Атлас травматических вывихов (Синило М.И.) - часть 5

дистально с одновременным сгибанием пальца, что

и соответствует моменту вправления.

При полных вывихах мягкими редрессирующими

движениями, увеличивая переразгибание пальца до

крайних пределов с упором в основание первой фа-

ланги, хирург стремится сдвинуть палец дистально

и только после этого производит разгибание ногте-

вой фаланги и сгибание пальца, то есть эти мани-

пуляции позволяют уменьшить степень смещения

основной фаланги до положения подвывиха с по-

следующим вправлением последнего (рис. 104).

Вправление вывиха, осложненного ущемлением

длинного сгибателя и сесамовидных косточек, зна-

чительно труднее и его следует производить при

одновременной ротации большого пальца в лучевую

сторону.

Фиксацию пальца осуществляют в полусогнутом

положении сроком на 14—16 дней. С 8—9-го дня

назначают активные и пассивные движения в соче-

тании с физиотерапией. Трудоспособность восста-

навливается к концу 1-го месяца.

Вывихи пястно-фаланговых суставов II—V паль-

цев мало чем отличаются от вывихов большого

пальца и встречаются значительно реже.

Позднее бескровное вправление этих вывихов не

всегда удается, а по истечении 2—3-недельного срока

оно почти невозможно. Этому в значительной степе-

ни препятствует ущемившаяся между костными

концами суставная сумка. При безуспешности за-

крытого вправления, а также во всех случаях заста-

релых вывихов показано оперативное вмешательство

(рис. 105).

•4 104. Вправление вывиха

большого пальца

вытягиванием его кверху

с увеличением разгибания

и смещением вывихнутой

фаланги дистально

105. Вывих основной фаланги

V пальца кисти

МЕЖФАЛАНГОВЫЕ ВЫВИХИ

Вывихи в межфаланговых суставах (luxatio arti-

culationes interphalangeae), чаще всего первого

пальца, обычно возникают при насильственном пе-

реразгибании пальцев со смещением в тыльную

и реже в ладонную или боковую стороны. Эти выви-

хи нередко сочетаются с отрывными внутрисустав-

ными переломами, что иногда усложняет вправле-

ние их и функциональное лечение (рис. 106, .107,

108). В свежих случаях вывих легко вправляется

при соответствующем вытяжении по длине и давле-

нием на основание вывихнутой фаланги. Иммоби-

лизация шиной в функциональном положении —

8—10 дней, а при осложненных вывихах удлиняет-

ся до 16—18 дней. Рентгенологический контроль

в 2 проекциях обязательный.

106. Тыльный вывих

ногтевой фаланги I пальца

107. Тыльно-боковой вывих

ногтевой фаланги II пальца

кисти

108. Вывих средней фаланги

IV пальца кисти

Травматические

вывихи

в суставах нижней

конечности

ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ

Травматические вывихи бедра (luxatio femoris

traumatica) встречаются значительно реже вывихов

плеча, предплечья и ключицы, но несколько чаще

вывихов кисти, голени и костей стопы. Частота их

колеблется в пределах 5—20% и в значительной

мере объясняется анатомо-физиологическими осо-

бенностями, знание которых приобретает существен-

ное практическое значение.

АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

Тазобедренный сустав (articulatio coxae,

рис. 109) является не только самым крупным, но

и самым сложным по своему анатомическому стро-

ению. Он образован суставной поверхностью голов-

ки бедренной кости, которая на всем протяжении,

за исключением небольшого углубления, располо-

женного в центре (fovea capitis), место прикрепле-

ния круглой связки, покрыта гиалиновым хрящом

и вертлужной впадиной, которая покрыта только по

периферической части полулунной поверхности (fa-

des lunata). Нижне-центральная часть вертлужной

впадины лишена хряща. Она выполнена жировой

клетчаткой и покрыта синовиальной оболочкой.

У задне-нижнего края ее расположена вырезка

(incisura acetabuli), над которой натянута попереч-

ная связка вертлужной впадины (lig. transversum

acetabuli). Суставная впадина образована слияни-

ем 3 тазовых костей. Верхний край ее составляет

подвздошная кость (os ilei), внутренний — лобковая

(os pubis) и нижний — седалищная (os ischii). Это

важно учитывать при определении местонахожде-

ния головки при ее вывихе. Хрящевая губа вертлуж-

ной впадины (labium acetabulare), прикрепляясь на

всем протяжении свободного края впадины и дости-

109. Анатомия

тазобедренного сустава:

1 — os ischii;

2 — Hg. transversum acetabuli ;

3 — f o s s a acetabuli заполнена

жировой клетчаткой;

4 — fades  l u n a l a ;

5  — l a b r u m acetabularo;

6 — os  i l i u m ; 7 — m. rectus femoris;

8 — capsula articularis;

9 — os pubis; 10 — caput femoris;

11 — Hg. pubofemorale

гая высоты 0,5—0,6 см, еще больше увеличивает

глубину вертлужной впадины, которая в среднем

достигает 3 см при ширине 4,5 см. По своей форме

вертлужная впадина напоминает половину шара,

а головка бедра — примерно две трети его. Такое

анатомическое соотношение позволяет головке бед-

ра глубоко, более чем на половину, погружаться

7 в полость вертлужной впадины, обеспечивая себе

надежную защиту от механических' воздействий

и хорошую опору для нижней конечности. Конгру-

энтность суставных поверхностей и почти полное

соответствие между величиной и формой головки,

с одной стороны, формой, емкостью и глубиной верт-

лужной впадины — с другой, позволяют из разряда

предрасполагающих факторов перевести их в пред-

охраняющие сустав от возможных вывихов.

Следует иметь в виду, что ось головки и шейки,

образующие с диафизарной частью бедра шеечно-

диафизарный угол 125—127° во фронтальной плос-

кости не совпадают. Ось головки и шейки чаще

всего отклонена кпереди (anteversio) и реже кзади

(retroversio). Причем угол этого отклонения колеб-

лется в широких пределах (от 10 до 22°).

Капсула сустава (capsula articularis) представ-

ляет собой весьма плотное фиброзное образование.

Начинаясь по окружности костного края вертлуж-

ной впадины, она направляется к проксимальному

концу бедра и прикрепляется спереди к межвер-

тельной линии (linea intertrochanterica), а сзади —

несколько проксимальнее межвертельного гребеш-

ка (crista intertrochanterica). В силу этого передняя

поверхность шейки бедра полностью находится в по-

лости сустава, а задняя — только на

 2

/з своей по-

верхности. Винтообразное направление капсулы

и плотное ее прилегание к шейке, с одной стороны,

как бы ввинчивает головку в полость вертлужной

впадины, что предохраняет ее от повреждения, а с

другой стороны, она значительно ограничивает ем-

кость тазобедренного сустава (до 15—20 мл), что

обусловливает резкую болезненность даже при не-

значительных кровоизлияних в полость сустава.

Поверхностные пучки наружного фиброзного слоя

капсулы имеют продольное направление, а более

глубокие, переплетаясь между собой, создают

ей дополнительную прочность более тонкого сино-

виального слоя, у мест прикрепления которого

образуются складки, смягчающие механические

воздействия, направленные на суставные концы.

Прочность капсулы сустава в различных участках

неодинакова. Одни из них имеют весьма прочное

подкрепление окружающими связками, другие это-

го подкрепления не имеют. Наиболее существенное

значение приобретают те связки, которые подходят

к капсуле со стороны тазовых костей.

Подвздошнобедренная связка (lig. ileofemorale)

находится на передней поверхности тазобедренного

сустава (рис. ПО). Начинаясь своим широким осно-

ванием у нижнего края передне-нижней ости под-

вздошной кости (spina iliaca anterior inferior), она

направляется веерообразно вниз и кнаружи, лате-

ральным пучком прикрепляется к большому верте-

лу и верхней части межвертельной линии, создавая

как бы навес над суставом, а медиальным, идущим

более вертикально, перекрещивая передний отдел

сустава, прикрепляется к малому вертелу и нижней

части межвертельной линии. Указанная связка яв-

ляется самой прочной. Она ограничивает разгиба-

ние в тазобедренном суставе, приведение и наруж-

ную ротацию бедра и принимает участие в удержа-

нии туловища в положении стоя.

Винтообразное направление имеют и две другие

связки. Лобковобедренная связка (lig. pubofemora-

1е) идет от верхней ветви лобковой кости вниз и ла-

терально, вплетаясь в капсулу сустава, и своими

пучками заканчивается у внутреннего края меж-

вертельной линии. Она ограничивает разгибание,

отведение и внутреннюю ротацию бедра.

Седалищнобедренная связка (lig. ischiofemora-

1е) подкрепляет задний отдел капсулы (рис. 111).

Она начинается на передней поверхности тела седа-

лищной кости, винтообразно переходит на заднюю

поверхность, затем верхнюю, частично вплетается

в капсулу сустава и достигает дна вертельной ямки

(fossa trochanterica). Эта связка ограничивает при-

ведение и внутреннюю ротацию бедра. Волокна

указанных связок частично переходят в круговую

связку (zona orbicularis), которая располагается

в толще капсулы и в виде петли охватывает сред-

нюю часть шейки бедра, направляясь к нижней ости

подвздошной кости (spina iliaca inferior).

Винтообразное направление связок тазобедрен-

ного сустава, как и самой капсулы, значительно

усиливает ее прочность. Однако капсула сустава

имеет и свои слабые места. Они расположены у пе-

редне-внутреннего края, между подвздошнобедрен-

ной и лобковобедренной связками, у нижнего края,

110. Сумочно-связочный аппарат

тазобедренного сустава

спереди:

1 — capsula articularis;

' — Hg. ileofemorale;

3 —lig. pubofemorale

111. Сумочно-связочный аппарат

тазобедренного сустава сзади:

1 — lig. ischiofemorale;

2 — lig. iliofemorale;

3 — capsula articularis

112. Топография мышц

тазобедренного сустава

спереди:

1 — m. rectus femqris;

2 — т. tensor fasciae latae;

3 — т. sartorius; 4 — т. iliopsoas;

5 — т. pectlneus

113. Топография мышц

тазобедренного сустава сзади:

1 — т gluteus maximus

2 — т gluteus medius;

3 — m gluteus minimus;

4 — m pyriformis;

5 — т obturatorius internus;

6 — т quadratus femoris;

7 — mm. gemelli

вблизи запирательного отверстия, между седалищ-

нобедренной и лобковобедренной и сзади между

подвздошнобедренной и седалищнобедренной связ-

ками. Эти участки капсулы лишены подкрепляю-

щих связок. Они являются наиболее слабыми, и при

их разрывах головка бедра покидает полость су-

става.

Тазобедренный сустав со всех сторон защищен

мощными мышцами (рис. 112), которые непосред-

ственно прилегают к капсуле сустава. Передне-на-

ружную поверхность сустава прикрывает прямая

мышца бедра (m. rectus femoris), пояснично-под-

вздошная (т. ileopsoas) и гребешковая мышцы

(т. pectineus). Более поверхностно располагается

мышца, напрягающая широкую фасцию бедра

(m. tensor fasciae latae), и портняжная мышца

(m. sartorius). Указанные мышцы имеют продоль-

ное направление и при разогнутом бедре, напряга-

ясь, плотно прилегают к суставу, особенно пояснич-

но-подвздошная мышца, которая покрывает почти

всю переднюю часть сустава, а при сгибании они

расслабляются, что влечет за собой потерю функции

защиты сустава от возможного вывиха головки кпе-

реди. Заднюю и отчасти нижнюю часть сустава при-

крывают мышцы (рис. ИЗ), идущие поперечно. Все

они являются сравнительно короткими и прикрепля-

ются в области большого вертела. К верхнему краю

капсулы прилежит малая ягодичная мышца (m. glu-

taeus minimus), несколько ниже располагается

грушевидная мышца (m. pyriformis), которая почти

полностью перекрывает капсулу сустава. Средний

слой составляют внутренняя запирательная мышца

(m. obturator internus), близнецовая (т. gemeli),

квадратная мышца бедра (m. quadratus femoris)

и средняя ягодичная мышца (т. glutaeus medius),

а поверхностный — большая ягодичная мышца

(m. glutaeus maximus). Указанные мышцы прижи-

мают бедро к вертлужной впадине, а при его вывихе

головка или раздвигает мышцы, или их разрывает.

Источниками кровоснабжения служат многочи-

сленные концевые сосудистые ответвления. Сущест-

венную роль в этом играет медиальная огибающая

артерия бедра (a. circumflexa femoris medialis),

а также восходящая ветвь латеральной огибающей

артерии бедра (a. circumflexa femoris lateralis). Эти

сосуды свободно анастомозируют, обеспечивая пи-

танием капсулу сустава, а через нее и шейку бедра.

Хорошо здесь развиты и сосуды типа a. nutritiae,

а также отходящие от межвертельной области ветви

нижней ягодичной артерии (a. glutaea inferior).

В кровоснабжении сустава принимает участие и

ветвь запирательной артерии (a. obturatoriae), ко-

торая проникает в полость сустава под поперечной

связкой. Кровоснабжение головки бедра значитель-

но хуже. По-видимому, этим и объясняются нередко

возникающие асептические некрозы ее, особенно

при застарелых вывихах.

Иннервация передне-наружного отдела сустава

осуществляется ветвями бедренного нерва, передне-

внутреннего — запирательного и заднего — ветвями

седалищного и верхнеягодичного нервов.

Тазобедренный сустав относится к ореховидным

(articulatio cotylica), являясь разновидностью мно-

гоосных шаровидных суставов. Ему присущи 3 сте-

пени свободы движений, вокруг 3 главных осей

(рис. 114). Вокруг фронтальной оси осуществляется

сгибание и разгибание, вокруг сагиттальной — отве-

дение и приведение, а вокруг вертикальной оси —

наружная и внутренняя ротация. Причем ротацион-

ные движения совершаются по дуге в 49° (наружная

ротация — на 13°, а внутренняя — на 36°), а в по-

ложении сгибания бедра и голени под прямым углом

амплитуда их достигает 90°.

Движения в сагиттальной плоскости совершают-

ся по дуге в 105—180°, а во фронтальной — сгиба-

ние возможно до соприкосновения передней поверх-

ности бедра с передней брюшной стенкой, а пере-

разгибание до 10—15°. Движения в тазобедренном

суставе возможны во всех направлениях и в боль-

шом объеме. Однако в жизни такая большая функ-

циональная возможность, которая ставила бы тазо-

бедренный сустав в какое-либо вынужденное поло-

жение, способствующее вывиху, используется редко,

так как в этом нет необходимости, то есть в этом

суставе большие функциональные возможности не

соответствуют их запросам, что в значительной сте-

пени снижает вероятность возникновения травма-

тических вывихов.

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ ВЫВИХОВ

Смещение головки бедра по отношению к верт-

лужной впадине может произойти в различных на-

правлениях. Некоторые из них встречаются чаще

и имеют существенное практическое значение, дру-

114. Амплитуда движений

в тазобедренном суставе:

1 — разгибание, 2 — сгибание,

3 — внутренняя ротация,

4 — наружная ротация

115. Рентгенологическая схема

положения головки

при различных видах

вывихов бедра:

1 — задне-верхний (подвздошный)

2 — задн-е-нижний (седалищный)

3 — передне-нижний

(запирательный),

4 — передне-верхний (падлонный)

116. Задне-верхний,

или подвздошный,

вывих бедра

гие — встречаются сравнительно редко. С учетом

этих обстоятельств все травматические вывихи бед-

ра можно разделить на 2 основные группы — задние

и передние, причем в каждой из этих групп смеще-

ния головки возможны вверх и вниз. С учетом

клиники, а также рентгенологической картины, ко-

торые полностью отражают анатомическое место

расположения вывихнутой головки, следует разли-

чать задне-верхний, или подвздошный, вывих (luxa-

tio iliaca), задне-нижний, или седалищный, вывих

(luxatio ischiadica), передне-верхний, или надлон-

ный, вывих (luxatio pubica) и передне-нижний, или

запирательный, вывих (luxatio obturatioria). Задние

вывихи бедра встречаются в 7—8 раз чаще, чем пе-

редние. Среди первых превалируют подвздошные

вывихи.

Придерживаясь определенной рентгенологиче-

ской схемы (рис. 115), нетрудно определить тот или

иной вид вывиха. Если на передне-заднем снимке

тень головки бедра проецируется выше вертлуж-

ной впадины, а клинически внутренняя ротация, сги-

бание и приведение бедра выражены умеренно, так

как вывихнутая головка делает упор в подвздошную

кость своей внутренней поверхностью и частично

передней, то в данном случае имеем дело с под-

вздошным вывихом (рис. 116). Если тень головки

в большей или меньшей степени накладывается на

вертлужную впадину, а клинически внутренняя ро-

тация, сгибание и приведение бедра более выраже-

ны, так как вывихнутая головка смещена кзади

больше и делает упор в седалищную кость преиму-

щественно своей передней поверхностью, то в дан-

ном случае речь идет о седалищном вывихе

(рис. 117).

Смещение головки в запирательное отверстие,

с упором ее задне-внутренней поверхности и выра-

женное сгибание, отведение и наружная ротация

бедра свидетельствуют о запирательном вывихе

(рис. 118), а расположение ее на горизонтальной

ости лобковой кости с упором задней поверхностью

подтверждает надлонный вывих (рис. 119) с наруж-

ной ротацией, сгибанием и отведением бедра.

При задних вывихах четко определяются вну-

тренняя ротация, сгибание и приведение бедра, при-

чем чем выше вывих, тем меньше выражены ука-

занные признаки, а при передних, наоборот — на-

ружная ротация, отведение и сгибание в тазобед-

ренном суставе, причем чем ниже расположена

головка, тем более четко выражены названные ком-

поненты.

Механогенез. Травматические вывихи бедра воз-

никают почти исключительно от непрямого прило-

жения действующей силы и к тому же весьма зна-

чительной. Непрямой механизм обусловливается

рычагообразным действием, вследствие которого

бедренная кость с коленным суставом превращается

в рычаг первого рода с малым плечом и точкой

опоры, расположенными внутрисуставно, то есть

рычаг образуется только из бедренной кости. На-

правление смещения головки зависит от направле-

ния и величины ротации бедра в момент приложе-

ния силы, а также от приведения или отведения при

непременном сгибании в тазобедренном суставе,

которое, как правило, возможно лишь при опреде-

ленной степени сгибания в коленном суставе. Если

конечность в момент травмы находится в положе-

нии внутренней ротации, приведения и сгибания, то

возникают задние вывихи, а если в положении

наружной ротации, отведения и сгибания, имеют

место передние вывихи. Чем меньше сгибание бедра

в момент травмы, тем головка смещается выше,

и, наоборот, чем больше сгибание, тем она распола-

гается ниже. Подвздошный вывих возникает тог-

да, когда конечность в момент травмы занимает

положение сгибания в тазобедренном суставе под

прямым или тупым углом, а седалищный — когда

сгибание бедра достигает угла 45°. В первом случае

головка бедра, упираясь в задний отдел капсулы,

сначала напрягает ее, а затем разрывает и прокла-

дывает себе путь между m. obturator internus и ди-

стальной ножкой m. gemelli, а во втором — головка

выходит кзади между mm. glutaeus medius et mini-

mus. При задних вывихах нередко разрывается одна

из порций mm. gemelli et obturator, а при седалищ-

ном — сместившаяся головка может сдавить прохо-

дящий в этой области седалищный нерв с после-

дующим развитием травматического неврита.

При передних вывихах, в зависимости от степе-

ни сгибания в тазобедренном суставе, отведении

и наружной ротации бедра, головка, делая упор

в передний отдел капсулы, сначала напрягает ее,

а затем разрывает и выходит кпереди между гори-

зонтальной и вертикальной частями lig. ileofemora-

1е. При большом отведении капсула разрывается

в нижнем отделе и головка располагается у запи-

рательного отверстия, а при небольшом — капсула

117. Задне-нижний, или

седалищный, вывих бедра

118. Передне-нижний, или

запирательный, вывих

бедра

119. Передне-верхний, или

надлонный, вывих бедра

120, Клиника-анатомическая

картина при задне-

верхнем, или подвздошном,

вывихе бедра:

1 — анатомическое положение

головки — подвздошная кость,

2 — типичная деформация конеч-

ности — умеренное приведение,

внутренняя ротация и сгибание

121. Клиника-анатомическая

картина при задне-нижнем,

или седалищном, вывихе

бедра:

1 — анатомическое положение

головки — седалищная кость,

2 — типичная деформация

конечности — резкое приведение,

внутренняя ротация и сгибание

разрывается выше и головка достигает горизонталь-

ной ветви лобковой кости.

Вследствие резко выраженной вторичной ретра-

кции мышц наступает полное нарушение взаимомы-

шечного равновесия. При задних вывихах передняя

группа .мышц обычно растягивается, а задняя —

находится в состоянии ретракции, нередко представ-

ляя собой непреодолимое препятствие при вправле-

нии вывиха. При передних вывихах, наоборот, зад-

няя группа мышц растянута, а передняя находится

в состоянии ретракции. Кроме того, большая функ-

циональная недостаточность отмечается со стороны

двусуставных, а также длинных мышц бедра.

При травматических вывихах бедра в области

тазобедренного сустава нет ни единого анатомиче-

ского образования, которое не было бы в той или

иной степени втянуто в этот сложный и тяжелый

патологический процесс, требующий особого внима-

ния и неотложных вмешательств.

Клиника. В клинике травматических вывихов

бедра (рис. 120) особое место занимают симптом

деформации и вынужденное положение конечности,

которые обусловлены определенным положением

вывихнутой головки по отношению к вертлужной

впадине. При самых частых задних вывихах конеч-

ность обычно находится в положении приведения,

внутренней ротации и сгибания, причем при седа-

лищных вывихах (рис. 121) по сравнению с под-

вздошными деформация выражена более четко. Для

передних вывихов (рис. 122), наоборот, характерна

прямо противоположная деформация — отведение,

наружная ротация и сгибание, причем при запира-

тельном вывихе (рис. 123) указанные компоненты

выражены более резко, чем при надлобковом. Не-

зависимо от вида вывиха у всех больных определя-

ется более или менее выраженное относительное

укорочение конечности. При подвздошных и надлон-

ных вывихах оно будет большим, чем при седалищ-

ных и запирательных.

Активные движения в тазобедренном суставе

практически отсутствуют, пассивные возможны в не-

больших пределах, но болезненны, а при попытке

вывести конечность из вынужденного положения,

что достигается при задних вывихах осторожным

отведением бедра, а при передних — приведением,

определяется симптом «пружинистой подвижности».

При подвздошных вывихах большой вертел сме-

щен выше линии Резер) —Нелатона (рис. 124), яго-

дичная складка располагается несколько выше, чем

на здоровой стороне, а головка бедра пальпируется

под ягодичными мышцами. При седалищных выви-

хах головки бедра определяется у седалищной кос-

ти, ягодичная область на стороне вывиха более

округла, а на здоровой — несколько уплощена. При

передних вывихах большой вертел пальпировать не

удается, ягодичная область обычно уплощена, а па-

ховая, особенно при надлонных вывихах, увеличена

за счет смещенной головки.

При сдавлении сосудисто-нервного пучка в скар-

повском треугольнике нередко возникают трофиче-

ские расстройства конечности, а при запирательных

вывихах — боль по ходу запирательного нерва. Кли-

ника травматических вывихов бедра настолько ха-

рактерна, что распознавание их не представляет

особых затруднений и дифференцировать их прак-

тически приходится разве только с переломами шей-

ки бедра, при которых в области сустава определя-

ется значительная патологическая подвижность,

в то время как при вывихах движения резко огра-

ничены или отсутствуют вовсе.

Рентгенограмма, произведенная в двух проекци-

ях, дополняет клиническую картину, уточняет ана-

томическое положение сместившейся головки, а так-

же выявляет больных с осложненными переломами

костной ткани.

Клиника несвежих, и особенно застарелых выви-

хов бедра, со временем несколько сглаживается.

Боль обычно уменьшается, деформация частично

компенсируется за счет увеличения поясничного

лордоза и наклона таза в сторону поврежденной

конечности, функциональные проявления со сторо-

ны конечности нарастают, хотя полного восстанов-

ления функции практически никогда не наступает.

Лечение. При лечении травматических вывихов

бедра принцип неотложной хирургии приобретает

особую значимость, так как всякое промедление

весьма затрудняет дальнейшее вправление, которое

следует осуществлять только в стационаре при пол-

ном общем обезболивании с применением мышеч-

ных релаксантов. В настоящее время наибольше

всего распространен способ Джанелидзе, основан-

ный на использовании силы тяжести конечности,

и рычагообразный способ Кохера. Первый показан

при вправлении свежих подвздошных, седалищных

и запирательных вывихов, второй — при вправле-

нии надлонных, а также всей несвежих вывихов.

122. Клиника-анатомическая

картина при передне-

верхнем, или надлонном,

вывихе бедра:

1 — анатомическое положение

головки — лобковая кость,

2 — типичная деформация

конечности — умеренное отведение,

наружная ротация и сгибание

123. Клиника-анатомическая

картина при передне-нижнем,

или запирательном, вывихе

бедра:

1 — анатомическое положение

головки—запирательное отверстие,

2 — типичная деформация

конечности — резкое отведение,

наружная ротация и сгибание

124. Нарушение линии

Розера—Нелатона при

задних (1) и передних (2)

вывихах бедра

125. Вправление вывиха бедра

по Джанелидзе:

I момент — пострадавший лежит

на животе, конечность свободно

свисает

С п о с о б  Д ж а н е л и д з е . Пострадавшего

укладывают на стол лицом вниз (рис. 125). Вывих-

нутая конечность должна свисать со стола, а таз

фиксирован к нему путем подкладывания под перед-

не-верхние ости мешочков с песком и давления

рукой ассистента на область крестца. Спустя 10—

15 мин хирург постепенно сгибает голень до пря-

мого угла, одновременно несколько отводит постра-

давшую конечность и ротирует ее кнаружи. Затем

медленно, без резких движений надавливает на

область подколенной ямки вывихнутой конечности

вниз по оси бедра, в результате чего головка под-

водится к вертлужной впадине. Этот момент опре-

деляется ясным ощущением сдвига бедра кпереди

(вниз). Не ослабляя давления по оси бедра, хи-

рург на заключительном этапе осуществляет не-

сколько ротационных движений, при которых голов-

ка обычно и проскальзывает во впадину с характер-

ным щелкающим звуком (рис. 126). Возможность

полностью разогнуть пострадавшую конечность яв-

ляется неоспоримым доказательством успешного

вправления вывиха, а произведенная рентгенограм-

ма это подтверждает.

При вправлении надлонных вывихов из-за опас-

ности возникновения перелома шейки бедра этот

способ не применяют.

С п о с о б  К о х е р а . Пострадавшего укладыва-

ют на спину. Ассистент надавливанием на обе ости

подвздошных костей фиксирует таз. Хирург вначале

осторожно сгибает пострадавшую конечность в ко-

ленном и тазобедренном суставах до прямого угла,

а затем осуществляет вытяжение по оси бедра. Не-

редко в этот момент происходит вправление с ха-

рактерным щелкающим звуком. Если эти приемы

не позволили вправить вывих, то хирург, продолжая

тягу по оси бедра, вначале осуществляет ротацию

внутрь, а затем несколько кнаружи с одновремен-

ным отведением и разгибанием конечности. Обычно

эти приемы позволяют вправить задние вывихи

(рис. 127).

При вправлении надлонных вывихов хирург

вначале сгибает пострадавшую конечность, затем

производит вытяжение за голень по оси бедра, мак-

симально ротируя его кнаружи. При этом вывихну-

тая головка отходит кпереди от лобковой кости.

Продолжая вытяжение ротированной конечности,

хирург постепенно приводит, сгибает и ротирует ее

внутрь. Этим приемом головка подводится к перед-

не-верхнему краю вертлужной впадины. На заклю-

чительном этапе, сохраняя вытяжение приведенной,

согнутой и ротированной внутрь конечности, хирург

разгибает ее и отводит. В этот момент головка бед-

ра обычно соскальзывает в вертлужную впадину.

При вправлении запирательных вывихов для

смещения головки кпереди от запирательного отвер-

стия и подведения к переднему краю вертлужной

впадины необходимо согнуть пострадавшую конеч-

ность в коленном суставе, постепенно увеличивая

отведение, добиться максимальной наружной рота-

ции. Не уменьшая вытяжения по оси бедра, при-

веденную конечность постепенно переводят из на-

ружной ротации в положение внутренней ротации

с одновременным разгибанием.

Если описанным способом передний вывих впра-

вить не удается, необходимо его перевести в задний,

что достигается сгибанием, внутренней ротацией

•^ 126. Вправление вывиха бедра

по Джанелидзе:

II момент — хирург сгибает

голень до прямого угла,

осуществляет тягу вниз,

отводит и ротирует конечность

кнаружи

127. Вправление вывиха бедра

по К.охеру

128. Техника вправления

задних вывихов бедра

129. Вправление задних вывихов

бедра по Белеру

130. Вправление вывихов бедра

по Сомихину

131. Система вытяжения

после устранения вывиха

бедра в сочетании

с возможностью пассивно-

активных движений

в суставе

и приведением бедра, а затем применить один из

способов вправления задних вывихов (рис. 128, 129,

130).

Во всех этих случаях важно убедиться, что вы-

вих действительно вправлен. После устранения

вывиха пострадавший должен находиться в посте-

ли, на щите в течение 2 нед с фиксацией конечности

либо гипсовой повязкой, либо вытяжением с грузом

2—3 кг в положении небольшого сгибания и отве-

дения в тазобедренном суставе (рис. 131). С первых

дней рекомендуют УВЧ-терапию на область тазо-

бедренного сустава, массаж мышц бедра, а для

восстановления функции вначале пассивные, а за-

тем и активные движения. Спустя 3 нед больному

резрешают ходить с костылями без нагрузки на

поврежденную конечность и только через 2—2,5 мес

с нагрузкой.

Преждевременная нагрузка может привести

к асептическому некрозу головки бедренной кости

с последующим развитием деформирующего остео-

артроза тазобедренного сустава.

При застарелых вывихах, когда вокруг головки

уже сформированы мощные рубцы, а вертлужная

впадина заполнена обильными разрастаниями сое-

динительной ткани, попытка закрытого вправления,

как правило, успеха не дает. Такие вывихи требуют

оперативного вмешательства.

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ВЫВИХ БЕДРД

Центральный вывих бедра (luxatio femoris cen-

tralis), при котором головка смещается в полость

малого таза, возникает при переломе дна вертлуж-

ной впадины. В одних случаях она частично внедря-

ется в полость таза, в других — отмечается полное

внедрение головки в полость малого таза (рис. 132).

Возникают эти вывихи как от прямого, так и не-

прямого воздействия, но при обязательном совпа-

дении действующей силы с длинной осью головки

и шейки бедра, что чаще всего встречается при сог-

нутом, повернутом кзади и отведенном бедре.

Клиника. При центральном вывихе бедра

(рис. 133) поврежденная конечность слегка согнута

в тазобедренном суставе, приведена и умеренно

ротирована кнаружи. Отмечаются функциональное

укорочение, тугоподвижность в суставе и полная

невозможность отведения бедра. При ректальном

исследовании выявляются болезненность и куполо-

образная деформация боковой стенки таза. Для по-

становки точного диагноза решающее значение

имеет рентгенограмма.

Лечение. В свежих случаях центральный вывих

устраняют с помощью двойного скелетного вытяже-

ния (рис. 134). Одну спицу или клемм проводят

через большой вертел, а вторую — через надмыщел-

ковую область бедра. Вначале наращивают груз

системы вытяжения за большой вертел до 6—12 кг,

а по оси конечности он остается дисциплинирующим

(2—3 кг). Как только с помощью боковой тяги

удалось извлечь головку из полости малого таза,

сила вытяжения и ее направления меняются. Она

132. Центральный вывих бедра

с переломом вертлужной

впадины и деформацией

переднего полукольца

таза

133. Центральный вывих бедра:

1 — отрывной перелом дна

вертлужной впадины с внедрением

головки в полость малого таза,

2 — типичная деформация

конечности

увеличивается по оси конечности до 6—10 кг и, на-

оборот, уменьшается до 3—4 кг на системе вытяже-

ния за большой вертел. Система вытяжения с по-

степенным уменьшением груза устраняется спустя

2—2,5 мес. Через 8—10 дней после вправления вы-

виха назначают активную лечебную гимнастику,

которая в достижении хороших функциональных

результатов имеет решающее значение.

Нагрузку на поврежденную конечность разре-

шают не ранее 3—4 мес, а трудоспособность восста-

навливается спустя 7—8 мес.

При застарелых вывихах консервативным путем

добиться вправления не удается. В таких случаях

показана операция.

134. Система двойного

скелетного вытяжения

при центральном вывихе

бедра

КОЛЕННЫЙ СУСТАВ

Травматические вывихи голени (luxatio cruris

traumatica) встречаются сравнительно редко. Они

встречаются у 1,5—2% больных по отношению к вы-

вихам других локализаций. Это находит свое объ-

яснение в анатомо-физиологических особенностях

коленного сустава, который по своей анатомической

сложности и биомеханике занимает особое место.

АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

Коленный сустав образован дистальным концом

бедра, проксимальным концом большеберцовой кос-

ти и надколенником. Причем со стороны бедра в нем

участвуют внутренний и наружный мыщелки бедра

(condylus medialis et lateralis), разделенные сагит-