Атлас травматических вывихов (Синило М.И.) - часть 2

вихи в определенных суставах и для каждого суста-

ва характерны чаще всего встречающиеся их виды.

У лиц в молодом возрасте превалируют вывихи

предплечья кзади, в зрелом возрасте чаще всего

возникают вывихи бедра кзади и кверху, а в пожи-

лом — вывихи плеча кпереди (рис. 12).

В суставах верхней конечности травматические

вывихи встречаются значительно чаще, чем в суста-

вах нижней конечности. Подавляющее большинство

из них относится к плечевому суставу, несколько

реже встречаются вывихи предплечья и акромиаль-

ного конца ключицы. В суставах кисти частота

вывихов сравнительно невелика. Преобладающее

большинство вывихов в суставах нижней конечнос-

ти относится к тазобедренному суставу, хотя они

по своей частоте уступают вывихам плеча, пред-

плечья и ключицы. В коленном суставе и суставах

стопы чистые вывихи встречаются сравнительно

редко. Такое различие в частоте травматических

вывихов в разных суставах в значительной степени

связано с анатомо-функциональными особенностя-

ми каждого сустава. Чем больше выражено анато-

мическое несоответствие между величиной и формой

суставной головки и впадины, при наличии свобод-

ной и тонкой капсулы сустава и отсутствии подкреп-

ляющего ее связочного аппарата, а также соответ-

ствующего мышечного массива вокруг того или

иного сустава, тем с большей легкостью может про-

изойти вывих. Весьма существенное значение при-

обретает и соотношение между максимально воз-

можным объемом движений в том или ином суставе

и предъявляемыми функциональными запросами.

Чем больше функциональные запросы и меньше

объем движений, тем чаще сустав и конечность в це-

10. Передне-нижний

подклювовидный вывих плеча

И. Двулодыжечный перелом

голени с подвывихом стопы

кнаружи и кзади

12. Частота травматических

вывихов

13. Образование

двуплечевого рычага

при непрямом механизме

травмы

лом может оказаться в положении, способствующем

образованию травматического вывиха. Так как

верхние конечности преимущественно за счет пле-

чевого сустава совершают бесчисленное множество

самых разнообразных и нередко обширных движе-

ний, становится совершенно понятным превалиру-

ющее число травматических вывихов, возникающих

в суставах верхней конечности. По этой причине

в плечевом суставе, который так же, как и тазобед-

ренный, относится к шаровидным и обладает те-

ми же 3 степенями свободы движений, травматиче-

ские вывихи возникают значительно чаще, чем

в тазобедренном. Анатомо-функциональные особен-

ности суставов, обусловливая точную взаимосвязь

между их строением и функцией, относятся к фак-

торам, более или менее предрасполагающим к вы-

вихам, а воздействие внешнего насилия является

разрешающим.

Механогенез. Прямая травма, при которой

внешнее насилие действует непосредственно на одну

из образующих суставов костей, сравнительно редко

служит причиной вывиха. У большинства больных

они возникают вследствие непрямой травмы, то есть

под влиянием силы, приложенной вдали от сустава.

С этим механизмом связано большинство вывихов

в суставах верхней конечности вследствие падения

на вытянутую руку, сильного рывка вверх при под-

нятой руке или какой-либо другой травме, воздей-

ствующей на дистальные отделы конечности. При

этом нередко возникают такие движения, которые

или вообще не свойственны данному суставу, или

их размах в значительной степени превосходит

функциональные возможности. Под влиянием этой

силы суставной конец кости разрывает капсулу

и выскальзывает через ее разрыв из сустава.

Непрямой механизм вывиха обусловлен образо-

ванием двуплечего рычага (рис. 13), длинным

плечом которого является дистальная часть выви-

хиваемого сегмента конечности, а коротким — прок-

симальная, расположенная внутрисуставно. Нахо-

дящиеся между ними костные выступы, а также

крепкий сумочно-связочный аппарат, контролирую-

щие нормальный объем производимых движений

в суставе, при воздействии внешнего насилия пре-

вращаются в точку опоры, через которую при фор-

сирующей силе длинное плечо рычага выталкивает

из полости сустава короткое плечо, то есть сустав-

ную головку, которая при своем скольжении внача-

ле растягивает до предела напряженную капсулу,

а затем разрывает ее в наиболее слабом месте. Не-

прямой механизм вывиха определяется разным вза-

имоотношением плеч образующегося рычага, и чем

дальше от точки опоры приложено внешнее наси-

лие, тем легче происходит вывих. Сместившаяся

головка, под влиянием рефлекторного сокращения

мышц и напряжения связок, проделав дополнитель-

ный путь своего скольжения вне сустава, оконча-

тельно закрепляется на новом месте. Однако сме-

щение суставных концов еще далеко не полностью

раскрывает сущность и тяжесть возникшего по-

вреждения.

Патология при вывихах. Патологоанатомические

изменения при вывихах представляют собой доволь-

но сложный и многообразный комплекс, недоучет

которых нередко оказывает отрицательное влияние

как на определение лечебной тактики, так и на

исход самого лечения. Эти изменения возникают не

только в поврежденном суставе, но и в окружающих

его мягких тканях. Образование вывиха практиче-

ски не может произойти без разрыва капсулы суста-

ва, которая обычно рвется в наиболее слабых ее

участках, неподкрепленных связками или сухожи-

лиями мышц. Степень ее разрыва бывает различной.

В одних случаях — это щелевидное отверстие, через

которое выходит суставной конец кости, в других —

довольно обширное, лоскутное повреждение, а

в-третьих, в зависимости от направления и силы

внешнего воздействия — частичный или полный ее

отрыв от одного из суставных концов. Поэтому

вслед за вправлением вывиха важно придать ко-

нечности такое положение, которое могло бы создать

наиболее оптимальные условия для заживления

разорванной капсулы. Эти условия необходимы

и для восстановления связочного аппарата, укреп-

ляющего сустав, а также сухожилий мышц, берущих

свое начало в области данного сустава, которые

в той или иной степени повреждаются при любом

вывихе. У одних больных возникают разрывы или

отрывы, у других — перерастяжение или их рас-

плющивание. Разрывы и отрывы связочно-сухо-

жильных образований, как правило, наблюдаются

при вывихах в блоковидных суставах, причем

эти повреждения возникают на противоположной

смещению стороне вывихнутого сегмента. При зад-

не-наружном вывихе предплечья разрывается внут-

ренняя боковая связка и наоборот.

14. Определение пассивных

ротационных движений

в плечевом суставе:

1 — ротация кнаружи,

2 — ротация кнутри

Существенное значение при травматических вы-

вихах приобретают изменения со стороны мышц,

главным образом, вследствие резкого нарушения

взаимомышечного синергизма. Относительное удли-

нение или укорочение вывихнутого сегмента, а так-

же его направление, как правило, влекут за собой

изменения длины и направления отдельных мышц.

Одни из них за счет растяжения удлиняются, дру-

гие — вследствие сокращения укорачиваются. Те

и другие страдают функциональной недостаточнос-

тью. Вслед за рефлекторным сокращением мышц

наступает резко выраженная вторичная ретракция

их, которая своей силой прочно фиксирует вывихну-

тую головку на необычном месте. Поэтому преодо-

ление мышечной ретракции является первостепен-

ной задачей хирурга, ибо, не достигнув полного

и надежного расслабления мускулатуры, вправить

вывих практически невозможно. Кроме нарушения

мышечного синергизма, всегда имеет место разрыв

мышечных волокон или даже частичные разрывы

целых мышц с внутритканевым кровоизлиянием

и выраженным отеком окружающих тканей.

Разрывы магистральных сосудов встречаются

сравнительно редко, однако мелкие сосудистые вет-

ви, как правило, повреждаются при любом вывихе,

которые и обусловливают кровоизлияние в полость

сустава. Излившаяся кровь, вступая в биологиче-

скую реакцию с суставной жидкостью и быстро

пропитывая синовиальную оболочку, оказывает на

последнюю чрезвычайно неблагоприятное действие,

что в последующем является источником боли

и развития деформирующих изменений в суставе.

Повреждения мелких нервных элементов также

имеют место при вывихе и выявляются они появ-

лением ограниченных зон гипестезий. Что же ка-

сается более крупных нервных стволов, то они

повреждаются значительно реже, преимущественно

за счет сдавления или ушиба. Чувствительные

и двигательные расстройства, как правило, исчеза-

ют после вправления вывиха.

При травматических вывихах довольно часто

встречаются переломы или краевые отрывы апофи-

зов в местах прикрепления связок и мышц. Это

серьезное осложнение, и оно нередко коренным

образом меняет лечебную тактику.

Лечение травматических вывихов должно бази-

роваться на конкретных особенностях возникшей

патологии, недоучет которой может повлечь за со-

бой различные посттравматические последствия

функционального характера.

Клиника. В клинике травматических вывихов

наиболее характерным является симптом деформа-

ции, которая прежде всего зависит от смещения

суставного конца вывихнутого сегмента. По харак-

теру деформации и основываясь на ее особеннос-

тях нередко можно не только установить вывих, но

и определить его вид. Сустав теряет свою нормаль-

ную форму и при наружном сравнительном осмотре

отмечается сглаживание его контуров, появление

необычных выступов или углублений. Конечность,

как правило, принимает вынужденное положение,

ось и длина ее меняется, она становится пассивной.

При сравнительной пальпации головка на нор-

мальном месте не определяется. Предполагаемое ее

место нахождения подтверждается содружествен-

ным движением ее вместе с пассивными осторожны-

ми ротаторными движениями пострадавшего сег-

мента (рис. ,14). Пассивное приведение или отве-

дение вывихнутой конечности встречает характер-

ное сопротивление. Этот признак, получивший

название «симптома пружинистой подвижности»,

для травматических вывихов является патогномо-

ничным. Активные движения, как правило, отсут-

ствуют, пассивные—резко ограничены и болезненны.

Клиническая картина травматических вывихов

у большинства больных типична и особых диагнос-

тических затруднений не представляет. При этом,

естественно, не следует игнорировать субъективны-

ми ощущениями больного, а также важно учитывать

не только условия и обстоятельства травмы, но и ее

механизм, что при осложненных вывихах, а также

вывихах с нетипичными изменениями может иметь

немаловажное значение. И хотя у большинства

больных для подтверждения предполагаемого диаг-

ноза типичных вывихов каких-либо вспомогатель-

ных методов исследования не требуется, рентгено-

графия как в начале, так и в конце лечения являет-

ся обязательной (особенно это важно при ослож-

ненных вывихах, переломо-вывихах и застарелых

вывихах). При хорошо выполненной рентгенограм-

ме можно выявить особенности возможных допол-

нительных повреждений и учесть их при реализации

намеченной лечебной тактики. Поставленный таким

образом диагноз травматического вывиха является

абсолютным показанием к неотложному хирургиче-

скому вмешательству.

15. Среднефизиологическое

положение верхней (1)

и нижней (2) конечностей

Принципы лечения. В лечении травматических

вывихов следует строго придерживаться 3 последо-

вательных этапов. Несоблюдение этого принципа

неизбежно ведет к развитию различных осложне-

ний и, прежде всего, к функциональной недостаточ-

ности поврежденного сустава.

П е р в ы й  э т а п — вправление вывиха. К этой

манипуляции следует относиться как к неотложно-

му вмешательству, ибо каждый потерянный день

резко уменьшает возможность бескровного вправ-

ления и при несвежих, и особенно застарелых, вы-

вихах у большинства больных приходится прибе-

гать к оперативному лечению. Причем решающее

значение имеет не способ вправления вывиха, так

как в опытных руках и при безукоризненном владе-

нии техникой вправления устранить вывих без гру-

бого насилия удается любым способом, а способ

преодоления мышечного сопротивления. Вправить

вывих — это прежде всего умение добиться полно-

го и надежного расслабления мускулатуры с по-

мощью общего, местного или проводникового обез-

боливания. Такие условия позволяют избрать наи-

менее травматичный способ и без резких манипу-

ляций реализовать его на практике. Чтобы вправить

вывих, необходимо добиться перемещения вывихну-

того сегмента в сустав тем же путем, каким он вы-

шел из него, только в обратном направлении.

С этой целью вывихнутый сегмент устанавливается

в том направлении, в каком он находился в момент

возникновения вывиха и путем одновременной тяги

по оси конечности уменьшается упор вывихнутой

головки на ненормальном месте, сдвигается от него

и тем самым достигаются условия, способствующие

более легкому возвращению ее на свое нормальное

место. Если повторные попытки вправить вывих не

достигают цели, не следует забывать о возможности

ущемления разорванной капсулы или самой головки

между сухожилиями мышц или связками. Наличие

механических препятствий свидетельствует о не-

вправимости вывиха и требует открытого вправле-

ния. Подобная тактика оправдана и при безуспеш-

ности закрытого вправления несвежих вывихов.

В т о р о й  э т а п — кратковременная фиксация

конечности, которую осуществляют вслед за устра-

нением вывиха. Причем конечность фиксируют гип-

совой повязкой в среднефизиологическом положе-

нии (рис. 15), которое, с одной стороны, обеспечи-

вает равномерное восстановление тонуса мышц

и относительный покой их, а с другой стороны, соз-

дает наиболее благоприятные условия для зажив-

ления разорванной капсулы сустава. Срок фикса-

ции определяют конкретными анатомо-физиологи-

ческими особенностями поврежденного сустава, его

устойчивостью к вывихам, а также временем, необ-

ходимым для сращения поврежденных тканей.

С учетом этих особенностей при вывихе плеча

фиксация должна быть более продолжительной, чем

при вывихе бедра, а фиксация ключицы более про-

должительной, чем плеча и др. Срок восстановления

поврежденных мягких тканей в среднем не превы-

шает 10—12 дней, этот срок и является средним для

фиксации вправленного сегмента. Более продолжи-

тельный срок иммобилизации влечет за собой и бо-

лее длительный срок полной реабилитации.

Т р е т и й  э т а п — восстановительное лечение.

Для восстановления функции поврежденного суста-

ва, помимо общеукрепляющей гимнастики и дви-

жений в суставах здоровой конечности, с первых

дней назначают активные движения в дистальных

отделах, свободных от иммобилизации, а также рит-

мические напряжения мышц, посылаемые в вышеле-

жащие сегменты. Это улучшает условия кровообра-

щения и повышает тонус растянутых периартику-

лярных тканей. После устранения иммобилизации

приступают к легкому массажу мышц выше и ниже

поврежденного сустава (но не области сустава!),

пассивно-активным движениям, движениям с сопро-

тивлением, постепенно увеличивая силу и их ампли-

туду. Параллельно с этим показаны физиотерапев-

тические процедуры — УВЧ, парафиновые и озоке-

ритовые аппликации, фарадизация мышц, а не-

сколько позже — механотерапия и элементы трудо-

терапии, которые способствуют укреплению области

сустава и повышают силовую выносливость окружа-

ющих его мышц. Восстановление подвижности

в поврежденном суставе за относительно короткий

срок, а также укрепление его и вовлечение в про-

цесс мышечных групп являются основной задачей

заключительного этапа лечения. Только такой по-

этапный подход к лечению травматических вывихов

является единственно правильным, несоблюдение

этого принципа нередко влечет за собой различные

осложнения и развитие функционально неполноцен-

ного сустава.

При застарелых вывихах лечебная тактика

определяется с учетом функционального состояния

конечности, ее приспособляемости и развития ком-

пенсаторных возможностей. У тех немногочислен-

ных больных, у которых объем безболезненных дви-

жений постепенно возрастает, пострадавший выпол-

няет иногда даже сложные трудовые процессы без

особых неудобств, целесообразно подумать о про-

длении консервативного лечения (лечебная гимнас-

тика, массаж, физиотерапия, механотерапия) для

еще большего развития функциональных возмож-

ностей. Однако большинству больных при застаре-

лых вывихах показано оперативное лечение.

ИИ!!

СУСТАВЫ КЛЮЧИЦЫ

Травматические

вывихи

в суставах ключицы

и свободной

верхней конечности

Травматические вывихи ключицы (luxatio cla-

viculare traumatica) после вывихов плеча и пред-

плечья занимают третье место. Такая частота обус-

ловлена, с одной стороны, анатомо-физиологически-

ми особенностями суставов ключицы, а с другой •—

малой подверженностью ее концов полным внутри-

суставным смещениям, вследствие чего в этих су-

ставах чаще, чем в других, встречаются подвывихи.

АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

Ключица является единственным связующим

звеном между верхней конечностью и туловищем.

Соединением грудинного конца ключицы с ключич-

ной вырезкой грудины образован грудино-ключич-

ный сустав (articulatio sternoclavicularis), а соеди-

нением суставных поверхностей плечевого конца

ключицы с плечевым отростком лопатки образован

акромиально-ключичный сустав (articulatio acro-

mioclavicularis). Оба сустава простые. Суставные

поверхности их покрыты соединительнотканным

хрящом, причем в акромиально-ключичном суставе

они плоские, скошены, имеют форму эллипса, в гру-

дино-ключичном — седловидные. Несоответствие их

сглаживается суставным диском (discus articula-

ris), который в акромиально-ключичном суставе

встречается не всегда.

Акромиально-ключичный сустав окружен плот-

ной фиброзной капсулой, подкрепленной крепкими

связками (рис. 16). Одна из них, акромиально-клю-

чичная (lig. acromioclaviculare), перебрасывается

между плечевым концом ключицы и плечевым от-

ростком лопатки, другая, более прочная, клюво-

ключичная (lig. coracoclaviculare) натянута между

нижней поверхностью плечевого конца ключицы

16. Анатомия акромиального

конца ключицы:

1 — acromion;

2 — lig. acromioclaviculare;

3 — clavicula;

4 — lig. coracoclaviculare;

5 — scapula;

6 — processus coracoideus;

7 — lig. coracoacromiale

17. Анатомия грудино-ключичного

сочленения:

1 — lig. interclaviculare;

2 — lig. sternoclaviculare;

3 — clavicula; 4 — costs I;

5 —lig. costoclaviculare;

6 — manubrium sterni

и клювовидным отростком лопатки, которая имеет

конусовидную и трапециевидную части. Сустав от-

носится к плоским, многоосным, но с ограниченным

объемом движений, которые осуществляются лишь

в содружестве с движениями руки. В нем происхо-

дят скольжения ключицы в отношении акромиона,

повороты лопатки, а также незначительные движе-

ния ключицы вокруг своей продольной оси.

Грудино-ключичный сустав заключен в широ-

кую, прочную фиброзную капсулу, которая подкреп-

лена тремя мощными связками. По передней, верх-

ней и задней поверхности находятся передняя

и задняя грудино-ключичные связки (lig. sternocla-

viculare anterius et posterius), верхний край I ребра

с ключицей соединяет реберно-ключичная связка

(lig. costoclaviculare), которая тормозит движение

ключицы кверху, и между грудинными концами

ключицы над яремной вырезкой рукоятки грудины

натянута межключичная связка (lig. interclavicula-

re). Последняя тормозит движение ключицы книзу.

Грудино-ключичный сустав, являясь двухкамерным,

по объему движений приближается к типу шаровид-

ных. В нем возможны движения по всем 3 взаимно

перпендикулярным осям вращения, которые, как

правило, осуществляются в содружестве с движе-

ниями руки и лопатки (рис. 17).

Наиболее обширные движения ключица совер-

шает вокруг сагиттальной оси — вверх и вниз и во-

круг вертикальной-—вперед и назад. Если за

неподвижную точку взять центр вращения грудино-

ключичного сустава, то объем движений ключицы

во все стороны выразится примерно в 30—40°, а ее

вращение вокруг продольной оси — в 20—25°. Под

постоянным направляющим и регулирующим влия-

нием плечевого конца ключицы находятся и движе-

ния лопатки, поэтому механическое значение клю-

чицы остается очень важным, так как все основные

биомеханические особенности плечевого пояса за-

висят от строения и функции грудино-ключичного

сустава. Область последнего совершенно не покры-

та мышцами, а ключично-акромиальный сустав

лишь спереди перекрыт дельтовидной мышцей

(m. deltoideus). Вместе с тем в осуществлении ак-

тивных движений важное значение принадлежит

мышцам, которые прикрепляются к ключице. К гру-

динному концу ключицы подходят грудино-ключич-

но-сосковая мышца (m. sternocleidomastoideus)

и грудино-ключичная часть большой грудной мыш-

цы (m. pectoralls major), а к акромиальному концу,

кроме дельтовидной, сверху и сзади подходит трапе-

циевидная (m. trapezius). Указанные активные дви-

жения верхней конечности невозможны без участия

суставов ключицы и прикрепляющихся к ним мышц,

в силу этого плечо независимо от его исходного

положения не может быть приподнято выше гори-

зонтали. Наряду с опороспособностью .плечевого

пояса ключица регулирует динамику свободной

верхней конечности, а также ограничивает сведение

и разведение надплечий.

ХАРАКТЕРИСТИКА ВЫВИХОВ КЛЮЧИЦЫ

Процентное соотношение вывихов ключицы ко

всем вывихам в суставах конечностей колеблется

в пределах от 2 до 17, и встречаются они преиму-

щественно у мужчин среднего возраста. В зависи-

мости от степени повреждения связочного аппарата

они могут быть полными и неполными, а в зависимо-

сти от локализации различают вывихи акромиаль-

ного конца ключицы и грудинного. Первые встре-

чаются чаще, чем вторые.

ВЫВИХИ АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ

Эти вывихи возникают в результате прямого

и непрямого механизма травмы. При прямом меха-

низме, который регистрируется чаще, внешняя сила

действует на область акромиального отростка свер-

ху вниз. При этом лопатка смещается вниз и увле-

кает за собой ключицу, которая на своем пути

наталкивается на первое ребро. Образуется рычаг

первого рода с точкой опоры на ребре и сдержива-

ющей силой в грудино-ключичном сочленении. Под

действием этой силы акромиальный конец ключицы

устремляется вверх, а лопатка, наоборот, вниз, соз-

давая все условия для разрыва капсулы и связочно-

го аппарата. При таком механизме травмы факти-

чески смещается не ключица, а лопатка, а при уда-

ре по акромиальному концу ключицы, наоборот,

смещается ключица по отношению к неподвижной

лопатке (рис. 18).

При непрямом механизме, который иногда

встречается при падении на вытянутую руку или

при сдавлении грудной клетки с боков, сила дей-

ствует вдоль ключицы, и, достигая суставной по-

верхности грудины, она делает ключицу более

18. Схема прямого механизма

вывиха акромиального конца

ключицы,

19. Схема непрямого механизма

вывиха акромиального конца

ключицы

20. Подвывих акромиального

конца ключицы при разрыве

акромиально-ключичной связки

21. Полный вывих

акромиального конца ключицы

при разрыве акромиально-

ключичной и обеих порций

клюво-ключичной связок

22. Ступенеобразная деформация

при полном вывихе

акромиального конца ключицы

23. Полный вывих

акромиального конца ключицы

устойчивой и неподвижной, в то время как лопатка

беспрепятственно смещается к средней линии, соз-

давая все предпосылки для возникновения вывиха

(рис.

 19).

Характер смещения зависит от многих факторов.

Среди них важное значение приобретают точка при-

ложения, быстрота и направление действующей

силы, а также положение конечности и всего плече-

вого пояса в момент травмы. Подакромиальные,

подклювовидные и надостные вывихи в клинической

практике встречаются редко. Чаще всего встреча-

ются надакромиальные вывихи, при которых в слу-

чае неполного вывиха клювовидно-ключичная связ-

ка остается неповрежденной, а при полном —• по-

вреждается как акромиально-ключичная, так и

клювовидно-ключичная (рис. 20, 21).

Клиника. При полных вывихах акромиальный

конец ключицы смещается кверху и кзади, а пле-

чевой отросток вместе с лопаткой в силу тяжести

верхней конечности опускается книзу. При этом

отчетливо видна ступенеобразная деформация

(рис. 22), обусловленная выстоянием вывихнутого

конца ключицы. Надплечье укорочено и опущено,

подключичная ямка сглажена. Между акромиаль-

ным отростком лопатки и наружным концом клю-

чицы определяется отчетливый желобок, в который

можно проникнуть пальцем. Пальпация болезненна.

При надавливании на акромиальный конец ключи-

цы вывих легко вправляют, с прекращением этого

давления он возникает вновь. Это так называемый

симптом клавиши, который особенно четко прояв-

ляется, если с одновременным надавливанием на

акромиальный конец ключицы приподнимать и от-

тягивать приведенное плечо (рис. 23). Нередко

также определяется подвижность акромиального

конца ключицы в передне-заднем направлении.

Функция конечности заметно ослаблена. При

неполных вывихах симптоматика нечеткая. Однако

при внимательном исследовании поставить диагноз

особого труда не представляет. Учитывая, что в по-

ложении лежа (рис. 24) признаки вывиха заметно

сглаживаются, все обследования необходимо про-

водить в положении стоя (рис. 25). Это важно

соблюдать и при рентгенографическом методе ис-

следования, причем снимки необходимо произво-

дить сравнительные и на одной пленке. Это дает

возможность более четко выявить наличие асиммет-

рии и подтвердить диагноз.

Лечение. В остром периоде вывих устраняют под

местным обезболиванием путем надавливания паль-

цами на выступающий конец ключицы с одновре-

менным поднятием плеча кверху и отведением его

кзади. Вправление достигается сравнительно легко,

если между ключицей и акромиальным отростком

не произошло ущемления мягких тканей. Фиксацию

осуществляют в положении отведения руки до пря-

мого угла и отклонением ее кпереди на 20—25° при

незначительной наружной ротации. Такое положе-

ние создает некоторую стабильность в суставе,

а ватно-марлевый пелот с переброшенной и вгипсо-

ванной в корсет с лонгетой ватно-марлевой полосой

удерживает вправленный конец ключицы (рис. 26).

Особенно важно следить, чтобы давление пелота не

ослабевало. Фиксацию продолжают в течение__3—

4 нед, затем удаляют вначале пелот, а спустя "2—3

дня, если не наступил рецидив вывиха, снимают

повязку, которую заменяют клиновидной подушкой.

С первых дней осуществляются движения в ди-

стальных отделах конечности, включая локтевой

сустав, а через 2 нед активные движения разреша-

ются и в плечевом суставе. После устранения иммо-

билизации назначают массаж мышц плеча и пред-

плечья. Трудоспособность восстанавливается в сро-

ки от 4 до 6 нед с учетом тяжести выполняемой

работы.

Аналогичное лечение проводят и при подвыви-

хах. При возникшем рецидиве, а также при заста-

релых вывихах показано оперативное лечение.

ВЫВИХИ ГРУДИННОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ

Механогенез. Эти вывихи в основном возникают

в результате молниеносной непрямой травмы. В за-

висимости от приложения и направления действую-

щей силы смещенный грудинный конец ключицы

кпереди образует предгрудинный вывих, кверху —

надгрудинный и кзади — загрудинный. Поврежде-

ние одной капсулы влечет за собой подвывих, а раз-

рыв капсулы и связок всегда дают полные вывихи.

Механизм вывиха у большинства больных сводит-

ся к следующему. При резком отведении руки кзади

ключица прижимается к I ребру. При этом образу-

ется рычаг первого рода, коротким плечом которого

является внутренняя часть ключицы от точки опоры

на I ребре, а длинным — наружный более длинный

конец ключицы вместе с верхней конечностью. Си-

24. Подвывих акромиального

конца ключицы.

Рентгенограмма произведена

в положении больного лежа

25. Рентгенологически вывих

акромиального конца ключицы,

обнаружен в положении

больного стоя с умеренным

подтягиванием опущенной

конечности книзу

26. Правильная иммобилизация

гипсовой повязкой позволяет

удержать вправленный вывих

акромиального конца ключицы

27. Схема механизма вывиха

грудинного конца ключицы

28. Деформация области

грудино-ключичного

сочленения при предгрудинном

вывихе ключицы

29. Рентгенологическая картина

надгрудинного вывиха ключицы

ла, действующая на конечность, благодаря большо-

му плечу рычага и стремлению грудинного конца

ключицы кпереди и кверху, преодолевает сопротив-

ление грудино-ключичного сустава, разрывает пе-

редний отдел капсулы и выталкивает грудинный

конец кпереди (рис. 27). Если сила действует на

отведенное надплечье снаружи и направлена вдоль

ключицы, суставной конец ее занимает крайне пе-

реднее положение в суставе, стремясь его покинуть

кпереди, а действие веса конечности и сокращение

грудино-ключично-сосковой мышцы способствует

вторичному смещению ключицы кверху.

Загрудинный вывих возникает при воздействии

силы на надплечье сзади и снаружи, при котором

надплечье резко смещается кпереди. При этом гру-

динный конец ключицы делает упор на передний

край суставной поверхности грудины, что и влечет

за собой разрыв заднего отдела капсулы. Иногда

этот вывих возникает и при непосредственном ударе

по грудинному концу ключицы спереди.

Клиника. При передних вывихах больные жалу-

ются на боль в области сочленения. Грудинный

конец ключицы заметно выступает вперед, а над-

и подключичные ямки при этом углубляются, над-

плечье слегка опущено и укорочено (рис. 28). Дви-

жения головой ограничены, она наклонена вперед

и в сторону поражения. Функция в плечевом суста-

ве также ограничена. Пальпация болезненна. При

надавливании на ключицу последняя легко вправ-

ляется. Четко определяется симптом пружинной

подвижности. При надгрудинных вывихах верхний

край грудины смещен к средней линии и доходит

иногда до грудино-ключично-сосковой мышцы про-

тивоположной стороны. Сравнительная пальпация

выявляет предгрудинный или надгрудинный вывих.

При загрудинном вывихе определяется западение

на месте суставной впадины, резкое ограничение

движений в плечевом суставе и головой, особенно

запрокидывание ее назад. Иногда выявляются рас-

стройства кровообращения, затрудненное дыхание

и глотание, что свидетельствует о сдавлении клю-

чицей органов средостения.

При неполных вывихах симптоматика менее вы-

ражена, однако пружинная подвижность сохраня-

ется.

Рентгенографически выявить смещение прокси-

мального конца ключицы удается не всегда, так как

он иногда накладывается на рукоятку грудины.

Сравнительный анализ рентгенограмм обоих груди-

но-ключичных суставов облегчает диагностику

(рис. 29). При загрудинных вывихах целесообразно

использовать метод томографии, который дает воз-

можность определить местоположение грудинного

конца ключицы и глубину его залегания.

Лечение. При вывихах грудинного конца ключи-

цы, если нет интерпозиции, вправление обычно уда-

ется без особого труда. Обезболивание местное.

Помощник, надавливая коленом на межлопаточную

область, разводит надплечья. В момент максималь-

ного разведения и сближения плечевых суставов

к оси позвоночника хирург нажимает пальцем на

вывихнутый конец ключицы и вправляет его. Раз-

веденные надплечья переводятся в положение све-

дения. Это обеспечивает прочный контакт между

ключицей и грудиной и стабилизацию сустава

(рис. 30). Иммобилизацию осуществляют с помо-

щью отводящей гипсовой повязки с пелотом

(рис. 31). Причем лонгета для плеча должна обес-

печивать не только отведение конечности, но и ее

переднее отклонение до 90°. По истечении 3—4 нед

гипсовую повязку заменяют клиновидной подушкой

и обеспечивают всевозрастающее функциональное

лечение.

При невправимых, застарелых, а также загру-

динных вывихах показано оперативное лечение.

ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ

Травматические вывихи плеча (luxatio humeri

traumatica) по своей частоте занимают одно из

первых мест, в силу чего приобретают особо важное

практическое значение. Плечевой сустав обладает

исключительно большими функциональными воз-

30. Техника вправления вывиха

грудинного конца ключицы

31. Гипсовая иммобилизация

с пелотом обеспечивает

стабилизацию сустава

и удержание вправленного

грудинного конца ключицы

32. Область плечевого сустава

спереди:

1 — capsula articularis;

2 — tendo m. bicipitis (caput

longus);

3— lig coracohumerale;

4—lig coracoacromiale

33. Капсула плечевого сустава

сзади

можностями, благодаря которым верхняя конеч-

ность стала главным органом физического труда.

Вместе с тем он является и наиболее уязвимым для

возникновения вывиха, что в значительной мере

связано с его анатомо-функциональными особеннос-

тями.

АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

Плечевой сустав образован головкой плечевой

кости (caput humeri), суставная поверхность кото-

рой составляет '/з поверхности шара и овальной,

слабо выраженной суставной впадиной лопатки

(cavitas glenoidalis scapulae), которая в 3 раза

меньше головки плеча, в силу чего последняя только

лишь прилежит к суставной ямке. Поэтому говорить

о конгруэнтности плечевого сустава практически не

приходится. Это несоответствие в некоторой степени

компенсируется за счет суставной губы (labrum

glenoidale), которая располагается по краю сустав-

ной впадины. Плечевой сустав сверху и частично

сзади защищен выраженным костным навесом, ко-

торый спереди и снизу практически отсутствует, сле-

довательно, отсутствует и тормоз для выхода голов-

ки плеча кпереди.

Капсула сустава (capsula articularis, рис. 32)

натянута слабо, она тонка и очень просторна. Начи-

наясь по краю суставной губы лопатки, она дости-

гает анатомической шейки плеча, а внутри и сзади

опускается ниже эпифизарной линии (рис. 33). Над

межбугорковой бороздой плеча (sulcus intertuber-

cularis) она перекидывается в виде мостика, про-

пуская проходящее через полость сустава над

головкой плеча сухожилие длинной головки двугла-

вой мышцы, идущее от tuberculum supraglenoidale

и края суставной губы на плечо. Полость сустава

широко сообщается и с сумкой подлопаточной мыш-

цы (bursa m. subscapularis), которая расположена

у корня клювовидного отростка. Капсула сустава

хорошо приспособлена к большому объему движе-

ний в нем. Особенно она свободна в передне-ниж-

нем отделе, где при опущенной руке образуются

складки, а при отведении и наружной ротации они

расправляются и сглаживаются. Ее полость свобод-

но может вместить две головки плеча. Капсула пле-

чевого сустава почти лишена укрепляющих связок,

за исключением клюво-плечевой (lig. coracohume-

rale), которая представлена уплотнением фиброзно-