Атлас травматических вывихов (Синило М.И.) - часть 3

го слоя капсулы, направляясь от клювовидного

отростка к большому бугру плеча. Клюво-акроми-

альная связка (lig. coracoacromiale) располагается

над плечевым суставом и вместе с плечевым и клю-

вовидным отростками образует свод плеча, который

защищает сустав сверху и вместе с натяжением

капсулы тормозит отведение плеча выше его уров-

ня. Вместе с тем суставная капсула почти везде

подкрепляется вплетающимися в нее сухожильными

растяжениями мышц, среди которых особое значе-

ние имеют — подостная (m. infraspinatus), надост-

ная (m. supraspinatus), малая круглая (т. teres

minor), большая круглая (т. teres major) и надло-

паточная (m. subscapularis). Последняя прикрывает

наиболее слабый переднемедиальный отдел капсу-

лы, являясь главным препятствием при крайнем от-

ведении и наружной ротации плеча (рис. 34).

Кровоснабжение сустава осуществляется за счет

передней и задней окружающих плечевую кость

артерий (аа. circumflexa humeri anterior et poste-

rior), а иннервация — за счет надлопаточного нерва

(п. suprascapularis) и подкрыльцового (п. axilla-

ris), идущих от плечевого сплетения.

По своей форме плечевой сустав относится к ша-

ровидным (spheroidea), с обширным размахом дви-

жения, запросы к которым чрезвычайно велики.

Соответственно 3 взаимно перпендикулярным осям

вращения в нем возможны: сгибание, разгибание,

приведение, отведение, наружная и внутренняя рота-

ция плеча, а также сочетанные круговые движения.

Однако эти движения не всегда являются изолиро-

ванными, к ним довольно часто присоединяются

движения лопатки и ключицы. При отведении плеча

движения в суставе не превышают 90°, а при сги-

бании — 70°, дальнейшая экскурсия плеча возмож-

на с помощью лопатки (рис. 35).

Функцию торможения движений головки плеча

выполняют 12 мышц, окружающих плечевой сустав,

причем одна и та же мышца принимает участие

в различных движениях, в зависимости от того, как

работают при этом другие мышцы.

Большие функциональные возможности плече-

вого сустава при таких же жизненных запросах,

выраженная инконгруэнтность между его суставны-

ми поверхностями, весьма тонкая и обширная су-

ставная капсула, почти лишенная укрепляющего

связочного аппарата, являются главными предрас-

полагающими факторами, которые обусловливают

34. Топография мышц области

плечевого сустава:

1 — m. supraspinatus;

2 — m. intraspinatus;

3 — m. teres minor;

4 — m. pectoralis major;

5 — caput longus m. bicipitis;

6 — caput breve m. bicipitis;

7 — m. coracobrachialis;

8 — m. subscapularis

55. Амплитуда движений

плечевого пояса

(из Стейндлера по Чаклину):

I — амплитуда движений

в плечевом суставе,

2— комбинированные движения

плечевого пояса в целом

36. Вывих плеча кзади

37. Вывих плеча кпереди

38. Вывих плеча кпереди и книзу

большую частоту травматических вывихов плеча

при воздействии внешнего насилия.

Среди других предпосылок следует иметь в виду

и индивидуальные особенности анатомического

строения различных компонентов суставов, прежде

всего, варианты формы головки и суставной впади-

ны, а также преобладание мышечного или сухо-

жильного типа фиксации мышц к суставной кап-

суле.

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА ВЫВИХОВ

Частота вывихов плеча и характер смещения

головки в значительной степени зависят от своеоб-

разной топографии связочно-мышечного аппарата,

окружающего сустав. Именно это обстоятельство

определяет отсутствие вывихов плеча кверху и от-

носительную редкость их со смещением головки кза-

ди (рис. 36). У подавляющего большинства больных

вывихнутая головка располагается впереди сустав-

ной впадины (рис. 37), в той или иной степени сме-

щаясь внутрь и вниз (рис. 38). Учитывая чаще всего

встречающиеся смещения головки и пользуясь ос-

новным рентгенологическим ориентиром — клюво-

видным отростком лопатки, можно достаточно четко

отдифференцировать подклювовидный вывих, кото-

рый среди передних встречается наиболее часто, от

подключичного, а также от подкрыльцового.

При подклювовидном вывихе (рис. 39) сместив-

шаяся головка плеча располагается непосредствен-

но под клювовидным отростком и на рентгенограм-

ме, произведенной в передне-задней проекции, она

покрывает две нижние трети суставной впадины.

При подключичном вывихе (рис. 40) головка рас-

полагается кнутри от клювовидного отростка,

и нижнюю часть суставной впадины покрывает не

головка, а ее бугорки, а при аксиллярном вывихе

(рис. 41) головка целиком расположена под ниж-

ним краем суставной впадины, причем горизонталь-

ное положение конечности свидетельствует о смеще-

нии большего бугорка плечевой кости под сустав-

ную впадину.

Важно учитывать и то обстоятельство, что

вывихи плеча могут сочетаться с различными пере-

ломами его верхнего конца, что нередко вносит

и соответствующие коррективы в намечаемую ле-

чебную тактику (рис. 42).

Механогенез. Травматические вывихи плеча под

воздействием прямого насилия возникают сравни-

тельно редко. Основной причиной их является сила,

приложенная вдали от сустава. Для непрямого

действия силы и ее направления важное значение

имеет определенное положение верхней конечности.

При падении на вытянутую, отведенную кзади

и несколько ротированную кнаружи руку плечевая

кость своим большим бугорком или шейкой упира-

ется в акромиальный отросток или задне-верхний

край суставной впадины лопатки. Образуется дву-

плечий рычаг с вышеназванной точкой опоры. Боль-

шим плечом этого рычага является дистальный

отдел конечности, а малым — внутрисуставно рас-

положенный проксимальный конец плеча. При та-

ком положении конечности и продолжающемся на-

силии головка плеча скользит по передне-нижнему

краю суставной впадины, достигает наиболее сла-

бого участка капсулы, вначале натягивает ее, а за-

тем и разрывает. Головка плеча покидает полость

сустава и располагается кпереди, занимая соответ-

ствующее положение в зависимости от того или

иного вынужденного положения конечности и ряда

других предрасполагающих факторов, среди кото-

рых огромная разница между величиной большого

и малого плеча рычага занимает ведущее место

(рис. 43). И чем дальше от точки опоры приложено

внешнее насилие, тем легче возникает вывих. Вме-

сте с тем вывих плеча возникает и при других по-

ложениях конечности, в частности при падении на

бок с заведенной за спину рукой, что, как правило,

сопровождается внутренней ротацией плеча. В по-

добных случаях головка вначале делает упор в пе-

редне-верхнюю часть капсулы, а затем смещается

вниз и разрывает ее в наименее защищенном перед-

не-нижнем отделе. Так как большим плечом рычага

здесь является не вся конечность, а только сегмент

плеча, то для возникновения вывиха требуется бо-

лее значительная сила. Здесь основным разрешаю-

щим фактором является чрезмерное насильствен-

ное оттягивание дистального конца плеча кпереди

с точкой опоры по задней поверхности края сустав-

ной впадины при согнутом и заведенном кзади пред-

плечье.

При подобном механизме травмы возникают

более обширные повреждения мягких тканей, а не-

редко и отрывные переломы большого бугорка пле-

чевой кости и края суставной впадины лопатки.

39. Подклювовидный вывих плеча

40. Подключичный вывих плеча

41. Аксиллярный вывих плеча

42. Вывих плеча

с отрывным переломом

большого бугра

43. Схема образования

двуплечевого рычага

при непрямом механизме

вывиха плеча

Клиника. Факт наличия травмы и анализ меха-

низма ее возникновения являются основным под-

спорьем и нередко позволяют безошибочно поста-

вить диагноз при внешнем осмотре и даже на

расстоянии. Обычно поза пострадавшего напряжен-

ная (рис. 44). Наклоняясь в больную сторону он

поддерживает поврежденную руку здоровой стара-

ясь ее не приводить. Она кажется несколько удли-

ненной, дельтовидная область заметно уплощена
в связи с чем акромиально-ключичное сочленение

контурируется более четко, несколько опущено

и укорочено. Продольная ось плеча смещена кнутри

(рис. 45). При сравнительной пальпации акроми-

альныи отросток на стороне вывиха определяется

четко, а при надавливании пальцем ниже акроми-

ально-ключичного сочленения он, не встречая сопро-

тивления со стороны большого бугорка и головки

плеча, проникает на значительную глубину неред-

ко до дна свободной от головки суставной впадины

Сама же головка определяется или под клювовид-

ным отростком, или ключицей, или гребнем лопат-

ки. Иногда сместившаяся головка отчетливо опре-

деляется под кожей. Ротационные движения плеча

которые совпадают с такими же движениями го-

ловки позволяют обнаружить головку на новом

месте (рис. 46). Поднять руку пострадавший не мо-

жет. Пассивные движения также невозможны из-за

болезненности и характерного пружинящего сопро-

тивления, возникшего вследствие сильного напря-

жения и рефлекторного сокращения мышц Симп-

том пружинистого сопротивления при вывихах пле-

ча является весьма характерным и состоит в том

что при помощи осторожных пассивных движении

в той или иной степени удается добиться приведения

поврежденной конечности к туловищу. Однако

с прекращением этого приведения конечность вновь

занимает свое прежнее патологическое положе-

ние — отведение.

Типичная деформация, отсутствие головки в су-

ставе и атипичное ее местоположение в сочетании

с пружинистым сопротивлением являются главными

клиническими признаками вывиха плеча, которые

ничего общего не имеют с симптомами, возникаю-

щими при других повреждениях области плечевого

сустава.

Вместе с тем вывихи плеча иногда сочетаются

с переломами хирургической шейки плеча (рис. 47),

при которых отмечается нехарактерная для вывиха

подвижность плечевой кости, а также другими вну-

три- и внесуставными переломами. Смещенная го-

ловка может сдавить или повредить сосудисто-

нервный пучок или отдельные его элементы и выз-

вать определенные расстройства в дистальном отде-

ле конечности, которые обязательно должны быть

учтены при клиническом обследовании.

Рентгенография призвана подтвердить диагноз,

уточнить особенности вывиха, а также ряд деталей,

связанных с сопутствующими повреждениями и вы-

вихами, редко встречающимися в клинической

практике (рис. 48, 49).

Лечение. Вправление травматических вывихов

плеча должно базироваться на принципах неотлож-

ной хирургии и осуществляться при обязательном

полном и надежном обезболивании. Классическими

способами вправления вывихов плеча следует при-

знать способ Джанелидзе и способ Кохера. Первый

целесообразно применять при свежих вывихах, вто-

рой — при застарелых и при неудавшейся попытке

вправления по способу Джанелидзе.

С п о с о б  Д ж а н е л и д з е . Сущность этого

способа заключается в нежном и постепенном сме-

щении головки плеча с места ее нового расположе-

ния силой тяжести пострадавшей конечности

(рис. 50). При этом полное обезболивание обеспе-

чивает расслабление дельтовидной, подлопаточной,

над- и подостной мышц, фиксирующих головку пле-

ча, легко уступая силе тяжести конечности. Обяза-

тельным условием является надежная фиксация

лопатки на стороне вывиха, которая достигается

положением пострадавшего на боку. В этом поло-

44. Поза пострадавшего

и опознавательные признаки

отсутствия головки плеча

в полости сустава

45. Физиологическая ось

левого плеча при его

вывихе смещена внутрь

46. Пальпаторное определение

местонахождения вывихнутой

головки плеча с помощью

ротационных движений

47. Передний вывих плеча

с переломом хирургической

шейки

48. Задний подакромиальный

вывих плеча

49. Подлопаточный вывих плеча

50. Свежий подключичный вывих

плеча

жении поврежденная конечность (рис. 51) свисает

через головной конец стола, а сама голова лежит на

подставном столике или ее поддерживает помощ-

ник; 10—15-минутного времени достаточно для того,

чтобы утомить и расслабить мышцы конечности. По

истечении указанного времени хирург, заняв удоб-

ное положение, вначале сгибает предплечье постра-

давшего на стороне вывиха до прямого угла, а за-

тем давлением на предплечье осуществляет трак-

цию вниз с одновременными движениями плеча

(рис. 52). Последний прием значительно облегчает

вправление, которое происходит совершенно неза-

метно и уточняется осторожной проверкой возмож-

ности пассивных движений в плечевом суставе во

всех направлениях. При аксиллярных вывихах хи-

рург вначале смещает головку из-под нижнего края

суставной впадины кпереди, путем надавливания на

нее сзади, а затем только переходит к основным

вышеописанным манипуляциям. При неудавшемся

вправлении вывиха по способу Джанелидзе можно

его повторить или применить способ Кохера.

С п о с о б  К о х е р а (Kocher). В зависимости от

обезболивания пострадавший может сидеть или ле-

жать. Способ надежный и состоит из 4 последова-

тельных этапов (рис. 53). Фиксация лопаток и над-

плечий обязательна. Хирург сгибает предплечье

пострадавшей конечности по отношению к плечу под

прямым углом. Причем одна рука его удерживает

область лучезапястного сустава, а другая — захва-

тывает плечо выше локтевого сустава. Вначале хи-

рург осуществляет тракцию вдоль плеча и плотно

его прижимает к туловищу (I этап, рис. 54, 55), за-

тем, не ослабевая тракции, поворотом предплечья

осуществляет наружную ротацию плеча до одной

линии с фронтальной плоскостью туловища (II этап,

рис. 56, 57). Сохраняя это положение, хирург подни-

мает локоть вперед и максимально перемещает его

на переднюю поверхность грудной клетки (III этап,

рис. 58, 59), а затем при быстрой внутренней ротации

плеча, пользуясь предплечьем как рычагом, перево-

дит кисть на область здорового надплечья (IV этап,

рис. 60, 61). В этот момент, как правило, вывих

вправляется. Первые 3 этапа необходимо осущест-

влять медленно и выдерживать после каждого из

них паузу в 1—2 мин. Иногда, особенно при заста-

релых вывихах, первые 3 этапа приходится повто-

рять до тех пор, пока не исчезнут напряжение и со-

51. Начальный прием вправления

подключичного вывиха

правого плеча по Джанелидзе

52. Заключительный прием

вправления вывиха правого

плеча по Джанелидзе

53. Застарелый подклювовидный

вывих правого плеча

54. I этап

клинического вправления

застарелого подклювовидного

вывиха правого плеча по

Кокеру

55. Анатомически головка плеча

делает поворот кпереди.

I этап

56. Анатомически головка

плеча устанавливается против

суставной поверхности

лопатки спереди. II этап

57. Вправление вывиха

плеча по Кохеру.

II этап

58. III этап вправления вывиха ^

плеча по Кокеру

59. Анатомически головка плеча

устанавливается против

дефекта капсулы сустава.

III этап

противление, связанные с Рубцовыми изменениями

в области сустава, и только после этого переходить

к заключительному этапу.

Вправление обычно сопровождается характер-

ным звуком, связанным с захождением головки во

впадину и контролируется появлением свободных

пассивных движений в суставе.

С п о с о б  М о т а . Он отличается атравматич-

ностью и показан при всех видах вывихов, даже при

отрывных переломах большого бугорка плеча.

Вправление осуществляют в положении пострадав-

шего лежа или сидя. Помощник перекинутым кон-

цом полотенца или простыни через подмышечную

ямку на заднюю поверхность надплечья фиксирует

лопатку и одновременно осуществляет противовы-

тяжение. Хирург, согнув предплечье под прямым

углом, отводит плечо до прямого угла по отношению

к туловищу и производит вытяжение кнаружи и не-

сколько кверху, дополняя его вращательными дви-

жениями плеча путем поднятия и опускания пред-

плечья. Если при этом вправление не происходит, то

в одних случаях хирург, не прекращая тяги за пле-

чо, переводит его на переднюю поверхность грудной

клетки, а в других — помощник надавливает непо-

средственно на головку пальцами со стороны под-

мышечной впадины, сохраняя отведение и вытяже-

ние конечности. Вывих вправляют с отчетливо ощу-

тимым щелчком (рис. 62).

С п о с о б  Г и п п о к р а т а . Применение этого

способа (рис. 63) оправдано в тех случаях, когда

воспользоваться другими методами не позволяют

условия, поэтому его еще именуют военно-полевым.

Пострадавший лежит на спине. Хирург садится

рядом с ним на стороне вывиха, берет за область

лучезапястного сустава пострадавшую конечность

и тянет ее вдоль туловища, одновременно пяткой

разутой ноги, помещенной в подмышечной ямке,

отодвигает вывихнутую головку плеча от грудной

клетки кнаружи и вверх, и таким образом достига-

ется вправление.

Независимо от способа, с помощью которого

достигнуто вправление неосложненного вывиха пле-

ча, конечность должна быть зафиксирована в сред-

нефизиологическом положении (рис. 64), которое

обеспечивает для всех мышц, связок и капсулы рав-

60. IV этап вправления вывиха

плеча по Кокеру

61. Анатомически головка плеча

через дефект капсулы

проникает в полость сустава.

IV этап

номерное среднее натяжение. При этом создаются

и наиболее выгодные условия для заживления ра-

зорванной капсулы. Так как она чаще всего разру-

шается в нижне-переднем отделе, такое положение

соответствует отведению, переднему отклонению

и умеренной наружной ротации. Фиксация в сред-

нем сохраняется в _течение_3_нед_. В последующие

3—4 нед не рекомендуются форсированные движе-

ния или тяжелый физический труд, которые неред-

ко являются причиной привычных вывихов плеча.

Принцип раннего функционального и физиотера-

певтического лечения в сочетании с массажем мышц

для восстановления функции поврежденной конеч-

ности должен быть сохранен в качестве ведущего на

срок _сЬ

=

4._нед, то есть на срок нетрудоспособности

пострадавшего.

Тогда, когда вывих не удалось вправить консер-

вативно, что чаще всего бывает при осложненных

вывихах, а также при застарелых и привычных, по-

казано оперативное вмешательство; чем раньше

оно предпринято с соблюдением технических прие-

мов в сочетании с последующей физиотерапией, тем

лучше функциональные результаты.

62. Вправление вывиха плеча

по способу Мота

63. Вправление вывиха плеча >•

по способу Гиппократа

64. Иммобилизация гипсовой

торако-брахиальной повязкой

в среднефизиологическом

положении конечности

ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ

Травматические вывихи предплечья (luxatio ап-

tebrachii traumatica) по своей частоте занимают 2-е

место, уступая вывихам плеча, и чаще встречаются

среди мужчин сравнительно молодого возраста.

Возможность возникновения различных видов вы-

вихов предплечья и частота каждого из них в зна-

чительной степени зависят от анатомического строе-

ния этого сустава и его функциональных характе-

ристик.

АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

По сложности своего строения локтевой сустав

занимает одно из первых мест. Он включает плече-

локтевой сустав (articulatio humeroulnaris), плече-

лучевой (humeroradialis) и луче-локтевой (radiaul-

naris), которые имеют общую суставную полость

(рис. 65). Суставная поверхность плечевой кости

имеет 2 неравные части, переходящие друг в друга,

причем внутренняя несколько больше наружной.

Первая имеет форму блока и предназначена для

соединения с локтевой костью, где внутренний отре-

зок расположен ниже наружного и отграничен греб-

нем, вторая — представлена головчатым возвыше-

нием, расположенным несколько выше блока и

предназначена для соединения с головкой лучевой

кости. За счет скошенности суставной поверхности

плечевой кости предплечье с плечом образует угол,

открытый кнаружи (cubitus valgus). На передней

поверхности плечевой кости несколько выше блока

расположена венечная ямка (fossa coronoidea),

а на задней — локтевая (fossa olecrani), которые

предназначены для соответствующих отростков лок-

тевой кости. По сторонам суставных поверхностей

расположены мыщелки плеча (epicondyli medialis

et lateralis). К внутреннему мыщелку прикрепляют-

ся сгибатели предплечья и круглый пронатор, к на-

ружному — разгибатели и супинатор.

Суставная поверхность локтевой кости имеет

глубокую блоковидную вырезку (incisura trochlea-

ris), которая полностью соответствует форме блока

плечевой кости. Головка лучевой кости, имеющая

форму диска, своим блюдцеобразным углублением

только прилежит к головчатому возвышению, а ее

внутренне-боковая суставная площадка прилежит

к лучевой вырезке локтевой кости.

65. Анатомия локтевого сустава

спереди:

1 — articulatio humeroulnaris;

2 — articulatio humeroradialis;

3 ~ articulatio radioulnaris;

4 — fossa coronoidea;

5 — epicondyli medialis;

6 — epicondyli lateralis

Локтевой сустав относится к сложным (articula-

tio composita). В целом он является разновидностью

блоковидного и функционирует как винтообразный.

В нем плече-локтевое сочленение является вариан-

том блоковидного сустава и относится к винтооб-

разным, плече-лучевое — является шаровидным,

а луче-локтевое — типичным цилиндрическим суста-

вом. Все они охвачены одной общей суставной кап-

сулой, которая на плечевой кости спереди фиксиро-

вана несколько выше уровня надмыщелков, сза-

ди — ниже верхнего края локтевой ямки, а с боков

она идет почти у края суставной поверхности блока

и головки плечевой кости, оставляя надмыщелки

вне полости сустава. На локтевой кости она при-

крепляется по краю суставного хряща, а на луче-

вой — к шейке луча. Капсула сустава довольно

тонкая, натянута слабо. При сгибании она образует

многочисленные складки. Передний и задний ее

отделы являются наиболее слабыми. Они лишены

подкрепляющих связок, боковые — снабжены 2

очень крепкими связками, которые берут свое нача-

ло у оснований надмыщелков плечевой кости, впле-

таясь в апоневротическое растяжение сухожилия

трехглавой мышцы плеча, и заканчиваются — лок-

тевая окольная связка (lig. collaterale ulnare)

у края блоковидной вырезки локтевой кости, а лу-

чевая (lig. collaterale radiale) — по наружной по-

верхности головки лучевой кости, где поверхностные

слои ее срастаются с сухожилиями разгибателей,

а глубокие образуют кольцевую связку лучевой кос-

ти (lig. anulare radii). Последняя вместе с меж-

костной перепонкой принимает участие в фикса-

ции костей предплечья между собой. Область лок-

тевого сустава легко доступна для осмотра и паль-

пации, так как задняя поверхность его свободна от

мышц, к передней прилежит брюшко плечевой

мышцы (m. brachialis), а с боков — частично мы-

шечные пучки сгибателей и разгибателей кисти

и пальцев.

Артериальная сеть сустава представлена верх-

ней и нижней локтевой окольной артерией (a. colla-

teralis ulnaris superior et inferior), возвратной лок-

тевой (a. recurrens ulnaris), возвратной лучевой

(a. recurrens radialis), окольной лучевой (a. colla-

teralis radialis), а также окольной срединной

(a. collateralis media), анастомозирующей с перед-

ней и задней сетью сустава. Иннервация осущест-

вляется за счет ветвей проходящих здесь локтевого,

лучевого и срединного нервов (nn. ulnaris, radialis

et medianus).

Функционально локтевой сустав представлен

плече-локтевым с движениями сгибания и разгиба-

ния и луче-локтевым с супинационно-пронационны-

ми движениями, которые осуществляются синхрон-

но с одноименным дистальным сочленением.

Наличие прочных, нерастяжимых боковых свя-

зок, а также сложность устройства сустава с его

конгруэнтными суставными поверхностями полнос-

тью исключают возможность боковых движений

в нем. Размах сгибательно-разгибательных движе-

ний, которые осуществляются по наклонной попе-

речной оси, достигает 140°. При сгибании до угла

30—40° венечный отросток локтевой кости заходит

в венечную ямку плечевой, а при разгибании, на-

оборот, локтевой отросток упирается в соответ-

ствующую ямку плечевой кости. Напряжение соот-

ветствующего отдела капсулы сустава также огра-

ничивает предел допустимых сгибательно-разгиба-

тельных движений (рис. 66).

Супинационно-пронационные движения осуще-

ствляются вокруг диагональной оси, проходящей

проксимально через головку лучевой кости, ди-

стально — через головку локтевой. Главным факто-

ром торможения этих движений является напряже-

ние соответствующей группы мышц и связок. При

супинации тормозящее влияние оказывают прона-

торы и передний отдел капсулы, при пронации, на-

оборот, супинаторы. Плечевая мышца (m. brachia-

lis) представлена главным сгибателем, а трехгла-

вая (m. triceps brachii) — главным разгибателем.

Функцию главного супинатора выполняет двугла-

вая мышца плеча (m. biceps brachii), а истинным

его антагонистом является круглый пронатор

(m. pronator teres).

Движения в локтевом суставе, как правило, осу-

ществляются в сочетании с движениями в плечевом

66. Исходное положение

верхней конечности,

обеспечивающее максимальный

покой и наибольшую

готовность к любому

движению

67. Исходное положение

для определения амплитуды

сгибания в локтевом суставе

суставе, а также в плечевом поясе в целом. В ре-

зультате перевеса нормального тонуса сгибателей

и равновесия между супинаторами и пронаторами

исходным положением для опущенной руки являет-

ся легкое сгибание в локтевом суставе и среднее —

между пронацией и супинацией в луче-локтевом.

Это положение обеспечивает максимальный покой

и наибольшую готовность к любому движению

(рис.

 67).

Все выше отмеченные весьма сложные анатоми-

ческие взаимоотношения, стоящие в прямой зави-

симости от физиологических и биомеханических

особенностей локтевого сустава, дают ключ к объ-

яснению возможности возникновения тех или иных

видов вывихов, определить зависимость между ними

и наибольшую частоту каждого из них.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЫВИХОВ

Среди различных видов вывихов в области лок-

тевого сустава чаще всего встречаются задние

вывихи обеих костей предплечья (рис. 68). У боль-

шинства больных они сочетаются со смещением

предплечья кнаружи и значительно реже кнутри,

поэтому задне-наружные вывихи имеют наибольшее

практическое значение. Это обусловлено анатоми-

ческим строением и формой суставных концов. С од-

ной стороны, венечный отросток локтевой кости,

уступающий по своим размерам локтевому, делает

более легким смещение предплечья кзади, а с дру-

гой стороны, скошенность суставного конца плече-

вой кости и наличие гребня блока изнутри способ-

ствуют смещению предплечья кнаружи.

68. Задний вывих костей

предплечья

69. Передний вывих костей

предплечья

70. Дивергирующий вывих костей

предплечья

Значительно реже имеют место передние вывихи

обеих костей предплечья (рис. 69) и еще реже —

дивергирующие, при которых дистальный конец

плечевой кости вклинивается между разошедшими-

ся локтевой и лучевой костями (рис. 70).

Среди изолированных вывихов (рис. 71) у взро-

слых чаще возникают полные вывихи головки луче-

вой кости, а у детей — пронационные подвывихи.

Причем вторые встречаются значительно чаще, чем

первые, что связано с возрастными особенностями

анатомического строения локтевого сустава. При

вывихах головки лучевой кости у взрослых чаще

всего она смещается кпереди, значительно реже —

кнаружи и очень редко — кзади. Пронационные

подвывихи чаще всего возникают у детей дошколь-

ного возраста, преимущественно у девочек, что так-

же связано с некоторыми возрастными анатомо-био-

механическими особенностями локтевого сустава.

При вывихах обеих костей предплечья капсула

сустава, а также боковой связочный аппарат, как

правило, разрываются на противоположной вывиху

стороне. При задне-наружных вывихах они повреж-

даются спереди и изнутри, а при передне-внутрен-

них, наоборот, сзади и снаружи. Кроме того, эти

вывихи нередко сопровождаются отрывными пере-

ломами локтевого или венечного отростков, а также

надмыщелков плеча или головки лучевой кости

(рис. 72). Важно также отметить выраженную

71. Изолированный вывих головки

лучевой кости кпереди

72. Задне-наружный подвывих

костей предплечья с отрывным

переломом венечного отростка

и головки лучевой кости

73. Оссификация мягких тканей

в области локтевого сустава

(по Бабичу)

74. Схема непрямого механизма

заднего вывиха костей

предплечья при переразгиба-

нии в локтевом суставе

75. Схема прямого механизма

заднего вывиха костей пред-

плечья с отрывом локтевого

отростка при умеренном

сгибании

наклонность мягких тканей области локтевого суста-

ва к посттравматическим оссифицирующим процес-

сам (рис. 73). Эти особенности имеют существенное

значение и недоучет их нередко влечет за собой

нежелательные последствия.

Механогенез. В основе механизма задних выви-

хов предплечья чаще всего лежит непрямое воздей-

ствие силы, возникающей преимущественно при

падении на вытянутую руку с выраженным перераз-

гибанием ее в локтевом суставе. При этом отхож-

дение венечного отростка от передней поверхности

блока плечевой кости создает беспрепятственные

условия для выхождения ее из суставной впадины,

а локтевой отросток, упираясь в локтевую ямку пле-

чевой кости, как бы выталкивает последнюю кпере-

ди. Передняя часть капсулы сустава вначале резко

напрягается, а затем, не выдерживая силы давле-

ния на нее суставного конца плеча, разрывается.

В дефект капсулы внедряется конец плеча, а пред-

плечье под влиянием сокращения трехглавой мыш-

цы плеча смещается кзади и в зависимости от

распределения действующей силы — кнаружи или

кнутри.

Таким образом, при действии силы по дли-

не предплечья, где точкой опоры является верхуш-

ка локтевого отростка, плечевая кость образует

двуплечий рычаг, где коротким плечом является

нижний эпифиз плечевой кости, а длинным — весь

ее проксимальный сегмент, а локтевая кость обра-

зует одноплечий рычаг, действие которого факти-

чески направлено на выталкивание плечевой кости

кпереди (рис. 74).

Задний вывих предплечья возможен и при пря-

мом воздействии силы, которая обычно действует

на нижнюю часть плеча сзади при фиксированном

и согнутом до прямого угла предплечье (рис. 75).

Передние вывихи предплечья возникают пре-

имущественно при падении на согнутый локтевой

сустав, где действующая сила направлена не строго

перпендикулярно длинной оси плеча, а под некото-

рым углом. При этом возникает двуплечий рычаг

в области плеча, где точкой опоры между коротким

плечом рычага — дистальным концом плечевой кос-

ти и длинным плечом — остальным сегментом плеча

является верхушка венечного отростка. Под дей-

ствием тяжести туловища сила, действующая по оси

плеча, наталкивается на венечный отросток и вы-

талкивает суставной конец плечевой кости кзади,