ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ. ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ (М.Н. Мясникова) - часть 8

. 

сдержанно. Контрастная среда обычно не проникает 

в пузырь, но позволяет иногда судить о степени оттесне­

ния и сдавления пузырем оставшегося легкого. Имеются 

указания, что контрастное вещество может увеличить 

обструкцию бронхиол и вызвать быстрое накопление воз­

духа в полости. Наблюдаемое иногда при буллезной 

эмфиземе улучшение после бронхографии (R. Deterling) 

связано, возможно, с блокадой пузырчатых поверхно­

стей йодлиполом. 

Двум нашим больным, у которых подозревались 

бронхоэктазы, были сделаны бронхограммы. Они вы­

явили изменения, характерные для ограниченной эмфи­

земы: незаполненный пузырь, изменение направления, 

изогнутость бронхов (G. Simon). Но область, куда не 

проник контраст, была настолько больше, чем участок 

легкого с повышенной прозрачностью, что возникала не­

уверенность в правильности введения контраста. Одна­

ко такие же бронхограммы получила L. Reid, вводя 

контраст в бронхи извлеченного из трупа легкого. По­

следующим препарированием она установила, что эти из­

менения бронхограммы обычно связаны с сопутству­

ющим бронхитом, когда на каком-либо участке бронха 

имеется обусловленное рубцом или другими патологиче­

скими состояниями слизистой сужение, препятствующее 

проникновению контраста в более дистальные и вполне 

проходимые отделы бронхов. Такая бронхограмма мо­

жет быть и результатом бронхоспазма. При отсутствии 

давления бронхи не заполняются. 

Состояние наших больных после бронхографии не 

изменилось. 

Дифференциальный диагноз между буллезной эмфи­

земой и выстланными эпителием врожденными киста­

ми имеет значение главным образом в связи с такти­

кой во время операции. Врожденные кисты нельзя из­

лечить консервативными операциями, требуется резек­

ция всех элементов кисты, обычно с окружающей тканью 

(A. Brown a. W. Brock, R. Nissen, Б. К. Осипов, А. К. 

Лукиных и др.), особенно в случаях, когда киста интим­

но связана с паренхимой. При больших кистах требуют­

ся иногда обширные резекции или лобэктомии (D. Cassel 

a. ass., A. Siebens a. ass., Б. К. Осипов). Стремление со­

хранить возможно больше паренхимы не так существен­

но, как при эмфиземе, особенно распространенной. 

Но операция показана при обоих заболеваниях. При 

116 

I 

торакотомии диагноз может быть уточнен: для эмфизе­

матозных поражений характерна более тонкая стенка, 

полость наполняется раньше других участков легких, 

а главное — долго не спадается при выдохе. Поставить 

диагноз помогают слабо выраженные воспалительные из­

менения, отсутствие слизистой оболочки в полости, на­

личие пересекающих ее тонких тяжей, образование не­

скольких воздушных утечек при вскрытии пузыря, иног­

да множественная локализация. 

Хотя жалобы больных при ограниченной эмфиземе 

незначительны и их трудоспособность обычно (если нет 

бурного увеличения полости и она не достигла больших 

размеров) не нарушена, мы все же считаем показанным 

оперативное лечение. Это диктуется следующими сооб­

ражениями: 

1. Как правило, полости имеют тенденцию увеличи­

ваться и, сдавливая окружающую здоровую ткань, вы­

зывают перегиб сосудов и бронхов, приводят к разви­

тию легочной недостаточности. Вначале прогрессирова­

ние болезни проявляется мало, но спустя несколько лет 

начинает быстро нарастать. 

2. Наличие воспаления вокруг полости, бронхиты, 

возникающие в связи с затруднением оттока слизи из 

сдавленных бронхов, могут привести к обширному брон-

хоспазму, что будет способствовать превращению огра­

ниченной эмфиземы в распространенную. 

3. Увеличение размеров полости может привести 

к спонтанному пневмотораксу, рецидивирующему или 

хроническому. 

4. При разрывах пузыря возможно кровотечение, 

требующее срочной торакотомии (осложнение, описан­

ное R. Deterling, мы не наблюдали). 

5. Полость может инфицироваться (хотя очень ред­

ко заполняется экссудатом), т. е. служить как бы «сей­

фом инфекции», что способствует частым рецидивам 

пневмонии в окружающих участках легкого и может 

быть источником бронхосиазма. 

Вышесказанное иллюстрируют следующие истории 

болезни. 

Б о л ь н о й Р., 27 лет, поступил 1/1 1966 г. 

Жалобы на неприятные ощущения в горле: 

«что-то хрипит», кашель со скудной мокротой, по­

вышенную утомляемость. Курит с 8 лет. В 1958 г. 

117 

перенес крупозную пневмонию, после нее остался 

кашель, который связывал с курением. В 1964 г. 

была какая-то респираторная инфекция. В 1965 г. 

часто болел гриппом, во время которого отмечал 

слабость и кашель. Лечился у фельдшера. В се­

редине 1965 г. одышка усилилась. В районной боль­

нице был заподозрен туберкулез с распадом. Пол­

года без эффекта лечился антибактериальными 

препаратами — полость увеличивалась. С декабря 

1965 г. переведен на инвалидность. В январе 1966 г. 

направлен в клинику туберкулеза. При поступле­

нии состояние больного удовлетворительное, одыш­

ка только при нагрузке, температура тела стойко 

нормальная. Над левой верхушкой тимпанический 

перкуторный звук, дыхание везикулярное — жест­

коватое, над обеими верхушками ослабленное, сле­

ва немногочисленные сухие свистящие хрипы. 

Пульс — 72 в 1 минуту, ритмичный. АД—120/80. 

Анализ крови: Эр. —4 600 000, Нв —90 ед., Л — 

5500, РОЭ — 5 мм/час, лейкоцитарная формула 

нормальная. ВК ни методом флотации, ни в про­

мывных водах, полученных при бронхоскопии, ие 

обнаружены. ЭКГ: синусовый ритм, левограмма, 

низкий вольтраж основных зубцов, нарушение ме­

таболических процессов в миокарде, удлинение 

электрической систолы сердца. 

Рентгенологическое исследование: с обеих сто­

рон деформированный легочный рисунок. В верх­

ней половине единичные мелкие плотные очаговые 

тени. Слева за первым ребром полость размером 

4—6 см, ограниченная тонкими линиями без приз­

наков инфильтрации. На рентгенограмме в области 

левой верхушки — участок гипервентиляцин, на 

томограмме на глубине 5—6—7 см выявляется 

полость, занимающая сегмент Si, окруженная ма-

ловаскулярной зоной, причем сосуды как бы оги­

бали полость (рис. 8). 

Трахеобронхоскопия: слизистая розовая, круп­

ные бронхи проходимы, в просветах много 

слизистого секрета, 

Спирограмма обнаруживает умеренную гипер­

вентиляцию в покое (МОД 129% к должному) за 

счет углубления дыхания, при выраженном умень­

шении ЖЕЛ (53,2% к должной), ММОД (41,8% 

^9 

Рис. 8. Больной Д. На рентгенограмме (а) виден лишь умеренно перестроенный легочный рисунок, 

диафрагма опущена. На томограмме (б)—топко очерченная булла, занимающая весь сегмент S

x

. 

к должной) и резервов дыхания (34% должной 

величины). Нв0

2

, КИК, ДЭ не изменены. Гипоксе-

мии нет. 

Д и а г н о з : хронический бронхит, ограничен­

ная эмфизема легких и пневмосклероз с образова­

нием воздушной полости слева. 

Наличие полости и нарастание на протяжении 

года дыхательных расстройств послужили показа­

нием к операции. 

20/V через заднебоковой доступ произведена 

торакотомия. На глубине 2—4 см от плевры обна­

ружена пустая тонкостенная воздушная полость 

с умеренно уплотненной паренхимой вокруг. Вто­

рой буллезный участок расположен субплеврально. 

Часть сегмента S

2

 фиброзно изменена. Имеются 

плотные спайки с грудной стенкой, содержащие 

небольшое количество сосудов. Резецированы 5i 

и частично S

2

. Так как после расправления легкого 

плевральная полость не заполнялась, выполнена 

трехреберная торакопластика. В послеоперацион­

ном периоде — тотальный ателектаз, ликвидиро­

ванный отсасыванием секрета через бронхоскоп 

и промыванием бронхов раствором трипсина. Уже 

через месяц после операции улучшились вентиля­

ционные показатели. Больной выздоровел. Гисто­

логическое исследование удаленного препарата: 

межальвеолярные перегородки, окружающие по­

лость, местами утолщены, пронизаны лимфоцитар-

ными инфильтратами, местами истончены. Стенка 

полости состоит из фиброзной ткани и альвеоляр­

ного эпителия. Вблизи стенки и в ней самой не 

выявлено элементов бронха и признаков туберку­

лезного процесса. 

Эта история болезни ясно демонстрирует воз­

можность образования буллы в связи с альвеоли-

том, ее прогрессирования и течения с периодиче­

скими обострениями воспалительного процесса. 

Гистологические данные тоже указывают на нали­

чие альвеолита как скрытого очага инфекции. 

Б о л ь н о й П., 28 лет, поступил 25/VII 1966 г. 

с жалобами на боли в правой половине груди, 

приступы одышки, одышку при физической нагруз-

ке, небольшой кашель, который больной связывал 

с курением. Курит 12 лет, умеренно. 5 и 7 лет 

назад перенес воспаление легких. В прошлом году 

обнаружен плотный туберкулезный очаг в легких, 

не лечился, работал, температура всегда была 

нормальной.  О б ъ е к т и в н о : общее состояние 

вполне удовлетворительное, температура тела нор­

мальная. Над правой лопаткой — коробочный от­

тенок перкуторного звука. Там же при нагрузке 

выслушиваются свистящие хрипы. Сердечные то­

ны глуховаты. Акцент II тона на легочной артерии. 

Пульс ритмичный, 80 уд. в 1 минуту, АД—100/60. 

Печень не увеличена. В периферической крови ги-

перглобулия: Эр. —5 200 000, Нв — 15 г%,  Р О Э -

2 мм/час. 

На ЭКГ — нарушение проводимости в межже­

лудочковой перегородке, правая электрическая по­

зиция сердца. 

При рентгеноскопии на фоне повышенной про­

зрачности правой верхушки во втором межреберье 

обнаружен плотный очаг около 1,5 см в диаметре. 

Диафрагма стоит низко (на 10 ребре), функция ее 

хорошая. На томограмме вся верхушка представ­

ляет собой прозрачную аваскулярную область, от­

деленную от остальных отделов тонкой «волосяной» 

линией. В S

2

 определяется плотная округлая тень 

с участками обызвествления (туберкулома?). 

Кнутри от нее видна овальная, горизонтально рас­

положенная тень с тонко очерченными границами^ 

на уровне которых идущие кверху сосудистые вет­

ви как бы обрываются (рис. 9). 

Гипоксемии у больного не было. Исследование 

внешнего дыхания выявило гипервентиляцию в по­

кое: МОД —200% к должному. ЖЕЛ, ММОД, 

резервы дыхания уменьшены. 

с 

Д и а г н о з : туберкулез -~ В К—• Ограниченная 

буллезная эмфизема легких. Эти заболевания 

и были показанием к операции. 

При торакотомии, произведенной через боковой 

разрез в 4 межреберье справа, обнаружен большой 

пузырь, фиксированный двумя мощными спайками 

к верхней полой вене и куполу плевры позади нее. 

Булла исходит из 5г и оттесняет S

b

 В том же Si 

12! 

сегменте ниже пузыря на фоне буллезных измене­

ний обнаружена плотная туберкулома. При раз­

дувании легкого буллезный сегмент медленно за­

полняется — позже других областей и полностью 

не опорожняется. После раскрытия буллы произ­

ведена резекция S

2

 с помощью аппарата УКС. 

Рис. 9. 

Легкое расправлено. В плевральной полости ос­

тавлено 2 дренажа. Послеоперационный период 

протекал без осложнений. Через месяц физическая 

активность и вентиляционные показатели восста­

новились. Через полгода вентиляционные показа­

тели близки к должным, работает. 

Микроскопическое исследование выявило тубер-

кулому с участками обызвествления и творожисто­

го распада и буллезные образования, стенки 

которых образованы спрессованным альвеолярным 

эпителием и фиброзной тканью. Вокруг пузырей 

122 

в участках легочной ткани очаги неспецифического 

воспаления, распространяющиеся и на стенку пу­

зырей (рис. 10, 11). 

Б о л ь н о й Ф., 25 лет, поступил 23/П 1966 г. 

с жалобами на одышку при ходьбе, боли в боку, 

слабый сухой кашель. Одышку отмечает с 1959 г. 

Рис. 10. Макропрепарат: стенка большой буллы спереди 

срезана. В глубине видна туберкулома. Весь сегмент бул-

лезно изменен. 

Тогда при рентгеноскопии грудной клетки был за­

подозрен туберкулез. Три месяца лечился в боль­

нице стрептомицином и ПАСКом, потом был на 

кумысолечении. После 1961 г. не лечился, периоди­

чески обследовался. 2/Н 1966 г. во время работы 

внезапно появилась боль между лопатками и за­

трудненное дыхание. 20 дней пробыл в районной 

больнице на симптоматическом лечении. При по-

123: 

I 

ступлении в клинику поставлен диагноз спонтанно­

го пневмоторакса. При рентгеновском исследова­

нии 24/11 выявлено, что правое легкое полностью 

поджато за счет воздуха в плевральной полости. 

Левый купол диафрагмы на 11 ребре ограничен 

в подвижности. Слева вверху участок гипервенти­

ляции. -

Рис. 11. Участок воспаления и фиброза в стенке пу­

зыря, образованного спресованным альвеолярным эпи­

телием. Гем.-эозин. X1Ю. 

Манометрия плевры: -f-5/ + 2, после удаления 

500 мл воздуха давление оставалось  + 5 / + 2 . Пос­

ле подключения к отсосу и удаления значительного 

количества воздуха давление —22/—12. Легкое 

начало расправляться, но в последующую неделю 

пневмоторакс дважды рецидивировал, несмотря на 

повторное удаление воздуха при первом рецидиве 

и подключение активного дренажа при втором. 

Периодически воздух большими порциями посту­

пал в полость плевры. В синусе появился экссудат. 

Д и а г н о з : ограниченная буллезная эмфизема, 

разрыв буллы. Рецидивирующий пневмоторакс. 

Это послужило показанием к операции. 

Торакотомия выполнена справа через передне-

боковой разрез. В плевре оказалось около 150 мл 

серозной жидкости. При раздувании легкого под 

висцеральной плеврой, покрытой на всем протяже­

нии тонкими плевральными наслоениями, обнару­

жен буллезный участок легкого: 5—6 пузырей 

диаметром от 3 до 5 см. Эти пузыри при раздува­

нии легкого наполняются первыми, а при отсасы­

вании долго не спадаются. Обнаружены две шну-

ровидные бессосудистые спайки от купола к вер­

хушке легкого, обильно покрытой фибрином 

в области прикрепления снаек. Очевидно, спайка 

по соседству с буллезным участком и явилась при­

чиной сохранения клапана и периодического пов­

торного поступления воздуха в полость плевры. 

Легкое освобождено от наслоений фибрина. Часть 

Si, содержащая буллезный участок, резецирована 

с помощью УКС-25, шов покрыт пленкой циакрина. 

В плевральной полости на двое суток оставлено 

2 дренажа. Послеоперационное течение гладкое. 

Выписан. 

Г и с т о л о г и ч е с к о е  и с с  л е д о в а н и е: плев­

ральный листок, составляющий стенку полости, 

истончен. В другом участке стенка состоит из тон­

ких фиброзных волокон и спрессованного альвео­

лярного эпителия, местами с явлениями неспеци­

фической воспалительной инфильтрации. Прилежа­

щие альвеолы растянуты, их стенки истончены, 

местами фиброзно изменены. Отдельные очаги 

карнификации. 

Рентгенологическое исследование от 29/1II пе­

ред выпиской: правое легкое полностью расправи­

лось, корни умеренно расширены, диафрагма спра­

ва на 9, слева на 10 ребре. Слева вверху остается 

участок гипервентиляции. Последнее побудило 

заподозрить ограниченную буллезную эмфизему 

и слева. Больной взят под диспансерное наблюде­

ние (рис. 12, 13). 

Пузыри, располагающиеся в одном и том же 

123 

сегменте, не всегда связаны между собой. Надав­

ливание на один пузырь при раздутом легком не 

всегда вызывает увеличение другого, прямого воз­

душного сообщения между ними может не быть. 

Рис. 12. Рентгенограмма перед операцией: правое легкое полностью 

поджато, средостение смещено влево, диафрагма опущена. 

Если инфицируется один пузырь, инфекция не 

обязательно распространяется на другой. Инфици­

рованный пузырь может быстро увеличиваться 

в размерах, что иногда также ведет к диагностиче­

ским ошибкам. 

Б о л ь н а я А., 34 лет, работница совхоза, по­

ступила 19/IV 1965 г. Жалуется на боли в левом 

боку, редкий кашель с трудно отделяемой мокро­

той, приступы одышки. 4 года назад после гриппа 

появились боли в боку и приступы одышки, часто 

126 

повторявшиеся в плохую погоду и во время работы. 

Приступы уменьшались от приема теофедрина. 

4 года лечилась от туберкулеза, но состояние ос­

тавалось прежним, наблюдались приступы слабо-

Рис. 13. Через 25 дней после резекции буллезного сегмента справа.^ 

Легкое расправилось. Правый купол диафрагмы на уровне верхне­

го края 9 ребра, левый опущен. Слева вверху — участок гипервен­

тиляции. 

сти, обычно после тяжелой работы, когда «закла­

дывало грудь, кружилась голова, выступал холод­

ный пот». В начале 1965 г. появились периоды, 

субфебрилыюй температуры и больная была на­

правлена в клинику туберкулеза. 

При поступлении состояние удовлетворительное, 

температура тела нормальная. При перкуссии 

и аускультации легких за исключением жесткого 

дыхания, слышимого всюду, патологии не выявле­

но. Спирограмма указывает на гипервентиляцию, 

в покое МОД — 236% от должного, остальные по­

казатели (ЖЕЛ, ММВЛ, резервы дыхания) нор-

127 

мальные. Сердечные тоны чистые, пульс — 70 уд. 

в 1 минуту, АД—120/80. На ЭКГ —синусовая 

тахикардия, левограмма. БК—• Анализ крови: 

Э р . — 5 млн., Л — 4400, формула нормальна-

Р О Э — 10 мм/час. Состав мочи нормальный. 

При рентгеновском исследовании на уровне 

второго ребра слева — участки просветления, на 

боковой рентгенограмме сосудистый рисунок в об­

ласти просветления более скудный. Округлая, чет­

ко очерченная тень сливается с рисунком корня, 

кнаружи от нее видна булла. 

Заполненная круглая полость, в которой ус­

матривался источник инфекции, явилась показани­

ем к операции. 

При торакотомии на верхушке Sa буллезпыи 

участок с плохо спадающимися при выдохе пузы­

рями, глубже — округлое образование, напоминаю­

щее кисту. Последняя расположена рядом с сег­

ментарным бронхом и оттесняет его. Произведена 

резекция SQ. Выздоровление. 

Удаленная легочная ткань микроскопически на 

разрезе серовато-красного цвета, гипервоздушная. 

Под плеврой буллезпыи участок, глубже, на рас­

стоянии нескольких сантиметров от него, полость, 

сообщающаяся с бронхом и переходящая в стенку 

последнего. Диаметр этой полости 3—4 см, тол­

щина стенки менее 1 мм. В полости содержится 

немного мутного экссудата. 

Микроскопия: стенка полости из тонкого слоя 

фиброзных волокон, местами с воспалительной 

инфильтрацией, вблизи стенки — участки перифо-

калыюго воспаления, очаги карнификации, пневмо-

склероз. 

По-видимому, все полости (и субплевральные, 

и более глубокая) одинакового происхождения и яв­

ляются следствием перенесенной бронхореспира-

торной инфекции. 

В течение двух лет после операции приступы 

одышки у больной не возобновлялись. Работает. 

Б о л ь н а я М., 40 лет, поступила 2/ХН 1966 г. 

Жалобы на слабость, одышку, усиливающуюся при 

движении, и приступы одышки, сухой или с не-

большим количеством мокроты кашель. Указанные, 
явления начали развиваться год назад после пе­

ренесенной пневмонии. 

При поступлении состояние удовлетворительное, 

температура тела нормальная. В легких слева над 

Рис. 14. Рентгенограмма перед операцией: прозрачность легочных 

полей в верхних зонах увеличена. Слева вверху легочный рисунок 

перестроен. Диафрагма с обеих сторон расположена на уровне 10 

ребра. 

лопаткой выслушиваются сухие хрипы и дыхание, 

напоминающее амфорическое (неотчетливо). Сер­

дечные тоны чистые, пульс— 70 уд. в I минуту, 

ритмичный, АД—100/50. При бронхоскопии на 

стенках бронхов комочки слизистой мокроты. На 

ЭКГ — синусовая брадикардия, левограмма. Сос­
тав мочи нормален. В крови 4,5 млн. эритроцитов, 

13,9% гемоглобина, 6000 лейкоцитов, формула 

нормальная, РОЭ — 3 мм/час. Гипоксемии нет. 

На рентгенограмме слева за ключицей выявля-

I3U 

ется участок с ячеистой структурой. На томограмме 

на 9 срезе определяется большая полость с тонко 

очерченными четкими стенками, сосудистые тени 

как бы огибают ее, а сквозь нее просвечивает про­

дольная исчерченность плевры. Полость эта впер-

- Рис. 15. Томограмма левого легкого той же 

больной: на 10 срезе — полость с четко очерчен­

ными контурами. С этими контурами сливаются 

тени сосудистых ветвей, огибающих полость. 

Определяется продольная линейная исчерчен­

ность. 

вые обнаружена на томограмме 6 месяцев назад 

и за этот срок увеличилась, а стенки ее несколько 

уплотнились. 

При анализе спирограммы выявлена умеренная 

гипервентиляция в покое. Остальные показатели 

приближаются к должным. 

Д и а г н о з : хронический бронхит, ограничен­

ная буллезная эмфизема или киста левого легкого. 

Изменение размеров полости и приступы одыш­

ки явились показанием к операции. 

16/1 произведена торакотомия. В S2 пальпиру­

ется втянутый рубец, под которым расположена 

Рис. 16. Стенка воздушной полости состоит из спрессо­

ванного эпителия с участками фиброза и отложением 

черного пигмента. Гем.-эозин.Х7б. 

очень тонкостенная полость, сообщающаяся с брон­

хом. Окружающая легочная ткань воздушна. Про­

изведена резекция 5г. В послеоперационном пери­

оде— обострение бронхита. Через полтора месяца 

после операции выписана в хорошем состоянии. 

Г и с т о л о г и ч е с к о е  и с с л е д о в а н и е : 

стенка полости представлена спрессованным альвео­

лярным эпителием. Окружающие альвеолы растя-

131