Атлас травматических вывихов (Синило М.И.) - часть 6

тально расположенной межмыщелковой ямкой (fos-

sa intercondylaris).

Внутренний мыщелок несколько больше наруж-

ного. Передние поверхности мыщелков бедра, пере-

ходя одна в другую, образуют слегка вогнутую су-

ставную поверхность для надколенника (fades

patellaris), который, являясь самой крупной сесамо-

видной костью, заложен в сухожилии четырехгла-

вой мышцы (m. quadriceps femoris). Задняя поверх-

ность надколенника покрыта хрящом, и сагиттально

идущий суставной гребень (crista glenoidalis) делит

ее на 2 неравные части: наружную — большую

и внутреннюю — меньшую. При движениях надко-

ленник смещается только по отношению бедра, при-

чем при сгибании он занимает межмыщелковый

промежуток, а при разгибании прилежит к надко-

ленниковой поверхности, а его гребень находится

в его выемке (рис. 135).

Со стороны голени в образовании коленного

сустава принимает участие суставная поверхность

большеберцовой кости своими внутренним и наруж-

ным мыщелками. Причем суставная поверхность

внутреннего мыщелка несколько вогнута, а наруж-

ного — более плоская и длиннее. Между мыщелка-

ми расположено межмыщелковое возвышение.

Инконгруэнтность суставных поверхностей бед-

ра и большеберцовой кости в значительной степени

компенсируется межсуставными хрящами (miniscLi

medialis et lateralis), которые располагаются на

соответствующих мыщелках большеберцовой кос^и

(рис. 136) и своими передними и задними концами

прикрепляются к межмыщелковому возвышению.

Впереди мениски соединены поперечной связкой

колена (lig. transversum genus). Они имеют серпо-

видную форму, наружный край которых утолщен

и сращен с капсулой сустава, а внутренний, обра-

щенный в полость сустава, несколько заострен и бо-

лее свободен. Нижняя поверхность менисков плос-

кая; верхняя — несколько вогнута. Благодаря этому

коленный сустав фактически разделен на 2 сообща-

ющихся между собой сустава: верхний — более об-

ширный — мениско-бедренный и нижний — щеле-

видный — мениско-большеберцовый. Вследствие

своей эластичности и относительной подвижности,

меняя свою толщину и форму соответственно кри-

визне мыщелков бедра, мениски приспосабливаются

к различным положениям коленного сустава, что

имеет большое значение в его биомеханике.

135. Внутрисуставные

анатомические образования

коленного сустава спереди (А)

и сзади (Б):

! — condylus medialis;

2 — condylus lateralis;

3 — fossa intercondylaris;

4 — fades patellaris;

5 — paiella; 6 — tendo

m. guadricipitis femoris;

7 — lig. patellae;

8 — condylus medialis tibiae;

9 — condylus lateralis tibiae;

10 — lig. cruciatum anterius;

// — lig. cruciatum posterius;

12 — meniscus lateralis;

13 — meniscus medialis;

14—Hg. collaterale tibiale;

/5  — l i g collaterale  f i b u l a r e

136. Проксимальная

внутрисуставная поверхность
болыиеберцовой кости:

1 — meniscus medialis;

2 — lig. cruciatum anterius;

3 — lig. transversum genus;

4 — meniscus lateralis;

5 — lig. cruciatum posterius

Отличительной особенностью коленного сустава

являются внутрисуставные крестообразные связки,

которые, перекрещиваясь друг с другом, прочно сое-

диняют бедро с болыпеберцовой костью. Передняя

крестообразная связка (lig. cruciatum anterius)

идет от внутренней поверхности наружного мыщел-

ка бедра косо вниз и медиально к внутреннему меж-

мыщелковому бугорку, а задняя (lig. cruciatum pos-

terius) — от наружной поверхности внутреннего

мыщелка бедра идет косо вниз и латерально к на-

ружному межмыщелковому бугорку. Указанные

связки вместе с менисками, выполняя роль аморти-

заторов, представляют собой сложную буферную

и тормозную систему, что имеет немаловажное

значение в функции коленного сустава.

Капсула сустава обширна, натянута слабо

и сравнительно тонка. Она прикрепляется в области

бедра спереди на 4—5 см выше суставного хряща

мыщелков, сзади •— по краю суставного хряща, а по

бокам — над его краем. В области большеберцовой

кости капсула прикрепляется несколько ниже края

суставного хряща. Состоит она из наружного фиб-

розного слоя, более плотного по задней поверхности

и прочно сращенного с сухожильным растяжением

четырехглавой мышцы бедра по передней поверх-

ности и внутреннего синовиального слоя, выстилаю-

щего полость коленного сустава. Синовиальный

слой образует многочисленные складки, между ко-

торыми заключена жировая ткань, заполняющая

свободные пространства, возникающие вследствие

инконгруэнтности суставных поверхностей. Особен-

но развиты парные крыльные складки (plicae ala-

res), расположенные по бокам надколенника и иду-

щие до верхнего края менисков. Поднадколенниковая

складка (plica infrapatellaris), идущая от верхуш-

ки надколенника к переднему межмыщелковому

полю, вместе с крестообразными связками делит

полость сустава на сообщающиеся между собой на-

ружный и внутренний отделы. Объем полости суста-

ва меняется в зависимости от его положения. Осо-

бенно увеличивают полость сустава карманы — за-

вороты. Самым большим является передне-верхний

заворот (recessus superior), который образован

переходом синовиальной оболочки с задней поверх-

ности сухожилия четырехглавой мышцы на бедрен-

ную кость. Остальные располагаются вокруг хряще-

вого покрова мыщелков бедра и большеберцовой

кости. Все они сообщаются с полостью сустава, ко-

торая увеличивается еще больше вследствие соеди-

нения со слизистыми сумками.

Коленный сустав (рис. 137) окружает крепкий

и хорошо развитый связочный аппарат. Болыпебер-

цовая окольная связка (lig. collaterale tibiale) идет

от внутреннего надмыщелка бедра к верхнему отде-

лу болыпеберцовой кости, срастается с сумкой

сустава и внутренним мениском, а малоберцовая

окольная связка (lig. collaterale fibulare) направ-

ляется от наружного надмыщелка бедра к головке

малоберцовой кости. Задние отделы капсулы укреп-

лены косой и дугообразной подколенными связками

(lig. popliteum obliquum et arcuatum). Первая идет

косо сверху от наружного мыщелка бедра вниз

к внутреннему мыщелку болылеберцовой кости, вто-

рая — от наружного надмыщелка бедра, соединяясь

с предыдущей, и достигает головки малоберцовой

кости. Последние 2 связки имеют меньшее отноше-

ние к устойчивости сустава, чем 2 предыдущие.

Особо важную роль здесь играет сухожилие четы-

рехглавой мышцы, которое начинается на 8—10 см

выше надколенника, направляется к его основанию,

охватывая его спереди и с боков, опускается в виде

прочного тяжа вниз, образуя связку надколенника

(lig. patellae), и прикрепляется к бугристости боль-

шеберцовой кости. Другая часть пучков от боковых

отделов надколенника направляется к соответству-

ющим мыщелкам бедра, образуя так называемые

боковые поддерживающие связки надколенника (ге-

tinaculum patellae laterale et mediale).

Сосудистая система коленного сустава отлича-

ется большой сложностью и многообразием строе-

ния. Его кровоснабжение осуществляется за счет

богатой артериальной сети, образованной анастомо-

зами между ветвями бедренной артерии (a. femora-

lis), подколенной (a. poplitea), являющейся продол-

жением первой и передней большеберцовой артерии

(a. tibialis anterior), отходящей от подколенной

артерии. Указанные источники кровоснабжения на-

ходятся в определенной зависимости от анатомо-

физиологических особенностей коленного сустава

и играют особо важную роль в коллатеральном кро-

вообращении голени, особенно при повреждении

подколенной артерии.

Иннервация осуществляется за счет кожных

и мышечных ветвей бедренного нерва (п. femora-

lis), запирательного (п. obturatorius), внутреннего

кожного нерва (п. saphenus), а также ветвей боль-

137. Внесуставные

анатомические образования

коленного сустава спереди (А,

и сзади (Б):

1 — lig. collaterale tibiale;

2 — lig. collaterale fibulare;

3 — lig. popliteum obliquum;

4 — l i g . popliteum acruatum;

5 — tendo m. recti femoris;

6 —patella; 7 —lig. patella;

8 — retinaculum patellae mediale;

9— retinaculum patellae laterale;

10 — m. vastus lateralis;

// — m. vastus medialis;

12 — m. semimembranosus;

13 — caput mediale m. gastrocnemii

шеберцовой и малоберцовой частей седалищного

нерва (п. ischiadicus).

Функционально коленный сустав относится к

вращательно-блоковидным (trochoginglymus). Бло-

ковидный бедренно-менисковый сустав обеспечи-

вает сгибательно-разгибательные движения вокруг

фронтальной оси, а вращательный большеберцово-

менисковый обеспечивает ротацию голени по отно-

шению к бедру вокруг продольной оси. В блоко-

видном суставе движения носят спиральный харак-

тер, вокруг внутреннего мыщелка, а так как послед-

ний несколько больше наружного, к концу полного

разгибания голень отклоняется несколько кнаружи.

Наряду с вращательными движениями типа пере-

катывания для коленного сустава характерны и

движения типа скольжения. Первые обеспечивают

сгибание голени в пределах 20°, вторые в пределах

110°. Разгибание голени в основном происходит за

счет скольжения. В положении разгибания сустав-

ные поверхности больше соприкасаются между со-

бой, чему способствует и большая приспособля-

емость менисков. При сгибании, наоборот, зона

контакта уменьшается, она смещается кзади с пре-

имущественной опорой на область внутреннего

мыщелка. Поэтому устойчивость конечности в по-

ложении сгибания заметно уменьшается. Свободная

амплитуда сгибания в коленном суставе равна 130°.

Дальнейшее сгибание ограничивает естественный

объем конечности, а также действие крестообразных

связок. Тормозом для переразгибания служат пре-

дельно напряженные боковые связки и задняя

крестообразная связка, а также сухожилия сгиба-

телей голени. Препятствием для приведения и отве-

дения в положении разгибания голени являются

напряженные боковые и крестообразные связки, ко-

торые, кроме того, удерживают суставные поверх-

ности относительно друг друга, а при сгибании

препятствуют смещению их в передне-заднем на-

правлении. Вращательные движения, которые осу-

ществляются вокруг продольной оси, проходящей

через внутренние мыщелки бедра и болыпеберцовой

кости с перемещением наружного мыщелка бедра

и соответствующего мениска по отношению к на-

ружному мыщелку большеберцовой кости, возмож-

ны только в положении сгибания. Наружная рота-

ция достигает 30°, внутренняя—10

Э

. Последняя

тормозится крестообразными связками, которые

при наружной ротации несколько расслабляются.

По мере разгибания голени объем ротационных

движений уменьшается и в положении полного раз-

гибания они исчезают. Надколенник, являясь пере-

датчиком силы сокращающейся четырехглавой

мышцы бедра на голень, при сгибательно-разгиба-

тельных движениях перемещается только вдоль

межмыщелковой поверхности бедра. Боковые сме-

щения его возможны при разогнутой голени только

пассивно. Наилучший контакт между суставными

поверхностями бедра и надколенника достигается

при сгибании голени под углом 145—150°. В других

положениях, особенно при разгибании и максималь-

ном сгибании, полного соответствия между ними

нет. С внутренней стороны надколенник фиксирован

менее прочно, чем с наружной, где поддерживающие

его боковые связки толще и крепче. Наружная

суставная поверхность его более покатая и плос-

кая, а наличие физиологического наружного откло-

нения голени (germ valgum) при каждом сокраще-

нии прямой мышцы бедра способствует смещению

надколенника кнаружи, создавая анатомические

предпосылки к его вывиху.

Коленный сустав расположен поверхностно, его

костные образования рельефно вырисовываются

и сравнительно легко доступны для пальпации. Вме-

сте с тем в его механике, кроме крепкого сумочно-

связочного аппарата, принимает участие около по-

лутора десятка мышц, обеспечивая довольно боль-

шой объем движений, хотя жизненные запросы для

их полного использования возникают сравнительно

редко. Указанные анатомо-физиологические особен-

ности, где форма и функция взаимно обусловлива-

ют друг друга, делают коленный сустав более

устойчивым к механическим воздействиям, которые

могли бы стать непосредственной причиной травма-

тических вывихов.

ВЫВИХИ ГОЛЕНИ

Под вывихом голени (luxatio cruris) обычно под-

разумевается вывих большеберцовой кости, так как

малоберцовая кость не входит в сочленение с ди-

стальной суставной поверхностью бедра. Смеще-

ния голени по отношению к мыщелкам бедра могут

быть во всех направлениях — кпереди, кзади, кна-

ружи, кнутри, нередко возникают сочетанные сме-

щения, а также стойкие ротационные подвывихи.

138. Схема непрямого механизма

.переднего вывиха голени

Чаще всего в клинической практике встречаются

передне-наружные вывихи. Вывихи голени, как

правило, сопровождаются значительным поврежде-

нием сумочно-связочного аппарата коленного су-

става, нередко внутрисуставными переломами,

а также серьезными нарушениями сосудисто-нерв-

ного пучка, особенно при задних вывихах, с после-

дующим угрожающим развитием некроза конеч-

ности.

Механогенез. Вывих голени может возникнуть

как от прямого насилия, так и от очень сложного

непрямого воздействия травмирующей силы. При-

чем травма всегда значительна, так как вывих

может произойти только при разрыве как боковых,

так и крестообразных связок. Для переднего вывиха

характерна сила, действующая на переразогнутую

голень, для заднего — на максимально согнутую

в коленном суставе, а боковые вывихи возникают

при воздействии силы в момент сгибания с наруж-

ной или внутренней ротацией голени. Наиболее

типичный непрямой механизм переднего вывиха

(рис. 138) возможен при падении с высоты на вы-

прямленные ноги. При этом сила, действующая по

продольной оси бедра, переходя на фиксированную

голень, вызывает дальнейшее псреразгибание в ко-

ленном суставе с последующим смещением бедра

кзади. В этих условиях задний сумочно-связочный

аппарат сустава, оказывая сопротивление, вначале

напрягается, а затем разрывается, точка опоры

перемещается на суставную поверхность больше-

берцовой кости, по которой и соскальзывают мыщел-

ки бедра кзади, то есть бедро образует двуплечий

рычаг с коротким плечом и точкой опоры, располо-

женными внутрисуставно. Передний вывих возмо-

жен и при согнутой голени, но в этих случаях фик-

сированным должно быть бедро.

Механизм задних вывихов характеризуется

обратным соотношением сгибания—разгибания,

а также направлением действующей силы.

Клиника. Наиболее типичными клиническими

признаками вывиха голени являются деформация

сустава, боль и нарушение функции. При передних

вывихах отмечается увеличение передне-заднего

размера коленного сустава, штыкообразная дефор-

мация со сдвигом вертикальной оси бедра кзади,

а большеберцовой кости кпереди (рис. 139). Пас-

сивные движения надколенника сохраняются. При

задних вывихах, наоборот, штыкообразная дефор-

мация зависит от сдвига вертикальной оси бедра

кпереди, а большеберцовой кости кзади. Надколен-

ник плотно прилежит к бедру и пассивные движения

невозможны. Объем сустава, как правило, увеличен.

Для полного вывиха характерно выпрямленное

положение конечности с некоторой ротацией и зна-

чительное укорочение ее за счет сдвига голени квер-

ху. Активные сгибательно-разгибательные движе-

ния отсутствуют, пассивные резко ограничены и бо-

лезненны. В большинстве своем, особенно при зад-

них вывихах, отмечаются нервно-сосудистые рас-

стройства в виде отека голени и стопы, бледности

или цианоза кожи, отсутствие пульса на тыле стопы,

расстройства чувствительности, снижение темпера-

туры. Рентгенограммы, сделанные в 2 проекциях,

позволяют определить не только вид вывиха и сте-

пень смещения большеберцовой кости, но и исклю-

чить возможный остеоэпифизиолиз бедренной кости

в молодом возрасте, а также внутрисуставные пе-

реломы (рис. 140, 141). В противоположность вы-

виху при остеоэпифизиолизе пассивные сгибатель-

но-разгибательные движения хотя и небольшие, но

сохраняются, определяются более четко выражена

локализованная болезненность в области мыщелков

бедренной кости и весьма незначительные перифе-

рические расстройства.

Лечение. При травматических вывихах голени

прежде всего речь идет о сохранении жизнеспособ-

ности конечности, так как даже растяжение, сдав-

ление или ушиб сосудов сравнительно быстро ведет

к образованию тромбов, нарушению периферическо-

139. Деформация коленного

сустава при переднем (1)

и заднем (2)

•4 вывихе голени

140. Вывих голени кпереди (1)

и кнутри (2)

141. Задний вывих голени

142. Исходное положение

конечности при вправлении

вывиха голени

143. Схема вправления

задних (1)

и передних (2)

вывихов голени

го кровообращения и некрозу конечности. Поэтому

неотложное вмешательство при вывихах голени

должно носить ургентный характер и отличаться

чрезвычайной осторожностью, нежностью манипу-

ляций и правильностью направления тяг при устра-

нении вывиха. При полном обезболивании и рас-

слаблении мускулатуры, что достигается глубоким

наркозом, вправление не представляет особых труд-

ностей (рис. 142).

При передних вывихах ассистент захватывает

обеими руками надмыщелковую область бедра,

а хирург смещенную кпереди голень. Одновремен-

ной тягой и противотягой очень осторожно и мед-

ленно производят тракцию по оси конечности в со-

четании с нажатием руками хирурга на переднюю

поверхность проксимального отдела голени, а ру-

ками ассистента — на задне-нижний отдел бедра,

переводя сустав из положения разгибания в поло-

жение сгибания. Боковые смещения устраняют про-

тивоположным давлением на голень и бедро, а ро-

тационные — сочетанием с наружной или внутрен-

ней ротацией голени.

При вправлении задних вывихов манипуляции

аналогичны, но направления давлений прямо проти-

воположны — хирург при одновременной тяге по

оси осуществляет давление на проксимальный конец

голени сзади наперед, а ассистент на дистальный

конец бедра спереди назад (рис. 143).

Исчезновение деформации, появление пассивных

движений в суставе, а нередко и характерный щел-

кающий звук в заключительный момент манипуля-

ций свидетельствует о вправлении вывиха.

Заднюю гипсовую шину до ягодичной складки

со стопой накладывают в положении сгибания в ко-

ленном суставе под углом 8—10° на 2—3 нед. Стро-

гий постельный режим в условиях стационара.

С первых дней назначают лечебную гимнастику для

свободных от иммобилизации пальцев, спустя 10—

12 дней — массаж мышц бедра и голени, через ме-

сяц— легкие сгибательно-разгибательные движе-

ния в суставе и ходьбу с помощью костылей без

нагрузки на поврежденную конечность, а спустя

1,5—2 мес — с нагрузкой. Однако увлекаться слиш-

ком ранними движениями и нагрузкой не следует,

так как это может привести к рецидиву вывиха

и разболтанности коленного сустава. Полное восста-

новление функции конечности обычно наступает не

ранее 2—3 мес, хотя у ряда больных образуется

некоторая степень ограничения подвижности. В этот

срок восстанавливается и трудоспособность.

Застарелые вывихи голени, являются большой

редкостью и, как правило, подлежат оперативному

вправлению.

ВЫВИХИ НАДКОЛЕННИКА

Травматические вывихи надколенника (luxatio

patellaris traumatica) встречаются сравнительно

редко и по различным статистическим данным они

составляют 0,4—0,7% всех вывихов. Особенность

этих повреждений состоит в том, что они часто

склонны к рецидивам, а переходя в привычные вы-

вихи, как правило, влекут за собой развитие дефор-

мации коленного сустава в виде вальгусного откло-

нения голени, прогрессирующее нарушение функ-

ции, а иногда и ограничение трудоспособности.

Чаще всего встречаются наружно-боковые выви-

хи, несколько реже — кнутри и вверх (при разрыве

собственной связки надколенника), а если повреж-

дается сухожилие четырехглавой мышцы, возника-

ют вывихи книзу. При боковых вывихах надколен-

ник смещается кнаружи или кнутри, а при верти-

кальных — вокруг своей продольной оси. Капсула

сустава, а также боковые связки — держатели над-

коленника — при всех видах вывихов, как правило,

разрываются на противоположной вывиху стороне.

Механогенез. В механизме вывихов надколенни-

ка, кроме решающего действия, чаще всего прямого

насилия в сочетании с резким сокращением четырех-

главой мышцы бедра, существенную роль играют

такие предрасполагающие факторы, как выражен-

ное genu valgum или случайное состояние приведе-

ния голени с внутренней ротацией в момент травмы,

а также степень выстояния переднего отдела на-

ружного мыщелка бедра и несоответствие направ-

ления четырехглавой мышцы с направлением соб-

ственной связки надколенника.

Боковые вывихи возникают, как правило, при

разогнутой голени, когда прямая мышца бедра на-

ходится в расслабленном состоянии. В положении

сгибания вывих надколенника невозможен, так как

вследствие плотного прилегания к межмыщелковой

поверхности бедра он становится неподвижным.

Вертикальные вывихи, наоборот, возможны и

при согнутой голени, когда надколенник распола-

гается в нижнем отделе межмыщелковой ямки.

144. Наружно-боковой вывих ^

надколенника

145. Вывих надколенника

кнаружи. Рентгенограмма

произведена при максимально

согнутой голени

и касательном

направлении лучей

Удар, нанесенный спереди и сбоку, смещает его

вокруг вертикальной оси, а рефлекторное сокраще-

ние четырехглавой мышцы усиливает и закрепляет

это смещение.

Клиника. В клинической картине прежде всего

преобладает деформация коленного сустава, свиде-

тельствующая о характере и направлении смещения

надколенника. При полном вывихе он располагается

кнаружи от наружного мыщелка бедра, а при не-

полном — на передней поверхности наружного

мыщелка. Поперечник слегка согнутого коленного

сустава несколько расширен и уплощен, межмы-

щелковая ямка пуста. Сухожилие четырехглавой

мышцы и собственная связка надколенника напря-

жены и несколько смещены кнаружи, как бы увле-

каясь за смещенным надколенником. Отмечается

резкая боль. Активные движения невозможны, пас-

сивные резко ограничены и болезненны. Сравни-

тельные осмотр и пальпация позволяют четко опре-

делить не только вид вывиха, но и степень смещения

надколенника. Рентгенографическое исследование

подтверждает и уточняет диагноз (рис. 144). Осо-

бенно характерны снимки, произведенные симме-

трично при согнутых голенях и касательном направ-

лении лучей спереди снизу вверх или сверху вниз

(рис. 145).

При вертикальных вывихах, наоборот, увеличен

передне-задний размер коленного сустава за счет

поворота надколенника вокруг своей продольной

оси и установки ребром между мыщелками бедра.

Этот поворот четко определяется и пальпаторно.

Лечение. Основным условием для вправления

надколенника является полное обезболивание и рас-

слабление мышц, в том числе и четырехглавой

мышцы бедра. В тазобедренном суставе конечность

устанавливается в положение сгибания под прямым

углом, а в коленном — в положении разгибания.

Вывих устраняют пальцевым нажатием на надко-

ленник (рис. 146). Накладывают заднюю гипсовую

шину в положении полного разгибания в коленном

суставе (рис. 147). Чтобы предупредить рецидив

и переход вывиха в привычный, фиксацию сохраня-

ют не менее 3 нед. Спустя 2 нед назначают массаж

четырехглавой мышцы и электропроцедуры, не сни-

мая шины. Полная нагрузка возможна не ранее чем

через 1 мес.

Несвежие, застарелые, а также привычные

вывихи служат показанием для оперативного впра-

вления.

ИЗОЛИРОВАННЫЕ ВЫВИХИ ГОЛОВКИ

МАЛОБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Возникают они редко и обычно от прямого удара

по проксимальному концу малоберцовой кости. Кли-

нически определяется деформация в области голов-

ки, боль и нарушение функции коленного сустава.

Возможны двигательные и чувствительные рас-

стройства за счет повреждения малоберцового нер-

ва. Рентгенограмма в боковой проекции дает четкое

определение вывиха. Устраняют этот вывих пальце-

вым нажатием на головку: при передних вывихах —

кзади, при задних — кпереди. Фиксацию конечности

до средней трети бедра сохраняют не менее 3 нед

с последующим назначением лечебной гимнастики

и тепловых процедур, а по показаниям — электро-

терапии, прозерина, дибазола, витамина B[

2

.

СУСТАВЫ СТОПЫ

Сравнительная редкость травматических выви-

хов в суставах стопы стоит в прямой зависимости

от анатомического строения ее, формы и выполняе-

мой функции (рис. 148). Кроме вывихов, для суста-

вов стопы характерны подвывихи, изолированные

вывихи стопы и отдельных костей, а также вывихи

в сочетании с переломами, которые наиболее ха-

рактерны для надтаранного сустава. В отличие от

других суставов вправленный вывих в суставах

146. Техника устранения вывиха

надколенника

147. Принцип иммобилизации

конечности после устранения

вывиха надколенника

148. Суставы стопы:

1 — articulatio talocruralis;

2 — articulatlo pedis sub talo;

3 — articulatio

cuneocuboideonavicularis;

4— articulationes

tarsometatarseae (Lisfranci);

5 — articulationes

metatarsophalangeal;

6 — articulationes interphalangeal

стопы требует более длительного срока фиксации,

а также применение более настойчивой функцио-

нальной терапии.

АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

Надтаранный сустав (articulatio talocruralis)

образован дистальными концами берцовых костей,

которые, сформировав вилку голеностопного суста-

ва в виде суставной ямки, входят в плотное соеди-

нение с блоком таранной кости, выполняющим роль

суставной головки. Суставные поверхности их как

по форме, так и по величине в общем соответствуют

друг другу. Капсула сустава, проходящая по гра-

ницам суставного хряща, замыкает полость, кото-

рая с соседними суставами сообщения не имеет.

Спереди и сзади капсула свободна и более тонкая.

С боков она натянута и подкреплена прочными

связками, которые берут свое начало от вершин ло-

дыжек, расходятся веером и прикрепляются к ни-

жележащим костям стопы. Движения стопой осу-

ществляются в передне-заднем направлении через

единственную ось, проходящую поперечно через

таранную кость. Так как блок последней имеет

некоторый скос, при подошвенном сгибании проис-

ходит умеренное приведение и супинация стопы,

а при тыльном — отведение и пронация. В передне-

заднем направлении амплитуда движений возможна

в пределах 60—80°, причем подошвенное сгибание

стопы достигает 50°, тыльное — 20° от среднего по-

ложения, когда стопа с голенью образует прямой

угол. Прочный боковой связочный аппарат движе-

ния в стороны почти исключает.

Подтаранный сустав (articulatio pedis subtalo)

образован таранно-пяточным, таранно-ладьевидным

и пяточно-кубовидным сочленениями. Первые 2 су-

става по своей форме приближаются к шаровидным

и функционируют одновременно, а сами движения

осуществляются только вокруг одной оси. Третий

сустав, анатомически являясь самостоятельным,

считается седловидным, но функционирует, как

и предыдущие. Изолированные движения в назван-

ных суставах практически невозможны, поэтому

функционально они рассматриваются как единый

подтаранный сустав, состоящий из 4 костей. В нем,

в отличие от надтаранного, преобладают боковые

движения — приведение и отведение, супинация

и пронация, но в передне-заднем направлении они

невозможны. Прочный связочный аппарат в сочета-

нии с полной конгруэнтностью сочленовных поверх-

ностей делает подтаранный сустав достаточно

устойчивым к травматическим вывихам.

Клиновидно-кубовидно-ладьевидное сочленение

(articulatio cuneocuboideonavicularis) образовано

одноименными костями, обращенными друг к дру-

гу, и имеют общую суставную полость с одним

щелсвидным уступом прочной и туго натянутой кап-

сулы кзади и тремя — кпереди. С тыльной и подош-

венной сторон капсула сустава подкреплена проч-

ными связками, натянутыми между костями, обра-

зующими данное сочленение. Последнее является

типичным амфиартрозом с весьма ничтожными

скользящими движениями одной суставной поверх-

ности по отношению к другой.

Предплюсно-плюсневые суставы (articulationes

tarsometatarseae — Lisfranci) образованы 5 плюсне-

выми костями, 3 клиновидными и кубовидной. При-

чем плоскость сочленения между несколько выпук-

лой кпереди предплюсной и согнутыми кзади осно-

ваниями плюсневых костей представлена своеобраз-

ной ломаной линией, где вторая плюсневая кость

и вторая клиновидная своим уступом кзади обра-

зуют подобие замка, который почти полностью ис-

ключает боковые движения плюсны. Лисфранковое

сочленение фактически состоит из 3 отдельных

частей, каждая из которых имеет собственную су-

ставную капсулу. Все они тесно связаны между

собой межкостными связками, а по тыльной и по-

дошвенной поверхностям подкреплены добавочны-

ми связками. Объем возможных движений в суста-

ве Лисфранка, как и функциональные запросы

к нему, весьма ничтожны, поэтому и вывихи в нем

встречаются сравнительно редко.

Плюсне-фаланговые суставы (articulationes me-

tatarsophalangeae) образованы головками плюсне-

вых костей с их неправильно шаровидной формой

149. Передний вывих стопы

с переломом переднего края

болъшеберцовой кости

150. Вывих стопы кнаружи

и кпереди в сочетании

с переломом лодыжек

и переднего края
большеберцовой кости

и овальными суставными ямками оснований фаланг

пальцев. Капсула суставов свободна, с тыльной

стороны тонкая, по подошвенной поверхности и с

боков она подкреплена связками. Подошвенная

часть капсулы большого пальца постоянно включа-

ет 2 довольно большие сесамовидные кости, кото-

рым на суставной поверхности головки соответству-

ют 2 достаточно выраженных углубления. В плюс-

не-фаланговых суставах возможны сгибания в пре-

делах до 30°, разгибания до 60°, а также легкие

ротационные движения.

Межфаланговые суставы (articulationes inter-

phalangeae) расположены между смежными фалан-

гами каждого пальца. Все они имеют одинаковое

анатомическое строение и в отношении формы

и функции сходны с такими же суставами кисти.

Капсула суставов свободна, прочно укреплена бо-

ковыми связками, которые совершенно исключают

возможность боковых движений.

ВЫВИХИ СТОПЫ

Травматические вывихи стопы (luxatio pedis

traumatica), при которых таранная кость выходит

из вилки голеностопного сустава, при сохранении

взаимного расположения остальных костей возмож-

ны только при воздействии большого внешнего

насилия. Эти вывихи нередко осложняются перело-

мами дистального суставного конца голени. Сме-

щения стопы возможны кпереди, кзади, кнутри

и кнаружи.

Для передних вывихов (рис. 149) характерна

деформация области голеностопного сустава с не-

которым удлинением и разгибанием стопы. Спереди

четко контурируется блок таранной кости, а сза-

ди — суставной край большеберцовой кости

(рис. 150). Функция стопы резко нарушена. Для

задних вывихов (рис. 151, 152) характерна обрат-

ная деформация.

При наружных вывихах стопа (рис. 153, 154,

155) смещается кнаружи и принимает положение

пронации, при внутренних, наоборот, кнутри, стопа

находится в положении супинации. Таранная кость

обычно выступает из-под соответствующей лодыж-

ки. Иногда встречаются и центральные вывихи сто-

пы (рис.

 156, 157, 158, 159).

Одномоментное вправление вывиха осуществля-

ют под общим обезболиванием, проводниковой или

внутрикостной анестезией при полном расслаблении

ахиллова сухожилия путем сгибания конечности

в коленном и тазобедренном суставах (рис. 160).

При передних вывихах стопе вначале придается

положение разгибания, затем она при умеренной

тракции по длине голени смещается кпереди и уста-

навливается в положение сгибания. При задних

вывихах манипуляции обратные. Боковые смещения

стопы устраняются вытяжением по оси голени и со-

ответствующим противодавлением на область де-

формации.

Иммобилизацию стопы осуществляют циркуляр-

ной гипсовой повязкой до средней трети бедра сро-

ком на 2—3 нед. Стопа фиксируется при устранении

переднего вывиха в положении умеренного подош-

венного сгибания и варуса, заднего — тыльного сги-

151. Задний вывих стопы

с отрывным переломом

заднего края большеберцовой

кости

152. Вывих стопы кзади

в сочетании с переломом

заднего края большеберцовой

кости и наружной

лодыжки

153. Наружный вывих стопы

с переломом наружной

лодыжки

154. Вывих стопы кнаружи

в сочетании с переломом

наружной лодыжки

155. Полный надтаранный вывих

стопы кнаружи и кпереди

156. Внутренний вывих стопы

с переломом внутренней

лодыжки

157. Надтаранный вывих стопы

кнутри в сочетании

с переломом лодыжек

158. Вывих стопы вверх

с разрывом межберцового

синдесмоза

159. Центральный вывих стопы.

Рентгенограмма

. (по Шабанову)

бания, наружного — приведения и супинации, вну-

треннего — под прямым углом и легкого варуса.

После указанного срока стопу выводят в среднефи-

зиологическое положение, а коленный сустав осво-

бождают от иммобилизации. После снятия гипсовой

повязки назначают курс физиотерапевтического

лечения (массаж, ЛФК, парафин) и ношение супи-

натора в течение 1 г.

Вправление свежих вывихов стопы не представ-

ляет особых затруднений, если оно осуществляется

при полном обезболивании, тем более, что чаще при-

ходится иметь дело с подвывихами или переломо-

вывихами.

При неудавшейся попытке вправить вывих руч-

ным способом показан метод скелетного вытяжения,

а при застарелых — иногда требуется кровавое

вправление с применением наружного доступа.