Клиническая ангиология (А.В. Покровский)

Рис. 8. Схема кровообращения с развитием синдрома «подключич-

ного обкрадывания.

а — при

окклюзии

артерии кровь от моз-

га через правую позвоночную артерию оттекает в правую подключичную ар-

терию, б — при окклюзии

ствола кровь оттекает от мозга

в правую подключичную артерию по двум артериям — правой сонной и

ночной.

рию, т. е. кровь оттекает от головного мозга к руке в

ущерб ему. То же наблюдается при проксимальной ок-

клюзии брахиоцефального ствола, но кровь от мозга

оттекает по двум сосудам: сонной и позвоночной арте-

риям (рис. 8). По данным А. В. Покровского, синдром

«подключичного обкрадывания» или ретроградного кро-

вотока по позвоночной артерии был выявлен у 9,9%

больных, при этом чаще наблюдалась его левосторонняя

локализация.

При очаговых повреждениях мозга может возникнуть

с и н д р о м

н и я», когда сосудорасширяющие препараты вызывают

дилатацию сосудов и увеличение притока крови только в

здоровые зоны мозга, в том числе и за счет перетока

крови из очага повреждения, так как в зонах ишемии

нет нормальной

сосудов. Применение сосудосу-

живающих препаратов ведет к улучшению

жения зоны ишемии за счет уменьшения кровотока в

нормальные отделы мозга. Это явление получило назва-

ние и з в р а щ е н н о г о с и н д р о м а «в н у т р и м о з г о-

в о г о

я», или «синдрома Робина

Гуда».

Очень большое значение в генезе преходящих наруше-

ний мозгового кровообращения имеют не только наруше-

ния общей гемодинамики на фоне стенозирования арте-

рий, но и м и к р о э м б о л и и кусочками тромбов, атеро-

бляшек и конгломератами тромбоцитов.

При патологической извитости артерий нарушения

мозгового кровотока могут быть следствием падения АД

или поворота головы, вызывающего резкий стеноз или

окклюзию в месте перегиба.

Классификация и построение диагноза. Разработан-

ная Е. В. Шмидтом и Г. А. Максудовым классификация

сосудистых поражений мозга содержит следующие раз-

делы: 1) основное заболевание (атеросклероз и т. д.),

2) характер нарушения кровообращения (начальный,

преходящие нарушения, инсульт, острая гипертоническая

и хроническая

энце-

фалопатия), 3) локализация поражения мозга, 4) ха-

рактер и локализация поражения сосуда и 5) характери-

стика клинических симптомов.

А. В. Покровский предлагает следующее построение

диагноза: 1) этиология, 2) локализация и 3) степень на-

рушения мозгового кровообращения. Описывая локали-

зацию, следует подробно указать все пораженные сосу-

ды и степень нарушения их проходимости (стеноз, ок-

клюзия) . Он выделяет 4 степени нарушения мозгового

кровообращения: а) бессимптомная группа, б) преходя-

щие нарушения, в) хроническая сосудистая недостаточ-

ность, г) инсульт или его последствия.

Бессимптомное нарушение мозгового кровообраще-

ния (I степень) протекает без признаков ишемии голов-

ного мозга при доказанном поражении брахиоцефаль-

артерий. У больных с преходящими нарушениями

(II степень) наблюдаются

ишемические

атаки различной тяжести, длящиеся не более 24 ч.

При нарушении мозгового кровообращения с хрониче-

ской сосудистой недостаточностью (III степень) наблю-

даются общие симптомы медленно прогрессирующего

сосудистого заболевания мозга без ишемических атак и

инсультов.

При нарушениях IV степени развивается инсульт.

Клиническая картина поражения экстракраниальных

артерий головного мозга слагается из симптомов ишемии

мозга, глаз и верхних конечностей.

Варианты течения определяются степенью нарушения

мозгового кровообращения, а также локализацией основ-

ных поражений.

П р е х о д я щ и е н а р у ш е н и я м о з г о в о г о

в о о б р а щ е н и я очагового или общемозгового ха-

рактера некоторые авторы называют «перемежающей-

ся хромотой головного мозга» по аналогии с таким же

синдромом нижних конечностей. Е. В. Шмидт правильно

обращает внимание на то, что эти

ишеми-

ческие атаки обычно представляют собой первое яркое

проявление сосудистой патологии мозга, предвещая тя-

желую мозговую

инсульт.

Длительность таких атак может быть всего несколько

секунд или минут, реже часов. У больных наблюдаются

различные симптомы или повторяется один или несколь-

ко симптомов. Обычно преобладают признаки пораже-

ния одного сосудистого бассейна.

По данным А. В. Покровского, у трети больных были

кризы в вертебрально-базилярном бассейне с симптома-

ми ишемии мозгового ствола, затылочных и базально-

отделов мозга. Такие больные жалуются на го-

ловную боль затылочной локализации, отмечают систем-

ные и смешанные головокружения, нередко со звоном

и шумом в ушах. Наиболее часто нарушаются походка

и статика в виде пошатывания при ходьбе, бывают зри-

тельные

пелена, двоение в глазах, эпизоды

потери сознания. Частота общемозговых,

стволовых,

корковых и

других нарушений бывает различной.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения в

каротидном бассейне, по тем же данным, возникали в

3 раза реже. Это в какой-то степени можно объяснить

большой площадью коры головного мозга и значитель-

ными «немыми» зонами в полушариях.

Большинство больных отмечают онемение и преходя-

щие парезы кисти или руки,

быстро прохо-

дящую слепоту на один глаз, преходящую афазию, диз-

артрию,

синдром

ретические и другие симптомы.

Х р о н и ч е с к а я с о с у д и с т а я н е д о с т а т о ч -

н о с т ь м о з г а характеризуется головными болями,

головокружениями, ухудшением памяти, снижением ин-

теллекта, работоспособности, эмоциональными и дисгип-

ническими нарушениями. Однако у больных нет ишеми-

ческих

атак и инсультов.

И ш е м и ч е с к и е

значительно чаще на-

блюдаются в каротидном и редко в

лярном бассейне.

нарушения в 3 раза чаще наблюдаются

в вертебрально-базилярном бассейне, чем в каротидном,

а ишемические инсульты,

в 8 раз чаще в ка-

ротидном бассейне. При этом поражении внутренней

сонной артерии инсульт чаще всего развивается в бас-

сейне средней мозговой артерии.

Важно подчеркнуть, что у

больных с ишемическим

инсультом в каротидном бассейне он развивался вне-

запно, без предшествующей клиники недостаточности

мозгового кровообращения, и лишь у

больных инсульт

наступил на фоне ранее наблюдавшихся транзиторных

атак.

Характерной чертой ишемического

является

преобладание очаговых симптомов над общемозговыми.

Так, головных болей, рвоты, потери сознания у больных

с ишемическим инсультом обычно не бывает. Клиника

чаще определяется легким оглушением, повышенной сон-

ливостью и дезориентированностью.

потеря созания в начальном периоде инсульта прогно-

стически более благоприятна, чем постепенно нарастаю-

щие нарушения сознания на фоне расстройства функции

мозга. В дальнейшем у больных отмечаются парезы и

параличи

конечностей в

центральными парезами лицевого и подъязычного нер-

вов, нарушения чувствительности и

У большинства больных после перенесенного ишемиче-

ского инсульта бывают повторные преходящие наруше-

ния мозгового кровообращения в том же или другом со-

судистом бассейне, иногда — повторные ишемические ин-

сульты.

Симптомы и ш е м и и в е р х н е й к о н е ч н о с т и про-

являются похолоданием, слабостью и быстрым утомле-

нием руки и более выражены у больных аорто-артерии-

том. Гангренозные изменения наблюдаются редко, только

у больных с множественными блоками артерий

них конечностей или с полной облитерацией дистального

сосудистого русла руки.

Диагностика. Осмотр не позволяет получить никаких

опорных пунктов для правильного диагноза. Основой

первичной диагностики являются пальпация с определе-

нием пульсации периферических артерий, измерение АД

и аускультация сосудов.

П а л ь п а ц и я выявляет изменения пульсации височ-

ных, сонных, плечевых и лучевых артерий.

При окклюзии общей сонной и безымянной артерий

пульсации ни сонной, ни височной артерии на стороне

поражения, естественно, не определяется. Однако при

окклюзии внутренней сонной артерии

стенозе в обла-

сти бифуркации пульсация височной артерии сохраняет-

ся и может быть даже усиленной, так как весь кровоток

направляется в наружную сонную артерию.

Пульсация лучевой артерии может сохраняться даже

при окклюзии подключичной артерии за счет развития

syndrome" и коллатерального кровообращения.

Однако при одностороннем поражении подключичной

артерии всегда отмечается асимметрия пульсации плече-

вых и лучевых артерий.

О п р е д е л е н и е АД следует проводить на всех че-

тырех конечностях. При поражении подключичной арте-

рии систолическое АД снижается до

мм рт. ст.,

пульсовое давление снижается до 19±3 мм рт. ст.

А у с к у л ь т а ц и я имеет основное значение в первич-

ной диагностике заболеваний

сосудов.

При стенозе бифуркации и внутренней сонной артерии

систолический шум у угла нижней челюсти выслушива-

ется у 75% больных.

При стенозе брахиоцефального ствола у большинства

больных выявляется систолический шум в правой над-

ключичной ямке позади грудино-ключичного сочленения.

При поражении брахиоцефальных артерий практиче-

ски у всех больных, если исключить

компрессии, выслушивается систолический шум той или

иной локализации.

Н е в р о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е позволяет

бассейн поражения и степень нарушения мозго-

вого кровообращения. При поражении сонной артерии

головные боли сочетаются с расстройствами функции

верхней конечности, которые могут быть очень кратко-

Зрительные нарушения при этой форме

наблюдаются у 75% больных, отмечаются оптико-паре-

тические или

пароксизмы.

Поражение позвоночных артерий вызывает несколько

вариантов расстройств. При первом имеются симптомы

поражения задней мозговой

при

воз-

никают приступы острой ишемии ствола мозга или моз-

жечка, при третьем варианте выявляются симптомы хро-

нической ишемии тех же отделов мозга, а при четвертом

наблюдаются

расстройства. Вне

пароксизмов у ряда больных выявляются отдельные не-

грубые микроочаговые симптомы поражения мозга в ви-

де нистагма, центральных парезов

XII пар череп-

ных нервов, оральных рефлексов, элементов пирамидной

недостаточности и часто синдрома Горнера.

Особенности неврологической симптоматики зависят

также и от развития коллатерального кровообращения и

компенсации мозгового кровотока. Иногда даже окклю-

зия брахиоцефального ствола и выключение двух бас-

сейнов кровоснабжения головного мозга могут не сопро-

вождаться выраженными неврологическими расстройст-

вами.

По данным А. В. Покровского, одновременное прок-

симальное поражение всех ветвей дуги аорты наблюда-

ется в

случаев. У таких больных клиника склады-

вается из симптомов недостаточности кровоснабжения

всей верхней половины туловища. Наряду с типичными

жалобами на головные боли и головокружения, которые

были у 73% больных, в этой группе

и бо-

лее редкие симптомы, такие, как «перемежающаяся хро-

мота» жевательных мышц, кратковременные эпизоды

потери сознания. Многие больные этой группы имеют

настолько выраженное нарушение мозгового кровообра-

щения, что с трудом ходят и предпочитают лежать, так

как в горизонтальном положении у них не бывает поте-

ри сознания. Жалобы на слабость верхних конечностей

и боли в них при физической

«перемежаю-

щаяся хромота»

предъявляли 65% больных.

Были и центральные, и периферические неврологиче-

ские симптомы.

расстройства мозгового

кровообращения даже у этой тяжелой группы больных

могут быть выражены по-разному. Неврологические на-

рушения колебались от очень легких моно- и гемипаре-

зов, корковых дизартрии до грубых афазий, гемианоп-

сий, афато-паретических и

оптико-

паретических синдромов. Для этой группы больных так-

же характерны симптомы поражения спинного мозга и

плечевого сплетения.

Н а р у ш е н и я з р е н и я могут наблюдаться при по-

ражении и сонных, и

артерий, так как при

окклюзии внутренней сонной артерии

давле-

ние в глазной артерии, а при поражении позвоночных

артерий нарушается кровоснабжение затылочных долей

мозга. Несмотря на то что нарушения зрения отмечаются

у больных с поражением ветвей дуги аорты, они бывают

не у всех больных. Это объясняется хорошими возможно-

стями коллатерального кровообращения, в котором уча-

ствуют наружная сонная артерия, сосуды артериального

круга большого мозга и др.

Нарушения зрения колеблются от незначительного

снижения до полной слепоты. При преходящих нарушени-

ях кровообращения в

бассей-

не кратковременный

был отмечен лишь у 10%

больных, а при нарушениях в каротидном бассейне

односторонняя слепота некоторое время наблюдалась у

75% больных.

В. Шмидт (1963) обнаружил стойкие нарушения

зрения у

больных с поражением сонных арте-

рий, а классический оптико-пирамидный

четверти больных. Paillas, Bonnae (1959) ввели понятие

об окулопирамидном синдроме при окклюзии сонной ар-

терии, в котором объединили такие симптомы, как сни-

жение зрения, падение давления в центральной артерии

сетчатки, синдром Горнера или только миоз, реже мид-

риаз, деколорацию радужки, отек сетчатки, гемианоп-

сию, атрофию сосков зрительного нерва и др.

синдром Горнера отмечается у 80%

больных с поражением сонных артерий. Наиболее часто

бывает неполный синдром

миоз без

мии. Этот симптом связан с ишемическим поражением

синаптических волокон каротидного сплетения. Деколо-

рация радужки и отек зрительного нерва наблюдаются

редко.

Следует иметь в виду, что у больных неспецифическим

аорто-атериитом при синдроме вазоренальной гипертен-

зии картина глазного дна совершенно другая и, несмотря

на поражение

сосудов, чаще характер-

на для гипертонической ретинопатии.

Многие авторы придают большое диагностическое зна-

Рис. 9. Реоэнцефалограмма при проксимальной окклюзии всех бра-

артерий

А — до операции, снижение и деформация кривых во всех отведениях; Б —

после реконструкции восстановился нормальный характер кривых;

—

отведение;

— височно височное отведение,

—

окципито мастоидальное отведение

чение измерению давления в центральной артерии сетчат-

ки, которое всегда меньше системного. В норме систоли-

ческое давление колеблется от 70 до 90 мм рт. ст., а диа-

столичексое — от 40 до 50 мм рт. ст. Снижение как

систолического, так и диастолического давления больше

чем на 25% считается признаком уменьшения кровотока

в глазной артерии

следовательно, свидетельствует о

ее поражении.

Для определения давления в центральной артерии сет-

чатки применяют офтальмодинамографию, глазную пле-

тизмографию, сфигмографию и др. Kartchner (1973) со-

поставил данные глазной плетизмографии с ангиографи-

ей при стенозе сонной артерии и нашел их совпадение в

случаев.

м е т о д ы диагностики по-

ражений

сосудов касаются определе-

ния пульсации магистральных артерий и кровоснабже-

ния головного мозга и конечностей.

При окклюзии подключичной артерии всегда есть

асимметрия высоты и характера волн

объемной сфигмограммы

В диагностике поражений сонной и безымянной арте-

рий большую помощь оказывает сфигмография сонных

и поверхностных височных артерий. При окклюзии сни-

жаются и деформируются волны кривой.

Некоторые авторы, в частности Eastcott

для

определения кровотока внутренней сонной артерии при-

меняют надглазничную плетизмографию.

Электроэнцефалография при расстройствах крово-

снабжения головного мозга не дает никаких специфиче-

ских сведений, так же как и эхоэнцефалография.

Большую помощь оказывает

ко-

торая при одностороннем поражении сонной артерии об-

наруживает признаки

асимметрии кро-

воснабжения мозга, а при

всех брахиоцефаль-

ных ветвей регистрирует резкое снижение волн реограмм

во всех отведениях (рис.

Из многочисленных показа-

телей

чаще всего пользуются амп-

литудой волн, реографическим индексом и коэффициен-

том асимметричности.

Для первичной диагностики поражений брахиоце-

фальных сосудов применяется термография в инфракра-

сном спектре. Патологической считают термоасиммет-

рию больше

При термографии лица выявляется

снижение температуры в различных областях при одно-

сторонней окклюзии сонной артерии. Ишемизированная

половина лица практически не дает инфракрасного излу-

чения.

В последние годы большое распространение получи-

ли ультразвуковые методы исследования кровотока

(Е. И. Гусев, Ю. М. Никитин,

Barker, Marshall и др.). Ультразвуковым датчиком на

принципе эффекта Допплера можно определить не толь-

ко пульсацию артерии, но и направление и скорость кро-

вотока в ней.

Ультразвуковым датчиком устанавливают пульсацию

и уровень артериального давления на верхних конечно-

стях, кровоток в общей сонной, позвоночной и глазнич-

ной артериях. Как показал клинический опыт, ультра-

Рис. 10. Схема ультразвуковой

с общей сонной артерии

с надглазничной артерии (2), с надглазничной артерии при ком-

прессии (указано стрелкой) наружной височной артерии (3). Стрел-

ками показано направление кровотока.

а — кривые флоуметрии в норме; б — окклюзия левой внутренней сонной ар-

терии, кровоток слева в мозг осуществляется через ветви наружной сонной

артерии и при компрессии височной артерии он исчезает (3), в — окклюзия

левой общей сонной артерии; кровоток по ней не регистрируется ( 1 ) : крово-

ток осуществляется через ветви правой сонной артерии и ветви левой наруж-

ной сонной артерии (2), при компрессии которых он исчезает (3).

звуковой метод имеет наибольшее значение в диагности-

ке окклюзии внутренней сонной артерии (рис. 10).

Топический диагноз поражения

со-

судов устанавливается только

исследовании. Для диагностики поражения сонной арте-

рии целесообразнее использовать чрескожную прямую

пункцию общей сонной артерии, при этом снимки делают

обязательно в двух проекциях. При множественном по-

ражении ветвей

аорты целесообразно выполнить

панаортографию.

Для атеросклеротического поражения бифуркации

сонной артерии характерен стеноз начального сегмента

внутренней сонной артерии, который лучше выявляется в

боковой проекции (рис.

Неспецифическому

больше свойствен-

но стенозирование или окклюзия общих сонных артерий,

чем внутренних сонных (рис. 12).

При атеросклерозе чаще

отмечаются односторонние, а

при аорто-артериите — дву-

сторонние поражения под-

ключичных артерий. Если

для атеросклероза типична

окклюзия в первом сегменте,

то при аорто-артериите чаще

страдают второй и третий

сегменты артерии.

Внимательное изучение се-

рийных ангиограмм позволя-

ет выяснить особенности па-

тологии и коллатерального

кровообращения у каждого

больного. В связи с этим у

больных с поражением вет-

вей дуги аорты всегда следу-

ет проводить серийную ан-

гиографию и получать

о состоянии всех

рех сосудов, питающих го-

ловной мозг.

Поставить диагноз

но просто у больных неспе-

цифическим аорто-артери-

итом и атеросклерозом при

множественном поражении

ветвей дуги аорты: выслуши-

вание систолического шума

над сосудами, асимметрия

пульсации и АД на конечно-

стях позволяют не только по-

ставить диагноз сосудистого

но и достаточ-

но точно установить и его локализацию.

Значительно сложнее поставить правильный диагноз

при изолированном поражении сонной артерии, так как

только у половины больных выслушивается систоличе-

ский шум у угла нижней челюсти. В таких случаях помо-

гает ультразвуковой метод определения проходимости

внутренней сонной артерии.

Дифференциальная диагностика. Следует помнить о

поражения

артерий го-

ловного мозга, нарушений мозгового кровообращения

Рис.

Аортограмма в боковой

проекции.

стеноз бифуркации сонной ар-

терии.

Рис. 12.

Неспецифический аорто-артериит.

правой общей сонной и обеих подключичных артерий. Кровоснабже-

ние мозга осуществляется только через левую сонную артерию.

вследствие изменений общей гемодинамики (артериаль-

ной гипер- и гипотонии, сердечной недостаточности) и

других заболеваний. В распознавании заболевания ос-

новную роль играют

определение пульса-

артерий и АД.

Систолический шум над артериями, ослабление пуль-

сации височной или лучевой артерий сразу повышают

вероятность окклюзирующего поражения брахиоцефаль-

сосудов. Однако окончательно подтвердить или

опровергйуть диагноз может только детальная ангиогра-

фия.

Прогноз заболеваний

сосудов не-

благоприятен. Интересные данные приводят Thompson

с соавт. (1976). Они наблюдали в течение 10 лет 102

больных, у которых только выслушивался систолический

шум на сонной артерии и не было никаких симптомов

мозговой недостаточности. У 46% этих больных возник-

ла ишемия головного мозга, причем у 19% сразу наступил

инсульт без преходящих нарушений мозгового кровооб-

ращения. Thevent (1972) установил, что при естествен-

ном развитии бессимптомных окклюзии брахиоцефаль-

сосудов в течение 3 лет значительные клиниче-

ские нарушения выявляются у 62% больных, причем

ловину этого числа составляют тяжелые инсульты.

По данным литературы, у больных с

нарушениями мозгового кровообращения инсульт возни-

кает в

раз чаще, чем у лиц соответствующего воз-

раста без таких нарушений. Средняя летальность при

ишемическом инсульте составляет 20%; кроме того, по

данным большинства авторов, в течение года после ише-

мического инсульта умирает еще приблизительно 4%

больных.

ЛЕЧЕНИЕ

К о н с е р в а т и в н о е

проводят

в зависимости от особенностей заболевания у данного

больного, степени ишемии головного мозга и вида

гомеостаза.

При остром нарушении мозгового кровообращения

ишемического характера назначают антикоагулянты

прямого действия (гепарин), возможно применение и

фибринолитических препаратов (стрептаза, урокиназа).

Наряду с этим при высоком гематокрите, гемоглобине и

нарушении вязкости крови для улучшения реологических

свойств крови целесообразно вводить реополиглюкин из

расчета 10 мл/кг внутривенно ежедневно в течение неде-

ли. Относительным противопоказанием к применению

является артериальная гипертензия.

При преходящих нарушениях и хронической сосудис-

то-мозговой недостаточности показано комплексное лече-

ние в виде длительных повторных курсов в течение не-

скольких месяцев. Целесообразно применять сосудорас-

ширяющие,

пре-

параты. Комбинация препаратов зависит от особенностей

больного.

Так, при нарушении реологических и коагуляционных

свойств крови необходимо назначать антикоагулянты

непрямого действия (фенилин, пелентан и др.) в комбина-

ции с дезагрегирующими препаратами. Депрессантами

агрегации тромбоцитов и эритроцитов являются куран-

тил

или -персантин) и ацетилсалициловая

кислота. Курантил назначают по 50 мг

раза в день,

ацетилсалициловую кислоту по 0,5 г 3 раза в день в тече-

ние

Для улучшения микроциркуляции делают

реополиглюкина через день

раз в виде

курсов.

Из

препаратов применяют

ангинин, или продектин, стугерон. Компламин, помимо

сосудорасширяющего действия, увеличивает скорость

кровотока, снижает уровень фибриногена и повышает

фибринолитическую активность, улучшая микроцирку-

ляцию. Ангинин, или продектин, нормализует обмен в

сосудистой стенке и в то же время является депрессан-

том агрегации тромбоцитов, так как в его состав входит

небольшая доза дипиридомола (курантила). Стугерон

обладает центральным сосудорасширяющим эффектом, а

также нормализует тонус сосудистой стенки. Этот пре-

парат целесообразно применять при артериальной гипо-

тонии и сосудистой

Следует еще раз подчеркнуть целесообразность комп-

лексного применения препаратов. Однако выбор и дли-

тельность применения каждого из них зависят от особен-

ностей клинической картины. Лечение нельзя внезапно

прекращать, целесообразно постепенно уменьшать дозы

препаратов.

П о к а з а н и я к О п е р а т и в н о м у

ос-

нованы на следующих положениях: 1) любое обеднение

кровотока мозга или конечности ставит под угрозу их

нормальную функцию, особенно в условиях повышенной

нагрузки; 2) атеросклероз или неспецифический аорто-

артериит приводят к таким морфологическим изменениям

сосудов, которые не претерпевают обратного развития и

прогрессируют; 3) существование атеросклеротической

бляшки или пристеночного тромба в любой момент

может привести к микроэмболии сосудов головного

мозга или тромбозу артерии; 4) постоянная экстрава-

зальная компрессия не только нарушает проходимость

сосуда, но и ведет к его повреждению с последующим

тромбозом и окклюзией.

При поражении внутренней сонной артерии операция

показана не только для улучшения мозгового кровообра-

щения при стенозе этого сосуда, но и, что не менее важ-

но, для удаления источника микроэмболов даже когда

стеноз артерии незначителен и кровоток в ней остается

нормальным. Такие показания к реконструктивной

рации справедливы только по отношению к внутренней

сонной артерии.

Зависят ли показания к оперативному лечению от

степени нарушения мозгового кровообращени? Конечно,

да. В случаях бессимптомного течения мы считаем опе-

рацию показанной при резком стенозе или окклюзии вет-

вей дуги аорты: брахиоцефального ствола, сонной, под-

ключичной или позвоночной артерий, если есть условия

для реконструкции.

При преходящих нарушениях мозгового кровообраще-

ния все авторы единодушно считают необходимой ре-

конструктивную операцию, так как она полностью пред-

отвращает повторные ишемические атаки и предупреж-

дает инфаркты мозга. То же можно сказать о больных с

хронической сосудисто-мозговой недостаточностью.

По-другому решается вопрос хирургического лечения

больных инсультом. В настоящее время большинство хи-

рургов перестали оперировать больных в острой стадии

ишемического инсульта из-за плохих результатов и вы-

сокой летальности. После перенесенного инсульта боль-

ному целесообразно произвести реконструктивную

рацию только

поражении других брахиоцефальных

артерий, но не в зоне инсульта, если позволяет состояние

организма.

При патологической извитости брахиоцефальных сосу-

дов операция показана, если у больных есть транзитор-

ишемические нарушения. При

компрессиях клинические признаки нарушения кровото-

ка по сосуду служат показанием к операции.

Операция противопоказана при остром инфаркте мио-

карда, остром инсульте и тромбозе дистального сосуди-

стого русла. Возраст больных сам по себе не является

противопоказанием к операции, так же как и сопутству-

ющие заболевания.

О п е р а т и в н о е

Первую успешную

эндартерэктомию из внутренней сонной артерии произ-

вел

в августе 1953 г.

Вид операции зависит от патологии. При атеросклеро-

тическом стенозе сонной артерии выполняется открытая

Существенно

разделом является вопрос о целе-

сообразности эндартерэктомии при стенозе наружной

сонной артерии у больных с полной окклюзией внутрен-

ней сонной артерии. При атеросклеротическом пораже-
50

Клиническая ангиология (А.В. Покровский) - часть 3