ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ. ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ (М.Н. Мясникова)

мерное уменьшение его размеров, когда оставшаяся

часть не могла заполнить плевральную полость.

Во время операции осматривалась и трахея. Если

при дыхании ее задняя стенка втягивалась внутрь на

столько, что просвет уменьшался более чем наполовину,

производилось шинирование трахеи участком резециро

ванного ребра по Н. Herzog.

После обработки легкого париетальная плевра на

уровне пяти, шести межреберий иссекалась или рассе

калась и края ее широко разводились, в трудно дости

жимых участках грудная стенка на уровне межреберий

протиралась йодированным тальком. В плевральной

полости оставлялся дренаж, выведенный через допол

нительный разрез, и присоединялся к отсасывающей

системе.

У одного больного в качестве васкуляризатора был

использован сальник с включенной в него желудочно-

ободочной артерией.

Б о л ь н о й К-, 48 лет, поступил в клинику

12/XI 1962 г. с жалобами па кашель со скудной,

трудно отхаркиваемой мокротой, одышку в покое,

боли в груди и в правом подреберье. Страдал брон

хитом более 30 лет. С 1957 г. в связи с эм

физемой легких — инвалид II группы, дома не

работал. Последние 5 лет ежегодно 3—5 раз

лечился в стационаре, улучшение было кратко

временным, а в последний раз оно не достигнуто.

Весь последний год — одышка в покое, лишающая

больного возможности самообслуживания и мешаю

щая при разговоре. По утрам — приступы одышки,

напоминающие астматические, начинающиеся тя

желым кашлем, иногда с потерей сознания. Посто

янно применяет эфедрин и теофедрин в таблетках.

Два года назад рентгеноскопия установила язву

желудка. Соблюдает диету. Год назад был приступ

холецистита.

При поступлении состояние очень тяжелое. Боль

ной в вынужденном положении, в дыхании участ

вуют вспомогательные мышцы. Губы темно-синие,

цианоз лица, акроцианоз. Пальцы в виде барабан

ных палочек. Температура тела нормальная. Груд

ная клетка увеличена в передне-заднем диаметре,

мало подвижна. Число дыханий 30—32 в минуту.

Дыхательные движения дискоординированы, асин

хронны. Тип дыхания верхнегрудной. Перкуторный

звук над легкими коробочный. Границы опущены

на полтора ребра. Дыхательные шумы ослаблены;

справа над всем легким, слева на верхушке выслу

шиваются сухие хрипы. Сердце прикрыто расши

ренными легкими, тоны глухие, акцент 2 тона на

легочной артерии, пульс 90 уд. в минуту, ритмичный.

АД-110/60. Венозное давление—ПО мм вод. ст.

Живот напряжен, печень выступает на два попе

речных пальца, край закруглен, болезнен. Болез

ненность в области желчного пузыря. Сон не на

рушен. Больной очень раздражителен, часто беспо

коит головная боль.

Проба Штанге— 10", проба Генча-Саабразе —

8". Эфирное время — 9", магнезиальное— 16". Ана

лиз крови: эр. 4 860 000, Нв — 88 ед.. Л —5000,

э— 1, п — 2 , с — 6 3 , л —33, м— 1. РОЭ — 3мм/час.

Нв0

— 78%. Состав мочи нормален.

Из-за тяжести состояния спирограмма не запи

сана, больной не может дышать в спирограф.

Р е н т г е н о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е :

межреберные промежутки расширены. Легочные

поля большие, сверхпрозрачные, особенно справа.

Диафрагма на уровне X ребра (счет по задним

ребрам), уплощена. Боковые синусы 50°, подвиж

ность диафрагмы меньше одного межреберья

(около 2 см). Пневматизация легочных полей на

вдохе и выдохе не меняется. Ретростернальное

и ретрокардиальное пространства расширены.

Легочный рисунок усилен, тяжист в прикорневых

отделах. Корни структурные. Сердце не увеличе

но, обычной конфигурации. При рентгеноскопии же

лудка язвы не обнаружено.

Д у о д е н а л ь н о е з о н д и р о в а н и е : в пор

ции В и С лейкоциты, песок, слизь. Отоларинго

логическое обследование выявило хронический

синусит. В мокроте 8—15 лейкоцитов в поле зрения,

грамотрицательные палочки, стафилококки. ЭКГ—

нормограмма, нарушение метаболических процес

сов в миокарде.

Д и а г н о з : хронический бронхит с частыми обо

стрениями, распространенная медленно прогрессирую

щая эмфизема легких. Легочно-сердечная недостаточ

но

ность II степени. Желчнокаменная болезнь, хронический

холецистит, гастрит.

Два месяца проводилось энергичное консервативное

лечение. Оно привело к умеренному улучшению: одышка

в покое не ощущалась, хотя дыхание оставалось уча

щенным, уменьшился цианоз, пульс стал 72 в минуту,

АД—120/60, 130/85. Венозное давление понизилось до

80. Эфирное время 7", магнезиальное—12". Печень

уменьшилась. Нижнегрудное и диафрагмальное дыха

ние выработать не удалось.

Через полтора .месяца после начала лечения удалось

записать спирограмму. Анализ ее выявил значительную

гипервентиляцию, уменьшенную ЖЕЛ и МВЛ при очень

ограниченных резервах дыхания. Отмечены выражен

ные нарушения бронхиальной проходимости.

Некоторые показатели спирограммы от 22/ХП 1962 г.:

число дыханий — 28, ДО — 304 мл (73,1% к должному),

ЖЕЛ —820 мл (23,7%),. МОД —8,5 л (181%),

ММОД— 19,5 л (32,3%), резервы вентиляции — 11 л

(17%), поглощение 0

— 582 мл, КИК —72,7, 1" объ

е м — 9 % ЖЕЛ.

Анализ артериальной крови 22/ХП: 0

—13,82 об%,

COs — 52,19 об%, кислородная емкость крови —

21,89 об%, насыщение гемоглобина кислородом — 83%.

При гипервентиляции и высоком КИК все же остава

лась гипоксемия, дыхание требовало значительных

энергетических затрат.

Гипоксемия, количество углекислоты в крови на

уровне верхней границы нормы позволяли предполо--

жить альвеолярную гиповентиляцию.

Так как возможности консервативного лечения бы

ли исчерпаны, а ремиссия, которая позволяла бы боль

ному вести сносное существование, не достигнута, ре

шено было больного оперировать.

24/XII произведена операция. Через лапаротомный

разрез мобилизован сальник с желудочно-сальниковой

артерией. Вены у основания сальника сужены так, что

на периферии его образовался венозный застой. Перед-

небоковым доступом справа произведена торакотомия.

Легкие выпирали из торакотомной раны. После вскры

тия грудной полости анестезиолог отметил уменьшившее

ся сопротивление дыханию. Давление в легочной ар

терии— 58 мм рт. ст. Ткань легкого анемична. Больших

пузырей не было, но верхушки, область сердечной

вырезки, нижние края долей были закруглены и напо

минали «мыльную пену». Эти области захватывались

в зажим и перевязывались. Произведена также субсег

ментарная резекция верхушечного сегмента. Объем

легкого уменьшен приблизительно на 25%. Сальник

проведен через сухожильную часть диафрагмы, подве

ден к корню, нижнебоковой и передней поверхности

легкого и фиксирован к ним узловатыми швами. Лег

кое расправлено. Раны послойно зашиты. Наложена

верхняя трахеостома.

Послеоперационный период осложнился напряжен

ным пневмотораксом справа, развившимся в ночь после

операции, и обширной подкожной эмфиземой. Был на

ложен клапанный дренаж, удаленный спустя 2 недели.

Через трахеостому постоянно отсасывалась слизь и туда

вводились антибиотики.

Состояние больного заметно улучшилось. Спустя

месяц после операции он начал ходить. В клинике пере

нес приступ катарального холецистита, но через 2,5

месяца после операции уже мог осуществлять неболь

шую физическую нагрузку: поднимался без одыш

ки, хотя и медленно, на 3 этаж, исчез мучитель

ный кашель, но при сырой или холодной погоде появля

лось чувство стеснения в груди, которое устранялось

приемом теофиллина. Улучшились вентиляционные по

казатели: ЖЕЛ возросла на 11,4%, но далеко не до

стигла нормы, МОД увеличился за счет углубления

дыхания, ММОД стала 47% к должной, резервы дыха

ния увеличились до 31% к должным. Это привело

к уменьшению гипоксемии ( 0

арт. крови — 26,29 об%,

С 0

—49,77 об%, Нв0

— 8 7 % ) . Давление в легочной

артерии через 2,5 месяца после операции снизилось до

38 мм рт. ст.

В последующем самочувствие и объективные пока

затели продолжали улучшаться, больной выполнял лег

кий домашний труд, одышка в покое не беспокоила,

нагрузка же вызывала одышку, которая быстро прекра

щалась после отдыха.

Показатели вентиляции через 10 месяцев после опе

рации: число дыханий— 19, ДО —547 мл (140% к долж

ному), ЖЕЛ—1,4 л (43,1%), Г Ж Е Л — 1 5 % от

ЖЕЛ, МОД— 10,3 л (208%), ММОД — 28,7 л (50,5%),

резервы вентиляции—18,4 л (35%). Анализ артериаль

ной крови выявил умеренное уменьшение насыщения

кислорода гемоглобином, все остальные показатели нор

мализовались: 0

— 17,21 об%, С 0

— 49,50 об%, кисло

родная емкость—18,9 об%, НвОг — 90%.

Через 8 месяцев после операции больной, не посове

товавшись с врачом, отважился на дальнюю поездку

в Ташкент. На протяжении последующих 4 лет не при

бегал к стационарному лечению. Через 4 года заболел

пневмонией и был госпитализирован, обследование за

метного прогрессировании болезни не выявило.

Таким образом, 4 года после операции больной со

хранял активность, не только сам себя обслуживал, но

и выполнял нетяжелую домашнюю работу. В последую

щем его больше беспокоили участившиеся приступы

желчнокаменной болезни и холецистит, чем эмфизема.

Однако операция этому больному была сделана позд

но, лишь.после того, как были исчерпаны все возмож

ности консервативного лечения, что свидетельствовало

о далеко зашедшей деструкции легочной ткани. Поэто

му и эффект от операции был умеренный, хотя венти

ляционные показатели и газовый состав крови заметно

и стойко улучшились, а степень легочной гипертонии

уменьшилась. В 1970 г. больной умер от перитонита

после операции по поводу гангренозного холецистита.

Б о л ь н о й Г., 56 лет, поступил в клинику 8/П 1963 г.

с жалобами на кашель с трудно отделяющейся мокро

той, одышку в покое, боли в левой половине груди

и в эпигастрии, крайнюю общую слабость.

Одышку отмечает с 1950 г. В 1954 г. был поставлен

диагноз эмфиземы легких и больной начал систематиче

ски лечиться. В 1957 г. состояние настолько ухудши

лось, что он был переведен на пенсию, стал инвалидом

II группы. Прекращение работы не улучшило его со

стояния: два-три раза в год появлялись отеки на ногах,

усиливалась одышка и он госпитализировался в тера

певтическое отделение. В последние 4 месяца на фоне

постоянной одышки появились приступы удушья.

Перенес сыпной тиф, малярию, с 1945 г. часто бо

лел гриппом и воспалением легких. Курил очень мно

го до 1953 г. Последние 10 лет не курит.

В хирургическую клинику переведен после без

успешного двухмесячного лечения в терапевтическом

отделении.

При поступлении общее состояние средней тяжести.

Ходит с трудом: 10 метров проходит за 5—7 минут,

'останавливаясь из-за одышки. Температура тела нор

мальная.

Видимые слизистые цианотичны. Пальцы в форме

барабанных палочек. Грудная клетка бочкообразная,

фиксирована в положении вдоха. В дыхании участвуют

вспомогательные мышцы. Шейные вены набухшие. Тип

дыхания верхнегрудной. Число дыханий 28 в минуту.

При перкуссии над легкими всюду коробочный звук.

Дыхательные шумы ослаблены. Выслушиваются не

многочисленные сухие и влажные средне- и крупнопу

зырчатые хрипы. Их становится очень много после ми

нимальной нагрузки (3 шага по палате), и они слышны

на расстоянии.

Границы сердца не определяются. Топы чистые,

очень глухие, выслушиваются в надчревной области.

Акцент II тона на легочной артерии. АД—105/60. Ве

нозное давление— 160 мм вод. ст. Печень не увеличена,

но опущена, край ее мягкий, безболезненный. Клини

чески и рентгенологически установлена язва 12-перст-

ной кишки.

Больной очень раздражителен, негативен, сонлив,

но часто просыпается. Жалуется на «страшные сны»,

боль в затылке, особенно после пробуждения. Эфирное

время—11", магнезиальное—15". Проба Штанге — 6",

проба Генча-Саабразе — 2".

А н а л и з к р о в и : эр. —4 500 000, Нв — 79 ед., Л —

4300, п — 2 , с —49, л —34, м — 25. РОЭ — 13 мм/час.

Состав мочи без отклонений от нормы. В мокроте лей

коциты покрывают все иоле зрения, .много альвеоляр

ных, 4—5 эпителиальных клеток. Анализ артериальной

крови: 0

—12,72 об%, СОг — 61,54 об%, кислородная

емкость крови — 20,69%, Н в 0

— 61,4%, Ph — 7,26.

Запись спирограммы невозможна из-за тяжести со

стояния.

Рентгенологичеркое исследование: межреберные про

межутки широкие, легочные поля большие, сверхпроз

рачные, при дыхании пневматизация почти не изменя

ется. Диафрагма, располагается на 11 ребре с обеих

сторон, куполы ее уплощены, высота не более 1,5 см,

подвижность менее половины межреберья, синусы не

раскрываются. Прикорневой рисунок усилен с обеих

сторон, периферический почти отсутствует. Коэффици

ент расширяемости 90. Сердце и аорта без особен

ностей.

ЭКГ — нормограмма, зубец Р сглажен, вольтаж

умеренно снижен.

Д и а г н о з : хронический бронхит. Распространен

ная прогрессирующая эмфизема легких. Легочно-сер-

дечная недостаточность II ст. Респираторный ацидоз.

Несмотря на то, что лечение в терапевтической кли

нике успеха не имело, мы повторили курс консерватив

ного лечения. Попытка применить ферменты для раз

жижения секрета привела к умеренному кровохар

канью, и их пришлось отменить.

Через 1,5 месяца после начала лечения- самочувст

вие несколько улучшилось, но анализ крови улучшения

не выявил: 0

— 13,7 об%, С 0

— 61,33 об%, кислород

ная емкость крови — 20,97 об%, Нв0

— 61,4%, P h —

7,24, напряжение С 0

— 75%.

Оставался декомпенсированный респираторный аци

доз, поэтому было решено наложить трахеостому и ле

чить отсасыванием и вспомогательным дыханием.

9/IV наложена трахеостома. Отсасывание с после

дующим введением кислорода, антибиотиков привело

к улучшению уже через 2 недели. Больной стал менее

сонлив и раздражителен. Одышка в покое исчезла, но

ее вызывало малейшее напряжение.

Через месяц удалось записать спирограмму: число

дыханий — 28, ДО — 531 мл (65% к должному),

ЖЕЛ — 1360 (47,3%), I" ЖЕЛ — 18% от ЖЕЛ, МОД—.

14,8 л (336%), ММОД —32,2 л (32,4%), резервы ды

хания— 2,05 л (4,4%). Поглощение 0

— 636,6,

КИК —43.

Анализ артериальной крови выявил улучшение: 0

—

15,24 об%, С 0

— 52,26 об%, кислородная емкость кро

ви—19,25 об%, Нв0

—79%, Ph —7,39.

Больной был выведен из респираторного ацидоза, но

гипоксемия, приступы удушья, невозможность себя об

служивать оставались и не уступали консервативному

лечению. Решено было предпринять торакотомию для

уменьшения размеров легкого и создания дополнитель

ного окольного кровообращения. В связи с приступами

удушья в план операции включена плексотомия. Тора-

котомия предполагалась слева, так как больной жало

вался на боли главным образом в левой половине груди.

Операция выполнена 14/1V 1964 г. под интубацион-

ным наркозом через трахеостому с миорелаксантами

и искусственной вентиляцией. Переднебоковым разрезом

через 4 межреберье слева была вскрыта грудная клетка.

Через торакотомную рану сейчас же выпятилось легкое.

Оно было бледно, дрябло и все покрыто пузырями диа

метром от 6 см до 2 мм. Особенно много крупных пу

зырей оказалось в области верхушки, на передней и перед-

небоковой поверхностях долей и по нижнему краю нижней

доли. Пузыри сильно раздувались при вдохе, занимая

не менее '/з объема грудной полости и очень медленно

и неполностью спадались при выдохе. Стенки этих пу

зырей были очень истончены и совершенно не кровото

чили при рассечении. Многие пузыри сообщались друг

с другом и полости их распространялись глубоко в ле

гочную паренхиму.

Крупные пузыри были раскрыты, открывающиеся

в их просвет бронхиолы ушиты вместе с соседними

участками легкого, более мелкие пузыри перевязаны

у основания и отсечены. Много мелких пузырей остав

лено нетронутыми. Легкое уменьшено в размерах при

близительно на

/з- Обнажен и пересечен ствол вагуса

и все его ветви, идущие к корню дистальнее нижнегор

танного нерва. Корень легкого обработан алкоголем.

Для образования сращений париетальная плевра иссе

чена па уровне шести межреберий. Остальные межре-

берья и вся висцеральная плевра припудрены йоди

рованным тальком. В полости плевры оставлено

2 дренажа.

Послеоперационный период протекал спокойно с уме

ренной одышкой и болями, спустя 2 недели больной на

чал ходить, через месяц обслуживал себя сам. Трахео

томическая трубка извлечена. Через 2,5 месяца после

операции МОД уменьшился до 9,7 л (230% к должно

му), число дыханий сократилось до 22 в минуту, резер

вы вентиляции возросли и составляли 29,5% к должным.

Анализ артериальной крови выявил заметное улучшение:

—16,22 об%, С 0

—41,73 об%, кислородная ем

кость—17,45 об%, Нв0

—92,9%, Ph — 7,40. 9/VII вы

писан под амбулаторное наблюдение.

Так как при операции были обнаружены большие

пузыри и предполагалось, что такие же изменения име

ются в другом легком, больной предупрежден о жела

тельности операции на другой стороне.

На протяжении 4 месяцев после операции чувство

вал себя хорошо, выполнял домашнюю работу. Потом

перенес правостороннюю очаговую пневмонию и стал

ощущать одышку при ходьое, хотя и значительно

меньшую, чем раньше.

Через 10 месяцев поступил для вмешательства на

другой стороне. При поступлении состояние удовлетво

рительное, бледноват, одышки в покое нет. Число дыха

ний— 20 в минуту. В легких справа перкуторный звук

коробочный, слева укорочен. Дыхание ослаблено с обе

их сторон, больше справа, где выслушиваются свистя

щие хрипы, резко увеличивающиеся после нагрузки.

Р — 92 в минуту, АД — 80/50. Скорость кровотока но

большому кругу—16", но малому — 9".

Рентгенологическое исследование от 11/V 1964 г.:

слева от верхушки до 4 ребра (спереди) интенсивное

негомогенное затемнение за счет плевральных наложе

ний. Справа легочная ткань сверхпрозрачная. Трахея

оттеснена влево. Диафрагма справа уплощена, распола

гается на 11 ребре. Слева ди'афрагмана уровне 10 меж-

реберья и подвижность ее слева на 1 см больше, чем

справа. Корни уплотнены. Сердце расположено верти

кально, в размерах не увеличено. При рентгеноскопии

желудка обнаружена язва 12-перстной кишки.

Показатели спирограммы от 16/V 1964 г.: число ды

ханий—23, ДО —632 мл (175% к должному), ЖЕЛ —

1300 (47%), МОД—14,5 л (318%), ММОД —36,4 л

(70%), резервы дыхания —21,9 л (46%), П 0

—375,

КИК — 25,8. Состав мочи и периферической крови нор

мальный. Показатели оксигемометра в покое — 88%,

после 10 полуприседаний — 80%. Анализ артериальной

крови от 11/V: 0

— 16,58 об%, С 0

— 52,96 об%, кисло

родная емкость — 21,95 об%, Н в 0

— 86,4%.

18/V 1964 г. произведена операция справа. Легкое

оказалось измененным более резко, чем слева, пузыри

были крупнее и покрывали всю поверхность легкого,

распространяясь глубоко в его паренхиму.

При операции легкое уменьшено на 7з» удалена плев

ра с шести межреберий, произведено припудривание

тальком. Дренаж удален на вторые сутки.

На шестой день после операции, когда больной сел

в постели, у него развился спонтанный пневмоторакс,

появилась подкожная эмфизема. Налажено постоянное

отсасывание из плевры. 28/V при рентгенографии груд

ной клетки отмечено неравномерное затемнение в верх

нем поле и горизонтальный уровень жидкости в ограни

ченной полости, прилежащей к 6 ребру. Состояние

оставалось удовлетворительным, подкожная эмфизема не

нарастала. 2/VI 1964 г. разошлись края торакотомной

раны, попытка зашить рану успеха не имела, развилась

эмпиема, которая лечилась тампонадой по Вишневско

му. 16/VI больной умер при явлениях нарастающей

гнойной интоксикации.

Рис. £.-Участок из левого легкого, оперированного год назад.

Альвеолы умеренно растянуты, полигональной формы; ка

пилляры межальвеолярных перегородок налились тушью.

Гем.-эозин. X 110.

На секции обнаружены сращения слева между груд

ной стенкой и плеврой. Они эластичны в участках, где

плевра удалена лишь на уровне межреберий, и совер

шенно неподвижны, грубы и менее васкуляризованы

там, где легкое сращено с надкостницей ребра. При раз

дувании легкого не выявилось ни одного пузыря, хотя

многие из них были оставлены нетронутыми при опера

ции год назад. Справа обширная эмпиема плевры, воз

никшая после расхождения краев раны. Бронхиального

свища не выявлено. Верхняя доля сдавлена полостью

эмпиемы, средняя ателектатична, в нижней доле крупно

очаговая пневмония. Белковое перерождение миокарда,

печени, почек.

Рис. 7. Симметричный предыдущему участок правого лег

кого, взятый во время операции. Капиллярная сеть выра

жена слабо. Некоторые альвеолярные перегородки пред

ставляют собой «тени», лишенные сосудов. Гем.-эозин.

XI10.

Возникновение пневмоторакса на 6-й день после опе

рации, возможно, связано с тем, что стенки пузырей,

в которых не было обнаружено видимых на- глаз брон

хов, ушивались кетгутом, который рассосался раньше,

чем образовался рубец. Возможно также, что замедлен

ное образование рубца связано с применением предни-

золона перед поступлением в клинику. Однако развитие

ограниченного пневмоторакса не сыграло решающей

роли в судьбе больного. На протяжении почти месяца

больной жил главным образом за счет левого легкого.

Пока не открылась торакотомиая рана, состояние его

было удовлетворительным. В левом легком деструктив

ные явления не прогрессировали, а образовавшиеся сра

щения привели к уплотнению плевральных листков,

исчезновению пузырей и улучшению питания легкого

(рис. 6, 7).

Б о л ь н о й В., 42 лет, поступил 27/Х 1964 г.

с жалобами на боли в левом боку, сильную одыш

ку, периодически усиливающуюся по типу «астмы»,

кашель, головную боль. Уже в 1945 г. во время

службы в Советской Армии в связи с одышкой

был освобожден от зарядки и физподготовки. За

б лет до поступления-в клинику одышка заметно

нарастала и в последние 2 года больной по 2,5—

3 месяца находился в стационаре по поводу эмфи

земы, выписывался с улучшением, но эффект лече

ния был кратким. Любое переохлаждение приводи

ло к резкому усилению одышки. В январе 1964 г.

находился в клинике на обследовании для решения

вопроса об операции. Энергичное консервативное

лечение в течение месяца привело к ремиссии

и больной был выписан. Дома он перестал зани

маться лечебным дыханием, гимнастикой, пере

охладился и сразу почувствовал себя плохо: усили

лась одышка, возобновились боли в боку. При

поступлении отмечает, что не может выполнять

физической работы, на второй этаж поднимается

с двукратными остановками, быстро ходить не

может, медленно, с одышкой, проходит до кило

метра. Общее состояние было удовлетворительным.

Число дыханий — 22 в 1 минуту. Патологический

верхнегрудной тип дыхания. Грудная клетка бочко

образная. Границы легких опущены, малоподвиж

ные. Перкуторный звук коробочный, дыхание

ослабленное, выслушиваются немногочисленные

сухие рассеянные хрипы. После 5 приседаний число

дыханий 28 в минуту, свистящие хрипы слышны на

расстоянии. Сердечные тоны глухие. АД—130/90,

ВД—100 мм вод. ст. Р — 66 в 1 минуту, удовлет-

ворительного наполнения, ритмичный. Задержка

дыхания на вдохе—12", на выдохе—10". После

этой пробы у больного появляется головокружение,

выступает обильный пот, возникает гиперемия лица.

Рентгеновское исследование выявило, что ле

гочные поля увеличены, легочный рисунок в при

корневых отделах носит кольцевидный характер,

корни расширены и уплотнены, периферический

легочный рисунок не выражен. Прозрачность ле

гочных полей при дыхании изменяется мало. Рет-

ростериальное и ретрокардиальное пространства

умеренно расширены. Контрастированный пищевод

отклоняется вправо лишь на уровне дуги аорты.

Диафрагма уплощена, расположена справа на 10,

слева на 11 ребре, опускается хорошо, но возвра

щается в первоначальное положение очень медлен

но. Боковые синусы с обеих сторон по 48°. Бронхо-

грамма не выявила бронхоэктазов.

При бронхоскопии слизистая трахеи и бронхов

равномерно гиперемирована, на стенках плотнова

тые слизисто-гнойные комочки.

На ЭКГ —У вертикальная электрическая позиция,

сердца.

Скорость кровотока по большому кругу—11",

по малому — 1".

А н а л и з к р о в и : Эр — 5 млн., Нв — 78 ед.,

Л —7000, э — 1 , п — 8 , с —58, л — 25, м —8,

РОЭ — 3 мм/час. Состав мочи без отклонений от

нормы. Показатели артериальной крови: 0

—

18,59 об%, С 0

—47,32 об%, кислородная ем

кость — 20,07 об %, Нв0

— 92,6% •

Данные оксигемометрии: Нв0

в покое 94%,

после 10 приседаний — 83%, возвращается к ис

ходному через 10 минут гипервентиляции.

Показатели спирограммы: число дыханий'—24 ••

в минуту, ДО —535 (115,5% к должному), ЖЕЛ — ,

1135 (28,5% от ДЖЕЛ), 1" ЖЕЛ —20%, МОД —

12,84 л (216,8%), ММОД —37,05 л (55%), резер

вы дыхания — 24,2 л (39,3%), поглощение 0

—

625,7, КИК —49.

Д и а г н о з : хронический астматический брон

хит, распространенная медленно прогрессирующая

эмфизема легких. Вентиляционно-респираторная не

достаточность.

2 4 723 • 97

Так как улучшение от предыдущего лечения

оказалось кратковременным, заболевание прогрес

сировало и трудоспособность оставалась стойко

нарушенной, решено было произвести операцию

уменьшения легкого и пневмоторакопексию. Нали

чие спастического компонента в клинической кар

тине болезни делало целесообразной плексотомию.

17/XI 1964 г. произведена операция: передне-

боковым доступом через 4 межреберье слева вскры

та грудная полость. Легкое выпятилось в рану,

при выдохе почти не спадалось. Ткань легкого была

бледной, особенно нижняя доля. Пигмент покрывал

всю поверхность легкого. Пузырей не было, края

долей закругленные.

Обнажен левый вагус и пересечены все соеди

нительные ветви, идущие от него к корню дисталь-

нее нижнегортанного нерва. Произведена симпат-

эктомия Дг—Дв- У нижнего края легкого взята

биопсия и легкое уменьшено по краю долей на

10—15% (ушиванием). Вдоль межреберий рассе

чена и разведена париетальная плевра. Легкое

и грудная стенка припудрены йодированным таль

ком. Рана зашита. Плевральная полость опустоше

на через дренаж, введенный в 5 межреберье.

Послеоперационное течение спокойное, дренаж

извлечен через 2 суток. Кашель уменьшился, мок

роты было мало, отходила она легко, приступов

одышки в послеоперационном периоде не отмеча

лось. Уже через месяц после операции больной

свободно поднимался на 3 этаж.

После выписки из клиники перестал соблюдать

режим, не занимался гимнастикой и несмотря на

это чувствовал себя удовлетворительно и даже

немного работал физически. За 3 года в состоянии

больного ухудшения не отмечено. Один раз за это

время лечился в стационаре в связи с обострением

бронхита. При обследовании в клинике через 3 го

да после операции состояние больного удовлетво

рительное. Одышки в покое нет, она появляется при

физической нагрузке. Больной не может поднимать

тяжестей, хотя понемногу работает плотником.

При рентгенологическом исследовании обнару

жены прозрачные легочные поля. Изменения пнев-

матизации на вдохе и выдохе слева отчетливые,

справа незначительные. Тени сосудов слева про

слеживаются до периферии, справа — во 2 межре-

берье, в среднем и нижнем полях легочный рису

нок перестроен, ячеист, образует кольцевидные те

ни. Диафрагма справа в 9 межреберье, слева — на

10 ребре, подвижность на ширину полутора меж-

реберий. Поднятие диафрагмы замедленное. Рет-

ростернальное пространство остается умеренно рас

ширенным.

Показатели внешнего дыхания значительно

улучшились: число дыханий—18 в минуту, ДО —

469 мл (104% к должному), ЖЕ Л — 2,04 л (56%

к ДЖЕЛ), ЖЕЛ за Г' — 2 1 % от ЖЕЛ, МОД —

84,4 л (111,5% ДМОД), ММОД —57,6 л (75,6%),

резервы дыхания — 49,14 л (74%).

Нв0

в покое — 94,8%, после 10 приседаний —

91,8%, приходит к исходному через 3 минуты ги

первентиляции.

У больного в результате операции, произведен

ной только на одной стороне, достигнута устойчи

вая ремиссия. В течение трех лет он только один

раз вынужден был провести в стационаре 45 дней, ,

тогда .как до операции он лечился в стационаре

не менее 80—100 дней в году. Наблюдавшаяся до

операции значительная гипервентиляция почти

ликвидировалась, частота и объем дыхания стали

нормальными. ЖЕЛ оставалась заметно ниже нор

мы, но ММОД и резервы дыхания значительно воз

росли. Больной приспособил свою физическую ак

тивность к имеющимся у него расстройствам

и получил возможность даже немного работать.

Улучшение, по-видимому, было бы более выражен

ным, если бы больной после выписки не прекратил

лечения и систематически занимался гимнастикой.

Однако и у этого больного операция также была

«поздней», когда большая часть легочной ткани

была поражена процессом, и это мешало доста-.

точно полному восстановлению функций легкого.

Б о л ь н о й Р., 59 лет, пенсионер. Поступил

в клинику 7/IX 1965 г. с жалобами на одышку

в покое, усиливающуюся при ходьбе, кашель со

скудной мокротой, боли в сердце, тяжесть в голове,

ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ. ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ (М.Н. Мясникова) - часть 6