Атлас травматических вывихов (Синило М.И.) - часть 4

а предплечье смещается кпереди (рис. 76). Если

падение происходит при неполном сгибании в лок-

тевом суставе, тогда вывих кпереди, как правило,

сопровождается переломом локтевого отростка.

Передние вывихи головки лучевой кости возни-

кают при падении на вытянутую конечность с выра-

женной насильственной пронацией разогнутого

предплечья. При этом лучевая кость, получая упор

у места перекрещивания с локтевой, передает силу

воздействия на кольцевидную связку, которая ее не

выдерживает, разрывается, и головка лучевой кости

беспрепятственно смещается кпереди. Этому в зна-

чительной степени способствует и сокращение дву-

главой мышцы плеча.

В механогенезе пронационных подвывихов го-

ловки лучевой кости у детей существенную роль

играют недоразвитая шейка лучевой кости, относи-

тельная слабость кольцевидной связки, более ши-

рокая суставная капсула между плечевой костью

и головкой луча, а также наличие в этой области

дубликатуры синовиальной оболочки, которая при

растягивании сустава нередко ущемляется между

суставными концами костей. Непрямое насилие яв-

ляется типичным — подтягивание за кисть или

предплечье, а также падение на вытянутую руку

или с подворачиванием предплечья (рис. 77).

Вывихи предплечья нередко сопровождаются

переломами надмыщелков плеча, локтевого или ве-

нечного отростков, а также головки лучевой кости.

Клиника. Диагностика травматических вывихов

костей предплечья в большинстве свежих случаев

особых затруднений не представляет. Конечность

пассивна, несколько согнута в локтевом суставе, по-

страдавший обычно поддерживает ее здоровой ру-

кой. Область сустава отечна, увеличена в объеме.

Что же касается деформации, то она в зависимости

от характера смещения суставных концов может

быть различной (рис. 78).

При задних вывихах ось предплечья укорочена

и смещена кзади, вследствие чего передне-задний

размер области локтевого сустава несколько уве-

личен. Если задний вывих сочетается со смещением

предплечья кнаружи, определяется вальгусная де-

формация в области локтевого сустава (cubitus val-

gus). Характерным является выстояние локтевого

отростка кзади и кверху, а при задне-наружных

вывихах и кнаружи. Над локтевым отростком, не-

смотря на резкое напряжение прикрепляющегося

76. Непрямой механизм

переднего вывиха костей

предплечья при крайней

степени сгибания в локтевом

суставе

77. Механизм возникновения

пронационного подвывиха

головки лучевой кости

у детей

78. Деформация конечности

при заднем вывихе костей

предплечья

79. Соотношение костных

выступов в области

локтевого сустава сзади

и направление осевой линии

плеча сбоку:

а — в норме, б — при вывихе.

к нему сухожилия трехглавой мышцы плеча, а так-

же выраженную отечность, как правило, имеет

место западение. Спереди область локтевого суста-

ва обычно сглажена, нередко определяется выпячи-

вание дистального суставного конца плечевой кости.

Треугольник Гютера, образованный эпикондиляр-

ной линией и локтевым отростком, при вывихе

теряет свою равнобедренность, а вершина его

направлена не дистально, что свойственно нормаль-

ному локтевому суставу, а проксимально (рис. 79).

Это важный диагностический признак, который

позволяет отдифференцировать задний вывих от

надмыщелкового перелома. Активные движения

в локтевом суставе практически отсутствуют, мы-

шечная сила предплечья и кисти резко снижена.

Пассивные супинационно-пронационные движения

сохраняются, а сгибательно-разгибательные резко

ограничены из-за болезненности и пружинящего со-

противления. При надмыщелковых переломах симп-

том пружинящего сопротивления отсутствует, что

необходимо учитывать при дифференциальной ди-

агностике. Практически во всех случаях травмы об-

ласти локтевого сустава принципиально важным

является рентгенологический метод исследования,

так как недоучет различных других повреждений,

в том числе и отрывных переломов в этой области,

может привести к тяжелым функциональным рас-

стройствам. Не менее важным является и невроло-

гическое исследование, так как при задних вывихах

предплечья нередко повреждается локтевой нерв,

что проявляется некоторым сгибанием IV и V паль-

цев кисти, а также гипестезией в зоне его иннер-

вации (рис. 80).

Для передних вывихов костей предплечья также

характерны пассивное положение конечности, де-

формация области сустава и увеличение его объе-

ма. Однако если при задних вывихах увеличение

объема примерно одинаково распространяется как

на плечо, так и на предплечье,, то при передних

вывихах оно более выражено в верхней трети пред-

плечья. Область сустава приобретает необычно

закругленную форму. Отчетливо выявляется отно-

сительное укорочение плеча на больной стороне по

сравнению со здоровой. Локтевой отросток не паль-

пируется, а на его месте определяется западение

мягких тканей. В области локтевого сгиба пальпи-

руется болезненный костный выступ — венечный

отросток локтевой кости. Кнаружи от него при

пассивных ротационных движениях предплечья не-

редко определяется вращающаяся головка лучевой

кости. Передние вывихи, как правило, сочетаются

с переломами основания локтевого отростка, сопро-

вождаются обильным подкожным кровоизлиянием,

что нередко служит причиной развития оссифициру-

ющего миозита, а также с повреждением локтевого

и срединного нерва с соответствующими неврологи-

ческими расстройствами. Для подтверждения выви-

ха и уточнения его морфологии, особенно при подо-

зрении на наличие внутрисуставного перелома,

рентгенограммы, произведенные в 2 взаимно пер-

пендикулярных направлениях, являются обязатель-

ными.

При изолированных вывихах головки лучевой

кости предплечье принимает положение пронации,

некоторого сгибания и вальгусного отклонения. Ро-

тационные движения и разгибание предплечья воз-

можны, но болезненны, сгибание вследствие упора

вывихнутой головки луча в переднюю поверхность

плечевой кости не превышает 100—90°. При рота-

ционных движениях предплечья легко пальпируе-

мая головка луча осуществляет с ним содружест-

венные движения.

Для пронационного подвывиха головки лучевой

кости у детей характерно умеренное сгибание пред-

плечья и пронация. Активные движения в локтевом

суставе резко ограничены и болезненны, особенно

ротационные. Пассивные движения слегка возмож-

ны. Пальпация в области головки лучевой кости

также вызывает усиление боли. Типичный анамнез

и наличие характерных признаков обычно достаточ-

но, чтобы поставить правильный диагноз.

Задний вывих костей

предплечья (а, б)

81. Вправление заднего вывиха

костей предплечья

в положении

больного сидя

Лечение. Избранный метод общего, местного или

внутрикостного обезболивания призван обеспечить

полное устранение мышечной ретракции и нежное

атравматичное вправление вывиха. Этого особенно

важно добиваться при вправлении вывихов в локте-

вом суставе, где несоблюдение этого правила влечет

за собой развитие деформирующего артроза, стой-

ких контрактур и костных тканей, которые нередко

служат причиной тугоподвижности и даже анки-

лоза.

Вправление заднего вывиха костей предплечья

осуществляют в положении больного лежа на спине

или сидя. Ассистент приподнимает согнутую в лок-

тевом суставе поврежденную конечность и, удержи-

вая за кисть, постепенно осуществляет тракцию по

оси предплечья. Хирург большими пальцами давит

на локтевой отросток (по линии тяги, производимой

ассистентом), как бы сдвигая предплечье кпереди,

а остальными пальцами обеих рук создает противо-

тягу, смещая дистальный конецплеча кзади (рис.81).

Как только вправление достигнуто, ассистент

без всякого насилия сгибает локтевой сустав и про-

веряет пульс на лучевой артерии. При наличии и бо-

кового смещения последнее устраняется давлением

на локтевой отросток в противоположную смещению

сторону. Обычно вправление свежих вывихов до-

стигается сравнительно легко и нередко сопровож-

дается нежным хрустом. При несвежих — вправле-

ние достигается аналогичным приемом, однако оно

должно начинаться после предварительной, весьма

осторожной и всевозрастающей сгибательно-разги-

бательной редрессации в локтевом суставе.

После контрольной рентгенографии на повреж-

денную конечность, согнутую в локтевом суставе

под прямым углом, накладывают заднюю гипсовую

шину от верхней трети плеча до головок пястных

костей сроком на 7—10 дней. Со 2-го дня назначают

УВЧ-терапию, с "5—7-го — для активных и пассив-

ных движений руку ежедневно 2—3 раза освобож-

дают от иммобилизации, а еще через 1—2 дня на

область сустава на ночь целесообразно наклады-

вать парафиновые компрессы. Механотерапия

и массаж в первые_3.недлрртивоп_оказа_ны, ибо они

вызывают оссификацию параартикулярных тканей

и развитие оссифицирующего миозита. Функцию

конечности обычно восстанавливают спустя 1 мес

после травмы, а трудоспособность в зависимости

от тяжести выполняемой работы — спустя 1,5—

2 мес. Если функция сустава в этот срок восстанав-

ливается медленно, назначают курс грязелечения

в сочетании с лечебной гимнастикой и дают соот-

ветствующие рекомендации приступить к работе.

При застарелых вывихах показано открытое вправ-

ление или артропластика локтевого сустава.

При вправлении переднего вывиха прежде всего

необходимо добиться расслабления сгибателей

предплечья, что достигается сгибанием в плечевом

и локтевом суставах. Ассистент, осуществляя трак-

цию по длине предплечья, постепенно его сгибает.

В этот момент хирург одной рукой оттягивает прок-

симальный конец предплечья кзади и дистально,

а второй — нижний конец плеча смещает кпереди

и проксимально до тех пор, пока не будет ликви-

дировано ущемление заднего отдела капсулы

сустава. Как только вправление достигнуто, асси-

стент разгибает предплечье до тупого угла. В этом

положении конечность фиксируют задней гипсовой

шиной сроком на 10—12 дней. Восстановительное

82. Вправление переднего вывиха

костей предплечья по Куперу

83. Вправление пронационного

подвывиха головки

лучевой кости:

а — первый этап, б — второй этап

лечение проводят аналогично, как и при задних

вывихах.

При вправлении переднего вывиха предплечья

иногда используют  с п о с о б  К у п е р а (рис. 82).

Пострадавшую конечность отводят до уровня над-

плечья. Хирург, поставив свою ногу, согнутую

в коленном суставе, на стул или табурет и захватив

одной рукой плечо пострадавшего в средней трети,

а другой — предплечье в нижней трети и упираясь

своим коленом в локтевой сгиб пострадавшего, про-

изводит вначале вытяжение за предплечье, а затем

его сгибание в локтевом суставе, что и соответству-

ет вправлению. Этот способ более грубый, чем дру-

гие, и прибегать к нему вначале нецелесообразно.

Изолированный вывих головки лучевой кости

вправляют путем последовательного осуществления

тяги по длине за предплечье, супинации его при

одновременном давлении на выступающую головку

луча и сгибании супинированного предплечья в лок-

тевом суставе под углом 80—85°. В таком положе-

нии конечность фиксируют задней гипсовой шиной

сроком на 12—14 дней. Лечебную гимнастику на-

значают спустя j6—8 дней и продолжают до полно-

го восстановления функции. От массажа и тепловых

процедур во избежание оссификации мышц целесо-

образно воздержаться. Восстановление трудоспо-

собности достигается спустя 5—6

г

нед. Если с момен-

та вывиха прошло 5—7 дней, лечение должно быть

оперативным.

Пронационные подвывихи головки лучевой кос-

ти устраняют как бы в 2 этапа (рис. 83). Вначале

хирург одноименной рукой осуществляет тягу по оси

предплечья, производя супинационно-пронационные

движения, и добивается полного разгибания в лок-

тевом суставе, а затем другой рукой, оказывая дав-

ление на головку лучевой кости и неослабляя тяги

по оси предплечья, медленно супинирует и сгибает

его в локтевом суставе до 50—70°. В этом положе-

нии сустав фиксируют сроком на 3—5 дней с после-

дующим применением активной и пассивной гимна-

стики. При застарелых пронационных подвывихах

или возможных рецидивах показана операция.

Иногда они, особенно при неправильном лечении,

переходят в привычные. При пронационных подвы-

вихах прибегать к рентгенологическому методу ис-

следований особой нужды не возникает, за исклю-

чением тех случаев, когда необходимо исключить

перелом в области сустава.

ЛУЧЕЗАПЯСТНЫЙ СУСТАВ

Травматические вывихи костей запястья (luxatio

ossa carpus traumatica) встречаются сравнительно

редко. Среди них различают вывихи полулунной

кости, реже ладьевидной и перилунарный вывих

кисти, то есть вывихиваются не только кости прок-

симального ряда, но и дистального. Кроме полных

вывихов, встречаются и подвывихи.

АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

Лучезапястный сустав образован слегка вогну-

той суставной поверхностью лучевой кости и не-

сколько выпуклым проксимальным рядом костей

запястья, который составлен из ладьевидной кости

(os scaphoideum), полулунной (os lunatum), трех-

гранной (os triquetrum) и гороховидной (os pisifor-

me), которые связаны между собой межкостными

связками. Локтевая кость в образовании сустава

участия не принимает. Она отделена от запястья

суставным диском. К проксимальному ряду приле-

жит дистальный ряд костей запястья — кость-тра-

пеция (os trapecium), трапециевидная кость (os

trapezoideum), головчатая кость (os capitatum)

и крючковатая кость (os hamatum), которые обра-

щены к костям пястья. Первый и второй ряд костей

запястья образуют межзапястный сустав (articula-

tiones intercarpeae), суставная линия которого во

фронтальной плоскости имеет вид неправильно вол-

нистой кривой. В функциональном отношении всю

совокупность сочленений, образующих запястье,

можно рассматривать как единую суставную по-

верхность, которая вместе с лучевой костью обеспе-

чивает функцию кисти (рис. 84).

Капсула лучезапястного сустава широкая и тон-

кая. Она с боков натянута туже, с ладонной и тыль-

ной поверхности — слабее. Капсула прикрепляется

по краю суставной поверхности луча и суставного

диска, переходя на суставной край проксимального

ряда костей запястья, и подкреплена довольно проч-

ными связками. Между шиловидным отростком

лучевой кости и ладьевидной костью натянута луче-

вая окольная связка запястья (lig. collaterale carpi

radiale), а между шиловидным отростком локтевой

кости и трехгранной костью натянута локтевая

окольная связка (lig. collaterale carpi ulnare). Пер-

вая тормозит приведение кисти, вторая — отведение.

84. Анатомия лучезапястного

сустава и суставов кисти:

1 — articulatio radiocarpea;

2 — os scaphoideum;

3 — os lunatum;

4 — os triquetrum;

5 — os pisiforme;

6 — articulationes intercarpeae;

7 — os trapecium;

8 — os trapezoideum;

9 — os capitatum;

10 — os hamatum;

// — articulationes carpometacarpeae;

12 — articulatio carpometacarpea

pollicis; 13 — articulationes

metacarpophalangeae; 14 — articulati

metacarpophalangea pollicis;

15 — articulationes interphalangeae

85. Амплитуда активных движений

в лучезапястном суставе:

1 — сгибание, 2 — разгибание,

3 — отведение, 4 — приведение

От тыльной поверхности лучевой кости к тылу ла-

дьевидной, полулунной и трехгранной костей идет

дорзальная лучезапястная связка (lig. radiocarpeum

dorsale), которая тормозит сгибание кисти, а от

запястного суставного края лучевой кости к костям

первого и второго ряда запястья идет ладонная

лучезапястная связка (lig. radiocarpeum palmare),

которая тормозит разгибание кисти. С ладонной

стороны передний отдел полулунной кости и ча-

стично головчатая кость связками не защищены,

а по дорзальной поверхности этой защиты не имеет

и часть ладьевидной кости. Эти кости чаще всего

подвергаются травматическому воздействию, при-

водящему их к вывиху. Лучезапястный сустав со

всех сторон покрывают сгибатели и разгибатели

кисти и пальцев. Лучевой сгибатель запястья

(m. flexor carpi radialis), длинная ладонная мышца

(т. palmaris longus) и локтевой сгибатель запястья

(m. flexor carpi ulnaris) являются основными сги-

бателями кисти. Функцию разгибания осуществля-

ют длинный и короткий лучевые разгибатели

(mm. extensor carpi radialis longus et brevis) и лок-

тевой разгибатель (m. extensor carpi ulnaris).

Артериальное снабжение сустав получает от вет-

вей лучевой и локтевой артерий (аа. radialis et ul-

naris), а иннервацию — от одноименных нервов

и межкостной передней ветви срединного нерва

(г. interosseus anterior n. medianus). Они образуют

в различных слоях капсулы сосудисто-нервные

сплетения и сложный рецепторный аппарат. Непо-

средственно в кости кровеносные сосуды и нервы

входят у мест прикрепления связок.

Лучезапястный сустав является двухосным су-

ставом с эллипсоидной формой суставных поверх-

ностей. В нем осуществляются вокруг фронтальной

оси сгибание и разгибание, вокруг сагиттальной —

приведение и отведение, а также возможны круго-

вые движения, при которых концы пальцев описы-

вают круг. Амплитуда сгибательно-разгибательных

движений довольно значительна и составляет около

180° (рис. 85). Из них половина падает непосред-

ственно на Лучезапястный сустав, а половина — на

межзапястный. Сгибание происходит в основном за

счет движений в лучезапястном суставе, а разги-

бание — за счет движений в межзапястном, при-

чем разгибание значительно уступает сгибанию, ко-

торое тормозится прочными ладонными связками.

Оно достигает 45—50°, в то время как сгибание

возможно до 70°. Приведение и отведение осущест-

вляются в указанных суставах одновременно. Они

невелики и ограничиваются окольными связками

и шиловидными отростками. Локтевое приведение

не превышает 35—40°, а лучевое отведение возмож-

но на 20°. Круговые движения осуществляются при

последовательном переходе от ладонного сгибания

кисти через лучевое к тыльному и локтевому, или

наоборот.

Функциональные запросы, предъявляемые к лу-

чезапястному суставу, велики. Однако их реализа-

ция в полной мере осуществляется не всегда. Удов-

летворение этих запросов нередко идет за счет

разнообразных и тонких движений пальцев. Кроме

того, для вывиха в этом суставе нередко требуется

точное воздействие силы на весьма ограниченный

участок, что в значительной степени объясняет

сравнительную редкость вывихов костей запястья.

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА ВЫВИХОВ

Среди разнообразных вывихов в области лучеза-

пястного сустава наиболее частыми являются изо-

лированные вывихи полулунной кости и перилунар-

ные вывихи кисти. При вывихе полулунной кости

последняя смещается в ладонную сторону, полно-

стью теряет связь проксимально с суставной по-

верхностью лучевой кости, а дистально — с голов-

кой головчатой кости. Фактически в этих случаях

ось предплечья и кисти не нарушается, так как

место вывихнутой полулунной кости занимает го-

ловчатая кость (рис. 86). Клинически это прояв-

ляется наличием уплотнения выше ладонной склад-

ки кисти, а рентгенографически, особенно в боко-

вой проекции, степенью поворота вывихнутой кости

вокруг ладонного отростка. Вывих полулунной кос-

ти иногда сочетается с переломом ладьевидной или

трехгранной кости.

При перилунарном вывихе кисти, наоборот, по-

лулунная кость сохраняет свое обычное место, а по

отношению к ней вывихивается головка головчатой

кости, которая при смещении в тыльную сторону,

как правило, увлекает за собой трехгранную и

ладьевидную кости. По этой причине, как правило,

ось предплечья вместе с полулунной костью пере-

рывается на уровне вывиха головчатой кости и сме-

щается в тыльную сторону кисти. Клинически это

86. Деформация области

лучезапястного сустава

при вывихе полулунной кости

87. Деформация области

лучезапястного сустава

при перилунарном вывихе

кисти

88. Лучезапястный

ладонный вывих кисти ^

89. Полный лучезапястный вывих

кисти в локтевую сторону

90. Механизм вывиха полулунной

кости:

1 — направление действующей

силы,

2 — разрыв тыльной

лучеполулунной связки

с выхождением полулунной кости

в ладонную сторону

проявляется наличием штыкообразной деформации

кисти (рис. 87), а рентгенографически — характер-

ным смещением головчатой кости к тылу по отно-

шению к полулунной, что особенно хорошо видно

на боковой рентгенограмме.

Ладонный вывих полулунной кости и тыльный

перилунарный вывих кисти в клинической практике

имеют наиболее важное значение. Вывихи других

костей запястья — ладьевидной, гороховидной, мно-

гоугольной, а также вывихи в лучезапястном суста-

ве или дистального конца локтевой кости встреча-

ются редко (рис. 88, 89).

ВЫВИХ ПОЛУЛУННОЙ КОСТИ

Механогенез вывиха полулунной кости (luxatio

ossis lunati; рис. 90) объясняется чрезмерным сдав-

ленней ее между суставной поверхностью лучевой

кости и головчатой костью запястья. Это чаще всего

возникает при падении на верхнюю конечность в по-

ложении тыльного сгибания кисти. Такое положение

кисти, и особенно направление силы по тыльной

более суженной части полулунной кости, влечет за

собой вначале разрыв тыльной лучеполулунной

связки, выталкивание полулунной кости через более

широкую по форме ладонную часть с последующим

ее поворотом вокруг ладонного отростка под углом

от 90 до 270° (рис. 91). Место вывихнутой полулун-

ной кости занимает головка головчатой кости, кото-

рая вступает в непосредственный контакт с сустав-

ной поверхностью лучевой кости. Тыльные вывихи

полулунной кости, которые возникают при падении

на согнутую в ладонную сторону кисть, встречаются

крайне редко. В клинике вывиха полулунной кости

наиболее характерными признаками являются раз-

литая припухлость, боль, нередко резкая, наличие

ограниченного уплотнения по ладонной поверхности

лучезапястного сустава и западение по тыльной,

увеличение его ладоннотыльного размера и укоро-

чение области запястья, ограничение движений

кисти и пальцев, полусогнутое их положение, вслед-

ствие оттеснения вывихнутой костью сгибателей

в ладонную сторону, резкое снижение силы сжатия

кисти в кулак, а также признаки сдавления средин-

ного, а иногда и локтевого нерва. Решающую роль

в диагностике вывиха играет рентгеновский снимок,

особенно в боковой проекции (рис. 92). На нем не

только отчетливо определяется вывих полулунной

кости в ладонную сторону, но и степень ее поворота

вокруг своего переднего отростка. Прямая рентге-

нограмма менее характерна, но и на ней вывихну-

тая полулунная кость вместо четырехугольника

приобретает форму треугольника.

При лечении свежих вывихов, прибегая к мето-

ду закрытого вправления, важно добиться полного

обезболивания (лучше наркоз), обеспечивающего

устранение мышечной ретракции и достаточное рас-

тяжение области лучезапястного сустава, которое

достигается чаще всего ассистентом тягой за кисть

в течение нескольких минут, придавая ей некоторое

тыльное сгибание, с целью раскрытия с ладонной

стороны пространства для обратного вхождения

вывихнутой кости (рис. 93). Одновременно хирург,

захватив своими руками область лучезапястного

91. Степени смещения

полулунной кости

при ее вывихе:

1 — при разрыве тыльной связки

полулунная кость повернута на 90°,

2— полулунная кость повернута

на 180°, а головчатая установилась

против лучевой, 3 — полулунная

кость повернута на 270°, 4 —

при разрыве тыльной и ладонной

связок

полулунная кость вывернута

из полости сустава

92. Вывих полулунной кости

93. Схема вправления вывиха

полулунной кости (1)

и фиксация кисти (2)

94. Техника аппаратного

вправления вывиха

полулунной кости

95. Механизм перилунарного

вывиха кисти:

1 — направление действующей

силы,

2 — смещение головчатой

кости к тылу

сустава, большими пальцами постепенно надавли-

вает на выступающую в ладонную сторону полулун-

ную кость, сдвигает ее свободный иолюс несколько

кверху, разворачивает и погружает через расши-

ренное пространство на свое место (рис. 94). В это

время ассистент, растягивающий сустав, придает

кисти ладонное сгибание и таким образом устраня-

ет возможность рецидива. Исчезновение выпуклости

на ладонной поверхности, возможность пассивных

движений в лучезапястном суставе и разгибание

пальцев свидетельствуют о вправлении вывиха.

Рентгеноконтроль подтверждает это. Рекомендуют

гипсовую шину на предплечье и кисть в положении

ее ладонного сгибания сроком на 1 нед, а затем

в нейтральном положении кисти на 2 нед. С первых

дней рекомендуют движения в пальцах, затем в лу-

чезапястном суставе, массаж мышц, парафиновые

аппликации и другие тепловые процедуры. Трудо-

способность восстанавливается спустя 1—2 мес в за-

висимости от характера производственной деятель-

ности. При несвежих вывихах вправление произво-

дят аналогичными приемами, но все манипуляции

должны иметь предварительный редрессирующий

характер. При неудавшейся бескровной репозиции

и при застарелых вывихах (свыше 2 нед) показано

оперативное лечение.

ПЕРИЛУНАРНЫЕ ВЫВИХИ КИСТИ

Механогенез перилунарных вывихов кисти (lu-

xatio perilunaris manus, рис. 95) в определенной

степени напоминает вывих полулунной кости — па-

дение на ладонь при тыльном сгибании кисти. Одна-

ко воздействие силы приходится не на основание

ладони, а несколько дистально, и направление ее

идет не по оси предплечья, а несколько к тылу. При

этом вначале наступает разрыв ладонных, а затем

и тыльных связок. Головка головчатой кости выхо-

дит из сочленения с полулунной к тылу и прокси-

мально, увлекая за собой и остальные кости запя-

стья, а полулунная по отношению к лучевой оста-

ется на месте, хотя и принимает слегка наклонное

положение в ладонную сторону.

В клинической картине превалируют припух-

лость, боль, ступенеобразная деформация тыла кис-

ти в проекции межзапястного сустава, ограничение

движений кисти, нейротрофические расстройства

при сдавлении срединного и локтевого нерва. На

рентгенограмме в боковой проекции определяется

смещение головчатой кости к тылу от полулунной,

вследствие чего ось ее с лучевой костью не совпа-

дает. Полулунная кость занимает свое прежнее ана-

томическое место. На прямой рентгенограмме сочле-

нение между полулунной и головчатой костью не

определяется (рис.96).

При лечении свежих перилунарных вывихов кис-

ти закрытое вправление обычно не встречает каких-

либо затруднений и, как правило, дает вполне

удовлетворительные функциональные результаты.

Аппаратное или ручное вытяжение за кисть в со-

четании с давлением большими пальцами обеих рук

хирурга по тыльной стороне кисти в сторону паль-

цев и ладони, как правило, обеспечивает вправле-

ние (рис. 97). Иммобилизация сохраняется в тече-

ние 2—3 нед с постепенно возрастающим восстано-

вительным лечением.

При вывихах двухнедельной давности, а также

после неудавшейся бескровной репозиции показано

оперативное лечение.

СУСТАВЫ КИСТИ

Частота травматических вывихов в суставах

кисти (luxatio articulationes manus traumatica) не-

велика, за исключением вывихов большого пальца

в пястно-фаланговом сочленении.

АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

Пястно-запястные суставы (articulationes carpo-

metacarpeae) образованы соединением дистального

ряда костей запястья с основаниями II—V пястных

костей. Капсула сустава общая и сообщается с по-

лостью межзапястных и межпястных суставов. Она

прочно натянута между краями суставных поверх-

ностей костей, а с ладонной и тыльной поверхности

укреплена добавочными связками. В нем возможен

минимум сгибательно-разгибательных движений.

В механическом отношении эти суставы представля-

ют единое целое и составляют твердую основу кисти

(см. рис. 84).

Пястно-запястный сустав большого пальца (arti-

culatio carpometacarpea pollicis) анатомически

и функционально является обособленным. Он имеет

самостоятельное соединение дистальной седловид-

96. Перилунарный вывих кисти

97. Техника закрытого вправления

перилунарного вывиха

ной поверхности кости — трапеции с такой же сед-

ловидной суставной поверхностью основания I пяст-

ной кости. Капсула его очень широка, свободна, а

с ладонной, и особенно тыльной поверхности, укреп-

лена добавочными фиброзными пучками. В этом

суставе возможны весьма обширные движения —

приведение, отведение, противопоставление, а также

круговые.

Пястно-фаланговые суставы (articulationes me-

tacarpophalangea) образованы соединением сустав-

ных поверхностей головок пястных костей, которые

представляют собой примерно половину шара

с эллипсоидной формы основаниями первых фа-

ланг. Капсула суставов свободна, тонка, но в боко-

вых отделах укреплена прочными добавочными

связками, идущими от головок пястных костей к бо-

ковым и отчасти ладонной поверхности оснований

проксимальных фаланг. Кроме боковых связок,

капсула суставов укреплена прочной ладонной связ-

кой, а между головками II—V пястных костей на-

тянуты поперечные пястные связки, препятствуя им

расходиться в стороны. Эти суставы вследствие

большой разницы в величине суставных головок

и ямок обладают большой подвижностью, особенно

в ладонную сторону, причем пассивные движения

намного превышают активные.

Пястно-фаланговый сустав большого пальца

(articulatio metacarpophalangea pollicis) хотя

и сходен с остальными, но имеет и отличительные

особенности. Прежде всего это блоковидный сустав.

Суставная поверхность головки в нем несколько

шире, с хорошо развитыми бугорками по ладонной

стороне. Капсула сустава ладонной поверхности

постоянно включает 2 сесамовидные косточки, одна

поверхность которых обращена в полость сустава

и покрыта гиалиновым хрящом. Между ними рас-

положено сухожилие длинного сгибателя первого

пальца. Боковые движения в нем почти невозмож-

ны, а величина сгибательно-разгибательных движе-

ний значительно уступает таковым в других паль-

цах. Это создает более благоприятные предпосылки

для возможного вывиха основной фаланги большо-

го пальца, ибо чем выше жизненные запросы и мень-

ший объем движений, тем чаще возникают реаль-

ные условия для вывиха.

Межфаланговые суставы (articulationes inter-

phalangea) расположены между смежными фалан-

гами каждого пальца. Все они имеют одинаковое

анатомическое строение. Блоковидная суставная

поверхность головки каждой фаланги имеет направ-

ляющую бороздку, а уплощенное основание — со-

ответствующий гребешок. Капсула суставов свобод-

на, прочно укреплена боковыми связками, которые

совершенно исключают возможность боковых дви-

жений. Ось движения здесь проходит поперечно

через блок, позволяющая осуществлять сгибатель-

но-разгибательные движения в пределах 90°. В меж-

фаланговых суставах, где функциональные запросы

не так уж велики, а движения возможны в большом

объеме, создаются менее благоприятные предпосыл-

ки для возможного вывиха.

ВЫВИХИ В ЗАПЯСТНО-ПЯСТНЫХ СУСТАВАХ

Вывихи в запястно-пястных суставах (luxatio

articulationes carpometacarpeae) всех пястных кос-

тей или некоторых из них в различных комбинациях

встречаются редко. В механизме этих вывихов ос-

новная роль принадлежит тяжелой быстродейству-

ющей силе, приложенной в области головок пястных

костей по ладонной поверхности при тыльном сги-

бании кисти, способной вызвать разрыв крепких

запястно-пястных связок. Чаще всего эти условия

возникают при падении на согнутую кисть. Под

влиянием травмы пястные кости в большинстве

своем смещаются в тыльную сторону, в результате

чего на фоне отечности и гематомы возникает

характерная деформация кисти с выраженными рас-

стройствами взаимомышечного равновесия — основ-

ные фаланги пальцев занимают положение перераз-

гибания, а дистальные — сгибания (рис. 98). За-

хват кисти становится невозможным. Прямая рент-

генограмма свидетельствует о наложении теней

оснований вывихнутых пястных костей на запяст-

ные, а боковая, которую необходимо центрировать

на каждую пястную кость, повторяет дугообразное

их расположение со смещением к тылу и прокси-

мально.

В свежих случаях показано закрытое вправле-

ние. После достигнутого вытяжения за пальцы

с противовытяжением за область локтя хирург дву-

мя большими пальцами нажимает на выпуклость

тыльной поверхности в ладонную сторону и дисталь-

но, а остальными пальцами со стороны ладони —

в противоположную сторону. Иммобилизацию кисти

осуществляют в положении тыльного сгибания под

98. Механизм и деформация кисти

при запястно-пястном вывихе

99. Иммобилизация кисти

после устранения вывиха

пястных костей

100. Схема ладонного вывиха

большого пальца

в пястно-фаланговом суставе

101. Схема тыльного вывиха

большого пальца

в пястно-фаланговом суставе

W2. Ладонный вывих

большого пальца

в пястно-фаланговом суставе

103. Тыльный вывих

большого пальца

в пястно-фаланговом суставе

углом 50° во избежание рецидива вывиха сроком

на 4—_5_нед (рис. 99).

При" "застарелых вывихах показано открытое

вправление.

ВЫВИХИ В ПЯСТНО-ФАЛАНГОВЫХ СУСТАВАХ

Среди вывихов в пястно-фаланговых суставах

(luxatio articulationes metacarpophalangeae) чаще

всего встречается вывих большого пальца

(рис. 100). Механизм его основан на резком пере-

разгибании большого пальца, чаще при падении на

относительно вытянутую руку. При этом головка

пястной кости чаще смещается в ладонную сторону,

а фаланга пальца — в тыльную (рис. 101). Сильно

натянутая смещаемой фалангой суставная капсула

по ладонной поверхности разрывается и вместе

с двумя сесамовидными косточками увлекается

к тылу. Фиксированное между последними сухожи-

лие длинного сгибателя соскальзывает с головки

пястной кости в локтевую сторону и вместе с разор-

ванной частью суставной сумки ущемляется здесь

между суставными концами, нередко являясь не-

преодолимым препятствием при вправлении.

Клиническая картина настолько характерна, что

по одной деформации пальца можно легко поста-

вить диагноз, хотя рентгенологическое исследова-

ние, позволяющее исключить отрывные переломы,

возникающие при разрыве суставной сумки, явля-

ется обязательным. Первая пястная кость находит-

ся в положении приведения, основная фаланга —

в положении переразгибания, почти под прямым

углом к пястной кости, а ногтевая фаланга — в по-

ложении сгибания, нередко также под прямым

углом к основной фаланге (рис. 102). Область

тенора в дистальном отделе четко ограничена вы-

ступающей головкой пястной кости. Область суста-

ва отечна и болезненна. Движения ограничены

(рис. 103).

Закрытое вправление подвывиха достигается

медленным разгибанием ногтевой фаланги. При

этом сместившееся сухожилие длинного сгибателя

постепенно выпрямляется и соскальзывает на ла-

донную поверхность головки пястной кости, увлекая

за собой сесамовидные косточки, которые в свою

очередь натягивают разорванную капсулу. Иногда

разгибание ногтевой фаланги хирург дополняет упо-

ром в основание первой фаланги и смешением ее