Атлас травматических вывихов (Синило М.И.) - часть 8

вывихи. Из клинических признаков заслуживают

внимание симптомы Вайнштейна и Голяховского.

Первый характеризуется ограничением активных

и пассивных ротационных движений заинтересован-

ного плеча кнаружи, вследствие ретракции и рубцо-

вого изменения подлопаточной мышцы, второй —

ограничением подвижности плеча на крайних пре-

делах его движений, вследствие выраженных руб-

цовых изменений в мягких тканях пораженного

сустава.

Лечение привычных вывихов плеча только хи-

рургическое. Оно направлено на предотвращение

рецидивов вывиха при полном сохранении функции

верхней конечности и нацелено на имеющийся ана-

томический дефект как причину часто повторяющих-

ся вывихов. И несмотря на то что к настоящему вре-

мени предложено около 200 различных хирургиче-

ских методов и их модификаций, после которых

процент рецидивов сохраняется все же высоким

и нередко достигает до 55, при выборе наиболее

рационального метода следует исходить из принци-

па устранения диссоциации взаимомышечного си-

нергизма и укрепления передне-нижнего отдела

капсулы плечевого сустава.

О п е р а ц и я  З а й д е л я основана  н а перерезке

сухожилия подлопаточной мышцы для создания вза-

имомышечного равновесия и укреплении передне-

нижнего отдела капсулы широкой фасцией бедра.

Продольным разрезом от акромиального отростка

по передне-внутренней поверхности плеча через

дельтовидную мышцу обнажается капсула сустава.

При наружной ротации плеча подлопаточную мыш-

цу у места ее прикрепления к малому бугорку пле-

чевой кости пересекают поперечно. Взятую из бедра

фасциальную ленту длиной до 10 см,и шириной до

3 см вначале одним своим концом фиксируют к кап-

суле сустава у нижнего полюса суставной впадины,

а затем по мере постепенно осуществляемой вну-

тренней ротации плеча ленту укладывают на по-

верхность капсулы в косом направлении — снизу

вверх и изнутри кнаружи и фиксируют к капсуле

на всем протяжении до верхне-наружного края раз-

деленной дельтовидной мышцы. Затем свободный

конец фасциальной ленты подводят под ее мышеч-

ный пучок и укрепляют к плечевому отростку лопат-

ки. Послойные швы на рану. Отводящая гипсовая

повязка. Иммобилизацию устраняют при достиже-

нии самостоятельных более активных движений, ко-

188. Операция Зайделя

при привычном вывихе плеча:

1 — подлопаточная мышца

у малого бугра отсечена;

фасциальная лента укреплена

у ниэкне-внутреннего угла

капсулы сустава,

2 — последняя пришита

к передней поверхности капсулы,

проведена под внутренний край

дельтовидной мышцы

и фиксирована к акромиальиому

отростку лопатки

189. Схема операции Вайшитейна

при привычном вывихе плеча:

1 — линия рассечения

m. subscapularls, 2 .— мышца

рассечена, длинная головка

двуглавой мышцы перемещена

внутрь; 3 — m. subscapularis,

сшита с удлинением,

сухожилие длинной головки

подшито к ней

торые с возрастающей силой показаны с 10—12-го

дня после операции. Средний срок нетрудоспособ-

ности с учетом тяжести выполняемого труда равен

1,5мес (рис. 188).

О п е р а ц и я  В а й н ш т е й н а преследует цель

оперативного удлинения подлопаточной мышцы

и перемещение сухожилия длинной головки двугла-

вой мышцы плеча на переднюю поверхность головки

плечевой кости. Операцию выполняют из переднего

доступа по борозде между дельтовидной и большой

грудной мышцами, которые широко разводятся.

Продольно рассекают глубокую фасцию и кнутри

смещают короткую головку двуглавой мышцы

и клюво-плечевую. Вскрывают межбугорковую бо-

розду и обнажают сухожилие длинной головки дву-

главой мышцы, которое при наружной ротации пле-

ча перебрасывают через малый бугорок кнутри

и укладывают впереди головки плеча. Верхнюю

часть его фиксируют к проксимальному отрезку

Z-образно рассеченной подлопаточной мышцы,

а нижнюю — к малому бугорку. Подлопаточную

мышцу сшивают с удлинением над этим сухожили-

ем. Послойные швы на рану. Мягкая повязка на

7 дней. После снятия швов назначают лечебную

гимнастику. Операцией достигается свыше 96%

успешных результатов (рис. 189).

О п е р а ц и я  А н д р е е в а преследует цель

создания мышечного утолщения у переднего края

суставного отростка, ограничивающего выхождение

головки плеча кпереди. Оперативный доступ косой,

от верхушки клювовидного отростка до нижнего

края передней стенки суставной впадины. От клю-

вовидного отростка отсекают сухожилия короткой

головки двуглавой мышцы и клюво-плечевой мыш-

цы. Через сформированный сверху вниз тоннель по-

зади подлопаточной мышцы проводят отсеченные

мышцы и снова их фиксируют на прежнее место

к клювовидному отростку. Послойные швы на рану.

Верхнюю конечность фиксируют к туловищу на 10—

12 дней и по истечении этого срока приступают к фи-

зиотерапии и лечебной гимнастике (рис. 190).

О п е р а ц и я  Б о й ч е в а преследует  т у  ж е

цель, что и операция Андреева, но отличается тем,

что вместе с клюво-плечевой мышцей и короткой

головкой двуглавой мышцы от клювовидного от-

ростка отсекают и наружную часть малой грудной

мышцы, так как последняя в значительной степени

препятствует рецидиву вывиха.

О п е р а ц и я  Г е н д е р с о н а преследует цель

создания сухожильной связки между акромиальным

отростком лопатки и плечом. Эполетообразным раз-

резом обнажают дельтовидную мышцу и ключично-

акромиальное сочленение. В акромиальном отрост-

ке и большом бугре плечевой кости после расслойки

дельтовидной мышцы просверливают по каналу,

в который проводят сухожилие длинной малоберцо-

вой мышцы, взятое на половину его толщины, туго

натягивают и концы его сшивают. Послойное за-

крытие раны. Покой на 10—12 дней достигается

прибинтовыванием конечности к туловищу, затем

приступают к функциональному лечению (рис. 191).

О п е р а ц и я  Б а н к а р т а отличается просто-

той и надежностью результатов. Передняя артрото-

мия. Вертикально рассекают подлопаточную мыш-

цу. Наружный край капсулы сустава фиксируют

к переднему краю суставной впадины лопатки

через предварительно сделанный костный канал.

Рассеченную подлопаточную мышцу сшивают по

типу двубортного пальто (рис. 192).

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

НА ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ

В области локтевого сустава сравнительно быс-

тро развиваются обширные рубцовые ткани и осси-

фикаты. Поэтому открытое вправление вывиха

предплечья, как только попытка вправить его обыч-

ным способом оказалась безуспешной, является наи-

более оправданным.

При застарелых вывихах показана операция

Кемпбелла, вправление по типу артропластики или

стабилизирующая операция с резекцией суставных

поверхностей (рис. 193).

О т к р ы т о е  в п р а в л е н и е . Вскрытие суста-

ва достигается латеральным разрезом Олье или

лучше задним дугообразным разрезом Мерфи—

Лексера. В первом случае разрез несколько удли-

няют кверху, чтобы полностью освободить наруж-

ный мыщелок плеча, тщательно осмотреть сустав

и удалить имеющиеся рубцовые ткани и костные

образования. При заднем доступе снимается кост-

ная пластина локтевого отростка вместе с прикреп-

лением сухожилия трехглавой мышцы плеча и от-

тягивается проксимально. Осторожно выделяют

локтевой нерв и с помощью держалки сдвигают в

190. Операция Андреева

при привычном вывихе плеча:

1 — короткая головка двуглавой

и клюво-плечевой мышц

от клювовидного отростка

отсечены, 2 — они проведены через

тоннель подлопаточной мышцы.

3 — фиксация их на прежнее место

191. Операция Гендерсона

при привычном вывихе плеча:

1 — сухожилие длинной

малоберцовой мышцы проведено

через каналы в акромиальном

отростке и бугре плечевой

кости, 2 — туго натянутое

и укрепленное

сухожилие служит

подвешивающей связкой

192. Техника операции Банкарта

по поводу привычного вывиха

плеча:

1 — подлопаточная мышца

рассечена, наружный край капсулы

фиксирован к переднему краю

суставной впадины,

2 — подлопаточная мышца сшита

по типу двубортного пальто

193. Хирургические доступы

к локтевому суставу:

1 — продольный задний

по Лангенбеку,

2 — задне-латеральный

по Олье,

3 — задний дугообразный

по Мерфи — Лексеру

сторону. Вскрывают полость сустава. Все рубцовые,

соединительнотканные и костные разрастания в об-

ласти сустава тщательно удаляют. Хорошо мобили-

зованные вывихнутые суставные концы вправляют

сравнительно легко. Отсеченную костную пластинку

локтевого отростка вместе с сухожилием трехгла-

вой мышцы плеча низводят и укрепляют на свое

прежнее место. Накладывают швы на капсулу су-

става. Локтевой нерв укладывают в образованное

для него мягкотканное ложе. Послойные швы. Гип-

совая иммобилизация сустава под углом 100° сро-

ком на 7—10 дней с последующими мероприятиями,

направленными на восстановление его функции

(активные и пассивные движения, массаж мышц

плеча и предплечья (исключая область сустава), ле-

чебная физкультура, теплые ванны, озокерит, меха-

нотерапия, грязелечение.

О п е р а ц и я  К е м п б е л л а . Отличительные

особенности этой операции состоят в том, что доступ

к суставу осуществляют задне-наружным разрезом

Олье, который начинается по средней линии выше

локтевого отростка, а на его верхушке загибается

к головке лучевой кости и далее идет вниз на пред-

плечье. Сухожильную часть трехглавой мышцы

плеча рассекают проксимально и дистально низво-

дят. Капсулу сустава отсекают непосредственно

у мыщелков плеча. Локтевой нерв оберегается от

повреждения. Тщательно освобождается от рубцов

и костных разрастаний нижний конец плечевой ко-

сти и головка луча, а при необходимости и суставной

конец предплечья. После вправления и контроля дви-

жений рассеченное сухожилие трехглавой мышцы

подшивают несколько ниже места сечения для его

удлинения. Восстановительное лечение аналогично

лечению после открытого вправления (рис. 194).

При застарелых вывихах с наличием поврежде-

ний суставного хряща и развитием тугоподвижности

показана артропластика.

Техника артропластики. Вправление вывиха по типу артро-

пластики осуществляют из заднего дугообразного разреза

Мерфи—Лексера и отличается он от обычного вправления необ-

ходимостью резекции поврежденного хрящевого покрова и час-

ти суставных концов костей, образующих локтевой сустав.

Объем резекции зависит от давности вывиха и особенно от

величины и характера смещения костей предплечья. Артро-

пластика может достигнуть своей цели только в том случае,

если после частичной резекции суставных поверхностей

и вправления вывиха полностью исключена сила давления

одного резецированного суставного конца на другой, что

позволит избежать в последующем развития тугоподвижности

в суставе. Для подавления регенеративной способности резе-

цированных концов последние подвергаются одной из обще-

принятых методик механической, термической, химической или

биологической обработок (рис. 195).

Восстановление функции достигается упорным

и систематическим комплексным лечением (лечеб-

ная гимнастика, электролечение, физиотерапия, ме-

ханотерапия) в сочетании с активной волевой уста-

новкой больного, направленной на разработку дви-

жений в оперированном суставе.

При застарелом изолированном вывихе головки

лучевой кости нередко показана оперативная резек-

ция головки. После этой операции, как правило, вос-

станавливаются супинационно-пронационные дви-

жения предплечья, а также увеличивается объем

сгибательно-разгибательных движений в локтевом

суставе.

При застарелых вывихах костей предплечья у по-

жилых больных оправданы стабилизирующие опе-

рации с установкой конечности в функционально

выгодное положение.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

НА ЛУЧЕЗАПЯСТНОМ СУСТАВЕ

Наиболее частыми показаниями к оперативным

вмешательствам в области лучезапястного сустава

являются застарелые и несвежие вывихи полулун-

ной кости и перилунарные вывихи кисти, а также

свежие вывихи после неудавшейся попытки бес-

кровной репозиции.

При вывихе полулунной кости характер опера-

тивного вмешательства не может быть одинаков.

В одних случаях вывихнутая кость может быть

вправлена открыто, в других, особенно при явной

нежизнеспособности, показано ее удаление.

Техника операции. Тыльно-лучевым доступом между су-

хожилием длинного разгибателя большого пальца и собствен-

ным разгибателем указательного пальца доходят до сустава.

Тщательно освобождают от рубцов и спаек ложе полулунной

кости, а затем и вывихнутую кость, особенно с ладонной сто-

роны. При достаточной мобилизации ее и растяжении сустава

осторожным нажимом большими пальцами с ладонной сторо-

ны осуществляют вправление. Во избежание повреждения

хрящевого покрова пользоваться подъемниками не рекомен-

дуется. Восстановительное лечение такое же, как и при бес-

кровном вправлении (рис. 196).

194. Схема операции Кемпбелла

при застарелом вывихе костей

предплечья:

а — сухожильная часть

трехглавой мышцы отсечена

проксимально и отвернута

дистально,

б — суставные концы

плеча и предплечья

освобождены от рубцов, вывих

вправлен, в — восстановление

рассеченного сухожилия

трехглавой мышцы с некоторым

удлинением путем подшивания

его несколько ниже от места

195. Артропластика

локтевого сустава:

/ — доступ к суставу по

Мерфи — Лексеру,

2 — локтевой отросток

сбит, суставные концы

мобилизованы и резецированы,

3 — поверхности их покрыты

фасцией, 4 — локтевой отросток

фиксирован на прежнем месте

196. Техника открытого

вправления

ладонного вывиха

полулунной кости

При вывихе большой давности (свыше 2—3 мес),

наличии асептического некроза или тяжелой зуде-

ковской атрофии показана экстирпация полулунной

кости, которую осуществляют из ладонного доступа

по проекции вывихнутой кости с последующим при-

менением энергичной функциональной терапии.

Открытое вправление перилунарного вывиха ки-

сти осуществляют из тыльного доступа, как и при

вывихе полулунной кости. Успех обеспечивает пол-

ное преодоление мышечных сокращений и тщатель-

ное удаление рубцово измененных тканей и спаек.

Вначале следует освободить концы вывихнутых ко-

стей, особенно с ладонной стороны, затем ассистент

производит вытяжение за кисть, а хирург тщательно

освобождает ложе около полулунной кости. Как

только достигнута достаточная мобилизация меж-

запястных суставов, вывихнутая головчатая кость

пальцевым нажатием осторожно погружается на

свое прежнее место. Прогноз при неосложненных

вывихах и внимательном послеоперационном лече-

нии, как правило, удовлетворительный.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

В ОБЛАСТИ СУСТАВОВ КИСТИ

Открытое вправление застарелых вывихов пяст-

ных костей нередко приходится осуществлять из 2

тыльных разрезов (рис. 197). Между сухожилиями

длинного разгибателя большого пальца и собствен-

ного разгибателя указательного пальца открывается

доступ к основаниям II и III пястных костей, а меж-

ду общим разгибателем пальцев и собственным раз-

гибателем V пальца — к IV и V пястным костям.

Тщательно освобождают основания вывихнутых ко-

стей и их ложе от Рубцовых тканей. При одновре-

менной тяге по оси и нажатии на вывихнутые кости

в сторону ладони и дистально последние вправля-

ют на свои места. Поперечный свод ладони следует

восстанавливать полностью. В запущенных случаях

приходится прибегать к артродезированию пястных

костей с дистальным рядом костей запястья. Функ-

ция кисти обычно восстанавливается, хотя и не

всегда в полном объеме.

Открытое вправление в пястно-фаланговом су-

ставе большого пальца (рис. 198) осуществляют

через разрез по ладонной поверхности соответствен-

но сочленению. После тщательного освобождения

от рубцовой ткани головки пястной кости и основной

фаланги пальца, а также устранения интерпозиции

вправление достигается сравнительно легко давле-

нием на головку пястной кости снизу вверх при

одновременном переразгибании пальца и последую-

щего перевода его в положение сгибания. Гипсовая

иммобилизация. Через 5—6 дней активные движе-

ния и тепловые процедуры.

В крайне запущенных случаях прибегают к ар-

тродезу сустава в функционально выгодном поло-

жении пальца.,

Аналогичным образом поступают и при застаре-

лых вывихах в пястно-фаланговых суставах осталь-

ных пальцев, используя тыльные разрезы.

При вывихах в межфаланговых суставах иногда

прибегают к оперативному вправлению или еще

реже к артропластической резекции части прокси-

мальной фаланги.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
НА ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ

Широкий доступ к тазобедренному суставу при

невправимых и застарелых задних подвздошных

вывихах бедра обеспечивает передне-латеральный

разрез, а при запирательных и седалищных выви-

хах — разрез Мерфи—Лексера или Смит-Петерсена

(рис. 199).

Техника операции. После разреза кожи и рассечения

m. tensor fastiac latae с помощью долота сбивают верхушку

большого вертела и вместе с прикрепляющимися к нему мыш-

цами оттягивают кверху. Обнажив шейку бедра, тщательно

и последовательно придавая при этом бедру сгибание и вну-

треннюю ротацию, иссекают рубцово измененную ткань вместе

с утолщенной капсулой до полного освобождения головки.

Определить направление вертлужной впадины, расчистить к ней

путь и освободить ее от рубцов, не повредив хрящевой поверх-

ности, является наиболее сложной задачей. Направление верт-

лужной впадины можно определить, если от верхней передней

ости седалищной кости отсчитать 7—8 см книзу и направить

палец кпереди. При этом обычно удается ощутить край сустав-

ной впадины. Освободив последнюю от рубцов, приступают

к вправлению, манипуляции которого нужно производить пла-

номерно и мягко. Ассистент вначале осуществляет тракцию по

длине, сгибание и приведение бедра, чем достигается прибли-

жение головки к вертлужной впадине, а хирург, используя

широкое желобоватое долото, подведенное под верхний край

вертлужной впадины и упирающееся в головку, как рычаг,

обеспечивает непосредственное вправление ее в вертлужную

впадину. Как только вправление достигнуто, ассистент осу-

ществляет отведение и умеренную ротацию конечности, не

уменьшая тракции по длине. Отбитую верхушку большого

197. Хирургические доступы

к суставам кисти:

а — ладонные к кисти и боковые

к пальцам,

б — тыльные к суставам кисти

198. Открытое вправление вывиха,

в пястно-фаланговом суставе

большого пальца после

устранения интерпозиции

199. Хирургические доступы

к тазобедренному суставу:

1 — латеральный по Мерфи —

Лексеру — Олье,

2 — по Смит-Петерсону,

3 — по Кохеру,

4 — по Лангенбеку,

5 — по Омбредану,

6 — передний

по Гютеру — Путти

200. Схема открытого- вправления

1 — отсечение большого вертела

с ретрагированными мышцами,

2—вправление вывихнутой головки

и укрепление большого вертела

на прежнем месте

вертела фиксируют к своему прежнему месту, а се хорошее

прилегание обеспечивается отведенным положением конечнос-

ти. Тщательный гемостаз. Послойный глухой шов (рис. 200).

Для предупреждения развития тугоподвижности

или асептического некроза головка не должна на-

ходиться под давлением в верхний край вертлужной

впадины. Между ними должна оставаться неболь-

шая щель. В послеоперационном периоде наиболее

оптимальное и при необходимости регулируемое

положение ее обеспечивает система скелетного вы-

тяжения сроком до 2—3 нед. Если сохраняется опас-

ность релюксации, показана гипсовая повязка на

несколько дней с последующим скелетным вытяже-

нием и ранними движениями. В дальнейшем пока-

заны тепловые процедуры, парафиновые или гря-

зевые аппликации на область тазобедренного суста-

ва, общие ванны, массаж мышц поврежденной

конечности, лечебная гимнастика.

При грубых повреждениях хрящевого покрова

головки и вертлужной впадины целесообразно при-

бегнуть к первичной артропластике, а при резко

выраженной мышечной контрактуре, препятствую-

щей вправлению головки, показана подвертельная

резекция бедра с последующим остеосинтезом его

металлическим штифтом.

При застарелых центральных вывихах бедра

открытое вправление чаще всего сводится к артро-

пластике.

Техника операции. Разрез Мерфи—Лексера. Большой вер-

тел сбивают и оттягивают кверху. Вскрывают капсулу и обна-

жают шейку бедра. С помощью двух желобоватых долот

внедренную головку в сломанную вертлужную впадину моби-

лизуют и извлекают из глубины. Резецированную часть голов-

ки обрабатывают рашпилем, а вертлужную впадину — обыч-

ными приемами. Покрытую толстым фасциальным слоем го-

ловку осторожно вправляют во впадину, причем она не долж-

на проникать в полость таза. Отбитый большой вертел укреп-

ляют на прежнее место. Послойные швы на мышцы и кожу.

Система скелетного вытяжения обеспечивает удержание вправ-

ленной головки, а ранние лечебные движения способствуют

моделированию суставной впадины. Нагрузку на поврежден-

ную конечность разрешают не ранее 3—4 мес. Общий срок

реабилитации занимает в среднем 7—8 мес (рис. 201).

После оперативных вмешательств на тазобедрен-

ном суставе по поводу травматических вывихов об

окончательных результатах можно говорить только

по истечении года. У части оперированных больных

наступает вполне удовлетворительное функциональ-

ное приспособление, у других, к сожалению, остает-

ся в той или иной степени выраженная функцио-

нальная недостаточность. Все это свидетельствует

не только о сложности оперативного лечения заста-

релых вывихов, но и подчеркивает важность свое-

временной диагностики и раннего закрытого вправ-

ления свежих травматических вывихов бедра.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

НА КОЛЕННОМ СУСТАВЕ

Застарелые вывихи голени подлежат кровавой

репозиции.

Техника операции. Передне-медиальным разрезом Пайра

со смещением надколенника в наружную сторону широко

вскрывают сустав и производят тщательную его ревизию.

Рубцове измененную жировую подушку, поврежденный ме-

ниск, обрывки крестообразных связок с их Рубцовыми пере-

рождениями иссекают. Вправление осуществляют с помощью

элеватора, заведенного между суставными концами за зад-

ний край дистального конца бедра путем осторожного его сме-

щения кпереди и медиально при умеренной тракции за голень.

Если наружная боковая связка поддерживает наружный вы-

вих и служит препятствием к вправлению, ее рассекают.

К формированию крестообразных связок при вправлении вы-

виха прибегать не следует, так как образующиеся в послеопе-

рационном периоде параартикулярные спайки обеспечивают

достаточную устойчивость сустава. Задняя гипсовая шина

в положении сгибания коленного сустава под углом 5—7°.

Спустя 2—3 нед. приступают к массажу мышц бедра и голени,

лечебной гимнастике, физиотерапии. В отдельных случаях при

тяжелых и обширных разрушениях суставных концов целесо-

образно отдать предпочтение артропластике (рис. 202).

Привычные вывихи надколенника, а также не-

свежие и застарелые подлежат оперативному лече-

нию, особенно у лиц молодого возраста, у которых

нередко создаются все предпосылки для нарушения

равномерности роста конечности и образования де-

формации в виде genu valgum. В последних случаях

только оперативное вмешательство может предот-

вратить последующие неизбежные функциональные

расстройства со стороны пострадавшей конечности.

Простая надмыщелковая корригирующая остео-

томия бедренной кости, изменяя механическую ось

конечности и силу действия четырехглавой мышцы,

обычно устраняет смещение надколенника кнару-

ружи, которое, как правило, сочетается с genu val-

gum (рис. 203).

201. Артропластика

тазобедренного сустава:

1 — отбивание большого вертела

и обнажение шейки бедра,

2 — мобилизация и извлечение

головки с помощью двух

желобоватых долот,

и вертлужной впадины

и обшивание их фасцией,

4 — укрепление большого вертела

на прежнем месте

202. Техника открытого

вправления вывиха голени

203. Надмыщелковая

корригирующая остеотомия

бедра (2), устраняющая

genu valgum

и смещение надколенника

кнаружи (1)

В других случаях, особенно у взрослых, характер

оперативных вмешательств может быть различным.

Чаще всего прибегают к пластическим операциям

на капсуле сустава и сухожилиях разгибателей го-

лени, препятствующих возможному вывиху надко-

ленника (рис. 204).

О п е р а ц и я  В р е д е н а преследует цель

устранения мышечно-связочного угла между сухо-

жилием прямой мышцы бедра и собственной связкой

надколенника путем перемещения места прикрепле-

ния последней. Полукружный или продольный раз-

рез ниже бугристости большеберцовой кости. Соб-

ственную связку надколенника вначале мобилизуют,

а затем вместе с костной частью бугристости от-

крепляют и переносят на передне-внутреннюю по-

верхность внутреннего мыщелка большеберцовой

кости, внедряют в заранее приготовленное костное

ложе и фиксируют костным штифтом. Костный де-

фект бугристости закрывают такой же пластинкой,

перенесенной с нового места прикрепления собствен-

ной связки надколенника. Внутренний край послед-

ней подшивают к окружающим мягким тканям, а су-

хожилие прямой мышцы бедра к m. vastus medialis.

Место нового прикрепления связки перекрывают

заранее приготовленным периостальным лоскутом.

Швы на кожу. Гипсовая иммобилизация до верхней

трети бедра сроком на 3 нед (рис. 205).

О п е р а ц и я  С и т е н к о основана  н а ослабле-

нии наружного апоневротического растяжения

и фиксации надколенника. Полуовальным продоль-

ным разрезом по наружной поверхности надколен-

ника рассекают кожу и подлежащие ткани, а затем

отступя на 1 см кнаружи от края надколенника

проводят продольный разрез апоневротического рас-

тяжения и части капсулы от m. vastus lateralis до

tuberositas tibiae, не проникая в сустав. Соответству-

ющей длины и ширины до 2 см фасциальную ленту,

взятую с противоположного бедра, переносят на

дефект апоневротического растяжения и фиксируют

шелковыми швами вдоль всего наружного его края,

а по внутреннему — ее прошивают только в средней

части, соответствующей длине надколенника. Свер-

ху и снизу фасциальная лента раздваивается, и ее

ножки поворачиваются под прямым углом кнутри.

Верхняя перебрасывается через сухожилие прямой

мышцы над верхним полюсом надколенника, а ниж-

няя через собственную связку надколенника у ниж-

него полюса. Обе фасциальные ножки подтягивают

и фиксируют к апоневротическому растяжению по

передне-внутренней поверхности коленного сустава.

Внутренние свободные верхний и нижний края

фасциальной ленты вшивают в края рассеченного

апоневроза. Швы на кожу. Гипсовая иммобилизация

на 3

 нед (рис. 206).

О п е р а ц и я  К р о г и у с а . Продольный разрез

кожи и подлежащих тканей через середину надко-

ленника. Отступя на 1—2 см от наружного края

надколенника, рассекают апоневротическое растя-

жение и фиброзную часть капсулы, начиная от су-

хожильной части m. vastus lateralis до tuberositas

tibiae. Кнутри от надколенника проводят 2 парал-

лельных разреза. Выкроенную апоневротическую

ленту приподнимают, смещают кнаружи через над-

коленник и фиксируют между краями наружного

апоневротического разреза. Края апоневроза на

месте выкроенной ленты плотно сшивают между

собой. Швы на кожу. Гипсовая иммобилизация

(рис. 207).

О п е р а ц и я  Ф р и д л а н д а основана  н а пол-

ной мобилизации m. rectus femoris от его верхней

трети до lig. patella proprium, перемещении их кну-

три и прочной фиксации швами к mm. sartorius,

adductor magnus и vastus medialis. Операцию вы-

полняют через разрез от границы верхней и средней

трети бедра по его передней поверхности до надко-

ленника. Гипсовую иммобилизацию осуществляют

при полном разгибании конечности сроком на 2—

3

 нед.

При любой операции после устранения иммоби-

лизации показаны всевозрастающие пассивно-ак-

тивные движения, массаж мышц и электропроцеду-

ры. Нагрузка возможна спустя месяц после опера-

ции. Полное восстановление функции наступает

к концу 2-го месяца.

ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ СТОПЫ

Среди оперативных вмешательств на суставах

стопы заслуживает внимания открытое вправление

подтаранного вывиха и вывиха в суставе Лисфран-

ка. На других суставах такая необходимость возни-

кает крайне редко. Чистые вывихи и подвывихи

стопы в голеностопном суставе наблюдают исключи-

тельно редко. Обычно они сочетаются с переломами

лодыжек, заднего и переднего края большеберцовой

204. Хирургические доступы

в области коленного сустава:

1 — парапателярные,

2 — V-образные по Текстору,

3 — продольный разрез

через надколенник

205. Операция Вредена

при привычном вывихе

надколенника:

1 — мобилизация собственной

связки надколенника,

2 — перемещение места

прикрепления на передне-

внутреннюю поверхность

внутреннего мыщелка больше-

берцовой кости

206. Схема операции Ситечко

при привычном вывихе

надколенника:

1 — разрез

апоневротического растяжения,

2 — свободная фасциальная лента

пришита к наружному краю

апоневротического растяжения,

а разделенные сверху и снизу

ножки переброшены через

сухожилие прямой мышцы

и собственную связку

надколенника

и укреплены к апоневротическому

растяжению внутренней

поверхности коленного сустава

207. Операция Крогиуса

при привычном вывихе

надколенника:

1 — разрезы апоневротического

растяжения, 2 — апоневротическая

полоска, остающаяся на ножках,

переносится с внутренней стороны

надколенника на наружную

и ушивается в дефект сделанного

разреза

кости, а также при разрыве межберцового соедине-

ния, репозиция и восстановление которых одновре-

менно обеспечивают и вправление вывиха.

Подтаранные вывихи. Оперативное вправление

подтаранных вывихов при выраженном смещении

кнутри или кнаружи показано при наличии механи-

ческого препятствия, которым чаще всего служат

сухожилия разгибателей и сухожилия передней

и задней большеберцовых мышц, которые иногда

захлестывают головку таранной кости в виде петли

и служат основной преградой при попытке консер-

вативного вправления. Операция также показана

при застарелых вывихах.

Техника операции. Передне-наружным разрезом от уровня

голеностопного сустава до кубовидной кости субпериостально

обнажают подтаранное сочленение. Головку таранной кости

освобождают от вышеуказанных сухожилий, окружающих руб-

цов и мягких тканей, особенно в области сместившихся сустав-

ных поверхностей, и с помощью элеватора, введенного между

таранной и .пяточной костями, сдвигают последнюю на свое

место. При внутреннем вывихе эту манипуляцию осуществляют

при одновременном отведении и супинации стопы, а при на-

ружном— приведении и пронации (рис. 208).

В послеоперационном периоде иммобилизацию стопы осу-

ществляют гипсовой повязкой типа сапожок со тщательно

отмоделированным продольным сводом сроком до 2 мес. Пос-

ле снятия повязки назначают физиотерапевтические процедуры,

массаж, ЛФК, а также специальную ортопедическую обувь или

стельку-супинатор сроком до 1 года (рис. 209).

Вывихи в суставе Лисфранка. Застарелые, а так-

же свежие невправимые вывихи в суставе Лисфран-

ка подлежат открытой репозиции. Это важно пото-

му, что попытка закрытой репозиции нередко

должного эффекта не дает, а для нормальной и без-

болезненной функции стопы требуется идеальное

сопоставление суставных концов.

Техника операции. Дугообразным разрезом по тыльно-на-

ружной поверхности стопы достигают предплюсно-плюсневых

суставов. Тщательно освобождают их от Рубцовых тканей

и обнажают суставные поверхности, пользуясь защитником

и элеватором. Последние подводят под суставные концы плюс-

невых костей и при одновременной тяге по оси стопы, а также

подошвенного сгибания переднего отдела осуществляют посте-

пенное сопоставление. При застарелых вывихах эти приемы

иногда оказываются невыполнимыми. В подобных случаях по-

казана частичная резекция суставных концов для артродезиро-

вания. Циркулярную гипсовую повязку типа сапожок со тща-

тельно отмоделированными сводами накладывают в среднем

на 1,5—2 мес, а при частичной резекции — срок иммобилизации

удлиняют до 3 мес. В последующем рекомендуют пользовать-

ся стелькой-супинатором в течение 1 года.

ОПЕРАЦИИ НА ДРУГИХ СУСТАВАХ

Открытая репозиция позвонков. При невправи-

мых и застарелых вывихах шейных позвонков оправ-

дана попытка открытой репозиции под контролем

глаза, а если и она оказалась безуспешной, осуще-

ствляют резекцию суставных отростков нижележа-

щего позвонка и с помощью небольшой ложечки,

подведенной под суставные поверхности, осторожно

сдвигают их на место. Открытое вправление необхо-

димо проводить при одновременном вытяжении за

череп, которое продолжают и в послеоперационном

периоде. По истечении 2—3-недельного срока по-

стельного режима накладывают торако-краниаль-

ный гипсовый полукорсет, который обычно снимают

в сроки от 4 до 6 мес. Если открытое вправление

вывиха заканчивается задним спондилодезом между

вышележащим и нижележащим позвонками с при-

менением ауто- или гомотрансплантатов, вытяжение

продолжается в течение 3—5 нед, а иммобилизацию

гипсовым полукорсетом удлиняют до 1—1,5 лет,

то есть до полной перестройки трансплантатов

и прочной стабилизации вправленных позвонков.

Оперативные методы лечения вывихов позвонков

преследуют 3 основные цели: вправления вывиха,

устранение декомпрессии нервных элементов и соз-

дание стабилизации поврежденного отдела позво-

ночника. Последнюю чаще всего осуществляют с по-

мощью заднего спондилодеза. Причем вмешатель-

ства проводят с предварительно наложенным за

свод черепа скелетным вытяжением. Особенно это

относится к шейному отделу позвоночника, повреж-

дения которого являются наиболее опасными и труд-

ными для лечения. При неустойчивом вправлении

со значительным разрушением сумочно-связочного

аппарата нередко возникают вторичные смещения,

рецидивы вывихов и подвывихов. Профилактика их

базируется на полноценной и своевременной диагно-

стике повреждений, надежной и длительной иммоби-

лизации торако-краниальной гипсовой повязкой,

а устранение возникших рецидивов достигается как

консервативным, так и оперативным путем. Прибе-

гать к постоянному ношению ортопедического аппа-

рата, поддерживающего голову, приходится сравни-

тельно редко.

Вывихи поясничных и пояснично-грудных позвон-

ков в чистом виде встречаются крайне редко. Этим

отделам свойственны переломо-вывихи, нередко

208. Открытое вправление

подтаранного вывиха стопы

209. Иммобилизация стопы

гипсовой повязкой типа

сапожок

осложненные, которые относятся к категории наи-

более нестабильных повреждений позвоночника. За-

дача оперативного вмешательства при этих повреж-

дениях заключается в создании надежной стабили-

зации соответствующего отрезка позвоночника и как

можно в более ранний срок. Чаще всего это дости-

гается при помощи внутренней фиксации с приме-

нением металлических пластинок и болтов после

вправления вывиха. Это вмешательство может со-

четаться с костно-пластической фиксацией по типу

заднего спондилодеза или осуществляться с приме-

нением одних только костных трансплантатов. В по-

следних случаях необходима дополнительная, более

длительная внешняя иммобилизация корсетом.

Ранняя стабилизация при отсутствии сопутствую-

щего повреждения спинного мозга или его элементов

предохраняет их от вторичной травмы, предупреж-

дает возникновение возможных осложнений и зна-

чительно облегчает уход за пострадавшим.

. Ошибки

и осложнения

в клинике травматических

вывихов

ОБЩИЕ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ

ПОГРЕШНОСТИ

Неблагоприятные исходы лечения травматиче-

ских вывихов зависят от многих причин. С одной

стороны, они связаны с несвоевременной их диагно-

стикой, а также сопутствующих около- и внутрису-

ставных повреждений, сдавлений и повреждений

нервов и сосудов с последующим развитием тяже-

лых трофических нарушений, парезов и параличей,

развитием контрактур и тугоподвижностей суставов,

деформирующего артроза и асептического некроза,

а с другой — несоблюдением основных принципов

лечения, включающих неотложное вправление вы-

вихнутого сегмента, краткосрочную фиксацию его

в среднефизиологическом положении и настойчивую

реабилитацию временно утраченной функции по-

врежденного сустава.

Нарушение последовательности, необоснованное

удлинение или сокращение сроков того или иного

этапа, недоучет, казалось бы, незначительных ле-

чебно-диагностических деталей влекут за собой не-

избежные ошибки и связанные с ними различные

осложнения.

Ошибочно полагать, что при травматических

вывихах лечебно-диагностические погрешности

встречаются редко и что такие вывихи после себя

выраженных последствий не оставляют. Наоборот,

в клинической практике достаточно часто встреча-

ются застарелые, несвоевременно или неправильно

диагностированные и невправленные вывихи, мно-

жественные и сочетанные повреждения, при которых

диагностика и лечение вывиха иногда отодвигается

на второй план, а также допускается ряд нерацио-

нальных тактических приемов или отказ от послед-

них там, где они показаны. Во всех этих случаях

постепенно снижается сила мышц вывихнутого сег-

мента, резко падает объем движений, теряется их

210. Наружный подвывих голени

рентгенологически четко

выражен в передне-задней

проекции (а) и не

определяется в боковой (б)

точность и координация, развивается посттравмати-

ческий остеоартроз, что в конечном итоге ведет

к выраженному ограничению функции конечности

и нередко вынуждает больного менять свою профес-

сиональную деятельность.

Одни лечебно-диагностические погрешности в

одинаковой степени встречаются при всех травма-

тических вывихах, независимо от их локализации

и вида вывиха, то есть они являются общими, дру-

гие, наоборот, характерны только для того или

иного сустава и нередко отражают его анатомо-

функциональные и биомеханические особенности.

Недоучет механизма и обстоятельств травмы,

направления и характера действующей силы, кото-

рые могли бы направить мысль врача по правильно-

му пути и избежать тех погрешностей, которые

связаны с непосредственным обследованием, следу-

ет признать ошибками диагностики. Ведь точно и

своевременно поставленный диагноз нередко пред-

определяет не только сохранность конечности, но

и ее функцию.

Общеклиническая диагностика травматических

вывихов в большинстве своем не представляет осо-

бых затруднений. Вместе с тем отказ от рентгеноло-

гического подтверждения и уточнения диагноза

следует признать необоснованным. Рентгенограмма,

произведенная в одной проекции, также не дает

прав интерпретировать ее, ибо слишком большая

опасность впасть в ошибочное заключение, а от по-

следнего, как правило, зависит выбор лечебной

тактики (рис.210).

Рентгенограммы, произведенные в 2 взаимно

перпендикулярных проекциях, должны обеспечить

правильную трактовку патологических изменений

в суставе и, прежде всего, отдифференцировать чи-

стый вывих от переломо-вывиха, уточнить наличие

отрывных внутри- и околосуставных переломов, сме-

щение костных фрагментов и их место расположе-

ния. В сомнительных случаях, а также при подозре-

нии на наличие возможных механических препят-

ствий для закрытого вправления не следует отказы-

ваться от производства дополнительного снимка

с использованием специальных рентгенологических

укладок. Кроме последних, в ряде случаев устранить

диагностические погрешности призваны снимки,

сделанные с учетом конкретного положения постра-

давшего (лежа или стоя). Рентгенологическая диаг-

ностика травматических вывихов во всех случаях