Стеноз или окклюзию нижней брыжеечной артерии,

легче выявить на снимках в прямой проекции.

Обычно нижняя брыжеечная артерия поражается при

атеросклерозе, а для него характерно изменение началь-

ного сегмента артерии на протяжении

см.

Наряду с этими прямыми признаками поражения вис-

церальных артерий большое значение в диагностике име-

ют косвенные признаки, в

симптомы коллате-

рального кровообращения.

Наиболее важным косвенным признаком

ния чревного ствола является функционирующий в про-

ксимальном (краниальном) направлении чревно-брыже-

ечный анастомоз.

Поражению верхней брыжеечной артерии свойственно

расширение нижней брыжеечной артерии и дуги Риола-

на, особенно у больных аорто-артериитом (рис.

Кро-

воток по межбрыжеечному анастомозу (дуге Риолана)

идет в краниальном направлении, и сначала контрасти-

нижняя, а затем верхняя брыжеечная артерия.

При окклюзии нижней брыжеечной артерии ее систе-

ма

по дуге Риолана, которая в данном

варианте функционирует в каудальном направлении.

Сначала контр астируется верхняя брыжеечная, а затем

ветви нижней брыжеечной артерии.

При сочетанном поражении чревной и верхней брыже-

ечной артерии весь кровоток идет в краниальном направ-

лении через нижнюю брыжеечную артерию и дугу Рио-

лана. В другом наблюдении при окклюзии верхней и

нижней брыжеечных артерий и стенозе аорты все крово-

снабжение оранов брюшной полости осуществлялось

через резко расширенную чревную артерию, которая

снабжала кровью практически всю нижнюю половину

тела больного.

Для атеросклероза типична узкая дуга Риолана, иду-

щая по большому радиусу, для аорто-артериита, наобо-

рот, — широкая дуга Риолана, которая располагается по

малому радиусу. По дуге Риолана часто можно судить

об этиологии поражения.

Диагноз поражения сосудов органов брюшной полости

ставят на основании следующих симптомов: боль, свя-

занная с приемом пищи, дисфункция кишечника, реже

похудание, систолический сосудистый шум и ангиогра-

фически выявленные нарушения проходимости висце-

ральных артерий.

При дифференциальной диагностике, в частности

при

сдавлении сосудов, в первую оче-

редь следует думать об опухоли (желудка, поджелудоч-

ной железы, печени).

Для исключения опухоли нужно провести рентгеноло-

гическое исследование желудочно-кишечного тракта, эзо-

фагогастроскопию и изотопное исследование, в частности,

сканирование печени и поджелудочной железы. Иногда

разрешить сомнения помогает лапароскопия. Если у

больного есть сопутствующие поражения аорты и ее вет-

вей, то вероятность поражения висцеральных артерий

возрастает.

Конечно, сходная клиническая симптоматика может

наблюдаться при многих заболеваниях (язвенная бо-

лезнь, гастрит, холецистит, панкреатит и др.). Однако

ни при одном из этих заболеваний нет подобных

графических изменений висцеральных сосудов, что и об-

условливает исключительную важность ангиографии для

диагностики хронической абдоминальной ишемии.

Прогноз, показания к хирургическому лечению следует

определять, исходя в первую очередь из того, что органи-

ческое нарушение проходимости висцеральных артерий

будет постепенно прогрессировать, а ишемия органов пи-

щеварения приводит сначала к функциональным, а затем

к структурным изменениям. Во-вторых, следует реально

оценивать возможности консервативной терапии, которая

уменьшает симптоматику, но не ликвидирует сужение

сосуда. В-третьих, хирургическое лечение может предот-

вратить острые расстройства мезентериального крово-

обращения, в большинстве случаев приводящие к

смерти.

Показанием к операции служит

и декомпенсированная хроническая абдоминальная ише-

мия при ангиографически выявленном поражении висце-

ральных артерий.

П р о т и в о п о к а з а н и я к операции на висцераль-

ных ветвях брюшной аорты такие же, как и к другим

сосудистым операциям. Из местных условий

—

сохранение проходимости дистального сосудистого русла

пораженной артерии, чем определяется возможность ре-

конструкции.

154

Лечение.

л е ч е н и е хрониче-

ской абдоминальной ишемии является симптоматиче-

ским. Больному рекомендуют соблюдать диету, прини-

мать пищу часто и малыми порциями. Некоторым боль-

ным помогают спазмолитики. Больным с атеросклероти-

ческим поражением и аорто-артериитом целесообразно

назначать антикоагулянты.

Х и р у р г и ч е с к о е лечение поражений висцеральных

артерий.

с соавт. (1972) собрали сведения о

246 операциях, произведенных до марта 1972 г.; из них

только

были реконструктивными. А. В. Покровский

сделал 125 операций на висцеральных артериях.

При экстравазальной компрессии чревной артерии

производят декомпрессию артерии из срединной лапаро-

томии.

При атеросклеротическом стенозе чревной артерии из

доступа выполняется

эндартерэктомия.

Если бляшка уходит далеко от устья артерии, то пока-

зана резекция с протезированием.

При реконструкции чревного ствола А. В. Покровский

принципиально не использует методику шунтирования,

считая, что более физиологично восстанавливать прямой

кровоток по артерии путем резекции с

протезированием или эндартерэктомии (рис.

Характер операции при окклюзии верхней брыжееч-

ной артерии зависит от патологии: при коротком стено-

зе в области устья целесообразна трансаортальная

в случае продолженного стеноза и по-

ражения более 1 см артерии предпочтительнее резекция

с протезированием.

что больные атеросклерозом и неспецифи-

ческим аорто-артериитом часто имеют одновременное

поражение чревного ствола и верхней брыжеечной арте-

рии, А. В. Покровский в 1971 г. разработал новый вид

одномоментную трансаортальную эндартер-

эктомию.

Если поражение обеих артерий достаточно протяжен-

ное, то лучше произвести резекцию с протезированием.

Для одновременного протезирования чревной и верхней

брыжеечной артерии можно использовать бифуркацион-

ный протез.

Многие авторы

реконструкции висцеральных ар-

терий используют методику шунтирования. По сводным

Рис. 49.

а — в боковой проекции после резекции и протезирования чревного ствола;

данным литературы, приведенным Heberer с

(1972), эта методика была использована в

операций

для коррекции абдоминальной ишемии. Однако опера-

ции типа шунтирования гемодинамически менее адек-

ватны.

Для реконструкции нижней брыжеечной артерии ис-

пользуется или методика

эндартерэкто-

мии, или ее реплантация в протез аорты.

Л е т а л ь н о с т ь п о с л е о п е р а ц и и полностью

зависит от объема реконструкции. По сводным данным

литературы (Heberer et

на 246 операций после-

операционная летальность составила 6,5% случаев. Опе-

156

в — в прямой проекции после одномоментной операции бифуркационного

тезирования чревного ствола и левой почечной артерии при их

поражении.

рационная летальность при декомпресии чревного ствола

определяется менее чем 1 % случаев. А. В. Покровский

при реконструкции только висцеральных ветвей не поте-
рял ни одного больного.

Р е з у л ь т а т ы хирургического лечения синдрома

хронической абдоминальной ишемии можно признать

хорошими. Обычно сразу же после операции у больных

исчезает главный симптом заболевания — боль. Боль-

ные начинают нормально питаться и быстро поправля-

ются, исчезает дисфункция кишечника.

По сводным данным литературы, приведенным Hebe-

с соавт. (1972), около 90% больных, оперированных

157

по поводу хронической абдоминальной ишемии, после

операции избавились от симптомов заболевания и не

предъявляли жалоб.

Анализ сборных данных о результатах декомпрессии

чревного

у 140 больных, проведенный этими же

авторами, показал, что у 90% больных наблюдается стой-

кое выздоровление.

В заключение следует сказать, что несмотря на труд-

ности диагностики хронических ишемических

ний висцерального кровообращения, знание клиники это-

го заболевания поможет выявлять это заболевание в

большем числе случаев. На первом этапе на оснований

болевого синдрома, дисфункции кишечника важно

дозрить это заболевание. Выслушивание систолического

шума в эпигастрии или над другими сосудами увеличи-

вает вероятность сосудистого заболевания.

тельный диагноз можно поставить при проведении аор-

тографии обязательно в боковой проекции. Разработан-

ные методы хирургического лечения позволяют у подав-

ляющего большинства больных получить стойкие хоро-

шие результаты.

АНЕВРИЗМА БРЮШНОЙ АОРТЫ

Аневризма брюшной

локальное выбухание ее

стенки или диффузное увеличение всей аорты более чем

в 2 раза по сравнению с

обнаруживается, по

данным различных авторов, в

всех вскры-

тий. Аневризмы брюшной аорты встречаются в

раз

чаще у мужчин, чем у женщин.

Аневризмы брюшной аорты чаще образуются при ате-

росклерозе, сифилисе,

при ревматизме, туберку-

лезе и неспецифическом аорто-артериите. Описаны анев-

ризмы микотического происхождения. В связи с врожден-

ными заболеваниями аневризмы возникают крайне ред-

ко. Отдельную группу составляют ложные травматиче-

ские аневризмы брюшной аорты, стенка которых образо-

вана соединительной тканью. В настоящее время основ-

ной причиной образования аневризм брюшной аорты

является атеросклероз.

При нем поражается мышечная

возникает

липоидоз, атероматоз с дистрофией и некрозом эласти-

158

ческих и

мембран. Гистологическое иссле-

дование показывает резкое истончение медии и адвенти-

ции; интима, наоборот, утолщена и состоит из атерома-

масс и бляшек. Эластический каркас стенки поч-

ти полностью разрушен. Стенку аневризмы составляет

новообразованная соединительная ткань, выстланная из-

нутри фибрином. Вместо ожидаемой организации тром-

ботической массы возникает некроз в месте ее прилега-

ния к стенке аневризмы в связи с ухудшением питания.

Повреждается и сама стенка. Таким образом, отложения

фибрина вместо укрепления приводят к ослаблению

стенки аневризмы.

Травматические аневризмы брюшной аорты могут

наблюдаться при закрытых травмах брюшной полости

или позвоночника. Расслаивающие аневризмы брюшного

отдела аорты наблюдаются очень редко. Обычно рас-

слоение начинается в

грудном отделе аорты,

а затем может распро-

страняться на брюшной

отдел.

Классификация анев-

ризм брюшной аорты

строится с учетом этио-

логии, морфологии, ло-

кализации и клиничес-

кого течения заболева-

ния.

Аневризмы подразде-

ляются по этиологии

следующим образом.

Приобретенные: а) не-

воспалительные (атеро-

склеротические, трав-

матические); б) воспа-

лительные (сифилити-

ческие, при аорто-арте-

врожденные.

По морфологии анев-

ризмы делятся на ис-

тинные, ложные и рас-

а по фор-

мешковидные И

брюшной аорты. Объяснение в

диффузные. тексте.

159

Кроме того, А. В. Покровский предлагает различать:

I тип — аневризму проксимального сегмента брюшной

аорты с вовлечением висцеральных ветвей; II тип —

аневризму инфраренального сегмента без вовлечения би-

фуркации; III

аневризму инфраренального сегмен-

та с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных ар-

терий; IV

тотальное поражение брюшной аорты

(рис. 50). У 89% больных аневризма локализуется в ин-

сегменте брюшной аорты.

По клиническому течению мы делим аневризмы

брюшной аорты на неосложненные, осложненные (разры-

вы) и расслаивающие.

Течение аневризм брюшной аорты постоянно прогрес-

сирующее. По данным многих авторов, большинство не-

оперированных больных умирает в первые

года

после установления диагноза аневризмы брюшной

аорты.

По данным большинства авторов (Enselberg, 1956; Во-

1972, и др.), более 60% больных аневризмой

брюшной аорты умирают от ее

—

от других сопутствующих заболеваний.

Клиническая картина неосложненной аневризмы

брюшной аорты. У больных с этой формой аневризмы

основным симптомом являются тупые, ноющие боли в

животе. Боли могут быть постоянными или периодиче-

скими, они локализуются преимущественно в области

пупка или в левой половине живота. У ряда больных от-

мечается иррадиация болей в поясничную, реже в пахо-

вую область. Боли в животе обычно связаны с увеличе-

размера аневризмы и ее давлением на нервные ко-

решки спинного мозга и сплетения в забрюшинном

пространстве. Однако

не обязательный симптом

даже при большой аневризме.

Некоторые больные ощущают усиленную пульсацию в

животе, иногда тяжесть или

у других вслед-

ствие сдавления аневризмой двенадцатиперстной кишки

могут наблюдаться тошнота, рвота, отрыжка, вздутие

живота.

При

худых больных в положении лежа

можно увидеть усиленную пульсацию аневризмы через

брюшную стенку, но основные симптомы заболевания

выявляются при пальпации и аускультации живота.

При

в верхней половине живота, чаще

определяется пульсирующее опухолевидное обра-

160

зование. Аневризма обычно плотноэластической конси-

стенции, плохо смещается в сторону, мало или совсем

безболезненна и отчетливо пульсирует под пальцами.

Пульсация передается во все стороны. Если при паль-

пации верхний полюс аневризмы удается отграничить от

реберной дуги, то аневризма скорее всего расположена

ниже почечных артерий. Только небольшие аневризмы

не удается пальпировать, особенно у тучных больных.

Следует учесть, однако, что у худых больных можно

легко пальпировать нормальную или извитую аорту,

особенно при гипертензии и девиации аорты. В таких слу-

чаях возможен ошибочный диагноз аневризмы брюшной

аорты.

При пальпации обязательно определяют пульсацию со-

судов нижних конечностей, а затем и

артерий, чтобы правильно оценить состояние артериаль-

ной системы.

А у с к у л ь т а ц и я позволяет обнаружить третий

главный симптом аневризмы брюшной аорты: систоличе-

ский шум над ней. Он выявляется у 76% больных.

Таким образом, основными симптомами аневризмы

брюшной аорты являются боли в животе, пульсирующее

образование в брюшной полости и систолический шум

над ним.

Из сопутствующих заболеваний чаще отмечается ише-

мическая болезнь сердца. Почти у трети больных имеет-

ся гипертензия, у 65%

атеросклеротические

поражения сосудов нижних конечностей.

Среди

м е т о д о в большое

значение имеет рентгенологическое

обзор-

ная рентгенография органов брюшной полости, ретро-

пневмоперитонеум, при необходимости внутривенная

пиелография.

При подозрении на аневризму брюшной аорты в пер-

ную очередь делают обзорную рентгенографию брюш-

ной полости в двух проекциях: переднезадней и боковой.

При аневризме брюшной аорты на рентгенограмме мож-

но обнаружить тень аневризматического мешка и каль-

циноз его стенки. Последний выявляется у 43% больных

(рис.

51).

При аневризме аорты может отмечаться узурация тел

поясничных позвонков. Этот признак лучше выявляется

в боковой проекции.

Заслуживает внимания изотопная

Чем

161

Клиническая ангиология (А.В. Покровский) - часть 10