ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ. ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ (М.Н. Мясникова)

растворов (N. Fabricant подчеркивает необходимость

применения растворов с нормальной Ph — 8,5).

Многие рекомендуют протеолитические ферменты —

трипсин, а-хемотрипсин (L. Unger a. H. Unger,

Д. М. Злыдников и К- Р. Булатова), панкреатин

(A. Salomon a. ass., H. Prince a. ass.), гиалуронидазу

и стрептокиназу (К. Димитриу и сотр.), дезоксирибону-

клеазу и трипюр (3. И. Модестова и И. П. Раева). Ос

ложнения нередки: охриплость голоса, раздражение

слизистых губ, фарингит.

Применение ферментов рационально при хронических

пневмониях (Д. М. Злыдников), но нет оснований широ

ко применять их при эмфиземе. Мы лечили аэрозолями

трипсина четырех больных: у одного возникло неболь

шое, но встревожившее его кровохарканье, у другого —

раздражение слизистой десен, у третьего — астматиче

ский приступ. Наблюдавшееся 3. И. Модестовой

и И. П. Раевой при лечении ферментами длительное

сохранение гнойного характера мокроты подтверждает

возможность раздражения ферментами слизистых дыха

тельных путей. Разжижения мокроты можно достичь

более безвредными средствами.

Поэтому мы не считаем показанным применение

ферментов для предоперационной подготовки, но нам

представляется рациональным использование слабых

концентраций ферментов для промывания бронхиально

го дерева в послеоперационном периоде, если возникают

ателектазы.

Наличие бронхоспастического компонента в клиниче

ской картине болезни побудило применить глюкокорти-

коиды. Большинство авторов отмечает при этом субъек

тивное улучшение, но слабое влияние глюкокорти-

коидов на внешнее дыхание. Глюкокортикоиды усили

вают действие мочегонных и сердечных глюкозидов. Их

рекомендуют при респираторном ацидозе, учитывая спо

собность улучшать диффузию газов через альвеолярно-

капиллярную мембрану в связи с уменьшением аллер

гического или воспалительного отека слизистой.

Применялись разные препараты и дозы. A. Barach a.

Н. Bickerman рекомендуют 200—300 мг гидрокортизона

или 60—80 мг предпизолона с постепенным уменьшением

дозы на 20 мг каждые 1—2 дня. 3. А. Гастева начинает

с 2,5—5 мг в сутки и постепенно повышает дозу пред-

низолона, Л. И. Егорова рекомендует в начале курса

7,5 мг кортизона в сутки или 2,5—10 мг преднизо-

лона.

У тяжело больных эмфиземой длительная терапия

гормонами нежелательна: она может вызвать пневмо-

склероз (Л. И. Егорова), нарушить образование хондро-

итин-сульфата и коллагена фибробластами (Д. К. Глин),

а это в свою очередь нарушает образование ретикули

новых и эластических волокон легочного каркаса.

А. Н. Чигиринский описал больного лимфогранулемато

зом, принявшего за 5 месяцев 3,5 г преднизолона.

У больного возникло кровохарканье, а на вскрытии бы

ли обнаружены буллезная эмфизема, фиброз легкого,

эндо- и периартериит мелких сосудов легких. К- Сага-

basi a. L. Barta, вводя здоровым животным кортизон,

даже вызывали у них эмфизему. Поэтому гормоны сле

дует использовать весьма осторожно, тем более, что они

оказывают лишь умеренное действие. Их не следует на

значать, если бронхоспазм может быть устранен други

ми средствами и у больного нет указаний на аллергию.

Гидрокортизон или преднизолон лучше применять

повторными курсами с умеренными дозами, а перед от

меной давать АКТГ. После прекращения стероидной

терапии возможно длительное состояние адреналовой

недостаточности, а операция может привести к внезап

ной декомпенсации. Поэтому в предоперационном пери

оде мы либо не применяли стероидов, либо терапия ими

продолжалась во время и после операции. У одного

больного, относительно которого мы не были предупреж

дены о применении стероидов за два месяца до вмеша

тельства, в послеоперационном периоде возникли тяже

лые осложнения.

Вопросу о применении стимуляторов дыхания в пред

операционном периоде посвящено много работ, но тем

не менее он пока остается нерешенным.

При эмфиземе стимуляторы дыхания не имеют осо

бого успеха. Объясняется это следующими причинами.

Дыхательный центр долго сохраняет чувствительность

к углекислоте, и хотя у больных эмфиземой легких в да

леко зашедших случаях она понижается, стимуляторы

лишь кратковременно возбуждают дыхание, но это не

восстанавливает чувствительности дыхательного центра

к углекислоте, даже если ее напряжение в артериальной

крови на некоторое время выравнивается. Аппарат вен

тиляции к этому времени настолько истощен, что неспо-

собен к адекватной реакции даже при повышенной им-

пульсации из дыхательного центра. Применение стиму

ляторов дыхания рационально лишь при достаточно со

хранных вентиляционных резервах больного (в сочета

нии с оксигенотерапией, как это рекомендуют С. Н. Со-

ринсон, В. С. Тюмкин, А. М. Масуев и др.), или при

передозировке снотворных и седативных средств, угне

тающих дыхание. Использование камфоры, никетами-

да, кордиамина, лобеллина у тяжелых больных с явле

ниями респираторного ацидоза мало рационально.

В этом случае главный дефект — нарушение метаболиз

ма и вентиляции, а недостаточность дыхательного цент

ра носит вторичный характер.

Применение дыхательных аналептиков у таких боль

ных иногда приводит к гипервентиляции, но она кратко-

временна— обычно не более получаса (по Марксу —

20 минут), часто сопровождается увеличением дискоор-

динации дыхательных движений (Е. В. Дерунова), что

объясняется крайним напряжением аппарата вентиля

ции и невозможностью сознательно контролировать ды

хание из-за тяжелого состояния. Некоторые дыхатель

ные аналептики иногда увеличивают степень легочной

гипертонии.

-Ингибиторы угольной ангидразы и другие средства,

влияющие на метаболические процессы при респиратор

ном ацидозе, можно применять лишь при тщательном

биохимическом контроле, с учетом реакции на пробное

введение лекарства. При метаболическом ацидозе (пер

вичном или вторичном — почечном) их нельзя исполь

зовать сразу, а лишь после введения 4% раствора би

карбоната натрия. Небольшие дозы диамокса и гипо-

тиазида могут оказаться полезными в связи с их моче

гонным действием.

У больных без респираторного ацидоза мы не приме

няли стимуляторы дыхания, так как они могут усилить

одышку, увеличить поглощение кислорода, продукцию

углекислоты и энергетические затраты на работу дыха

ния (К- Quereborg, M. Platts a. ass., С. Heiskell a. ass.,

A. Bell a. ass.).

Всем нашим больным при подготовке к операции

и в послеоперационном периоде проводилась профилак

тическая антимикробная терапия, несмотря на ее обыч

но скромные результаты при эмфиземе легких (З.А. Га-

стева, L. Karlish а. К- Hornby, M. Davis a. ass., W. НаЬ

let a. ass., L. Mc Vay a. D. Sprunt). Лечение начиналось

за 7—8 дней до операции, а если у больного в мокроте

обнаруживались неитрофилы, то терапия проводилась

с этого момента.

Так как флора внутрилегочных дыхательных путей,

часто сходная с флорой носоглотки, поливалентна

(С. Brown a. ass., H. Huebncr a. ass., J. May), предва

рительно исследовалась ее чувствительность к антибио

тикам. Если выявлялась нечувствительность флоры ко

всем антибиотикам, которыми мы располагали, нам уда

валось подавить инфекцию, применяя значительно боль

шие, чем обычно, дозы пенициллина в сочетании со

стрептомицином. Флора менялась в процессе лечения:

вначале обнаруживались пневмококк, золотисты:"! ста

филококк, палочка Фридлендера, возбудитель инфлуэн-

цы. После нескольких дней антимикробной терапии

высевались кишечная и другие грамотрицательные па

лочки, а иногда белые грибки (суперинфекция). Ис

пользовались пенициллин, стрептомицин, эритромицин,

тетрациклин, олеандомицин и т. д. По наблюдениям

P. Martini и др., пенициллин создает основу для разви

тия некоторых бактерий (возбудитель инфлуэнцы)

и потому лечение одним пенициллином не применя

лось. Пенициллин у больных эмфиземой часто оказы

вает побочное действие: у одного нашего больного он

вызывал астматические приступы, у другого — крапив

ницу и т. п. Поэтому мы предпочитали олететрин, ко

торый, по Э. С. Рыскину и И. К. Лагерт, действует на

грамположительную флору, некоторые грамотрицатель

ные бактерии, вирусы и стафилококки, устойчивые

к другим антибиотикам. Так как чувствительность фло

ры в процессе лечения уменьшается, то спустя неделю

проводился повторный анализ и соответственно его ре

зультатам назначалось либо новое, либо прежнее ле

карство. После операции мы вводили антибиотики

парентерально или внутрь. Во время предоперационной

подготовки в основном применялись аэрозоли. Внутри-

бронхиальное введение антибиотиков еще более эффек

тивно, но тяжелобольные переносят его с трудом.

Применение антибиотиков в аэрозоле создает их

высокую концентрацию в мокроте в течение 12 часов,

в крови их при этом не обнаруживают (Э. Г. Лейзеров-

ская и М. Е. Феклисова, П. И. Попкова). В аэрозолях

целесообразно применять смеси антибиотиков с фермен-

тами (П. К. Булатов и Д. М. Злыдников), с бронходи-

лататорами (3. А. Гастева), с ферментами и фитонци

дами (П. К- Булатов, Д. М. Злыдников, Г. Б. Федосеев,

В. А. Хан-Филина). Рекомендуются разные смеси

(И. Т. Мальцев, А. И. Мельник, Н. А. Воронина,

Н. Marx, E. Levine и др.).

При правильном применении аэрозолетерапия очень

эффективна. Она разжижает слизь (в аэрозоле содер

жится жидкость), с аэрозолем антимикробные препара

ты доставляются на поверхность воспаленной слизистой

и адсорбируются или всасываются в подслизистую,

вступая в непосредственный контакт с инфекционными

началами. Этого можно достичь, если правильно проин

структировать больного и создать условия для необре

менительного лечения. Мы считаем рациональным раз

дельное применение бронхолитических и разжижающих

слизь веществ, а спустя 15—20 минут — антибиотиков.

Время ингаляции не должно быть длительным, чтобы не

очень утомлять больного. Количество раствора должно

быть небольшим — не более 6—7 мл, которые надо

ввести за б—8 минут. Наиболее целесообразные разме

ры частиц 2—2,5 ц, тогда они попадают далеко в брон

хиальное дерево. Более крупные частицы остаются в ап

парате и крупных бронхах, частицы меньше 2 [i прони

кают в альвеолы и там всасываются (Е. Levine, H. Mar

tini). Поэтому лучше применять малые аппараты или

трубку с загубником. Применение U-образных трубок

с целью прерывания тока на время выдоха нецелесооб

разно: у больных эмфиземой легких время вдоха корот

кое, выдох значительно дольше и пока больной поставит

палец, первый период вдоха проходит. Это приводит

к потере начального воздуха и уменьшает ценность

аэрозоля. На протяжении всего времени ингаляции рот

и глотка должны быть до начала вдоха заполнены аэро

золем, тогда он проникает в малые бронхи.

Мы применяли три смеси для ингаляций. Первая

смесь: 2% раствор новокаина — 4 мл, 5% раствор йоди

стого калия — 2 мл, 0,5 мл эфирного масла (скипидаро-

вое, пиктовое, эвкалиптовое), ингаляция продолжается

7—8 минут. Спустя 20—30 минут после отдыха и от

кашливания ингалируется вторая смесь: 2% раствор

новокаина — 5 мл, 300 тыс. ед. эритромицина и 250 тыс.

ед. стрептомицина (через 2 недели применяется олеан-

домиции или окситетрациклин), продолжительность

ингаляции — 5—б мин. Затем сразу — третья смесь:

2—3 мл рингеровского раствора, который вымывает из

быток антибиотиков в глотке и трахее и повышает внут-

рибронхиалыгую влажность.

После процедуры больной полощет рот и глотку и вы

пивает стакан воды. Ингаляция проводится 2—3 раза

в день. Е. Levine, пользовавшийся несколько отличаю

щейся методикой (сначала ингалировались антибиоти

ки, затем без перерыва бронхолитики, не использова

лись новокаин.и эфирные масла), отметил, что через 4

недели после начала лечения слизистая принимала нор

мальный вид с отдельными гиперемированыыми участ

ками воспаления, которые при дальнейшем лечении ис

чезали.

Воспаление исчезает неравномерно, что, по-видимому,

зависит от неодинакового распределения аэрозоля —

участки, лучше вентилируемые, получают его больше.

Поэтому аэрозоль надо применять в достаточном коли

честве, повторно и длительное время. При очень резком

нарушении бронхиальной проходимости, когда слизь не

удается удалить обычным путем, аэрозоли, как и дру

гие способы доставки антибиотиков, не приводят к за

метному клиническому эффекту (в связи с отсутствием

оттока и очищения бронхиального дерева) и приходится

прибегать к отсасыванию.

Мы широко использовали кислород не только в по

слеоперационном периоде, но и для предоперационной

подготовки. Кислородная терапия нормализует тканевой

метаболизм, уменьшает работу дыхания, легочную ги

пертонию, предупреждает нарушение функций мозга.

Ее следует считать не только заместительной, но и па

тогенетической терапией.

Гипоксемия является прямым показанием к лечению

кислородом. Длительная гипоксемия приводит к нару

шению мозговых функций и изменяет личность больных:

они становятся раздражительными, эгоистичными, нару

шается эмоциональный контроль, появляются головные

боли, усталость, иногда тошнота; даже при небольшой

гипоксемии (90—93% НвОг) появляется одышка.

При длительно выраженной гипоксемии развивается

тахикардия, повышается давление в легочной артерии,

возникают метаболические сдвиги, нарушаются функции

печени, почек, надпочечников и т. д. Поэтому кислород

ное лечение здесь остро необходимо. A. Cournand a. ass.

и др. неправы, когда считают, что при отсутствии гипок-

семии оксигенотерапия не показана.

Нормальное содержание кислорода в крови может

поддерживаться значительным напряжением аппарата

вентиляции, что обременительно для больных. При окси-

ге-нотерапии уменьшается МОД, урежается пульс и ис

чезает одышка. Устранение одышки снижает сопротив

ление току воздуха (оно значительно больше при час

том дыхании), то есть уменьшает работу дыхания. При

лечении кислородом (когда уменьшается или исчезает

одышка) значительно легче выработать координацию

дыхательных движений, что делает, работу аппарата

вентиляции более эффективной и экономной. Однако

имеется достаточно наблюдений, указывающих на

опасность бесконтрольного лечения кислородом неко

торых больных эмфиземой легких, осложненной сердеч

но-легочной недостаточностью (Н. Н. Савицкий,

Н. 3. Абросимов, Н. Wilson a. ass., R. Cherniack,

F. Haiike и Др.). Ингаляции 100% кислорода не долж

ны применяться не только из-за опасности респира

торного ацидоза (в связи со снятием гипоксического

стимула к дыханию), но и потому, что дыхание чистым

Ог приводит к развитию ателектазов, повреждению

альвеолярных мембран и бронхопневмонии (R. Day a.

ass., A. Dohnhart u. W. Nachtwey).

Большинство авторов рекомендует 30—50% кон

центрации кислорода, Н. В. Троицкий, М. Segal a.

М. Dulfano— 40—70%. Наиболее благоприятно посте

пенное, в течение часов (3. А. Горбункова) или дней

(A. Barach) повышение концентрации кислорода во

вдыхаемом воздухе. При гиперкапнии ингаляции кис

лорода должны быть прерывистыми (С. Н. Соринсон,

P. Stangannelly, W. Miiller a. ass., К. Mattes). Мы про

изводили ингаляции кислорода через носовые кратеры

(один в предоперационном периоде и два в послеопе

рационном), постепенно увеличивая концентрацию кис

лорода до 7—8 л в секунду. В послеоперационном

периоде ингаляции сочетались с введением кофеина,

если последний увеличивал вентиляцию. В течение

2—3 часов после введения пантопона ингаляции кисло

рода либо не проводились, либо количество подавае

мого кислорода уменьшалось.

Опасность гиперкапнической комы при ингаляциях

кислорода реальна у больных с сердечно-легочной не-

достаточностью и респираторным ацидозом, но она не

должна побуждать к воздержанию от оксигенотерапии.

Наступление СОг наркоза при лечении кислородом мо

жет быть предотвращено соблюдением следующих пре

досторожностей.

1. Терапия начинается с низких концентраций кис

лорода. Ухаживающий персонал должен быть ознаком

лен с симптомами угнетения дыхания. Необходимо

учесть, что кома, в связи с респираторным ацидозом,

возникает чаще всего, если больной спит с кислородом

или ему назначаются лекарства, угнетающие дыхатель

ный центр.

2. При возникновении сонливости или мозговых

расстройств применяются средства, возбуждающие ды

хание, с обязательным контролем за реакцией больно

го на эти средства. Рекомендованная Н. А. Троицким

произвольная гипервентиляция в периоды между сеан

сами ингаляций кислорода не защищает от гиперкапнии,

так как сильно увеличивает работу дыхания.

3. Если введение стимуляторов дыхания на фоне

кислородных ингаляций не увеличивает вентиляции,

необходимо применить механическую помощь дыханию,

или, наложив трахеотомию и отсоса'в секрет, наладить

вспомогательное дыхание через трахеостому.

Болеутоляющие средства (морфин, пантопон, опии)

большинство авторов считает противопоказанными при

эмфиземе из-за их угнетающего действия на дыхание

(Б. Е. Вотчал, W. Murrau a. I. Grante, E. Levine a. ass.

и др.). Однако в послеоперационном периоде мы не

могли обойтись без этих средств, несмотря на широкое

применение новокаиновых блокад. Ограничение венти

ляции, связанное в болью, более опасно, чем введение

небольших доз (1—'2 мл 1% пантопона) обезболиваю

щих веществ. Воздержание от применения больших

концентраций кислорода, одновременное введение кам

фары или кордиамина, тщательное наблюдение за

больными после инъекции позволили избежать каких-

либо осложнений, связанных с введением наркотических

лекарств. Оксигемометрический контроль после введе

ния пантопона показал умеренное уменьшение процен

та насыщения гемоглобина кислородом (на 5—7%)

в течение 2—3 часов после инъекции.

Всем больным назначались лечебное дыхание и гим

настика. Они позволяют достичь более эффективной

и менее обременительной вентиляции, снимая ригид

ность и укрепляя мышцы живота, груди, спины, что

улучшает и функции диафрагмы. Важную роль дыха

тельных упражнений для профилактики послеопераци

онных осложнений у больных эмфиземой отмечали

И. Н. Афанасьев, С. С. Вайль, Р. Л. Капелиович, В. П.

Кармазин, Б. П. Кушелевский, В. Н. Мошков, А. Н. Не

чаева, И. П. Смирнов, Р. Рихсиева, О. Schmidt u.

W. Giinter, G. Nahas, R. Misuracat.

Устранить дискоординацию дыхательных движений,

переключить дыхание на диафрагмальное и нижнере

берное невозможно с помощью каких-либо лекарствен

ных средств: Единственный путь — полная информация

больного и последующие настойчивые тренировки

с применением приемов, облегчающих выработку диа-

фрагмального типа дыхания. Успешное решение этой

задачи в значительной мере определяет эффект лечения.

Поверхность диафрагмы составляет 200—250 см

если амплитуда ее движений увеличится на 1—2 см,

прирост дыхательного воздуха составит 250—500 мл,

этот воздух будет попадать в наименее разрушенные

окологилюсные участки легких. Поэтому, несмотря на

большие трудности и часто выраженное сопротивление

больных, необходимо настаивать на выполнении про

граммы дыхательных упражнений.

Для облегчения функции диафрагмы рекомендуется

специальное положение, обусловливающее увеличенное

давление на нее органов живота. При горизонтальном

положении больного это достигается приподниманием

ножного конца кровати на 20° (A. Barach) или накла

дыванием мешка с песком на нижнюю часть живота.

При вертикальном положении больного диафрагма при

поднимается, если в конце вдоха втягиваются брюшные

мышцы (L. Hofbauer, W. Allen) или если принимается

поза «обезьяны» (Н. Heckscher), «конькобежца»

(Л. Ф. Швецова), «наклона вперед» (A. Barach).

Больные эмфиземой иногда непроизвольно принимают

одну из таких поз.

Необходимо добиваться, чтобы дыхание не было

форсированным, а выдох был продолжительным. Фор

сированный выдох с быстрым падением давления

в бронхах приводит к преждевременному (клапанному)

закрытию бронхиол и недостаточному опустошению

легких (Б. Е. Вотчал). Для лечебного дыхания (L.Hof-

bauer, A. Barach, E. И. Янкелевич и Е. А. Флеровский,

Л. Ф. Швецова) рекомендовали осуществлять выдох

через плотно сомкнутые губы, сложенные в положении

для свиста или с раздуванием щек («губы кисетом»).

При использовании этого приема Л. Ф. Швецова отме

чала у некоторых больных усиление дискоординации

дыхательных движений. Этого можно избежать, если

держать губы сжатыми не до конца выдоха, а прибли

зительно

/з его времени. Упражнения должны быть

недлительными, проводиться по несколько раз в день.

Они требуют усиленной работы межреберных мышц

и диафрагмы против увеличенного впутрибронхиально-

го давления. Но в то же время они укрепляют мышцы

и восстанавливают их тонус. При этих упражнениях на

выдохе происходит непроизвольное сокращение брюш-

ных мышц и диафрагмы, что способствует выработке

брюшного дыхания. По A. Barach, эти упражнения по

вышают венозное давление на 60 мм НгО, что может

предотвратить или уменьшить венозный застой.

Наша программа лечебного дыхания разработана

на основании указаний и методик А. А. Лепорского,

Е. И. Янкелевича и Е. А. Флеровского, W. Kohlrausch u.

Н. Terich-Laube и др. применительно к целям лечения

больных эмфиземой перед и после операции.

При отсутствии пневмонии и выраженной сердечной

недостаточности мы включаем полноценный физкуль

турный комплекс, так как краткие 5—6-минутные уп

ражнения в постели не дают улучшения. При умерен

ной одышке больной может выполнять его, сочетая

упражнения с вдыханием 40% кислорода через носовой

катетер.

При тяжелых состояниях число и сложность упраж

нений уменьшается. Необходимо избегать перегрузок.

Одышка после гимнастики не опасна, если она прекра

щается менее чем через минуту после окончания упраж

нений. Занятия гимнастикой должны продолжаться по

10—20 минут 3 раза в день. Один комплекс использу

ется для менее тяжелых больных с легочной недоста

точностью II степени и сердечно-легочной недостаточ

ностью I и I—II степени, а в предоперационном перио

де у всех больных эмфиземой. Все упражнения постро

ены так, что работа мышц производится «на дыхание»,

на увеличение и тренировку диафрагмального дыхания.

На протяжении краткого предоперационного перио-

да не удается, конечно, выработать у больного непроиз

вольное брюшно-диафрагмальное дыхание (по данным

W. Miiller, на это требуется не менее 2 месяцев, а часто

и гораздо больше), но улучшение самочувствия после

нескольких сеансов гимнастики побуждает больных

к активности и в послеоперационном периоде.

Другой комплекс предназначен для лежачих боль

ных эмфиземой при наличии у них травм, острых забо

леваний и в первые дни послеоперационного периода.

В зависимости от особенностей больного часть упраж

нений может быть исключена или перенесена из одного

комплекса в другой. Приводим содержание наших ком

плексов.

I. Для ходячих больных

Потягивание в постели.

1. Лежа на спине,

вдоль туловища.

2. Лежа на спине, ладони

перекрещенных рук

нижних ребрах.

руки

на

3. Лежа на спине, руки

вдоль туловища, ноги под

тянуты к животу.

4. Ходьба с наклоном туло

вища вперед, в среднем

темпе 1—2 мин.

5. Стоя, ноги на ширине

плеч, руки на поясе, лок

ти отведены назад.

6. Стоя с наклоном вперед,

ноги на ширине плеч, ки

сти перекрещенных рук,

одна под мышкой, другая

на верхней трети плеча.

7. Стоя с наклоном вперед,

ноги на ширине плеч, ру

ки на поясе, ладони на

нижних ребрах.

Нефорсированное, медлен

ное дыхание через сжа

тые губы. Вдох 1—3", вы

дох 5—10". При выдохе

ладонями нажимать на

нижние ребра.

Вдох — руки вверх ив сто

роны, ноги выпрямлены.

Выдох — ноги подтягива

ются к животу и прижи

маются к нему руками,

охватывающими подко

ленные ямки. Голова при

поднимается от подушки.

2 шага — вдох, 3—4— 5 —

выдох.

Повороты туловища в сто

рону с наклоном и выве

дением локтей вперед

(выдох), возвращение в

исходное п о л о ж е н и е

(вдох).

Руки в стороны вверх.ноги

поочередно отводить на

зад на носок (вдох), воз

вращение в исходное по

ложение (выдох).

Дыхание через сжатые гу-'

бы. При выдохе надавли

вать ладонями на нижние

ребра. Вдох 1—2", выдох

5—10".

2—3

раза

6—7

раз

3—4

раза

3—4

раза

3—4

раза

5—6

раз

Сидя на стуле с пакло- Поочередно поднимать ноги,

ном вперед. прижимая бедра к животу

с наклоном головы вперед

(выдох), возвращение в

исходное п о л о ж е н и е

(вдох).

Наклониться вперед до со

прикосновения живота с

бедрами (выдох), выпря

миться (вдох).

на ширине Упражнение „дровосек".

9. Сидя на стуле.

10. Стоя, ноги

плеч.

О т д ы х 6 0 с е к у н д ( с и д я )

. Ходьба с наклоном вне- Несколько выдохов через

ред, в медленном темпе сжатые губы.

3—4 мин.

12. Лежа, руки на животе

(для контроля).

13. Лежа на спине,

вдоль туловища.

руки

14. Лежа на спине, ладони

перекрещенных рук на

нижних ребрах.

Тренировка диафрагмы:

вдох — брюшная стенка

выпячивается, больной

поднимает руки, выдох —

втягивание брюшной стен

ки.

Садиться в постели, сгибая

туловище и ноги, прижи

мая их к животу руками,

охватывающими подко

ленные ямки (выдох), воз

вращение в исходное по

ложение (вдох).

Дыхание через сжатые гу

бы, при выдохе надавли

вать на нижние ребра,

произносить ф...ф, ш...ш.

3 - 4

раза

5—6

раз

5 - 6
раз

6 - 8

раз

3—4.

раза

5—6

раз

О т д ы х 10—15 м и н у т ( в п о с т е л и )

II. Для лежачих больных

Лежа на спине,

вдоль туловища.

руки

2. Исходное положение то

же.

3. Лежа- на спине, руки

вдоль туловища, пальцы

сжаты в кулак.

Попеременное сгибание 4—5

(вдох) и разгибание (вы- раз

дох) стоп.

Подтягивание коленной ча- 4—5

шки. раз

Поворот рук ладонями квер- 4—5

ху, пальцы разжимают- раз

ся (вдох). Возвращение к

исходному положению

(выдох).

4. Лежа на спине, ладони

перекрещенных рук на

нижних ребрах.

5. Исходное положение то

же.

6. Исходное положение то

же.

О т д ы х

7. Лежа на спине, ноги на

ширине плеч, ладони пе

рекрещенных рук на ниж

них ребрах.

8. Лежа на спине, ладони

перекрещенных рук па

нижних ребрах.

9. Исходное положение то

же.

10. Исходное положение то

же.

Дыхание через сжатые гу- 4—5

бы. Вдох 1—2 сел;., выдох раз

6—7 сек, При выдохе на

давливать ладонями, сжи

мая ребра.

Руки вверх в стороны (вдох), 3—4

руки в исходное положе- раза

ние, сжимают грудную

клетку (выдох).

Ноги подтягиваются к живо- 2—3

ту (в первый период по- раза

лусгибание), руки сдавли

вают нижние ребра (вы

дох), возвращение в исход

ное положение (вдох).

30—60 с е к у н д

С выдохом полуобороты ту- 2—3

ловища вправо и влево, раза

при выдохе надавливать

ладонями на нижние реб

ра.

Дыхание через сжатые гу- 4—5

бы (см. упр. 4). раз

Руки вверх в стороны 2—4

(вдох). Приподнимание го- раза

ловы, возвращение рук в

исходное положение (вы

дох).

Дыхание через сжатые гу- 4—5

бы. раз

Разгибание стоп и подтяги- 4—5

вание надколенника. Воз- раз

вращение в исходное по

ложение.

12. Исходное положение то Сгибание в локтевом суета- 4—5

же. ве, пальцы сжать в ку- раз

лак (выдох). Возвраще

ние в исходное положе

ние (вдох).

13. Лежа на спине, ладони Дыхание через сжатые гу- 5—б

перекрещенных рук на бы. Произносить звук раз

нижних ребрах. ф...ф.

11. Лежа на спине,

вдоль туловища.

руки

Все упражнения проводятся в медленном темпе. На

нижнюю часть живота накладывается мешок с песком.

В первые 1—2—3 дня послеоперационного периода уп

ражнения 6 и 7 не проводятся.

Мы не назначали нашим больным для поднятия ди

афрагмы и повышения внутрибрюшного давления специ

альных бандажей, но когда больные поступали в кли

нику с бандажем, то продолжали им пользоваться, если

он не ухудшал показателей вентиляции.

Больные с сердечно-сосудистой недостаточностью

получали соответствующую терапию: сердечные глюко-

зиды, мочегонные и др.

После установления первоначального диагноза про

водилось комплексное лечение, включавшее лечебную

гимнастику и различные лекарства: разжижающие

слизь и отхаркивающие, устраняющие бронхоспазм

(после изучения ответной реакции на их введение),

антибиотики, кислород. Стимуляторы дыхания обычно

не включались в программу предоперационной подго

товки, но изучалась ответная реакция на их введение,

чтобы иметь возможность правильно применять их

в послеоперационном периоде. Все больные получали

витамины, при гипопротеинемии вливалась плазма, са

нировались придаточные пазухи и зубы. Такова была

подготовка больных к операции. У одного больного

пришлось прибегнуть к трахеотомии и отсасыванию

и только после этого его состояние позволило решиться

на операцию.

Всего под нашим наблюдением находилось 32 боль

ных с распространенной далеко зашедшей эмфиземой

легких. Все — мужчины от 42 до 63 лет. 22 из них

были в терминальном периоде болезни, когда консерва

тивное лечение давало лишь минимальный эффект.

Довести больных до такого состояния, при котором их

можно было бы надолго выписать на амбулаторное ле

чение, не удавалось.

У всех этих 22 больных была резко выраженная

прогрессирующая эмфизема легких, развивающаяся на

фоне хронического бронхита и частых обострений ин-

терстициальной пневмонии. У 19 была медленно про

грессирующая форма (заболевание продолжалось от

18 до 34 лет), у 3 относительно быстро прогрессирую

щая форма (анамнез в течение 2,5—4 лет).

У всех была резко нарушена функция аппарата

вентиляции, наблюдалась гипоксемия, у 9 была выра

женная гиперкапния, хронический респираторный

ацидоз и легочно-сердечная недостаточность III сте

пени.

Из этой тяжелой группы больных оперативному ле

чению подвергалось четверо. Двух из них мы потеряли

от тяжелых послеоперационных осложнений.-

Остальные 30 больных были в относительно удо

влетворительном состоянии. Хотя эмфизема легких

у них носила также распространенный характер, анато

мические разрушения легочной ткани были менее вы

ражены, а функциональные нарушения не были крити

ческими (табл. 3). Из этой группы операции подверг

лось 8 человек. Все они выписаны с улучшением.

Техника и течение операции в обеих группах боль

ных были одинаковы, однако в первой группе более

тяжелых больных мы встретились со значительными

трудностями при ушивании ткани легкого.

Приводим данные историй болезни всех четверых,

подвергшихся операции больных первой группы и одно

го больного из второй.

Операция выполнялась под интубационным нарко

зом. Непосредственно перед операцией вводились эуфил-

лин (если он оказывал бронхолитическое действие),

промедол и атропин.

Вводный наркоз проводился тиопенталом натрия,

в дальнейшем давался эфир с кислородом, собственное

дыхание выключалось и проводилась искусственная

вентиляция.

У больных распространенной эмфиземой грудная

клетка вскрывалась переднебоковым доступом (они

плохо переносят положение на боку), у больных огра

ниченной эмфиземой — заднебоковым доступом.

После вскрытия грудной клетки анестезиолог всегда

отмечал резкое уменьшение сопротивления дыханию,

легкое обычно сильно выпячивалось в рану. Во время

осмотра определялись зоны максимального поражения

(наиболее бледные участки с закругленными краями,

покрытыми мелкими пузырьками наподобие мыльной

пены), наличие и локализация больших пузырей, ха

рактер спаек. Как правило, спаечный процесс бывал

иеобширным, спайки локализовались чаще у верхушек

в виде «струн» и не содержали сосудов. После ревизии

легкое уменьшалось за счет наиболее измененных участ

ков, производилось вскрытие и ушивание больших пу

зырей, если они располагались в зоне, не подлежащей

резекции (рис. 5).

Операция на дышащем легком предотвращала чрез-

Таблица •?

Основные показатели больных распространенной эмфиземой легких

Диагноз

Распространенная эмфизе

ма легких III ст.

Лсгочно-сордечная недо

статочность (ЛСН II —

III)

Распространенная эмфизе

ма легких

Легочная недостаточность

( I - I I ) или Л С Н - 1

Числ

о больны

Возрас

т и

по

4 6 -

Оперирован

Умерл

Показатели вентиляции и покое

(в % к должному)

частот

дыхани

2 0 -

72 сч •

6,3

105

10,5

с:

18 |

5,7

30,5 +

3,5 '

ФЖЕ

25,9±

2,2

6 8 -

182

2 0 0 -

220

:.5

56 !

3 5

а 5

<D J

10-18

40 + 4,5

дискоордина

ци

я дыхатель

ны

х движе

ни

Резкая не кон-

1 ролнруемая

У большинст

ва явная. Кон

тролируется

при фиксации

внимания

с ~

о. £

0,6±
0,15

Газы артериаль

ной крови в по

кое

13,9 !

2,6

18,6±

2 5

61,2±

5,6

46,34

±2,06

га

08 i

6,7

92,8

h кров

70,241

ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ. ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ (М.Н. Мясникова) - часть 5