Атлас травматических вывихов (Синило М.И.)

ПОДТАРАННЫЕ ВЫВИХИ СТОПЫ

Подтаранные вывихи стопы (luxatio pedis sub

talo, рис. 161) характеризуются смещением всей

стопы, за исключением таранной кости, взаимоот-

ношение которой с дистальным суставным концом

голени остается ненарушенным.

В механогенезе этих вывихов превалирует сила,

вызывающая чрезмерный сдвиг стопы при фиксиро-

ванной голени и таранной кости, или наоборот. При

этом стопа смещается кпереди, кзади, кнутри или

кнаружи. Причем передний вывих возникает, как

правило, при выраженном тыльном сгибании стопы,

задний — при подошвенном сгибании, внутренний —

при супинации, а наружный — при пронации. Раз-

рыв связок обычно происходит на противоположной

вывиху стороне. При передних или задних вывихах

разрывы связок бывают более обширными, чем при

боковых, нередко с отрывами заднего отростка та-

ранной кости или костного фрагмента у места их

прикрепления.

Для подтаранных вывихов кпереди характерно

увеличение переднего отдела стопы и сглаженность

контуров пяточной области нередко с западением

на месте ахиллова сухожилия. Между головкой та-

ранной кости и ладьевидной определяется углубле-

ние, причем головка резко контурируется под натяну-

той кожей, а ладьевидная кость находится сбоку, сни-

зу и сзади от нее. Функция стопы отсутствует. Для

задних вывихов, наоборот, характерно удлинение

заднего отдела стопы и укорочение переднего.

При внутренних вывихах (рис. 162) стопа сме-

щается кнутри и принимает положение резкого

варуса и умеренного эквинуса. Внутренняя лодыжка

не контурируется, наружная головка таранной кос-

ти четко выступает с наружной стороны под натя-

нутой кожей. Кнутри от последней определяется

ладьевидная кость в виде выступа. Функция стопы

резко нарушена.

При вывихах кнаружи, наоборот, стопа смеща-

ется кнаружи и принимает положение вальгуса. На-

ружная лодыжка не контурируется, внутренняя

и головка таранной кости — четко.

Устранение подтаранных вывихов возможно

только при полном обезболивании, предпочитая

наркоз. После сгибания конечности в коленном

суставе и фиксации нижнего отдела голени хирург

осуществляет сильную тягу за стопу по оси голени

160. Техника вправления

надтаранного вывиха стопы.

161. Подтаранный вывих стопы

162. Внутренний подтаранный

вывих стопы с выраженной

супинацией (1)

и умеренным эквинусом (2)

и в зависимости от вида вывиха дополняет ее давле-

нием на выступающую кость. При передних выви-

хах эти манипуляции проводятся при тыльном сги-

бании стопы, при задних — стопе придается подош-

венное сгибание, при внутренних — приведение, су-

пинация и подошвенное сгибание при одновремен-

ных легких ротационных движениях с последующей

пронацией и отведением стопы, а при наружных,

наоборот, стопе придается положение крайнего

отведения, пронации и умеренного подошвенного

сгибания.

Фиксация вправленной стопы осуществляется

циркулярной гипсовой повязкой до коленного суста-

ва сроком на 4—5 нед при обязательном рентгено-

графическом контроле. Спустя 2 нед разрешается

всевозрастающая нагрузка, а по снятии иммобили-

зации назначают физиотерапевтические процеду-

ры, лечебная физкультура, а также специальная ор-

топедическая обувь или супинаторы сроком на 1 год.

В зависимости от профессии трудоспособность вос-

станавливается спустя 2—3 мес.

При невправимых и застарелых вывихах требу-

ется открытая репозиция.

ВЫВИХИ В СУСТАВЕ ЛИСФРАНКА

В механогенезе вывихов в суставе Лисфранка

(luxatio articulatioe Lisfranci) превалирует прямое

воздействие значительного внешнего насилия. При

этом возможны полные вывихи всех плюсневых

костей или нескольких, подвывихи, а также вывихи

в сочетании с переломами либо плюсневых, либо

предплюсневых костей. Чаще всего встречаются

изолированные вывихи первой плюсневой кости.

В зависимости от механизма и направления силы

смещение вывихнутых плюсневых костей возможны

кнаружи или кнутри, в подошвенную или тыльную

сторону.

В клинической картине отчетливо проявляется

деформация, которая определяет направление и сте-

пень смещения всех плюсневых костей или только

первой. При наиболее часто встречающихся тыльно-

наружных вывихах стопа несколько супинирована,

передний отдел расширен и смещен к тылу и кна-

ружи. Здесь же определяется ступенеобразный

костный выступ, а по внутренней поверхности —

западение. Стопа укорочена, своды ее уплощены.

Опорная функция конечности почти невозможна,

хотя движения пальцев сохраняются.

При изолированных тыльных вывихах, преиму-

щественно первой плюсневой кости, в проекции ее

основания на тыле стопы четко определяется кост-

ное выпячивание, а проксимальнее от него запа-

дение.

Характер и тяжесть повреждения уточняют

рентгенограммы.

Лечение вывихов в суставе Лисфранка (рис. 163)

сводится к безотлагательному вправлению при пол-

ном обезболивании. Прочно зафиксировав задний

отдел стопы и осуществляя постепенную тракцию

за ее дистальные отделы в положении легкого по-

дошвенного сгибания, хирург пальцевым давлением

на костный тыльный выступ в дистальном направ-

лении сдвигает плюсну кнутри и погружает вывих-

нутые кости. Для вправления этих вывихов иногда

целесообразно использовать систему постоянного

вытяжения за пальцы.

Фиксацию вправленного вывиха осуществляют

с помощью гипсовой повязки до коленного сустава

сроком на 5—6 нед. Стопа устанавливается в по-

ложении умеренной супинации и приведения с тща-

тельным моделированием ее сводов. После снятия

гипсовой повязки назначают физиотерапевтические

процедуры и лечебную физкультуру, а при ходьбе

рекомендуют стельки-супинаторы или ортопедиче-

скую обувь на срок не менее 1 года. Трудоспособ-

ность обычно восстанавливается к 2—3 мес в зави-

симости от выполняемой работы.

При неудавшемся вправлении, а также при за-

старелых вывихах показано открытое вправление.

ВЫВИХИ В ПЛЮСНЕ-ФАЛАНГОВЫХ

И МЕЖФАЛАНГОВЫХ СУСТАВАХ

В механизме вывихов пальцев стопы превалиру-

ет прямое насилие. Чаще страдает первый палец.

В зависимости от характера смещения в большин-

стве своем вывихи происходят в тыльную или тыль-

но-наружную сторону.

В клинической картине, как и при вывихах

пальцев кисти, превалирует характерная деформа-

ция, боль и нарушение функции.

Вправление осуществляют путем переразгиба-

ния соответствующего пальца с одновременным

вытяжением его по оси и давлением на основание

вывихнутого конца фаланги с последующим пере-

водом в положение подошвенного сгибания. Иммо-

163. Тыльно-наружный вывих

в суставе Лисфранка.

Рентгенограмма

в двух проекциях

билизацию производят тщательно отмоделирован-

ной гипсовой повязкой типа сапожок сроком на 2—

3 нед с последующим физиотерапевтическим лече-

нием. Необходимо помнить, что нередко между го-

ловкой плюсневой кости и основной фалангой про-

исходит ущемление сухожилия сгибателя пальца,

которое служит препятствием для вправления выви-

ха. Высвобождается ущемившееся сухожилие путем

переразгибания пальца с последующей тягой по оси

и переводом его в подошвенную сторону при про-

должающемся давлении на основную фалангу. Кон-

трольная рентгенография является обязательной.

Для предупреждения вторичного смещения и реци-

дива вывиха через основную фалангу вводят в го-

ловку плюсневой кости спицу, конец которой остав-

ляют над кожей. Удаляют ее после прекращения

иммобилизации. Неустраненные, а также застарелые

вывихи подлежат открытому вправлению. Если

последнее не удается, следует прибегнуть к резек-

ции части основной фаланги.

Другие вывихи в суставах стопы, в частности

изолированные вывихи таранной, пяточной, ладье-

видной, а также вывихи в суставе Шопара встре-

чаются крайне редко и особого практического

значения не имеют (рис. 164, 165).

lj)4. Вывих в Шопаровом суставе

165. Изолированный вывих

ладьевидной кости

Травматические

вывихи в других

суставах

ВЫВИХИ ПОЗВОНКОВ

Вывихи позвонков (luxatio vertebrale) встреча-

ются редко и почти исключительно в наиболее

подвижном шейном отделе. В значительной степени

это объясняется анатомо-физиологическими и био-

механическими особенностями позвоночника, кото-

рый представляет собой сложное образование, вы-

полняющее одновременно опорную и двигательную

функции. Стабильность позвоночника, состоящего

из 34 различных по величине и форме позвонков,

соединенных между собой межпозвонковыми дис-

ками, обеспечивается мощным связочным аппара-

том — передней и задней продольными связками

(lig. longitudinale anterius et posterius), надости-

стой и межостистой (lig. supraspinosum et intraspi-

nosum), желтыми связками (lig. flava), а также

межпозвонковыми сочленениями. Сложное устрой-

ство сочленений между позвонками, а также не

менее сложная система прикрепления многообраз-

ных мышц обеспечивают возможность движения

позвоночника в нескольких направлениях и вокруг

нескольких осей. И хотя эти движения между от-

дельными позвонками ничтожны, суммируясь, они

в итоге позволяют осуществлять значительные и ча-

ще всего комбинированные экскурсии. Вокруг фрон-

тальной оси осуществляется сгибание и разгибание

корпуса, вокруг сагиттальной —: наклон вправо

и влево и вокруг вертикальной — ротационные

движения. Колебания амплитуды движений в раз-

личных отделах позвоночника стоят в прямой зави-

симости от наличия лордоза или кифоза. Эти

дугообразные изгибы наряду с межпозвонковыми

дисками, в свою очередь, смягчают толчки и сотря-

сения. Наибольшей подвижностью обладает-шейный

отдел, несколько уступает ему поясничный и менее

подвижным является грудной отдел позвоночника.

В механизме вывихов, где в отличие от других

суставов вывихнутым считается вышележащий по-

звонок, преобладает чрезмерное сгибание шейного

отдела позвоночника, чаще при падении с высоты

головой вниз, а также прямой удар по шее. При

этом поврежденные связки суставов не могут про-

тивостоять смещению, где боковые суставные по-

верхности вышележащего позвонка вначале сдви-

гаются вперед, а затем заскакивают за верхние края

нижележащего позвонка. Возникает двусторонний

сгибательный вывих, при котором, как правило, от-

рывается межпозвонковый хрящ от места своего

прикрепления. Задние разгибательные вывихи встре-

чаются крайне редко и, как правило, сопровождают-

ся переломами. Односторонние или ротационные

вывихи в одном из суставов позвонка обычно возни-

кают при падении назад с резким поворотом головы

и по сравнению с двусторонними встречаются реже.

Полные вывихи позвонков в своем большинстве яв-

ляются осложненными, так как сопровождаются

повреждением спинного мозга, при подвывихах

прогноз более благоприятный (рис. 166).

Клиника двустороннего сгибательного вывиха

достаточно характерна. Вынужденное положение

головы с резким наклоном и смещением кпереди

больной бережно поддерживает руками. Малейшие

движения головой усиливают боль. Мышцы шеи на-

пряжены. На месте остистого отростка вывихнутого

166. Передний двусторонний ^

вывих

IV шейного позвонка

167. Вынужденное положение

головы при двусторонних

вывихах шейных позвонков

позвонка определяется западение мягких тканей,

а остистый отросток нижележащего позвонка, наобо-

рот, резко выступает кзади (рис. 167). Пальпация

болезненна. Иногда выявляются чувствительные и

двигательные расстройства, а также расстройства

глотания вследствие сместившегося кпереди шейно-

го позвонка. При односторонних вывихах голова

обычно наклонена в сторону вывиха, а повернута

в противоположную. Остистый отросток вывихнуто-

го позвонка смещен в сторону вывиха. Движения

резко ограничены и болезненны. Рентгенография,

произведенная в двух проекциях, имеет особо важ-

ное диагностическое значение (рис. 168).

При лечении свежих двусторонних вывихов чаще

всего рекомендуется одномоментный метод вправле-

ния путем постепенного, но с возрастающей силой

вытяжения за голову с последующим осторожным

сдвигом и разгибанием шейного отдела (рис. 169).

Если одномоментная репозиция не удалась, целесо-

образно использовать вытяжение грузами на на-

клонной плоскости кровати с помощью петли Глис-

сона или скелетного вытяжения за теменные бугры

(рис. 170). При одномоментном вправлении одно-

стороннего вывиха вытяжение сочетается с отведе-

нием головы в противоположную сторону, а затем

поворотом в сторону вывиха. Все манипуляции сле-

дует производить с большой осторожностью. Рент-

генографический контроль вправления обязателен.

168. Переломо-вывих

V шейного позвонка

169. Техника одномоментного

закрытого вправления

передних вывихов

шейных позвонков:

а — вытяжение, б — отклонение

головы в противоположную

вывиху сторону, в — поворот

в сторону вывиха отклоненной

в здоровую сторону головы

170. Скелетное вытяжение ^

за кости черепа

171. Варианты,

торако-краниальных

гипсовых повязок:

1 — полная, 2 — с лобным

кольцом

После репозиции строгий постельный режим с фик-

сацией головы и шейного отдела позвоночника

сохраняется в течение 2—3 нед, а затем наклады-

вают торако-краниальный гипсовый полукорсет сро-

ком на 1—2 мес (рис. 171). При застарелых вывихах

показано скелетное вытяжение за череп, а при без-

успешности его — открытое вправление.

ВЫВИХИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Травматические вывихи нижней челюсти (luxa-

tio mandibularis traumatica) встречаются сравни-

тельно редко. Обычно они возникают в результате

увеличения объема возможных движений в суставе

при чрезмерном открывании рта во время зевоты,

крика, рвоты, различных манипуляций в ротовой

полости.

Челюстно-височному суставу свойственны и свои

особенности. Во-первых, сочленовные поверхности

костей вместо гиалинового покрыты соединительно-

тканным хрящом, а в полости сустава располагает-

ся внутрисуставной диск в виде двояковогнутой

овальной пластины, который увеличивает его кон-

груэнтность. Во-вторых, капсула сустава настолько

свободна и растяжима, что при вывихах разрыва ее

практически не наступает. Кроме опускания и под-

нятия нижней челюсти, в этих суставах возможны

движения вперед, назад, а также в стороны. Так как

эти движения справа и слева осуществляются одно-

временно, то физиологически оба сочленения пред-

ставляют собой один комбинированный сустав. По

этой причине двусторонние вывихи возникают зна-

чительно чаще, чем односторонние, а среди двусто-

ронних превалируют вывихи кпереди (рис. 172).

Клиника двустороннего вывиха достаточно ха-

рактерна. Нижняя челюсть смещена книзу и не-

сколько кзади. Рот широко открыт. Невозмож-

ность закрыть его резко нарушает функцию глота-

ния и приема пищи. Речь невнятна и затруднена,

прикус зубов невозможный, слюнотечение изо рта.

Впереди слухового прохода определяется свободная

от суставной головки впадина, а сама головка ока-

зывается смещенной под скуловую дугу. При одно-

стороннем вывихе рот открыт умеренно, нижняя

челюсть смещена кпереди и в здоровую сторону,

прикус зубов нарушен. Для уточнения диагноза

обязательна двусторонняя рентгенография в двух

проекциях.

Приступая к вправлению вывиха, прежде всего

необходимо устранить чрезвычайную силу напря-

жения мощной жевательной мускулатуры. Для

этого обычно достаточно в полость сустава ввести

3—5 мл 2% раствора новокаина. Усадив больного

на стул, ассистент придерживает его голову сзади,

а хирург защищенные большие пальцы устанавли-

вает на задних коренных зубах, а остальными паль-

цами захватывает нижнюю челюсть снаружи. Дав-

лением на задние зубы нижнюю челюсть вначале

оттягивают книзу с одновременным поднятием под-

бородка, а затем смещают кзади (рис. 173). В этот

момент суставная головка перескакивает через бу-

горок, как правило, с характерным щелчком и рот

закрывается. Ограничение движений нижней че-

люсти в течение первых 5—7 дней после вправления

обеспечивает примененная подбородочная праще-

видная повязка. В последующие 2—3 нед рекомен-

дуют избегать резких движений челюстью и приема

твердой пищи.

В более отдаленный срок, который для консерва-

тивного вправления вывихов нижней челюсти, в от-

личие от вывихов в других суставах определяются

двумя и даже тремя месяцами целесообразно ис-

пользовать глубокий наркоз. И хотя выраженные

рубцовые изменения в этих случаях, как правило,

отсутствуют, так как суставная капсула остается

только растянута, но не разорвана, безнаркозное

вправление недопустимо.

Важной особенностью этих вывихов является

остающаяся наклонность к рецидивам и возмож-

ность образования привычного вывиха нижней че-

люсти. Необходимо отметить и то обстоятельство,

что вывихи нижней челюсти возникают не только

у взрослых, преимущественно у женщин преклонно-

го возраста, вследствие недостаточной выраженнос-

172. Схема двустороннего вывиха

о нижнечелюстном суставе

кпереди

173. Техника вправления

двустороннего вывиха

нижней челюсти

Хирургия

суставов

при травматических

вывихах

Оперативное лечение травматических вывихов

является делом трудоемким и весьма сложным, но

вместе с тем и наиболее эффективным для восста-

новления анатомо-функциональных нарушений. Ча-

ще всего оно показано при невправимых и застаре-

лых вывихах. Причиной первых нередко являются

серьезные анатомические препятствия в виде интер-

позиции различных тканевых структур, а причиной

вторых — формирующиеся многочисленные сраще-

ния, грубые рубцовые изменения и перерождения

в сочетании с нарушениями тканевых взаимоотно-

шений в области поврежденного сегмента. Наруше-

ния анатомических взаимоотношений, как правило,

влекут за собой в различной степени выраженные

функциональные изменения с тяжелыми последст-

виями, фактическая оценка которых имеет решаю-

щее значение. Поэтому, несмотря на большие ком-

пенсаторные возможности, принцип созерцания дол-

жен быть сведен до минимума.

Показания и выбор оперативного вмешательства

зависят от анатомо-функциональных особенностей

сустава, вида вывиха, степени его невправимости

и застарелости, а также от возраста и профессии

пострадавшего. В одних случаях достаточно произ-

вести простое открытое вправление, в других — при-

ходится прибегать к реконструктивно-восстанови-

тельным операциям или к операциям типа артро-

пластик, а иногда возникает необходимость и в ста-

билизирующих операциях. Во всех этих случаях

функциональный прогноз не всегда безупречный,

ибо каждому суставу с его тонкой и неповторимой

структурой свойственны те или иные специфические

особенности, которые всегда и везде должны быть

учтены, как и индивидуальные особенности постра-

давшего.

174. Хирургические доступы

к суставам ключицы:

1 — дугообразный передне-

наружный к акромиальному концу

ключицы,

2 — П-образный

к акромиальному концу ключицы,

3 — полукружный к грудинному

концу ключицы

175. Схема устранения вывиха

акромиального конца

ключицы по Мальцеву

176. Операция Беннеля

при застарелом вывихе

акромиального конца

ключицы

177. Оперативное вправление

вывиха акромиального конца

ключицы по Уаткинсу

При операциях на суставах необходимо соблю-

дать и ряд конкретных принципов, среди которых

важное значение приобретают строжайшая асепти-

ка во время операции, анатомически правильно

произведенный разрез, тщательный гемостаз, бе-

режное отношение к хрящевому покрову, стремле-

ние к восстановлению естественной формы сустава,

устранению антифизиологического давления сустав-

ных поверхностей, применение непродолжительных

сроков иммобилизации и раннего физиотерапевтиче-

ского лечения в сочетании с механотерапией, мас-

сажем и лечебной гимнастикой. При вынужденном

артродезе важно придать конечности функциональ-

но выгодное положение. Однако произведенная

операция — это только первая половина на пути

к намеченной цели. Тщательно продуманные, всесто-

ронне обоснованные и воплощенные в действитель-

ность приемы полной реабилитации имеют не менее

важное значение.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
НА СУСТАВАХ НАДПЛЕЧЬЯ

Акромиально-ключичный сустав. Операции на

данном суставе в своем большинстве преследуют

цели искусственного воссоздания разорванной клю-

вовидно-ключичной связки и фиксацию ключицы

к акромиальному отростку лопатки (рис. 174).

О п е р а ц и я М а л ь ц е в а . П-образным разре-

зом кожи обнажают область сустава. Удаляют

рубцовЫе ткани. В акромиальном отростке лопатки

просверливают одно отверстие, в акромиальном кон-

це ключицы — второе. Через дельтовидную мышцу

обнажают клювовидный отросток и сухожилие ко-

роткой головки двуглавой мышцы плеча, которое

вдоль волокон разделяют на две порции. Перифери-

ческую часть его у места перехода в мышечные во-

локна отсекают и поворачивают вверх. Сухожиль-

ный лоскут, имеющий точку прикрепления на клю-

вовидном отростке, проводят вначале через отвер-

стие в ключице спереди назад, а затем сзади наперед

через отверстие в акромиальном отростке и приши-

вают к своей средней части. Таким образом, одно-

временно создаются и клювовидно-ключичная, и

акромиально-ключичная связки. Иммобилизацию

осуществляют на отводящей шине в течение 3 нед

(рис. 175).

О п е р а ц и я Б е н н е л я . Доступ передне-на-

ружный дугообразный. После образования одного

отверстия в акромиальном отростке и двух в наруж-

ном отделе ключицы проводят натертую парафином

толстую шелковую нить сверху вниз через отверстие

в акромиальном отростке, а затем снизу вверх через

дистальное отверстие в ключице. Иглой Дешампа

нить проводят под клювовидный отросток, а затем

через проксимальное отверстие в ключице снизу

вверх. Концы нити завязывают над вправленным

вывихом. Для фиксации можно использовать ленту

фасции или сухожилие (рис. 176).

О п е р а ц и я У а т к и н с а . Разрез П-образ-

ный. В ключице непосредственно над клювовидным

178. Фиксация акромиального

конца ключицы гвоздем,

конец которого повторяет

изгиб ключицы

•4 179. Оперативная фиксация

ключицы металлическим

стержнем

180. Фиксация акромиального

конца ключицы круглым

стержнем с резьбой

181. Создание двойной внутренней

связки по Марксеру при

вывихе грудинного конца

ключицы:

1 — шелковая нить или

фасциальная лента проведена

сверху вниз через отверстие

в ключице и грудине,

2 — ключица вправлена

и фиксиревана крепким узлом

182. Схема операции Лоумена

при застарелом грудино-

ключйчпом вывихе:

1 — после рассечения глубокой

фасции, суставной сумки

и периоста через каналы

в грудине и ключице

проведена фасция

2 — наружный конец сшитой

фасции петлеобразно переброшен

через ключицу, а внутренний —

перекрыл сустав спереди

и фиксирован к наружному

3 — рассеченные вначале фасция

и периост сшиты

183. Хирургические доступы

к плечевому суставу:

1 — расположение п. axillaris;

2 — передний крючкообразный,

3 — передний П-образный,

4 — передне-медиальный

Олье-Гютера,

5 — задний Кохера-Аббота,

в — эполетообразный

отростком просверливают отверстие. Подведенную

над клювовидным отростком толстую шелковую

нить или фасциальную ленту проводят через отвер-

стие в ключице и концы туго завязывают. Мягкие

ткани над сочленением сшивают (рис. 177).

Для фиксации вправленного вывиха акромиаль-

ного конца ключицы используют и металлокон-

струкции (рис. 178). Предпочтение отводят кругло-

му металлическому стержню, который после вправ-

ления вывиха и предварительно проделанного

канала вводят через акромиально-ключичное сочле-

нение в акромиальный конец ключицы до упора

в верхний кортикальный слой (рис. 179). Связки

сшивают шелком. Метод обеспечивает прочную фик-

сацию и раннее восстановление функции (рис. 180).

Грудино-ключичный сустав. Оперативную фикса-

цию вправленного грудинного конца ключицы осу-

ществляют несколькими способами.

О п е р а ц и я М а р к с е р а . Обычным полу-

кружным разрезом открывают грудино-ключичный

сустав, который освобождают от обрывков мягких

тканей и рубцов. Хрящевой диск удаляют. В клю-

чице, отступя примерно на 2 см от ее конца, про-

сверливают 2 канала, которые направлены к центру

сустава. В таком же направлении просверливают

2 канала и в грудине. Через образованные каналы

проводят толстую шелковую нить или фасциальную

ленту и туго затягивают. Создается двойная внут-

ренняя связка. Отводящая гипсовая повязка на

3 нед, а затем на такой же срок — клиновидная

подушка (рис. 181).

О п е р а ц и я Л о у м е н у . Выкраивают фасцию

бедра размером 13X4 см. Центральную ее часть

складывают в трубку и прошивают, а концы ее

протягивают через каналы, просверленные в ключи-

це и грудине, натягивают, заворачивают и сшивают

друг с другом. Гипсовая повязка на 4—5 нед

(рис. 182). "

Другие операции на этом суставе более сложные

и их практически не применяют.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

НА ПЛЕЧЕВОМ СУСТАВЕ

При хирургических доступах к плечевому суста-

ву (рис. 183) большое практическое значение имеет

топография сосудов и нервов в верхней трети плеча.

В области хирургической шейки его огибает сзади

наперед ветвь подкрыльцовой артерии (a. circum-

flexa humeri posterior), а проксимально последней

проходит подкрыльцовый нерв (п. axillaris), кото-

рый иннервирует дельтовидную мышцу (m. deltoi-

deus) и малую круглую (т. teres minor), а также

кожу дельтовидной области. Доступы к суставу не-

посредственно через дельтовидную мышцу обычно

ведут к повреждению п. axillaris, что, как правило,

влечет за собой паралич мышцы.

Своевременно невправленные вывихи плеча за-

крытым путем дают тем лучшие результаты, чем

раньше произведено открытое вправление (рис. 184).

Техника операции. Разрез передний продольный от вер-

хушки акромиона вниз до 10 см. Дельтовидную мышцу раздви-

гают тупо. От метафиза плечевой кости доходят до головки.

Захватив ее в области хирургической шейки на круговую

марлевую держалку, хирург несколько сдвигает ее, а асси-

стент приводит локоть больного к туловищу и ротирует плечо

кнаружи. В ране появляются бугорки плечевой кости и на-

тянутое сухожилие подлопаточной мышцы. Последнее пере-

секают, после чего головку вправляют. Конечность устанав-

ливают в положение отведения и рану послойно зашивают.

Фиксация — 10—12 дней.

При застарелых вывихах, где с течением време-

ни формируются рубцовые изменения мягких тка-

ней, нередко создающие непреодолимое препят-

ствие, иногда может быть оправдана осторожная

попытка закрытого вправления, тем более что она

предпринимается на операционном столе под глу-

боким наркозом. Если эта попытка не увенчалась

успехом, приступают к открытому вправлению.

Техника операции. Передний крючкообразный разрез по

Чаклину — от акромиона параллельно ключице, затем вниз по

переднему краю дельтовидной мышцы. Разделив волокна

дельтовидной и большой грудной мышц, сухожилие т. сога-

cobrachialis отсекают. Короткую головку двуглавой мышцы

отводят в сторону. Определяют местонахождение головки пле-

ча, тщательно выделяют ее из Рубцовых тканей, пересекают

сухожилие подлопаточной мышцы, освобождают суставную

впадину и путь для вправления головки. Вправление произ-

водят по Кохеру или путем продольной тяги по оси плеча

с одновременным надавливанием на область хирургической

шейки. Капсулу сустава, а также сухожилие подлопаточной

мышцы не сшивают. Сухожилие m. coracobrachialis укрепляется

на прежнее место к клювовидному отростку. Рану закрывают

наглухо. Конечность фиксируют на отводящей шине в положе-

нии наружного и переднего отведения при умеренной наруж-

ной ротации сроком на 10—12 дней (рис. 185).

184. Открытое вправление свежего

подклювовидного вывиха

плеча

/ 2

185. Открытое вправление

застарелого вывиха плеча

186. Техника открытого

вправления вывиха плеча

в сочетании с отрывным

переломом большого буера:

1 ~ доступ передний

крючкообразный, 2 — освобождение

сместившегося в полость сустава

большого бугра и сухожилия

длинной головки двуглавой

мышцы, 3 — вправление вывиха,

репозиция и фиксация большого

бугра; дистальная часть

сухожилия фиксирована

к метафизу плеча

187. Техника открытого

вправления вывиха плеча

в сочетании с переломом

шейки:

1 — обнажение фрагментов

плечевой кости и суставной

впадины, 2 — вправленние головки

плеча и остеосинтез фрагментов

костным трансплантатом

Оторванные бугорки плеча, сместившиеся в по-

лость суставной впадины, как правило, создают

серьезное препятствие для вправления головки.

Техника операции. Передний крючкообразный разрез по

Чаклину. Сместившееся при травме сухожилие двуглавой

мышцы на заднюю поверхность головки, а также ротаторы

плеча освобождают. Головку вправляют. Сухожилие указан-

ных мышц подшивают на прежнее место. Внутрикапсулярную

часть сухожилия двуглавой мышцы резецируют, а прокси-

мальный конец подшивают к диафизу плеча. Большой бугорок

остеосинтезируют, лучше спицей. Отводящая шина сроком на

4—5 нед. (рис. 186).

Неудавшаяся попытка вправить свежий вывих плеча

в сочетании с переломом шейки плеча является показанием

к оперативному вмешательству.

Техника операции. Передний крючкообразный разрез по

Чаклину. Обнажают дистальный фрагмент плечевой кости.

Освобождают доступ к суставной впадине. Захватив острым

однозубым крючком за короткий проксимальный конец, головку

вправляют. Дистальный фрагмент сопоставляют с проксималь-

ным, создав конечности положение отведения и отклонения

кпереди до 30° при умеренной ротации. Для остеосинтеза

используют или костный трансплантат или одну из металли-

ческих конструкций. Иногда целесообразно осуществить диа-

фиксацию спицами, выведенными на поверхность торако-

брахиальной гипсовой повязки, которую сохраняют в течение

4 нед. Затем назначают всевозрастающую функцию и физио-

терапию (рис. 187).

ПРИВЫЧНЫЙ ВЫВИХ ПЛЕЧА

Привычные вывихи плеча как осложнение трав-

матических вывихов встречаются сравнительно ча-

сто и по различным статистическим данным состав-

ляют от 2 до 38%. Возникают они чаще всего вслед-

ствие погрешностей при вправлении свежих выви-

хов, особенно при недиагностированных сопутству-

ющих повреждениях в области сустава, а также при

нарушении принципов восстановительного лечения,

среди которых важное значение имеют несоблюде-

ние срока иммобилизации и ранняя физическая

нагрузка.

Рецидивирующий вывих, как правило, возникает

под влиянием самых незначительных причин. Часто

повторяющиеся рецидивы делают больного раздра-

жительным, нередко напряженным и осторожным

в процессе труда, а иногда просто беспомощным.

Диагностика базируется на данных анамнеза и жа-

лоб больного на часто беспричинно повторяющиеся

Атлас травматических вывихов (Синило М.И.) - часть 7