ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ. ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ (М.Н. Мясникова)

нуты, местами слившиеся. В отдельных участках

обнаруживается фиброз. Через год больная чувст

вует себя хорошо, при беге и быстрой ходьбе уме

ренная одышка, но приступов одышки больше нет

(рис. 14, 15, 16).

Приступы одышки, возникающие у ряда больных

ограниченной эмфиземой и прекращающиеся после опе

рации, свидетельствуют о том, что участки ограниченной

эмфиземы могут быть источником рефлекторного брон-

хоспазма. Очевидно, имеется и вазоспазм: участки с уве

личенной прозрачностью, выявляемые при рентгеновском

исследовании, значительно обширнее, чем области

эмфиземы.

Вышеприведенные истории болезни иллюстрируют

серьезность ограниченной буллезной эмфиземы, под

тверждают связь этого заболевания с воспалением

и возможность осложнений.

Почти все больные ограниченной эмфиземой относи

тельно молоды и удовлетворительно компенсируют воз

никающие в связи с болезнью легочные нарушения.

В пожилом возрасте мы наблюдали гораздо более рас

пространенные процессы, которые не удается компен

сировать даже при напряженной работе аппарата внеш

него дыхания.

М. Patrick a. ass. подробно изучили, применяя и ка

тетеризацию сердца с измерением давления в разных

отделах легочной артерии, 10 больных с ограниченной

буллезной эмфиземой и пришли к выводу, что длительное

существование пузырей приводит к распространению

болезни, легочной гипертонии, образованию шунтов

справа налево и развитию легочного сердца.

Мы не можем согласиться с 3. А. Гастевой, относя

щей к собственно эмфиземе только диффузную гипер

трофическую форму болезни и считающей ограниченную

эмфизему «другой болезнью», не имеющей ничего обще

го с диффузной эмфиземой легких. У этих двух форм

эмфиземы разный прогноз, они характеризуются несоиз

меримой по тяжести клинической картиной, но они раз

личаются между собой не более, чем диффузный и огра

ниченный перитонит. У них сходные этиологические

и патогенетические механизмы и ограниченная эмфизе

ма, прогрессируя, может стать распространенной.

132

У всех наших больных ограниченной эмфиземой ос

новные клинические проявления были те же, что и при

диффузной, но менее выражены. У всех в анамнезе —

респираторные инфекции, при бронхоскопии выявляется

неспецифический бронхит, а гистологически во всех

удаленных буллезных участках обнаружено воспаление

или его следы.

Основная жалоба больных — одышка при нагрузке.

Но гипервентиляция определяется и в покое: МОД уве

личен у всех больных, то есть для обеспечения нормаль

ного газообмена требуется напряжение аппарата внеш

него дыхания. Вначале это -происходит за счет

углубления дыхания и поэтому не ощущается как одыш

ка. Так как значительные участки легких интактны,

газы крови нормальны. Но ЖЕЛ, МВЛ, резервы дыха

ния у большинства больных уменьшены. Бронхо- ивазо-

спазмы, источником которых является область эмфиземы,

и вспышки инфекции могут способствовать переходу

ограниченной эмфиземы в диффузную.

Такой переход произошел у одного нашего больного

в течение нескольких лет.

Б о л ь н о й Щ., 39 лет, поступил в клинику 27/1II

1967 г.

Жалуется на одышку, сердцебиение, кашель с мок

ротой, общую слабость, головную боль. До 30 лет был

здоров, служил в армии, выполнял тяжелые сельскохо

зяйственные работы. В 30 лет заболел двусторонней

пневмонией, по поводу которой 2 месяца лечился в ста

ционаре. Спустя месяц после гриппа повторно перенес

воспаление легких. После этого отмечал одышку при

нагрузке и в холодную погоду.

Рентгеноскопия патологии не выявила. Одышка по

степенно нарастала, больной 2—3 раза в год поступал

в больницу с обострениями бронхита. Через 2 года при

рентгеноскопии обнаружены участки гипервентиляции

в обеих верхушках, больше слева. Больной уже не мог

совершать быстрых движений и поднимать тяжести.

В 1965 г. переведен на инвалидность II группы. В 1967 г.

состояние стало критическим и консервативная терапия

н"е приводила к какому-либо улучшению. При поступле

нии в клинику была «классическая картина тяжелой

распространенной эмфиземы легких: бледно-серая кожа,

цианоз слизистых, бочкообразная грудь с верхнегруд

ным типом дыхания при участии вспомогательных мышц.

133

В нижних отделах обоих легких на фоне ослабленного

дыхания выслушивались сухие и влажные звучные хри

пы, а вверху слева — свистящие. Сердечные тоны глу

хие, пульс— 100 в 1 минуту, АД— 115/70. Несмотря на

увеличенный МОД, у больного наблюдались гипоксемия,

Рис.

17.

гиперкапния и декомпенсированный респираторный аци

доз со снижением Ph до 7,26.

Рентгенологическое исследование выявило очень

распространенное поражение: грудная клетка с расши

ренными межреберьями, легочные поля большие, пнев-

матизация на вдохе и выдохе не изменяется, правый

купол диафрагмы на вдохе на уровне 10 межреберья,

на выдохе — на 10 ребре, левый соответственно на уров

не 10 и 11 ребер, диафрагма уплощена, больше слева,

левый боковой синус 53°, оба корня фиброзно изменены,

134

легочный рисунок в прикорневых зонах усилен, сердце

увеличено за счет правого желудочка, на переднем кон

туре выбухает конус легочной артерии, пульсация сни

жена и учащена. На томограмме (рис. 17) видно, что

поражение неодинаково по всем отделам легких — спра

ва легкое резко обеднено сосудами. Немногочисленные

ветви в верхнем и нижнем отделах нормальной ширины,

определяются обширные бессосудистые сверхпрозрачные

области, по-видимому, занятые буллами, распространя

ющимися на

объема легкого, слева сосудистая сеть

обильная, распространяется до периферии, но на пери

ферии вверху сосудистый рисунок перестроен, сосуды

местами раздвинуты, по-видимому, из-за образования

булл.

Рентгенологическая картина не позволяет безогово

рочно отнести заболевание ни к диффузной, ни к огра

ниченной форме эмфиземы.

О. Abbot, Delarue a. ass. правы, утверждая, что

всегда или почти всегда заболевание начинается с ог

раниченного поражения одного или нескольких участ

ков легкого, а потом уже становится распространенным.

Наличие буллезных участков они считают не столь важ

ным. Некоторые формы эмфиземы легких могут проте

кать без пузырей, но в смысле отрицательного бронхо- и

вазоспастического влияния и образования воздушной ло

вушки играют такую же роль, как и ограниченная пузыр

чатая эмфизема. Аналогичные наблюдения приводят

в последнее время Ф. Г. Углов и соавторы относительно

хронического сегментарного бронхита. Возможно, что

такие больные, находясь в субклиническом периоде,

с хорошо компенсированной функцией, редко обраща

ются за медицинской помощью и поэтому проявления

ограниченной эмфиземы менее изучены клиницистами

и особенно рентгенологами, чей диагноз в этом периоде

имеет наибольшее значение. Не случайно, что ограничен

ная эмфизема часто распознается лишь во время опе

рации по другому поводу (киста, саркоидоз, туберкулез

и т. п.). Только после многократных клинико-рентгено-

логических сопоставлений, включающих и операцион

ные находки, рентгенологи начали обращать внимание

на вышеуказанные симптомы и ставить хотя бы пред

положительный диагноз до операции. Так, Н. и. С. Got-

tsching (1966) на 1250 тысяч жителей Зюдбадена, ос

мотренных в I960—1964 гг., выделили 50 человек с ог-

135

раничен'ной эмфиземой. У 12 было двустороннее пораже

ние, клинические проявления вначале отсутствовали,

были видны лишь участки просветления. Постепенно

заболевание прогрессировало, развивалась диффузная

эмфизема, для профилактики которой авторы произво

дили резекцию измененного отдела.

Хирурги, оперировавшие по поводу эмфиземы

(J. Head a. ass., О. Abbot a. ass., С. Stringer а. С. Bur

nett), считают реальной диагностику не только буллез-

ной, но и везикулярной локальной эмфиземы и полага

ют, что операция в этом периоде может привести к дли

тельному успеху.

Именно к этим случаям относится приведенная нами

в эпиграфе поговорка английских врачей «диффузную

эмфизему можно вылечить, пока ее еще нет».

Итак, своевременное распознавание и лечение огра

ниченной легочной эмфиземы во многих случаях вполне

возможно, оно предупреждает распространение процес

са и развитие диффузной эмфиземы легких.

Каково же наиболее рациональное вмешательство

.при ограниченной эмфиземе?

В литературе описаны: дренаж по Мональди, лоб-

эктомии и резекции участков, содержащих буллы, и, на

конец, иссечение стенок пузырей с ушиванием бронхи

альных ходов, ведущих в их полость. О. Abbot предла

гает сочетать резекции с невротомиями.

Операция Мональди была предложена в 1938 г. для

лечения туберкулезных каверн и в некоторых случаях

дает удовлетворительный результат и при эмфиземе

(L. Sensening a. T. Rodman, 1962; Т. Cooke a. B. Shaff,

1963). Она состоит из двух этапов: на первом — обра-^

зуют сращения между висцеральной и париетальной

плеврами над областью буллы. Второй этап заключает

ся в прокалывании пузыря и установлении подводного

дренажа на 3 дня. Если воздух продолжает притекать

в пузырь, устанавливают постоянное отсасывание

(—10—20 мм Н

0) на 3 недели.

Наибольший материал по поводу операции Мональ

ди при эмфиземе приводят J. Head и сотрудники. Они

произвели ее у четверых больных с неосложненными

буллдми, у 7 больных с сопутствующей распространен

ной эмфиземой и у 2 — с локальной эмфиземой и бул-

лезными участками. У 5 больных эта операция комбини

ровалась с резекцией. Двое больных умерли сразу.

136

У выживших непосредственные результаты были хоро

шими, однако заболевание прогрессировало и в различ

ные сроки привело к смерти.

Операция Мональди имеет существенные недостатки:

она непригодна при бронхиальных кистах (ошибочно

принятых за буллы), так как их выстланные эпителием

стенки не склеятся даже при отсасывании, производится

как бы вслепую или после торакоскопии, не может при

вести к ликвидации нескольких булл, если они не свя

заны между собой, требует в большинстве случаев

длительного послеоперационного отсасывания, что чре

вато развитием инфекции и, как показали J. Head и дру

гие, не предупреждает прогрессирования болезни. Ее

существенный недостаток — двухмомеитность, необходи

мость предварительного образования сращений между

плеврами. Наконец, она может оказаться вообще без

успешной. Нередки случаи, когда при спонтанном пнев

мотораксе, возникшем после разрыва эмфизематозного

пузыря, не удается расправить легкое даже рано нача

тым постоянным отсасыванием. В таких случаях дренаж

по Мональди будет безуспешным и без пневмоторакса.

Выбор операции Мональди часто продиктован страхом

перед торакотомией при лечении некоторых очень тяже

лых, задыхающихся больных с большими пузырями.

У таких больных О. Clagett (1949), D. Dugan a. P. Sam

son (1950) предлагают отсасывать воздух через иглу

для подготовки к торакотомии. Н. Lilienthal (1929),

С. Crowel a. J. King (1933) рекомендуют продолжитель

ный дренаж через катетер, введенный в полость пузыря,

что, по их наблюдениям, приводит к частичной деком

прессии, уменьшению одышки и кашля. Эти манипуля

ции оправданы только при быстром накоплении возду

ха в пузырях, но они могут осложняться напряженным

пневмотораксом, инфекцией, кровотечением. Поэтому

в случаях средней тяжести, когда нет «исчезающего

легкого», лучше обходиться без пункции.

Торакотомия представляет значительно меньше опас

ностей, особенно для больных с респираторной недоста

точностью, зависящей от сдавления пузырями и киста

ми. Сделанная под интубационным наркозом, когда лег

кое удается сейчас же расправить, она гораздо быстрее

ликвидирует дыхательные расстройства и гипоксемию

у больных эмфиземой, чем другие способы. Торакотомия

позволяет произвести ревизию всего легкого, точно оп-

5 723 137

ределить характер и размеры поражения и соответствен

но этому строить план операции.

Возможны следующие вмешательства: 1) лобэкто-

мия, 2) резекция сегмента, 3) вскрытие и ушивание

пузырей, 4) удаление части висцеральной плевры

с ушиванием всех бронхиолярных ходов, ведущих в пу

зырь («снятие крыши» при субплевральных пузырях).

5) сочетание любой из этих манипуляций с денервацией,

6) сочетание любой из этих манипуляций с парие

тальной плеврэктомией.

Если при лобарной эмфиземе новорожденных, обя

занной дефекту развития бронха, никто не оспарива

ет целесообразность лобэктомии, то при ограниченной

буллезной эмфиземе она дискуссионна. Впечатление от

рентгенологического исследования, указывающего, что

пузырь занимает всю долю и в ней нет нормальной

легочной ткани, в большинстве случаев обманчиво:

всегда какая-то часть доли оказывается оттесненной,

сдавленной, но после расправления способной участво

вать в газообмене. Поэтому при истинно ограниченной

буллезной эмфиземе лобэкто.мия не представляется

необходимой. Она не причинит значительного ущерба,

если остальное легкое здорово и нет предпосылок для

развития заболевания в остальных долях. Но такое

условие трудно гарантировать, если болезнь развивается

на фоне или после диффузного воспалительного процес

са, особенно бронхита. Рентгенологически не всегда вы

являются ранние формы распространенной эмфиземы,

а при торакотомии ориентировка лишь по цвету и тур-

гору легочной ткани при начальных поражениях не ис

ключает ошибки. Точный диагноз дает только био

псия.

У больного с более или менее распространенным

процессом лобэктомия нецелесообразна, так как при

этом приносится в жертву сдавленная, но пригодная

к функции ткань, окружающая пузырчатую область. Те

же соображения можно высказать в отношении менее

обширной резекции. Поэтому лобэктомия и сегментар

ная резекция оправданы лишь в случае, когда удален

ный участок не содержит пригодных для функции эле

ментов, если сегмент фиброзно изменен, сморщен, если

кроме эмфизематозных булл в нем обнаруживаются дру

гие патологические очаги — туберкулома, киста и т. д.

Во всех остальных случаях надо стремиться к наиболее

138

консервативной операции, заключающейся во вскрытии

пузыря или удалении его «крыши», состоящей из висце

ральной плевры, тщательном ушивании всех входящих

в пузырь бронхиолярных ходов и в сближении стенок

полости с минимальным захватом подлежащей легочной

ткани.

При отсутствии больших пузырей, если участок огра

ниченной эмфиземы невелик, он может быть резециро

ван вместе с малыми пузырями, если же он занимает

долю или несколько участков в разных долях, можно

попытаться произвести ту же операцию «снятия крыши»

с пузырей. Если пузыри невелики и изолированны, их

можно ушить или перевязать на зажимах путем захва

тывания в складку поверхностных участков легкого.

Двух-пятилетнее наблюдение за больными, перенесши

ми вышеописанную операцию, показало, что после нее

у многих возникают новые буллезные эмфизематозные

участки, заболевание прогрессирует и приводит к легоч

ному сердцу и даже к смерти (J. Head a. ass., D. Sensen-

ning а. Т. Rodman, F. Allbritten a. J. Templeton). Не

смотря на прогрессирование болезни, J. Head и соавторы

считают операцию оправданной, так как она на некото

рое время улучшает состояние больных и отодвигает

драматический конец. Дополнение же операции плевр-

эктомией в значительной мере предупреждает прогресси

рование болезни и образование новых буллезных участ

ков. P. Thomas a. P. Gebauer произвели плеврэктомию

у 18 больных буллезной эмфиземой (часть из них с по

вторным спонтанным пневмотораксом). Ни у одного из

10 больных, прослеженных более 2—3 лет, они не вы

явили прогрессирования болезни, а также пневмоторак

са на оперированной стороне, тогда как на противопо

ложной, где плевральная полость была свободна, пнев

моторакс повторялся. Авторы считают, что облитерация

плевральной полости предупреждает образование булл.

Они, как и W. Crenshaw a. D. Rowles, Patrick a. ass.,

полагают, что сосуды, прорастающие из грудной стен

ки в легкое, улучшают его питание, что может преду

предить дальнейшую легочную дегенерацию и откры

тие шунтов со сбросом крови справа налево.

Наши экспериментальные данные и клинические

наблюдения подтверждают эту точку зрения.

Подлежат уточнению показания к торакопластике

и невротомии. Торакопластика в большинстве случаев

139

не является. необходимой, а иногда даже вредна

и способствует прогрессированию болезни.

Буллезные участки и участки локальной эмфиземы

занимают значительно большее анатомическое прост

ранство, чем нормальное легкое, оттесняют другие до

ли, что может привести к сдавлению и перегибам со

судов, бронхов и бронхиол, задержке секрета, нару

шению бронхиальной проходимости. Все это создает

условия для застоя, инфекции и распространения эмфи

земы.

Ликвидация пузырчатых областей или участков ло

кальной эмфиземы без пузырей позволяет легкому рас

правиться и восстанавливает анатомическое положе

ние бронхиального дерева. Возникающее при этом ком

пенсаторное растяжение легкого не является эмфизе

мой, не сопровождается нарушением кровоснабжения

и бронхиальной проходимости. В таких случаях тора

копластика не нужна и даже вредна. Deterling описал

больного, которому произвели обширную резекцию

верхней доли по поводу пузырчатой эмфиземы, хотя

пузырчатые области были и в другой доле. Образовав

шаяся полость была заполнена ивалоновой губкой, вос

препятствовавшей расправлению других отделов лег

кого, эмфизема стала прогрессировать и спустя 5 меся

цев больной умер. На секции выяснилось, что тампо

нада ивалоном помешала расправлению бронхов (они

остались перегнутыми), что способствовало прогресси

рованию эмфиземы — пример, наглядно показывающий

отрицательные последствия торакопластики.

Однако совсем отказываться от этой операции не

следует. Если производится обширная резекция и после

раздувания легкого плевральная полость не выполня

ется, можно тампонировать ее синтетическими препа

ратами или выполнить частичную торакопластику.

Верхняя трехреберная торакопластика без удаления го

ловок ребер в сочетании с частичной резекцией была сде

лана двум нашим больным и в последующие годы у них

не отмечено прогрессирования болезни.

Методику деиервации при эмфиземе разработали

О. Abbot и сотрудники, которые применяли эту опера

цию с 1974 г., и независимо от них — W. Crenshaw

в 1952 г.

При операции на одной стороне удалялся звездча

тый узел и первые б грудных. При операции справа

140

вагус пересекался ниже правого возвратного нерва,

слева перерезывались (по технике, описанной Blades

и сотр.) все парасимпатические волокна, идущие от

вагуса к корню. Кроме того, производилась денудация

легочной артерии. При двусторонней операции удаля

ется только один звездчатый узел, а другой сохраня

ется.

Авторы усматривали смысл операции в снятии реф

лекторного бронхо- и вазоспазма, исходящего из обла

сти фокальной эмфиземы. Но результаты, полученные

О. Abbot и соавторами от одной только операции на

нервах, неудовлетворительны. Из 19 больных, которым

была проведена двусторонняя (8), или односторонняя

Таблица 4

Операции, выполненные по поводу ограниченной

эмфиземы легких

Снятие .крыши* и

ушивание больших

пузырей

Субсегментарные

и сегментарные

резекции

28, у 4 в сочета

нии со снятием

„крыши"

Лобэк-

томии

Частичная то

ракопластика

2 в сочета

нии с ре

зекцией

Частичная

плеврэкто-

мия. обра

ботка

тальком

(11) операция, у 11 не было клинического улучшения,

у 2 было умеренное и только у 5 выраженное улучше

ние. Причем у 4 из этих 5 больных был легочный фиб

роз без растяжения. Авторы в последующем отказались

от одной плексотомии, а производили ее в сочетании

с резекцией измененных участков.

Хороший результат, полученный авторами у боль

ных пневмосклерозом — прекратились приступы одыш

ки, давление за грудиной, улучшилось общее состояние,

показывает, что операция целесообразна у больных

с выраженным бронхоспастическим компонентом бо

лезни.

При ограниченной эмфиземе мы ни разу не при

бегали к операции на нервах, поскольку удалялся

141

источник патологической импульсации. Операции, вы

полненные нашим больным, представлены в табли

це 4.

Лобэктомия была произведена в связи с наличием

в той же доле кисты и выраженного пневмосклероза

со сморщиванием доли. Субсегментарные резекции

можно рассматривать как «снятие крыши» и ушивание

пузырей, так как нормальная легочная ткань не удаля

лась, а лишь иссекался буллезный участок с примене

нием механического шва. Как мы уже указывали, при

менение аппаратного шва делает эти операции надеж

ными, хотя против них и возражали некоторые авторы,

опасавшиеся, что пересечение бронхов и бронхиол

в разных направлениях не позволит осуществить конт

роль за утечкой воздуха. Лишь у одного нашего боль

ного воздух выделялся через дренаж около 90 часов.

Применение постоянного отсасывания ликвидировало

утечку воздуха и дренаж был удален на четвертые сут

ки. У двух больных в послеоперационном периоде на

четвертые и пятые сутки возникли ателектазы, ликви

дированные лечебной бронхоскопией с отсасыванием

слизи и промыванием бронхов растворами трипсина.

Послеоперационный период при отсутствии осложнений

протекал легко. Дренажи удалялись через двое суток.

На 4—7-й день больные начинали вставать. Показатели

внешнего дыхания только у 2 больных нормализова

лись через 3 недели, у 4 они почти достигли нормаль

ных цифр. У 27 больных при полной физической актив

ности сохранялась гипервентиляция в основном за счет

углубления дыхания. ЖЕЛ, ММОД и резервы дыха

ния были уменьшены. Гипоксемии не было. Больные вы

писаны из клиники через 14—15 дней после операции.

Все, кроме одного, который и до операции не работал

(3—4 года), возвратились к труду. В отдаленные сро

ки осмотрено 29 больных. Все они живут как здоровые

люди и активно трудятся. Приступы одышки, неприят

ные ощущения в груди после операции не возобнови

лись. Продолжающие курить немного кашляют. У 4

больных старше 35 лет сохранилась одышка при на

грузке. У 6 больных при отсутствии указаний на одыш

ку обнаружена гипервеитиляция при умеренно снижен

ных ЖЕЛ, ММОД и резервах дыхания — это 2 боль

ных после лобэктомии и 4 больных с выявленной до

операции слабой диффузной эмфиземой легких с более

142

резким локальным поражением. Прогрессировании эм

физемы у них не обнаружено.

Таким образом, наши наблюдения и данные литера

туры позволяют считать, что ограниченная эмфизема

легких может быть следствием различных предшеству

ющих воспалительных процессов в легких и бронхах.

Ограниченная эмфизема может стать источником

бронхоспазма, вазоспазма, повторных вспышек инфек

ции, что приводит к распространению болезни.

Операция при ограниченной эмфиземе не тяжела,

избавляет больных от многих тягостных симптомов.

часто предотвращает и, несомненно, замедляет прогрес

сирование болезни.

Операция показана, если: 1) область эмфиземы уве

личивается, 2) имеются приступы одышки или боли

в груди, 3) в булле или вокруг нее обостряется инфек

ция.

Все больные с подозрением на ограниченную эмфи-

. зему легких должны быть взяты под наблюдение, что

бы в случае развития и распространения процесса

своевременно включить оперативный метод лечения.

При ограниченной эмфиземе наиболее рациональ

ная операция — иссечение измененного, неспособного

к осуществлению дыхательной функции участка; если

буллы велики, — «снятие крыши», ушивание бронхио-

лярных отверстий, открывающихся в пузырь, или пере

вязка отдельных, не сообщающихся друг с другом булл

у их основания.

Для предупреждения рецидивов и прогрессирования

- эмфиземы рационально создание дополнительного

окольного кровоснабжения легких, что достигается

пневмоторакопексией.

Глав.а V

ЛЕЧЕНИЕ СПОНТАННОГО ПНЕВМОТОРАКСА,

ОСЛОЖНЯЮЩЕГО ЭМФИЗЕМУ ЛЕГКИХ

«В 80—90% случаев спонтанный

пневмоторакс связан с буллезной

эмфиземой легких».

Н. В. Антелава и Э. И. Магулариа,

1964 г.

На возможность развития пневмоторакса в связи

с эмфиземой указал еще Лаэннек. A. Dewilliers в 1826 г.

привел данные о трех больных, у которых пневмоторакс

был вызван разрывом эмфизематозных пузырьков.

J. Adams (1886) описал многолетний хронический пнев*

моторакс, Н. Gabb (1882), Н. Galliard (1888), Д. И. Ве-

рюжский (1901)—рецидивирующий пневмоторакс на

почве эмфиземы. Смерть от пневмоторакса, осложнив

шего буллезную эмфизему, наблюдали I. Hajaschi

(1911), В. Fischer-Wasels (1927). Главной же причиной

спонтанного пневмоторакса считали туберкулез, хотя

уже в 1923 г. В. А. Чуканов еще раз подтвердил воз

можность разной этиологии этого заболевания. В по

следующие годы участились описания спонтанного

пневмоторакса, не связанного с туберкулезом, но так

как не у всех больных была распознана и указана его

причина, возникли такие, лишенные конкретного содер

жания определения, как «идиопатический», «эссенци-

альный», «доброкачественный» пневмоторакс, или

«спонтанный пневмоторакс здоровых людей».

Н. Kjaerhard, описавший в 1932 и 1933 гг. 51 спон

танный пневмоторакс у «здоровых», полагал, что его

причиной во всех случаях были пузырчатые изменения

144

легких, как врожденные, так и развивающиеся по со

седству с рубцами или связанные с атрофической деге

нерацией легких.

Мы изучили 164 взрослых больных спонтанным пнев

мотораксом. Только у двух из них причиной был про

грессирующий туберкулез легких, у одного — абсцесс

легких, у другого — рак. У остальных причиной спонтан

ного пневмоторакса были, по-видимому, воздушные

полости в легком. Часть этих больных обследовались

повторно и находились под наблюдением от 1 до Шлет.

Возраст больных большей частью колебался от 25 до

35 лет. Это примерно соответствует литературным дан

ным: старше 40 лет из 153 больных у Н. Д. Чудновско-

го было 53, у Мейера, Нико и Карро из 53—17,

у В. И. Стручкова, Б. П. Федорова, Г. Л. Воль-Эпштей-

на из 25—9.

Только у 14 из 160 наших больных не было указа

ний на перенесенные легочные заболевания, у 13 из

них пневмоторакс развился как бы на фоне общего здо

ровья, хотя у одного в анамнезе тяжелая общая кон

тузия, а у двух — хроническая язва желудка. У осталь

ных в момент обследования или в анамнезе выявлены

одно или несколько легочных заболеваний. Туберкулез

легких в анамнезе был у 56 больных, причем все они

к моменту развития спонтанного пневмоторакса счита

лись излеченными, у трех были плотные очаги в вер

хушках и никакого противотуберкулезного лечения они

не получали, а 53 уже были сняты с учета. У двух

больных была положительная реакция Пиркета без

клинических проявлений туберкулеза. Бронхит, повто

рявшийся ежегодно и длившийся по 2—4 месяца, был

у 12 больных, пневмосклероз — у 14, бронхиальная аст

м а — у 12. 24 больных сообщили, что они не реже 2—3

раз в год болеют гриппом, во время которого отмеча

ются кашель и боль в груди. Выраженная эмфизема

легких обнаружена у 14 больных, у 9 из них она была

распространенной и больные в прошлом по поводу это

го заболевания неоднократно лечились в стационаре

и амбулаторно. У 18 в анамнезе была пневмония,

у 4 из них повторная. У одной из наших больных

буллезная эмфизема развивалась на фоне пнев

монии и мы наблюдали все этапы развития булл

и последующего пневмоторакса. Приводим наблю

дение.

145

Б о л ь н а я К., 16 лет, поступила в клинику

6/VIII 1966 г. по поводу обострения хронического

неспецифического сакроилеита, которым страдала

с 4-летнего возраста. В 1964 г. был удален сек

вестр. В клинике был вскрыт затек, но так как

воспалительный процесс не ликвидировался и ос-

Рис. 18. Больная Г. Рентгенограмма сделана в первый пе

риод пневмонии, буллезных изменений в легком не видно.

ложнился двусторонней бронхопневмонией, прово

дилось лечение антибиотиками (пенициллин 600

тыс. ед. и стрептомицин 1 млн. ед. в сутки). При

менялось общеукрепляющее лечение, переливание

крови и плазмы. Спустя 10 дней количество ин-

фильтративных теней 'в легких уменьшилось, но

выявились множественные пустые кольцевидные

полости с тонко очерченными контурами. Под

влиянием сигмомицииа и преднизолона состояние

улучшилось. Температура тела стала нормальной,

146

появился аппетит, уменьшилась анемия, почти за-

эпителизировалась рана. 2/IX развился спонтан

ный пневмоторакс в результате прорыва присте

ночного пузыря, что было хорошо видно на рент

генограмме. Легкое было поджато на

Д за исклю

чением участка, фиксированного спайкой. Так как

Рис. 19. Больная Г. Спустя неделю. На фоне разрешающей

ся пневмонии появились участки с повышенной прозрачно

стью и нечеткие кольцевидные тени.

пневмоторакс не нарастал, то 4 дня проводилась

консервативная терапия. На 5 день воздух из пле

вральной полости удален отсасыванием. После

окончания отсасывания давление в плевре—8/—4.

В последующем больная быстро поправилась, но

буллы на рентгенограмме оставались видимыми,

количество их не изменялось. Через год больная

практически здорова, учится, при физической на

грузке— умеренная одышка. Буллы видны только

справа, в том же количестве (рис. 18—21).

147

ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ. ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ (М.Н. Мясникова) - часть 9