является обязательной, и безошибочна она может

быть только там, где непосредственное участие в ней

принимает хирург, а в особо сложных случаях при-

бегает к помощи врача-рентгенолога. Хирург не

может слепо доверять заключению рентгенолога, он

обязан не только читать, но и правильно трактовать

рентгенологические изменения в тканях, сопоставляя

их с конкретной клиникой полученной травмы

(рис. 211).

Несоблюдение принципа безотлагательного

вправления вывиха является серьезной тактической

ошибкой. Между тем иногда не придается принци-

пиального значения срочности оказания квалифи-

цированной помощи страдающему от боли, а чем

дальше отодвигается срок этой помощи, тем замет-

нее усугубляется патологический процесс в области

поврежденного сустава, более прочно закрепляется

вывихнутая головка на новом месте под воздейст-

вием рефлекторного сокращения заинтересованных

мышц с переходом их в состояние ретракции.

В условиях поликлиники иногда необоснованно

предпринимают несколько попыток к закрытому

вправлению, чем наносят дополнительную травму

и отодвигают срок направления пострадавшего

в стационар. Более 2 попыток закрытого вправления

вывиха в условиях поликлиники следует считать

недопустимым. Безуспешность этих попыток являет-

ся показанием для госпитализации пострадавшего

в стационар, где вправление должно быть произве-

дено как можно раньше, если не возникли времен-

ные противопоказания в результате предыдущих

попыток.

При невправленных свежих и застарелых выви-

хах в условиях стационара оправдана предвари-

тельная попытка закрытого вправления при усло-

вии, что ее осуществляют непосредственно на опе-

рационном столе и больной заблаговременно подго-

товлен к оперативному вмешательству, которое

производится сразу же после неудавшегося закры-

того вправления.

Серьезной ошибкой следует признать тактику

вправления травматических вывихов без обезболи-

вания. Мнение о допустимости вправления вывихов

отдельных локализаций без обезболивания должно

быть осуждено. Защитный характер боли, ее усиле-

ние при манипуляциях неизбежно усиливает и мы-

шечное сокращение, которое является основным

препятствием к вправлению. Наличие многочислен-

211. Аксиллярный вызих плеча

с отрывным переломом

большого бугра

212. Застарелый перелом

верхне-заднего края

и центральной части

вертлужной впадины

с, подвывихом бедра

213. Вывих головки лучевой кости

в сочетании с переломом

диафиза локтевой кости

ных приемов и методов вправления травматических

вывихов еще не свидетельствует об их недостатках.

Практически один и тот же вывих можно вправить

любым способом при условии полного и надежного

расслабления заинтересованных мышц. Врач, не

сумевший добиться расслабления мышц путем обез-

боливания, вправить вывих не в состоянии. Причем

грубые насилия здесь должны быть исключены. При

этом не следует забывать, что приемы вправления

должны быть обратными механизму и пути выхож-

дения головки из полости сустава. Несоблюдение

этого правила порождает ошибки, которые нередко

чреваты тяжелыми последствиями.

Пострадавших с вывихами в суставах нижних

конечностей во всех случаях следует госпитализиро-

вать в стационар. В большинстве своем они явля-

ются постельными, требуют соответствующей уклад-

ки поврежденной конечности и специальных приемов

иммобилизации с учетом тяжести и характера по-

вреждения. При вывихах в суставе верхней конеч-

ности вопрос о госпитализации может быть решен

в каждом конкретном случае индивидуально. При

этом важно помнить, что даже после вправления

вывихнутого сегмента отечность окружающих тка-

ней, а следовательно, и увеличение объема области

сустава в течение первых дней иногда может даже

нарастать, а примененная гипсовая иммобили-

зация в этих случаях, превращаясь в неподат-

ливый футляр, способна вызвать тяжелые ослож-

нения вплоть до омертвения конечности. Избежать

непредвиденных осложнений возможно только при

внимательном и ежедневном наблюдении за состоя-

нием больного и поврежденного сегмента.

Большое число различных погрешностей и свя-

занных с ними осложнений возникает при множе-

ственных и сочетанных травмах, когда просматри-

ваются сопутствующие повреждения — переломы

суставных впадин, отрывные около- и внутрисустав-

ные переломы, вывихи и переломы диафизов на

протяжении, которые взаимно отягощают восстано-

вительное лечение, особенно в поздний срок

после травмы, так как своевременно неустраненные

вывихи создают значительные трудности при репо-

зиции переломов (рис. 212, 213). Недостаточно тща-

тельное обследование нередко связано с общим

тяжелым состоянием пострадавшего и на этом фоне

вывихи, даже в крупных суставах, иногда диагно-

стируются несвоевременно, а в последующем они

являются основной причиной тяжелой инвалидности

и создают значительные трудности восстановитель-

ного лечения (рис. 214).

Выраженная потеря функции суставов иногда

возникает вследствие повреждения хрящевой по-

верхности с нарушением ее конгруэнтности, нередко

с образованием анкилоза в порочном положении

конечности, а также Рубцовых периартикулярных

разрастаний и обызвествлений мягких тканей, что

резко нарушает статику и динамику. Вот почему

так важно своевременное и полноценное функцио-

нальное лечение даже тогда, когда не удалось пол-

ностью достичь конгруэнтности суставных поверх-

ностей вследствие их перелома, так как запоздалая

или неправильная диагностика их становится при-

чиной позднего и неполноценного лечения с после-

дующим неблагоприятным исходом.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ

ВЫВИХАХ КЛЮЧИЦЫ И В СУСТАВАХ

ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Вывихи ключицы. При вывихах акромиального

конца ключицы классическая симптоматика может

быть завуалирована отечностью, большой гемато-

мой или при осмотре пострадавшего в положении

лежа. Чтобы избежать наиболее часто встречающих-

ся ошибок, осматривать пострадавшего необходимо

в положении стоя. Последнее следует признать обя-

зательным и при производстве рентгеновских сним-

ков, которые обязательно необходимо производить

симметрично. Это особенно важно, когда возникает

необходимость уточнить и отдифференцировать

полный вывих от подвывиха. Рентгенограммы, про-

изведенные в положении больного лежа на спине,

не всегда подтверждают наличие вывиха, в положе-

нии стоя с опущенными верхними конечностями,

а при необходимости и с подтягиванием книзу,

выявляют достаточно четкую картину не только

вывиха, но и подвывиха.

Ошибочно полагать, что полный вывих акромн-

ального конца ключицы можно устранить консерва-

тивно. Этот метод может быть иногда оправдан

только при неполных вывихах, когда ключично-

клювовидные связки (трапециевидная и кониче-

ская) сохранились неповрежденными, а разорванной

оказалась только ключично-акромиальная. Однако,

214. Анкилоз

тазобедренного сустава

вследствие неустраненного

центрального вывиха бедра

215. Вывих акромиального конца

ключицы не устранен

вследствие неправильного

введения металлического

фиксатора

216. Рецидив вывиха

акромиального конца

ключицы. Направление

фиксатора не обеспечило его

удержание

склоняясь к этому методу, следует учитывать, с од-

ной стороны, давность травмы, а с другой — про-

фессию пострадавшего. Иммобилизация конечности

без отведения ее до угла 90° и переднего отклонения

на 25°, при котором акромиальный конец ключицы

мог бы делать упор в суставную поверхность акро-

миального отростка лопатки, и без воздействия на

вправленный конец ключицы соответствующим пе-

лотом следует считать ошибкой, так как отсутствие

необходимой стабильности в сочетании с недоста-

точным сроком фиксации неизбежно ведет к реци-

диву вывиха.

Ошибочно возлагать надежды на существующие

повязки и приспособления к ним. При полных вы-

вихах они не обеспечивают удержания вправленно-

го конца ключицы на протяжении 3—4 нед из-за

анатомо-физиологических особенностей этого суста-

ва и дыхательных экскурсий грудной клетки. Не-

обоснованное применение консервативного лечения

при полных вывихах влечет за собой удлинение

сроков фиксации конечности, а это в свою очередь

приводит к ограничению ее функции.

Грубой ошибкой следует считать и попытку

закрытого вправления застарелого вывиха.

Независимо от способа, применяемых конструк-

ций и материалов для оперативной фиксации

вправленного конца ключицы подвешивание конеч-

ности на косынке вместо иммобилизации гипсовой

повязкой или ее снятие ранее 3—4-недельного срока

следует признать необоснованным. Раннее удаление

металлических конструкций также приводит к ре-

цидиву вывиха. Достаточно много погрешностей

связаны с неправильным выбором металлических

конструкций, путей их введения, иногда без учета

целесообразности показаний и противопоказаний,

что влечет за собой миграцию их, иногда перелом,

деформацию в связи с рецидивом вывиха и развитие

клиники остеоартроза или появление оссификатов

в окружающих тканях (рис. 215, 216).

Важно стремиться как можно раньше назначить

показанные приемы восстановительного лечения,

которые после освобождения конечности от гипсо-

вой иммобилизации следует усиливать, чтобы они

приобрели черты обязательного и ведущего комп-

лексного метода полной реабилитации.

Вывихи плеча. При вывихе плеча особенно сле-

дует избегать грубого насилия и многократных

попыток вправления. Последнему может препят-

ствовать интерпозиция оторвавшейся и нависающей

над суставной впадиной части суставной сумки,

а также ущемившееся между сместившейся голов-

кой и суставной впадиной сухожилие длинной го-

ловки двуглавой мышцы. В этих случаях показано

открытое вправление, устранение интерпонирован-

ных тканей и подшивание оторванной капсулы

к верхней части анатомической шейки плеча, а так-

же освобождение и перемещение сухожилия длин-

ной головки двуглавой мышцы на свое прежнее

место кпереди от головки (рис. 217).

Сравнительно часто вывих плеча сопровождает-

ся отрывным переломом большого бугра плечевой

кости, а также отрывом края суставной впадины

или переломом головки или шейки плеча, акроми-

ального или клювовидного отростка лопатки

(рис.218).

Подобные осложнения уточняет рентгеновский

снимок, который следует производить во всех слу-

чаях, чтобы предотвратить возможные лечебно-диаг-

ностические ошибки и их последствия. Естественно,

что переломо-вывихи плеча нужно подвергать опера-

тивному лечению, хотя и сама техника операции

представляет известные трудности.

Вывихи плеча нередко сопровождаются полным

или частичным отрывом сухожилий ротационных

мышц (надостной, подостной и малой круглой), ко-

торые обеспечивают наружную ротацию и отведение

плеча. Чаще эти разрывы возникают вблизи при-

крепления указанных сухожилий к большому бугру

(рис. 219). Диагностика их до вправления вывиха

достаточно сложная, но после вправления возмож-

ность активного отведения плеча обычно исключает

повреждение сухожилий, хотя отсутствие функции

отведения в свежих случаях чаще может быть свя-

зано непосредственно с травмой. Спустя 2—3 нед

после вправления вывиха отсутствие активного отве-

дения плеча свидетельствует о разрыве сухожилий.

Даже при разрыве одной надостной мышцы отве-

дение плеча практически невозможно, но за счет

движения лопатки и поворота ее кнаружи с пре-

дельным усилием оно иногда достигает 50—60°

(рис. 220). В подобных случаях не следует забывать

о возможности указанного осложнения и не обре-

кать больного на инвалидность. Оперативное вос-

становление сумки сустава вместе с оторванными

сухожилиями обычно обеспечивает удовлетвори-

тельные результаты.

217. Механические препятствия

к закрытому вправлению

вывиха плеча:

1 — сухожилие ротаторных мышц

и верхняя часть суставной

капсулы, 2 — сухожилие длинно!

головки двуглавой мышцы

218. Передний подклювовидный

вывих плеча с отрывным

переломом большого бугра

219. Схема различных типов

вывиха плеча:

1 — простой вывих,

2 — вывих

с отрывом большого бугра,

3 — вывих с разрывом сухожилия

надостной мышцы

220. Резко нарушена функция

отведения плеча при разрыве

надостной мышцы

Нередко после вывиха остается отвисание плеча

вследствие растяжений или частичных разрывов

капсулы сустава и связанных с ней связочных и су-

хожильных образований, а также понижения тонуса

мышц плечевого пояса и их силы. Иногда эти ослож-

нения связаны с ушибом подкрыльцового нерва.

Развитие нижних подвывихов чаще всего наблюда-

ется у лиц пожилого возраста и при подвешивании

руки в процессе лечения на косынке или при не-

устраненном повреждении сумочно-связочного ап-

парата. В этих случаях головка плечевой кости

остается в состоянии подвывиха. Лечебная гимна-

стика, массаж, физиотерапия с иммобилизацией

конечности на отводящей шине в большинстве своем

обеспечивают выздоровление.

Застарелые вывихи плеча в сроки до 2 мес дают

лучшие результаты при их вправлении закрытым

способом, чем открытым. Однако грубое насилие

таит в себе опасность перелома шейки плеча и дру-

гих повреждений, вплоть до разрыва сосудисто-

нервного пучка, а также рецидива вывиха. При от-

сутствии боли и относительно удовлетворительной

функции, особенно у лиц пожилого возраста, иногда

целесообразно воздержаться от попытки вправле-

ния. Если застарелый вывих вправляют открытым

путем, следует больного предупредить, что полного

восстановления функции может не наступить.

В основе привычного вывиха лежат не только

повреждения, возникающие в момент первичного

травматического вывиха (разрыв капсулы, отрыв

края суставной впадины, компрессия части голов-

ки), но и нарушения в сроках иммобилизации и ее

качестве. И хотя обязательный 3-недельный срок

иммобилизации конечности с помощью торако-бра-

хиальной повязки в среднефизиологическом поло-

жении не всегда обеспечивает заживление разор-

ванной капсулы, все же следует помнить, что более

длительная иммобилизация уменьшает возможность

повторного вывиха и перехода его в привычный, ко-

торый требует оперативного вмешательства. Не сле-

дует применять мягкой повязки типа Дезо или

поддерживающей повязки (рис.221).

При оперативном вмешательстве на плечевом

суставе не следует прибегать к наружному доступу,

так как при нем неизбежно повреждается п. axilla-

ris, а связанные с ним осложнения оставляют тяже-

лые и в большинстве случаев необратимые послед-

ствия (рис. 222).

Ограничение движений и боль, которые связаны

с нарушением конгруэнтности суставных поверхнос-

тей и развитием деформирующего артроза, являют-

ся основными жалобами больных с последствиями

травматических вывихов. У подавляющего боль-

шинства больных они являются результатом оши-

бок, допущенных при обследовании и в процессе

лечения пострадавших.

Вывихи костей предплечья. Неблагоприятными

последствиями вывихов костей предплечья являются

ограничения подвижности, развитие внутрисустав-

ных анкилозов в функционально невыгодном поло-

жении конечности, различные деформации и невро-

логические нарушения, которые в области локтевого

сустава не только встречаются чаще, но и значи-

тельнее выражены. Основными причинами этих

осложнений в большинстве своем служат рано по-

являющиеся деформирующие явления в результате

повреждения хрящевых поверхностей, нарушающих

конгруэнтность сустава, рубцовые изменения в су-

ставе и околосуставных тканях, их частая оссифи-

кация (рис. 223) вплоть до образования внесустав-

ных анкилозов (рис. 224). Развитию оссификации

околосуставных тканей способствует необоснован-

ное применение в восстановительном периоде те-

пловых процедур, массажа, ношение тяжестей

в поврежденной конечности, которые в связи с ука-

занными особенностями являются противопоказан-

ными. Атравматичность манипуляций, борьба с оте-

ком конечности и раннее функциональное лечение

являются лучшей профилактикой возможных ослож-

нений.

Отказ или неполноценное рентгенологическое

обследование, особенно при вывихах, осложненных

переломом венечного или локтевого отростка, а так-

же отрывом костной пластинки от внутреннего или

наружного надмыщелка, которые блокируют сустав

и являются основным препятствием для закрытого

вправления, следует считать недопустимой погреш-

ностью, так как только рентгенограмма может под-

твердить и уточнить характер повреждения и ре-

шить вопрос о необходимости оперативного вмеша-

тельства (рис. 225).

Невозможность закрытого вправления вывиха

костей предплечья нередко связана с интерпозицией

сухожильных прикреплений сгибателей, иногда

с частью внутреннего надмыщелка плеча. Последнее

препятствие уточняется рентгенограммой, а интер-

221. Неправильные варианты

иммобилизации верхней

конечности после устранения

вывиха плеча

222. Топография п. axillaris

223. Застарелый невправленный

задний вывих костей

предплечья с околосуставными

оссификатами

позиция мягких тканей определяется только клини-

чески и подтверждается неудавшейся попыткой

закрытого вправления. В этих случаях устранить

интерпозицию и вправить вывих возможно только

оперативным путем, при котором с учетом вышеука-

занных особенностей следует добиваться тщатель-

ного гемостаза и ликвидации полостей в мягких

тканях.

Исходным положением для восстановления

функции во всех случаях следует признать иммоби-

лизацию конечности в среднем физиологическом

положении — сгибание в локтевом суставе под

углом 95—100°. Любые другие отклонения следует

квалифицировать как нарушения установленных

принципов, которые чаще всего обусловливают раз-

витие стойких, трудно устраняемых контрактур

локтевого сустава.

Диагностическая погрешность при распознава-

нии вывиха головки лучевой кости с одновременным

переломом диафиза локтевой нередко влечет за

собой ошибки лечебной тактики, так как не исполь-

зуется реальная возможность закрытого вправления

вывиха, при котором одновременно достигается

и сопоставление сломанных фрагментов, не прибе-

гая к их остеосинтезу (рис. 226, 227). Нередко про-

сматривается изолированный вывих головки луче-

вой кости (рис. 228), особенно при невыраженных

клинических проявлениях и отказе от рентгенологи-

ческого обследования или производства рентгено-

снимка только в передне-задней проекции.

Вывихи в суставах кисти. В области лучезапяст-

ного сустава наиболее частыми и типичными ошиб-

ками следует признать позднюю диагностику выви-

хов полулунной кости и перилюнарный вывих кис-

ти. С одной стороны, клиническая картина травмы

нередко трактуется как простой ушиб или растяже-

ние связок запястья и рентгеноконтроль для исключе-

ния костной патологии не производится, а с дру-

гой — рентгенологически эти вывихи часто не рас-

познаются вообще в виду отсутствия достаточных

знаний анатомического строения этой области. Меж-

ду тем эти повреждения встречаются достаточно

часто и требуют самого пристального внимания, так

как спустя 2 нед они переходят в застарелые

(рис. 229), закрытому вправлению не поддаются,

а открытое, особенно в более поздний срок, осущест-

вляется с большим трудом и таит в себе определен-

ные опасности и осложнения, вплоть до развития

асептического некроза (рис. 230). Последнее ослож-

нение наиболее характерно для полного вывиха

полулунной кости, когда вследствие разрыва тыль-

ной и ладонной связок и проходящих в них питаю-

щих сосудов она полностью теряет связь с окружаю-

щими тканями и требует оперативного удаления.

Следует помнить, что некроз полулунной кости

иногда возникает и при своевременном вправлении

вывиха. Во всех этих случаях пострадавший неиз-

бежно признается ограничено трудоспособным,

а иногда и окончательно теряет свою профессию.

Избежать указанных ошибок и осложнений позво-

ляет рентгенологическое исследование, которое не-

обходимо производить при малейшем подозрении на

повреждение области лучезапястного сустава и кис-

ти. Причем эти вывихи достаточно четко определя-

ются на рентгенограмме боковой проекции. Отсут-

ствие контрольной рентгенографии в 2 проекциях

после вправления вывиха следует признать ошиб-

кой, как и отсутствие ее после снятия гипсовой

иммобилизирующей повязки. Не следует забывать,

что кисть после вправления должна быть зафикси-

рована в положении сгибания под углом 140—145°

на срок до 2 нед с последующим переводом ее

в среднее положение (рис. 231). Важно также пом-

нить о возможности вывиха в сочетании с переломом

костей, что требует дифференцированного подхода

в выборе лечебной тактики (рис. 232).

Ладонный вывих полулунной кости нередко дает

клинику запястного синдрома сдавления срединно-

го нерва. Снять болевой синдром запястного кана-

224. Внесуставный анкилоз

локтевого сустава

после травматического вывиха

костей предплечья.

Рентгенограмма по Коржу

^225. Внутрисуставный блок

фрагментами венечного

и локтевого отростков

при заднем вывихе костей

предплечья

226. Вывих головки лучевой кости

кзади с переломом диафиза

локтевой кости (1).

Принцип репозиции

и иммобилизации (2)

227. Вывих головки лучевой кости

кпереди с переломом диафиза

локтевой кости (1).

Принцип вправления

и иммобилизации (2)

228. Изолированный вывих

головки лучевой кости

• кпереди (а, б)

ла, который нередко носит упорный характер, даже

после устранения вывиха обычно удается простым

рассечением поперечной связки запястья.

Основным препятствием, осложняющим вправ-

ление тыльного вывиха большого пальца в пястно-

фаланговом суставе, служит интерпозиция сухожи-

лия длинного сгибателя, которое вместе с сесамо-

видными косточками соскальзывает в локтевую

сторону и ущемляется между головкой пястной кос-

ти и основной фалангой пальца. Заподозрить ука-

занное осложнение помогает деформация пальца —

кажущееся укорочение его и выпрямление, а также

рентгенограмма. Вправить вывих позволяет откры-

тое устранение интерпозиции. Среди осложнений

после устранения вывиха большого пальца кисти

следует помнить о недостаточности боковых связок.

При вывихах ногтевых фаланг к тылу нередко

возникают частичные или полные отрывы сухожи-

лий разгибателей пальцев. Своевременная диагно-

стика этого осложнения имеет существенное значе-

ние и не учитывать его при лечении вывиха являет-

ся ошибкой.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ

ВЫВИХАХ В СУСТАВАХ

НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Вывихи бедра. Последствия травматических вы-

вихов бедра занимают особое место как по тяжести

наблюдающихся при них осложнений, так и в связи

с трудностями восстановительного лечения. Нару-

шение опорной функции конечности, резкие болевые

ощущения, прогрессирующие явления деформирую-

щего артроза являются довольно частыми и наибо-

лее характерными последствиями и в определенной

степени обусловлены лечебно-диагностическими

ошибками.

Вправления травматических вывихов бедра без

предварительной проверки функции седалищного

нерва следует квалифицировать как погрешность

диагностического и тактического характера.

Диагностические ошибки возможны при наличии

заднего вывиха с расположением головки бедра

позади вертлужной впадины (рис. 233). В большин-

стве своем они связаны с неправильной трактовкой

рентгенограммы, поэтому данные ее необходимо

сопоставлять с клиническими симптомами, обращая

особое внимание на деформацию конечности. Одна-

ко эти последствия не всегда зависят от диагности-

ческих ошибок. В определенной степени они имеют

непосредственную связь с характером повреждения

и отражают анатомо-физиологические особенности

сустава.

Травматические вывихи бедра сопровождаются

полным разрывом круглой связки и ее сосудов, пи-

тающих суставной хрящ и область вертлужной

впадины, а также в большей или меньшей степени

разрывом капсулы сустава и ее сосудов, снабжаю-

щих питанием верхнюю часть шейки бедра и боль-

шую часть головки. Отсутствие анастомозов между

этими сосудами неизбежно ведет к полному или

частичному нарушению кровообращения соответ-

ствующей части головки с развитием аваскулярного

некроза и дегенеративного артрита (рис. 234). Эти

изменения усугубляются при резких манипуляциях,

ранних пассивных движениях и нагрузке, а также

при открытых вправлениях застарелых вывихов.

Нередко это осложнение длительное время остается

нераспознанным, так как начало уплотнения голов-

ки бедра рентгенологически определяется спустя

2—3 мес после травмы, а нарастающие ограничения

ротационных движений и сгибательная контрактура

бедра, хотя клинически и проявляются сравнитель-

но рано, все же диагноз подтверждают с опоздани-

ем, а следовательно, и лечение начинается несвое-

временно.

229. Застарелый вывих

полулунной кости четко

определяется на

рентгенограмме,

произведенной в боковой

проекции. В передне-

заднем направлении

лучей картина вывиха

смазана

230. Нарушение кровообращения

при различных видах

вывихов полулунной

кости:

1 — нормальное кровообращение,

2 — частичное его нарушение

вследствие разрыва тыльной

связки,

3 — аваскулярный некроз

полулунной кости при полном

разрыве тыльной и ладонной

связок

231. Иммобилизация кисти

при вывихах полулунной

кости в положении

ладонного сгибания (1)

с последующим

переводом в среднее

положение (2)

232. Вывих головки локтевой

кости в сочетании

с переломом диафиза

лучевой кости

в нижней трети

233. Невправленный вывих бедра

с краевым переломом

вертлужной впадины.

Головка находится позади

впадины

Неблагоприятные последствия травматических

вывихов бедра нередко связаны с недостаточно пра-

вильно избранным методом лечения, когда вывих

.головки сочетается с краевым переломом вертлуж-

ной впадины. В этих случаях применение консерва-

тивных методов не всегда оправдано, так как несмо-

тря на достигнутое вправление бедра смещение

края вертлужной впадины остается (рис. 235). От-

каз от оперативного восстановления конгруэнтнос-

ти вертлужной впадины (рис. 236), а следовательно,

и опороспособности бедра следует признать ошиб-

кой, так как это повреждение неминуемо приведет

пострадавшего к тяжелой инвалидности. В других

случаях, несмотря на удачное вправление вывиха

и одновременное устранение смещения края верт-

лужной впадины, раннее прекращение скелетного

вытяжения и преждевременная нагрузка поврежден-

ной конечности ведут к рецидиву вывиха. В отдель-

ных случаях, хотя и редко, причиной невправляе-

мости вывиха может быть смещение костного

фрагмента в полость вертлужной впадины. Вполне

понятно, что в подобных случаях показано опера-

тивное вмешательство.

Избирая ту или иную лечебную тактику, следует

помнить, что даже свежие надлонные вывихи вправ-

лять по способу Джанелидзе нельзя, ибо при сгиба-

нии бедра головка делает упор в лобковую кость,

а более форсированное сгибание может привести

к перелому шейки. Поэтому при надлонных вывихах

так же, как и при всех несвежих, следует отдавать

предпочтение способу Кохера. Однако вправить за-

пирательный вывих последним способом также не

всегда удается. Для достижения цели необходимо

перевести запирательный вывих в задний путем мак-

симального сгибания, внутренней ротации и приве-

дения бедра. Переместившаяся при этом головка на

тело седалищной кости вправляется как при задне-

нижнем вывихе. Недоучет этих деталей при закры-

том вправлении надлонных и запирательных выви-

хов может привести к непоправимым последствиям.

Правильность репозиции вывихов бедра должна

быть всегда подтверждена рентгенографией, выпол-

ненной в 2 проекциях.

Причиной ряда других неблагоприятных послед-

ствий не так уж редко является неправильное вы-

полнение метода скелетного вытяжения, особенно

при центральных вывихах бедра, когда поспешно

наращивается сила вытяжения по оси конечности

при неизвлеченной из полости таза головки бедра.

Правильное и своевременное распределение силы

бокового вытяжения за большой вертел и по оси

бедра имеет принципиальное значение. Несоблюде-

ние этого правила не позволяет извлечь головку бед-

ра из полости таза и центральный вывих практиче-

ски остается неустраненным (рис. 237). Оператив-

ное вмешательство чаще всего носит реконструктив-

но-восстановительный характер и требует от хирур-

га высокой квалификации, а его исходы, к сожале-

нию, не всегда приносят желаемое удовлетворение.

Вывихи голени. Вывихи голени, как правило,

сопровождаются тяжелым повреждением сумочно-

связочного аппарата, иногда переломами мыщелков

бедра и надколенника, а также повреждением сосу-

дисто-нервного пучка. В последних случаях для

сохранения конечности решающее значение имеет

безотлагательное вправление вывиха, что у ряда

больных предупреждает развитие необратимых цир-

куляторных и неврологических изменений и спасает

конечность от ампутации. Определение пульса на

стопе, характера и степени расстройства кровообра-

щения, чувствительности и двигательной функции

является обязательным. И хотя диагностика полных

вывихов не представляет особых затруднений, под-

вывихи, особенно при больших гемартрозах и отеч-

ности в области коленного сустава, без рентгеноло-

гического исследования диагностировать трудно.

Отказ от последнего метода является непоправимой

ошибкой. Не следует забывать, что примененное

грубое насилие при вправлении полных вывихов

способно вызвать разрыв сосудисто-нервного пучка

в подколенной ямке, а недостаточная иммобилиза-

ция и слишком ранние форсированные движения

могут привести к рецидиву вывиха и неустойчивости

сустава.

Следует учитывать и особенность механизма

вправления вывихов голени. Увеличивать деформа-

цию в качестве первоначального приема, как это

рекомендуется при вывихах других локализаций,

особенно при передних вывихах голени, недопусти-

мо, так как это ведет к опасному, еще большему

растяжению сосудисто-нервного пучка.

Невозможность вправления вывиха нередко свя-

зано с интерпозицией между суставными поверхнос-

тями внутренних связок сустава, части сухожильно-

го растяжения четырехглавой мышцы и оторванной

от внутренней стороны бедра капсулы сустава. Ин-

234. Аваскулярный некроз головки

и шейки бедра после

вправленного застарелого

травматического вывиха

3-месячной давности

235. Отрывной перелом задне-

верхнего края вертлужной

впадины с подвывихом бедра

236. Восстановление

конгруэнтности вертлужной

впадины путем остеосинтеза

фрагмента ее задне-верхнего

края с последующим

вправлением подвывиха бедра

237. Неустраненный

центральный вывих бедра

терпозиция мягких тканей рентгенологически не

определяется, но клинические данные и образование

углубления кожи по внутренней поверхности суста-

ва вследствие натяжения ущемившихся тканей меж-

ду суставными поверхностями при попытке вправ-

ления путем надавливания сбоку свидетельствуют

об интерпозиции. Вправление вывиха может быть

успешным только после удаления интерпонирован-

ных тканей.

Каждый пострадавший с вывихом голени, даже

если он был успешно вправлен и каких-либо призна-

ков повреждения сосудов и нервов первоначально

не определялось, обязательно должен быть госпи-

тализирован, ибо нервно-сосудистые нарушения

могут проявиться в более позднем посттравматиче-

ском периоде.

Нарушенная стабильность коленного сустава

вследствие повреждения связочного аппарата может

быть впоследствии устранена оперативно или с по-

мощью ортопедического аппарата. Однако такая

необходимость возникает сравнительно редко. Чаще

всего среди поздних осложнений возникает тугопо-

движность сустава, деформирующие изменения

и боль, которые и составляют основные жалобы

больных с последствиями травматических вывихов

голени.

Кроме полных вывихов надколенника, встреча-

ются и подвывихи, при которых отмечается только

частичное смещение его за пределы наружного мы-

щелка бедра, а мышечные сокращения при попыт-

ках двигать конечностью нередко возвращают его

на свое место спонтанно. Кроме болезненной паль-

пации и внутрисуставного кровоизлияния, в этих

случаях каких-либо других признаков травмы обыч-

но обнаружить не удается. Однако важно предупре-

дить переход подвывиха в полный вывих, а затем

и привычный. Эта наклонность остается почти всег-

да и предупредить ее возможно при своевременном

применении иммобилизации конечности в выпрям-

ленном положении и упражнений, укрепляющих

четырехглавую мышцу. Фиксация конечности долж-

на быть относительно длительной, а раннюю функ-

циональную нагрузку следует признать ошибкой.

Важно помнить и то обстоятельство, что, кроме

типичных боковых вывихов надколенника, встреча-

ются торсионные или вертикальные, при которых

надколенник поворачивается вокруг своей продоль-

ной оси на 90°, а также внутрисуставные вывихи

с внедрением его в коленный сустав, между сустав-

ными поверхностями бедренной и большеберцовой

костей с разрывом собственной связки надколенни-

ка или сухожилия четырехглавой мышцы (рис. 238).

Уточнить диагноз возможно с помощью рентгено-

логического метода исследования, которому отводят

важную роль. Вывихи с внедрением подлежат не-

отложному оперативному лечению. И, наконец,

следует напомнить, что попытка консервативного

вправления несвежих и застарелых вывихов являет-

ся неоправданной, так как даже в случаях удачи

рано или поздно развивается привычный вывих над-

коленника, который требует только оперативного

лечения.

Вывихи в суставах стопы. Ошибочно считать, что

вывихи стопы являются редким повреждением. Под-

вертывание в голеностопном суставе при отсутствии

рентгенологически обнаруживаемого перелома не-

редко трактуется как растяжение, но фактически

в подобных случаях часто имеет место вывих стопы.

Правда, иногда он кратковременный и вправляется

самостоятельно. Но если такое повреждение, возни-

кающее чаще всего при разрыве таранно-малобер-

цовой связки, квалифицируется как простое растя-

жение, то нередко возникают серьезные последствия

в виде повторных вывихов в результате повышенной

подвижности таранной кости с поворотом стопы

кнутри. В этих случаях существенное значение име-

ет рентгенологическая диагностика. На обычных

рентгеновских снимках каких-либо изменений обна-

ружить не удается, но снимки, сделанные при мак-

симальной внутренней ротации стопы, выявляют

ясно выраженный наклон таранной кости, который

достигает 30—40° (рис. 239). Предупредить разви-

тие привычных вывихов стопы позволяет применен-

ная с самого начала полная иммобилизация гипсо-

вой повязкой типа «сапожок» на срок не менее 6—

8 нед. У ряда больных возникает необходимость

оперативного восстановления наружной боковой

связки. Разрыв внутренней связки обычно сопро-

вождается подвывихом стопы кнаружи и нередко

сочетается с разрывом тибио-фибулярной связки.

Диагностика и принципы лечения остаются таки-

ми же, как и при подвывихах стопы кнутри

(рис.240).

Довольно часто не диагностируются и разрывы

дистального межберцового синдесмоза с подвыви-

хом стопы. В этих случаях восстановление связоч-

238. Атипичные вывихи

надколенника — торсионные

или вертикальные (1)

и внутрисуставные

с внедрением (2)

239. Разрыв

таранно-малоберцовой связки

с подвывихом стопы

кнутри (1). Рентгенограмма

произведена при внутренней

ротации стопы (2)

ного аппарата не происходит, а с началом нагрузки

расхождение межберцового синдесмоза (рис. 241)

и подвывих стопы кнаружи увеличивается, явления

деформирующего артроза усугубляются, боль при-

обретает постоянный характер. Подобных диагно-

стических погрешностей позволяет избежать срав-

нительная рентгенография обоих голеностопных су-

ставов с нагрузкой стопы.

Существенное значение при вправлении вывиха

стопы приобретает тщательное устранение смещения

переднего или заднего края большеберцовой кости.

Неустраненное смещение, а также расхождение

синдесмоза является показанием к хирургическому

вмешательству, которое требует высокой оператив-

ной техники.

Довольно частой ошибкой является неполное

устранение бокового сдвига стопы в голеностопном

суставе с явным нарушением его вилки. Остающиеся

боковые подвывихи, как правило, не позволяют осу-

ществлять нагрузку, а консервативное лечение не

обеспечивает восстановление функции. Эти подвы-

вихи, к сожалению, нередко просматриваются или

им не придается должного внимания (рис. 242).

Причиной невправимости задне-внутреннего под-

таранного вывиха может служить захлестывание

шейки таранной кости сухожилием передней боль-

шеберцовой мышцы, которое устраняется только при

открытом вправлении.

Вывихи в суставах стопы, которые достаточно

часто сочетаются с переломами костей, требуют

анатомического сопоставления, так как из-за боли,

функциональной несостоятельности с последующим

развитием тяжелых деформирующих изменений сто-

па никогда не сможет обрести своих статико-дина-

мических свойств. Такой неблагоприятный функцио-

нальный прогноз в значительной степени расширяет

показания к оперативным вмешательствам, преиму-

щественно артродезирующего характера, особенно

при тяжелых последствиях вывихов в подтаранном,

предплюсневом и плюсне-предплюсневом суставах.

Длительное консервативное лечение в подобных

случаях не всегда является оправданным, даже

с использованием ортопедической обуви или стель-

ки-супинатора.

При травмах предплюсны, плюсне-предплюсне-

вого и плюсневого отделов стопы не следует забы-

вать о повреждениях подошвенных и задних боль-

шеберцовых нервов и сосудов тыла стопы.

В постравматический период расстройства кро-

вообращения и иннервации являются наиболее гроз-

ными осложнениями, особенно при массивной трав-

ме, связанной с повреждением сосудов и нервов. Они

нередко возникают при погрешностях, допускаемых

в процессе лечения, особенно при отсутствии надле-

жащего врачебного контроля за состоянием повреж-

денной конечности. Не менее тяжелым и наиболее

частым осложнением в восстановительном периоде

лечения является ограничение функции в суставах,

развитие контрактур и тугоподвижностей, на степень

развития которых нередко оказывают свое влияние

диагностические ошибки, связанные с недостаточны-

ми знаниями рентгенологических особенностей по-

врежденного сегмента, а также лечебно-тактические

и технические погрешности. В профилактике этих

осложнений важное значение имеют рано начатые

активные движения в поврежденном суставе в соче-

тании с рациональным физиотерапевтическим лече-

нием.

Возникновение рецидивов вывихов и подвывихов,

преимущественно бедра, чаще всего связано с ран-

ним прекращением скелетного вытяжения и прежде-

временной нагрузкой на поврежденную конечность,

что влечет, как правило, за собой неблагоприятные

последствия, резко нарушающие статико-динамиче-

скую функцию конечности и требуют нередко дли-

тельного, тяжелого и упорного восстановительного

лечения. Несмотря на то, что основным методом

лечения травматических вывихов является консерва-

тивный, нередко возникают показания к оперативно-

му вмешательству, особенно при застарелых выви-

хах, которые связаны чаще всего с несвоевременной

диагностикой и нарушением основных принципов

лечения этой патологии.

Многообразие ошибок и осложнений и связанных

с ними последствий, которые в той или иной степени

ограничивают функцию поврежденного сустава,

встречается большое множество. Пути их преодоле-

ния, прежде всего, кроются в точной диагностике,

правильно избранной лечебной тактике, а также

грамотной ее реализации технически.

240. Разрыв внутренней

и тибио-фибулярной связок

с подвывихом стопы кнаружи

241. Разрыв

межберцового синдесмоза

с подвывихом стопы кнаружи.

Рентгенограмма

в 2 проекциях

242. Подвывих стопы кнаружи

и кзади при двухлодыжечном

переломе (1) с отрывом

заднего края

болыиеберцовой кости (2)