Атлас травматических вывихов (Синило М.И.) - часть 1

стремиться умело и своевременно осуществить основное направление

восстановительного лечения.

Сохраняя анатомический принцип расположения материала, как наи-

более отвечающий основным требованиям настоящего атласа, и не при-

влекая каких-либо спорных вопросов, мы сочли возможным только в об-

щих чертах коснуться сочетанных переломо-вывихов, особенно вывихов

в сочетании с внутрисуставными переломами, которые, как известно, тре-

буют иного тактического подхода. На этом основании опущены и другие

вопросы, которые в клинической практике существенного значения не

имеют.

Иллюстративный материал атласа наглядно дополняет его текстовую

часть, а для большей демонстративности некоторые иллюстрации выпол-

нены в виде скиаграмм и схем, большинство из которых являются ориги-

нальными.

Все замечания по настоящему атласу автор примет с благодарностью.

Анатомо-

функциональные

особенности суставов

и их клиническое

значение

Опорно-двигательный аппарат человека пред-

ставляет собой довольно сложное строение, где

наличие рычагов (костей), шарниров (суставов)

и эластических тяг (мышц) с их тонкой регулиров-

кой дает возможность с большой точностью осу-

ществлять самые разнообразные виды движений,

что позволяет с учетом основных законов механики

прибегнуть к сравнению его со своеобразной маши-

ной. Распознавание и правильная трактовка анато-

мических и функциональных нарушений в опорно-

двигательном аппарате немыслимы без достаточных

познаний в области биомеханики, основные поло-

жения и законы которой базируются на анализе

анатомических форм суставных концов костей, вза-

имного их расположения, а также на анализе числа

осей вращения и степеней свободы движения в том

или ином суставе. Зная форму сустава и физиоло-

гические оси вращения в нем, не сложно определить

амплитуду этих движений, зная физиологическую

ось конечности, сравнительно легко выявить ту или

иную патологическую установку в нем, нарушение

суставной оси и взаимного расположения суставных

концов костей.

Физиологическая ось нижней конечности спереди

проходит через передне-верхнюю ость подвздошной

кости, середину надколенника в 1-й межпальцевой

промежуток (рис. 1). Боковая ось нижней конечнос-

ти идет отвесно от верхушки большого вертела через

наружный мыщелок бедра к центру наружной ло-

дыжки. Любые отклонения хотя бы одной из 3 точек

свидетельствуют о нарушении нормальной оси ко-

нечности. При вывихе бедра меняется высота стоя-

ния большого вертела, что определяется специаль-

ной линией Розера—Нелатона, которая в норме

соединяет переднюю верхнюю ость подвздошной

1. Физиологическая ось нижней

конечности спереди (1)

и сбоку (2)

2. Линия Розера—Нелатона

кости с седалищным бугром, проходя через верши-

ну большого вертела (рис. 2).

Физиологическая ось верхней конечности прохо-

дит от середины плечевого сустава до середины

локтевого и в положении супинации кисти дости-

гает безымянного, а в положении пронации — ука-

зательного пальца (рис. 3).

Форма суставных поверхностей обусловливается

функцией сустава. В каждом суставе сочленовная

поверхность одной кости представляет как бы от-

печаток другой. Если суставная поверхность голов-

ки (caput articulare) более или менее точно соот-

ветствует форме суставной ямки (fossa articularis),

их называют конгруэнтными. Наиболее конгруэнт-

ными являются поверхности округлых тел, где одна

поверхность представлена в виде отрезка шара,

а другая — соответствующим углублением. Однако

форма суставной поверхности почти никогда не

бывает тождественной с формой геометрического

тела, она только в большей или меньшей мере сход-

на с ним, поэтому полного соответствия между по-

верхностями нет ни в одном суставе. Обычно выпук-

лая поверхность головки всегда обширнее, чем

принадлежащая ей впадина. В остальных случаях

суставные поверхности обозначают как инконгру-

энтные.

При простых суставах (articulare simplex) су-

ставные поверхности образованы одной костью

(плечевой), при сложных (articulare composita) —

двумя и более (локтевой).

Большинство суставов являются свободнопо-

движными (arthrodiae). Суставы с туго натянутой

суставной сумкой и крепким ограничивающим под-

вижность связочным аппаратом (плоские суставы

между костями плюсны и предплюсны, пястья и за-

пястья) являются тугоподвижными (amphiarthro-

sis). Им свойственны ничтожные ротационные

и легкие скользящие движения.

По числу осей вращения различают многоосные

суставы, преимущественно трехосные (шаровид-

ные), двухосные (эллипсоидные, серповидные) и

одноосные (цилиндрические). Число и положение

осей определяют характер движений в том или ином

суставе.

Шаровидные суставы (arthrodia), как много-

осные, имеют наибольшую подвижность (рис. 4).

Суставные поверхности в них обычно рассматрива-

ют как поверхности тел, возникающих при поворо-

тах прямой или кривой линии (образующей) вокруг

расположенной в той же плоскости оси вращения.

В шаровидных суставах образующая представлена

половиной окружности круга, ось вращения — диа-

метром этого круга, а тело вращения — шаром.

Шаровидная поверхность обеспечивает вращение

образующей вокруг любого из диаметров данного

круга. Три главные взаимно перпендикулярные оси

вращения, расположенные сагиттально, фронтально

и вертикально, перекрещиваются друг с другом

в центральной части головки. Так как таких линий

можно проводить до бесконечности, то и число осей

вращения в шаровидном суставе бесконечно, поче-

му он и называется многоосным. Шаровидный су-

став наиболее свободный. Капсула в нем очень

обширна, не напряжена, добавочные связки отсут-

ствуют, поэтому в нем возможны движения во всех

направлениях: сгибание (flexio), разгибание (exten-

sio), отведение (abductio), приведение (adductio),

ротационные (rotacio), а также сложные круговые

(circumductio).

Типичным шаровидным суставом является пле-

чевой. В нем суставная головка плеча представлена

отрезком шара, однако суставная впадина имеет

значительно меньшие размеры, поэтому головка

в нее погружается только на треть своей окруж-

ности.

Тазобедренный сустав представляет собой осо-

бую разновидность шаровидного. В нем сохраняют-

ся те же оси вращения, а также разнообразные,

хотя и в значительной степени ограниченные дви-

жения, но глубокая суставная впадина, дополнен-

ная хрящевой губой (labrum acetabularae), охваты-

вает головку больше чем на половину ее окружнос-

ти, то есть головка и впадина представлены больше

чем полусферой, поэтому тазобедренный сустав по-

лучил название ореховидного (enarthrosis). Среди

многоосных следует выделить плоские суставы

(amphiarthrosis), суставные поверхности которых

представлены отрезком шара, но с очень большим

радиусом. Для них характерно, с одной стороны,

малая кривизна и такое же малое соответствие

размеров суставных поверхностей, которые нередко

имеют косое направление, а с другой стороны, проч-

ность суставных сумок и связочного аппарата,

вследствие чего эти суставы представляют собой

малоподвижные соединения. Движения в них прак-

тически сводятся лишь к незначительному скольже-

3. Физиологическая ось верхней

конечности в положении

супинации (1) и пронации (2)

предплечья

4. Многоосные суставы:

1 — шаровидный (плечевой),

2 — ореховидный (тазобедренный),

3 — плоские суставы стопы,

4 — геометрическая фигура

и ее оси вращения

5. Двухосные суставы:

1 — эллипсоидный (лучезапястный)

и оси его вращения,

2 — седловидный

(основание I пястной кости

и большая многогранная) и оси

его вращения

нию поверхности одной кости по отношению к дру-

гой. Подобные суставы расположены между костя-

ми пястья и запястья, а также плюсными и пред-

плюсными.

К числу двухосных суставов относят эллипсоид-

ный (ellipsoidea) и седловидный (sellaris, рис. 5).

В эллипсоидных суставах, или, как их еще именуют,

яйцевидных, капсула сустава свободна, выпуклая

суставная поверхность несколько вытянута, по дли-

не и по форме приближается к отрезку эллипсоида,

а суставная впадина в большей или меньшей сте-

пени соответствует ей. Подобная форма сустава

имеет 2 перпендикулярные друг другу оси вращения

и обеспечивает 2 степени свободы движения — сги-

бание и разгибание, отведение и приведение. Эллип-

соидным суставом является лучезапястный.

Седловидный сустав по характеру движения

и свойствам капсулы почти идентичен с эллипсоид-

ным, но отличается по форме суставных поверхно-

стей. В нем каждая из сочленяющихся костей почти

одинаковы и имеют вид седла. В продольном на-

правлении они вогнуты, в поперечном — выпуклы.

Суставные поверхности в большей или меньшей

степени соответствуют друг другу и одновременно

та и другая представляют и головку, и впадину. Су-

став между большой многогранной костью запястья

и основанием I пястной кости, обеспечивающий

противопоставления (oppositio) и обратные движе-

ния (repositio) большого пальца, а также его отве-

дение и приведение, является типичным седловид-

ным суставом. В эллипсоидном суставе суставная

поверхность представлена половиной эллипса, ось

вращения — длинной осью эллипса, а тело враще-

ния— эллипсоидом, в седловидном — ось враще-

ния расположена с выпуклой стороны дугообразной

образующей. Следовательно, эллипсоидная и сед-

ловидная поверхности обеспечивают вращение во-

круг 2 взаимно перпендикулярных линий.

Одноосные суставы имеют одну степень свободы

движения. Если суставной конец одной кости напо-

минает отрезок цилиндра и помещен в соответству-

ющую ему вогнутую суставную впадину другой, та-

кие суставы называют цилиндрическими (cylindroi-

dea, рис. 6). Для них характерны незначительные

скольжения цилиндрической поверхности вдоль

суставной поверхности и вращения вокруг единст-

венной оси, направленной почти параллельно длин-

нику кости. К числу таких суставов можно отнести

проксимальный и дистальный луче-локтевые суста-

вы, где ось вращения проходит по длине предпле-

чья, через головки луча и локтевой кости. По

характеру движений такие суставы получили на-

звание вращательных (trochoidea). Если на цилин-

дрической суставной поверхности головки имеется

бороздка, а на соответствующей ей вогнутой — гре-

бень, который при движениях скользит по направ-

ляющей поверхности бороздки блока, такие суставы

называют блоковидными (ginglymus). К ним мож-

но отнести голеностопный сустав, а также межфа-

ланговые сочленения стопы и кисти. В них воз-

можны сгибательно-разгибательные движения и со-

вершенно исключаются боковые. Если в блоковид-

ном суставе направляющий гребень расположен не

под прямым углом к горизонтальной плоскости су-

ставной поверхности, а несколько косо и такое же

направление имеет и бороздка, то образуется отре-

зок поверхности с винтовым ходом. Такие суставы,

представляя собой разновидность блоковидных, по-

лучили название винтовых (cochlearis), так как

в них движения совершаются несколько косо, по

винтовой поверхности. Для них также характерны

сгибательно-разгибательные движения и практи-

чески исключаются боковые. Типичным представи-

телем винтового сустава является локтевой, где

блок плечевой соединяется с блоковой вырезкой

локтевой кости. Следовательно, цилиндрическая

поверхность обеспечивает вращение образующей

вокруг одной оси. По форме суставные поверхности

не всегда тождественны с геометрическими фигура-

ми, они только в большей или меньшей степени

сходны с ними, а некоторые из них могут быть со-

ставлены из отрезков каких-либо 2 фигур, то есть

некоторые суставы являются смешанными и пред-

ставляют собой комбинацию различных поверхнос-

тей. Так, например, передняя суставная поверхность

дистального конца бедра представлена блоком

и в разогнутом положении коленного сустава имеет

характер блоковидного, а задняя поверхность мы-

щелков бедра, составленная из отрезков шара,

в положении сгибания приобретает характер шаро-

видного. Аналогичную комбинацию дает и локтевой

сустав. Суставная поверхность плеча, сочленяющая-

ся с лучевой костью, имеет характер шаровидного,

а суставная поверхность, входящая в сочленение

с локтевой,— винтового, который является разно-

видностью блоковидного сустава.

6. Одноосные суставы.

1 — цилиндрический вращательный

(дистальный и проксимальный)

(плече-локтевые) и оси

его вращения,

2 — блоковидный

(межфаланговый) и оси

его вращения

3 — винтовой

(локтевой) и оси его вращения

12

В образовании коленного сустава, для которого,

кроме сгибательно-разгибательных движений, свой-

ственны и незначительные ротационные, малобер-

цовая кость участия не принимает, хотя она с боль-

шеберцовой представляет механически единое це-

лое. В образовании локтевого сустава, наоборот,

принимают участие обе кости предплечья, к тому же

лучевая кость свободно вращается, увлекая за

собой всю кисть.

Различная форма суставных поверхностей, не-

одинаковая степень их соответствия между собой

является важной анатомо-функциональной особен-

ностью, которая определяет не только частоту трав-

матических вывихов в отдельных суставах, но

и различные виды их, то есть для понимания меха-

ногенеза вывихов эта особенность имеет принципи-

альное значение. С учетом этой особенности вывих

в плечевом суставе, где большая, шаровидная по

форме головка плеча расположена поверхностно

(фактически только прилежит к мелкой суставной

ямке лопатки), может произойти значительно лег-

че, чем в тазобедренном, где головка бедра, наобо-

рот, глубоко входит в полость вертлужной впадины

и по своей форме и величине полностью ей соответ-

ствует. Являясь шаровидными, оба сустава отно-

сятся к многоосным. Им присущи все 3 степени

свободы движений, но в первом суставе имеется

явное анатомическое несоответствие между сустав-

ными поверхностями, во втором это соответствие

почти полное, что делает сустав более устойчивым

к различным механическим воздействиям.

Суставные поверхности, как правило, покрыты

гиалиновым хрящом, толщина которого различна

и в некоторых суставах достигает 0,5 см. Он прочно

связан с костью, гладкий и блестящий, способный

к различным деформациям. В грудино-ключичном

сочленении он соединительнотканный. Суставной

хрящ придает суставу большую конгруэнтность,

а в силу своей эластичности и сжимаемости смягча-

ет толчки и сотрясения. Суставная капсула (capsula

articularis), начинаясь у края суставной поверх-

ности сочленяющихся костей или несколько отступая

от него, замыкает полость сустава. Толщина ее

различна даже в одном и том же суставе. В более

подвижных суставах она тонкая, свободная и обра-

зует складки, в малоподвижных — толстая и натя-

нута сравнительно туго. Наружный слой ее более

толстый, образован плотной волокнистой соедини-

тельной тканью, которая в некоторых местах резко

истончается, а в других, наоборот, имеет утолще-

ния, образованные связками, являющимися частью

капсулы. Фиброзные волокна нередко ориентирова-

ны в направлениях, определенных движениями

в данном суставе. Внутренний, синовиальный слой

более тонкий, гладкий и нежный. Он плотно сращен

с наружным фиброзным слоем, а изнутри покрыва-

ет только те участки кости, которые лишены хряще-

вого покрова. В синовиальной оболочке залегает

богатая сеть капилляров, она всегда увлажнена

своим собственным продуктом — синовиальной

жидкостью, которая, смазывая суставные поверх-

ности, делает их скользкими, уменьшая трение

между ними при движениях в суставах. Наличие

жидкости в полости сустава обеспечивает и более

выраженную конгруэнтность суставных поверхнос-

тей, а также увеличивает их сцепление.

Анатомическая форма суставной капсулы, свой-

ственная тому или иному суставу, неодинаковая ее

толщина даже в одном суставе и разное отношение

к ней подкрепляющего сухожильно-связочного

аппарата является не менее важной особенностью,

которая в значительной степени раскрывает суще-

ствующие закономерности вывихов. По своему

объему полость плечевого сустава является самой

большой. Она увеличена за счет свободной, тонкой

и ровной суставной капсулы, которая при опущен-

ной руке в нижнем отделе собирается в складки.

Капсула сустава почти лишена подкрепляющих

связок, а в передне-нижнем отделе даже сухожиль-

ных растяжений. Такой же по своей анатомической

форме тазобедренный сустав, Наоборот, снабжен

толстой, весьма прочной, веерообразно идущей от

вертельной области к вертлужной впадине сустав-

ной капсулой, которая в свою очередь подкреплена

чрезвычайно прочным связочным аппаратом. Вин-

тообразное направление капсулы и связок, как бы

ввинчивая головку бедра в полость сустава, созда-

ет последнему достаточно хорошую и прочную

устойчивость. Растяжение, а затем и разрыв слабой

капсулы плечевого сустава как неотъемлемого ком-

понента травматического вывиха может произойти

значительно легче, чем прочной капсулы тазобед-

ренного сустава.

Предельная функциональная возможность объе-

ма движений в том или ином суставе, входящая

в конфликт с повышенными жизненными запроса-

ми, которые ставят сегмент или конечность в целом

в вынужденное положение, являются не менее важ-

ной особенностью, которая дополняет существую-

щие закономерности возникновения травматических

вывихов. Эти закономерности свидетельствуют

о том, что чем выше функциональные запросы к то-

му или иному суставу, тем чаще возникают условия

для вывиха. Плечевой сустав, как и тазобедренный,

почти одинаково обладает высокими функциональ-

ными возможностями, но к первому чаще предъяв-

ляются более высокие жизненные запросы, нередко

выходящие за пределы возможности движений. Не-

обходимость в реализации высоких возможностей

тазобедренного сустава в повседневной жизни воз-

никает сравнительно редко, за исключением отдель-

ных профессий. И, наоборот, запросы к локтевому

суставу предъявляются значительно выше, чем

к тазобедренному, однако его функциональные воз-

можности заметно уступают последнему. Эти осо-

бенности позволяют уяснить, почему травматиче-

ские вывихи плеча возникают значительно чаще,

чем вывихи бедра, а последние уступают место

вывихам предплечья.

Движения в суставах обусловлены не только

формой сочленений, характером костных рычагов

и их связей, но прежде всего функциональным

предназначением мышц и конкретными их особен-

ностями. В повседневной жизни сравнительно редко

возникает необходимость совершать изолированные

движения в одном суставе и в каком-то одном на-

правлении. Значительно чаще они осуществляются

одновременно в нескольких суставах с участием

множества различных по своей функции мышц,

то есть мышечная., деятельность носит сложный

комплексный характер. Действие мышц-синергистов

обычно сочетается с одновременным в той или иной

степени выраженным противодействием мышц-анта-

гонистов, а двусуставные мышцы, кроме того, вы-

полняют сочетанные движения одновременно в 2 су-

ставах. Такая особенность мышечной системы

обеспечивает не только плавную смену фаз слож-

ных движений, но и общую их координацию.

Биомеханический анализ функциональных зако-

номерностей характера деятельности мышц дает

ключ к пониманию ряда особенностей, которые

свойственны конечностям и имеют существенное

значение не только для правильного построения

движений, но, прежде всего, для целенаправленно-

го восстановительного лечения. В процессе движе-

ний мышцы выполняют различную функцию. Одни

из них обеспечивают статическую функцию и рабо-

тают как стабилизаторы суставов, другие — выпол-

няют динамическую работу. Степень участия раз-

личных мышц в движениях различная и зависит от

положения того или иного сегмента или всей конеч-

ности. Особенно это характерно для функции верх-

ней конечности. Например, функцию отведения ко-

нечности последовательно обеспечивают дельтовид-

ная мышца (m. deltoideus), трапециевидная (m. tra-

pezius), передняя зубчатая (m. serratus anterior),

а также длинные мышцы спины.

Сгибания и разгибания в локтевом суставе осу-

ществляются действием соответственно двуглавой

и трехглавой мышцами плеча (mm. biceps et triceps

brachii). Так как указанные мышцы являются дву-

суставными, сила их действия в значительной сте-

пени зависит от положения конечности в плечевом

суставе. Сгибание в плечевом суставе создает более

благоприятные условия для разгибания предплечья,

то есть для функции трехглавой мышцы и, наобо-

рот, сила двуглавой мышцы, направленная на сги-

бание предплечья, более выражена при разогнутом

положении в плечевом суставе. Функцию сгибания

предплечья в положении супинации обеспечивает

преимущественно двуглавая мышца плеча (m. bi-

ceps brachii), в среднем положении — плечелучевая

(т. brachioradialis), а в положении пронации —

плечевая мышца (т. brachialis). Супинация пред-

плечья осуществляется функцией супинатора

.(m. supinator) и двуглавой мышцей плеча

(т. biceps brachii), а пронация — функцией кругло-

го и квадратного пронаторов (mm. pronator teres et

quadratus).

Движения в лучезапястном суставе определяют-

ся комбинированной функцией одних и тех же мышц

предплечья. Сгибания кисти, осуществляемые с по-

мощью лучевого и локтевого сгибателей (mm. fle-

xor carpi radialis et ulnaris), усиливаются функцией

длинной ладонной мышцы (m. palmaris longus)

и сгибателей пальцев (m. flexor digitorum), а раз-

гибания, кроме лучевых разгибателей (mm. exten-

sor carpi radialae) и локтевого (m. extensor carpi

ulnaris), может быть усилено общим разгибателем

кисти (m. extensor digitorum). Функцию отведения

обеспечивают лучевой сгибатель кисти (m. flexor

carpi radialis) и лучевые разгибатели (mm. exten-

sor carpi radialae), а приведения — локтевые сги-

батель (m. flexor carpi ulnaris) и разгибатель кисти

(m. extensor carpi ulnaris). В сгибании пальцев

принимают участие поверхностный и глубокий сги-

батели пальцев (mm. flexor digitorum superficialis

et profundus), межкостные мышцы (mm. interossei),

червеобразные (m. lumbricales), длинный и корот-

кий сгибатели большого пальца (mm. flexor pollicis

longus et brevis), которые обеспечивают многооб-

разную функцию кисти как рабочего органа.

В сгибании бедра принимают участие прямая

мышца бедра (m. rectus femoris), портняжная

(m. sartorius), подвздошно-поясничная (m. iliop-

soas), напрягающая широкую фасцию бедра

(m. tensor fasciae latae), а в разгибании — большая

ягодичная мышца (m. glutaeus maximus), двугла-

вая мышца бедра (m. biceps femoris), полусухо-

жильная (m. semitendinosus), полуперепончатая

(m. semimembranosus). Причем сгибание до прямо-

го угла в основном осуществляется за счет прямой

головки четырехглавой мышцы, а за его пределами

преимущественно за счет пояснично-подвздошной

мышцы. При согнутом коленном суставе функцию

полусухожильной, полуперепончатой и двуглавой

мышц, которые принимают участие в разгибании

бедра, можно в значительной степени уменьшить.

Такую возможность расчленения или уменьшения

функции тех или иных мышц можно избирательно

использовать в процессе восстановительного ле-

чения.

Функцию отведения бедра обеспечивают средняя

и малая ягодичные мышцы (mm. qlutaeus medius

et minimus) и мышца, напрягающая широкую фас-

цию бедра (m. tensor fasciae latae), а функцию

приведения — длинная приводящая мышца (т. ad-

ductor longus), короткая приводящая (m. adductor

brevis) и большая приводящая мышца бедра

(т. adductor magnus). Кроме отведения, средняя

и малая ягодичные мышцы обеспечивают и внут-

реннюю ротацию бедра. Наружными ротаторами

являются мышцы-близнецы (mm. gemellus superior

et inferior), внутренняя запирательная (m. obtura-

tor internus) и квадратная мышца бедра (m. qua-

dratus femoris).

В сгибании коленного сустава принимают уча-

стие в основном двусуставные мышцы — полусухо-

жильная (m. semitendinosus), полуперепончатая

(m. semimembranosus), двуглавая мышца бедра

(m. biceps femoris) и икроножная (m. gastrocne-

mius), а в разгибании — четырехглавая мышца

бедра (m. quadriceps femoris). В положении сгиба-

ния коленного сустава в нем, кроме того, возможны

умеренные супинационно-пронационные движения,

а также легкие круговые. Наружным ротатором го-

лени является двуглавая мышца бедра (m. biceps

femoris), а внутренними — портняжная (m. sarto-

rius), полуперепончатая (m. sernimembranosus),

полусухожильная (m. semitendinosus) и подколен-

ная (m. popliteus).

Функция стопы складывается из движений в го-

леностопном и таранно-пяточно-ладьевидном су-

ставах. Сгибание осуществляется за счет функции

икроножной мышцы (m. gastrocnemius), задней

большеберцовой (т. tibialis posterior), длинного

сгибателя I пальца (m. flexor hallucis longus),

длинного сгибателя пальцев (m. flexor digitorum

longus) малоберцовых мышц (mm. peronaeus lon-

gus et brevis), а разгибание — функцией передней

большеберцовой мышцы (т. tibialis anterior),,

длинного разгибателя I пальца (m. extensor hallucis

longus) и общего длинного разгибателя пальцев

(m. extensor digitorum longus). Супинацию стопы

обеспечивают икроножная мышца (m. gastrocne-

mius), задняя большеберцовая (т. tibialis poste-

rior), общий длинный сгибатель пальцев (m. flexor

digitorum longus), а пронацию — малоберцовые

мышцы (mm. peroneus longus et brevis) и общий

длинный разгибатель пальцев (m. extensor digito-

rum longus).

Воздействие внешнего насилия, влекущее за

собой смещение вывихнутого сегмента, как прави-

ло, сопровождается выраженным нарушением мно-

госложной, весьма тонко дифференцированной

функции мышц. Эти нарушения, главным образом,

связаны с изменением их точек прикрепления, ко-

торые в свою очередь обусловлены изменением

длины и направления вывихнутого сегмента. Все

это, как правило, ведет к резкому нарушению взаи-

момышечного синергизма. При этом страдает не

только общая координация движений, но и устой-

чивость конечности, ее статика и динамика. Глу-

бокий анализ этих изменений, а также своевремен-

ная их коррекция в клинике травматических выви-

хов приобретают особую значимость, а в период

восстановительного лечения позволяют избранно

воздействовать на заинтересованные мышцы, стра-

дающие той или иной функциональной недостаточ-

ностью.

В процессе восстановительного лечения важно

стремиться не только к анатомическому восстанов-

лению структуры и формы, но, прежде всего, к вос-

становлению функции и устойчивости конечности.

Сохранение хорошей подвижности и устойчиво-

сти важно для всех суставов, хотя для нижней ко-

нечности их устойчивость имеет решающее значение.

Статическая функция, связанная с сохранением

устойчивости в суставах, обеспечивает равновесие

тела, а динамическая особенно отчетливо проявля-

ется при движениях. Устойчивость в суставах обес-

печивается благодаря своеобразному прикреплению

сгибателей и разгибателей, окружающих сустав, мы-

шечным равновесием и напряжением капсулы, а так-

же спорностью суставных поверхностей за счет

прочности связочного аппарата. Так как мышцы

нижней конечности и туловища выполняют преиму-

щественно статическую функцию, а мышцы верхней

конечности — динамическую, то выпадение функции

отдельных из них дает более четкое представление

о важности полноценной устойчивости для суставов

нижней конечности. Устойчивость важна и для су-

ставов верхней конечности. Если приходится жер-

твовать функцией, то лучше иметь устойчивый пле-

чевой сустав, так как движения конечности компен-

сируются за счет подвижности лопатки. Для локте-

вого сустава, наоборот, лучше иметь безболезненную

функцию, чем устойчивость, так как компенсаторные

движения здесь нередко отсутствуют или явно недо-

статочны. Нарушенная функция в ключично-акроми-

альном сочленении компенсируется за счет движе-

ний в плечевом суставе. Устойчивый лучезапястный

сустав также обеспечивает хорошую функцию паль-

цев. Кроме устойчивости, для суставов конечностей

важное значение имеет полная безболезненность, так

как болезненные движения в суставе дают худший

результат, чем неподвижность в функционально вы-

годном положении.

Следовательно, верхние конечности развились

в орган трудовой деятельности, а нижние — служат

органом поддержания и передвижения тела в про-

странстве. Эти особенности в клинике вывихов име-

ют особо важное значение и позволяют избрать наи-

более рациональный метод вправления.

Общие

данные

о травматических

вывихах

Классификация. В основу классификации трав-

матических вывихов положены общие наиболее

характерные признаки, которые присущи всем су-

ставам, независимо от того или иного вида вывиха.

За исключением вывихов позвонков и ключицы, где

речь идет непосредственно о вывихнутом сегменте,

во всех остальных случаях наименование вывиху

дается по дистальной, более подвижной части скеле-

та, входящей в образование сустава. Проксималь-

ная часть всегда представляется более фиксирован-

ной. Поэтому при вывихе в плечевом суставе говорят

не о вывихе лопатки, а о вывихе плеча, при вывихе

в локтевом суставе — не о вывихе плеча, а о вывихе

предплечья, при вывихе в коленном суставе — о вы-

вихе голени, а не бедра и др.

При выхождении головки вывихнутой кости из

полости сустава через разорванную капсулу и пол-

ном отсутствии контакта между суставными поверх-

ностями головки и впадины даже в неконгруэнтных

местах речь идет о полном вывихе (luxatio comple-

ta, рис. 7). При частичном сохранении контакта

между суставными поверхностями, хотя и в некон-

груэнтных местах, речь идет о неполных вывихах или

подвывихах (luxatio incompleta s. subluxatio), кото-

рые встречаются сравнительно редко и далеко не во

всех суставах (рис.8).

Неоднократно повторяющиеся вывихи в одном

и том же суставе под влиянием ничтожных внешних

причин получили название привычных вывихов (lu-

xatio habitualis). Кроме степени смещения сустав-

ных поверхностей (рис. 9), важно учитывать и вре-

мя, прошедшее с момента вывиха, которое, как пра-

вило, и определяет выбор лечебной тактики. При

свежих вывихах (до 3 дней) показано неотложное

вмешательство закрытого вправления, при несве-

7. Полный внутренне-боковой

вывих костей предплечья

8. Передне-внутренний подвывих

костей голени

9. Степень смещения

суставных поверхностей

1 — потеря контакта

между головкой и суставной

впадиной (полный вывих);

2, 3 — суставные поверхности

сохранили контакт между собой

(подвывих)

жих(до 2 нед)—допустима осторожная регресси-

рующая попытка закрытого вправления, но исклю-

чающая применение форсирующих приемов и гру-

бой силы. При застарелых вывихах (свыше 2 нед),

как правило, показано открытое вправление, ибо

попытка вправить его обычным способом наносит

дополнительную, нередко тяжелую травму и в своем

большинстве к успеху не приводит.

В число осложненных вывихов следует выделить

переломо-вывихи, при которых кроме вывиха опре>-

деляется около- или внутрисуставной перелом, от-

крытые вывихи, а также вывихи с одновременным

повреждением нервно-сосудистых и мышечных об-

разований (рис. 10, 11).

Вышеприведенная общая классификация трав-

матических вывихов имеет большое практическое

значение, так как стоит в непосредственной зависи-

мости от дифференциально-диагностических прие-

мов и выбора конкретных лечебных мероприятий.

Что же касается видов вывихов, которые определя-

ют возможные направления смещаемое™ суставных

концов, то последние выходят за рамки данной

классификационной схемы, так как они не только

для каждого сустава различны, но разные в каждом

суставе.

Частота. По своей частоте травматические вы-

вихи значительно уступают переломам костей и по

отношению к последним составляют 1,5—3%. При-

чем у мужчин они встречаются в 5 раз чаще, чем

у женщин, а у лиц молодого возраста в 3 раза чаще,

чем у пожилых. Вывихи возникают в любом возрас-

те, но наиболее уязвимым является возраст от 20 до

40 лет. Частота их в различных суставах неодинако-

ва. В каждой возрастной группе преобладают вы-