Хирургия кисти и пальцев (Бойчев Б.) - часть 19

Амниотическая болезнь

Согласна Омбредану (Ombredann) под этим наименованием объеди-

няют несколько различных аномалий — амниотические борозды, ам-

ниотические ампутации, амниотические синдактилии и амниотические

Рис. 246. Арахнодактилия.

пятна, которые встречаются отдельно друг от друга или все вместе.

Объединяет их этиологический момент — образование внутриматочных

тяжей вследствие заболевания амниона.

А м н и о т и ч е с к и е  п я т н а и  а м н и о т и ч е с к и е  а м п у т а ц и и

редко бывают объектом хирургического лечения.

А м н и о т и ч е с к и е  с и н д а к т и л и и подлежат оперативному раз-

делению по тем же признакам, как и плотные врожденные синдакти-

лии. Однако в этих случаях необходимо приступать к оперативному

лечению раньше, во избежание искривления пальцев (рис. 247).

А м н и о т и ч е с к и е  б о р о з д ы могут быть одиночными или мно-

жественными, поражая отдельные пальцы, пясть или лучезапястную об-

ласть. Степень стягивания очень разнообразна — от некруговых по-

верхностных борозд, которые не вызывают нарушений кровообраще-

ния, до глубоких круговых борозд, достигающих кости. В тяжелых

случаях дистальный сегмент припухает вследствие застоя лимфы, как

при слоновости.

Леченая круговых глубоких борозд, нарушающих кровообращение,

следует проводить как можно раньше, еще в грудном возрасте. Более

легкие формы — неполные или поверхностные борозды — можно не

оперировать или же оперировать только с эстетической целью в более

старшем возрасте. Основным принципом оперативного лечения амнио-

тических борозд является иссечение рубца и превращение оперативного

разреза из кругового в зигзагобразный путем смены противоположных

треугольных лоскутов (рис. 248 а, б). Как правило, операция прово-

дится

1

 в два этапа. На каждом этапе удаляют половину тяжа. Таким

образом можно избежать опасности ухудшения циркуляции в дисталь-

ном сегменте. В результате оперативного лечения постепенно спадает

отек и улучшается трофика дистального сегмента.

Рис. 247. Амниотическая болезнь — амниотические борозды, амниотические ампутации,

амниотическая синдактилия.

Аплазия большого пальца

Эта аномалия встречается нередко. Обычно отсутствует весь первый

луч (большой палец вместе с первой пястной костью и тенарная мус-

Рис. 248. Схема оперативного лечения амниотических борозд

а — выкраивание противоположных треугольных лоскутов ; б — состояние после перемены мест проти-

воположных треугольных лоскутов.

кулатура), к этому присоединяется нередко и недоразвитие лучевой

стороны предплечья (manus vara). Несмотря на тяжесть аномалии, люди

с таким пороком развития в значительном числе случаев приспосабли-

Рис.

 249

а — пятпалая кисть без большого пальца и аплазия большого пальца и лучевой кости (manus vara) ;
б, в — состояние после полицизации радиального пальца левой кисти.

Рис.

 249

г, д — рентгенографии до и после операции

ваются к работе. Они могут полностью обслуживать себя самостоятельно

и выполнять несложную работу. Большое число авторов (Edger-

ton, Zrubecky, Matheus и др.) рекомендуют для улучшения хватательной

способности производить полицизацию указательного пальца. При этой

операции диафизную часть пястной кости резецируют так, чтобы пя-

стно-фаланговыи сустав занял место седловидного сустава. Большой

палец отводят в сторону и поворачивают так, чтобы он мог хорошо

противопоставляться остальным пальцам. Межпальцевое пространство

покрывают лоскутом, взятым с тыльной поверхности кисти.

Интересную разновидность аплазии большого пальца представляет

собой  п я т и п а л а я  к и с т ь  б е з  б о л ь ш о г о  п а л ь ц а . Конечный

радиальный палец напоминает V палец. Он имеет три фаланги. Нет те-

нарной Мускулатуры. В таком случае полицизация абсолютно показана.

Она дает удовлетворительные с функциональной и косметической то-

чек зрения результаты (рис. 249 а, б, в, г, д).

Гипоплазия большого пальца

Этот порок развития может быть различной степени. Согласно Бар-

ски существует две клинические разновидности. При одной из них боль-

шой палец сравнительно хорошо развит, имеет сгибательное и разги-

бательное сухожилия, однако отсутствует тенарная мускулатура и часть

пястной кости. В таком случае улучшить оппозицию можно, если про-

извести мышечную транспозицию (рис. 250 а, б).

При второй клинической разновидности гипопластически измененный

палец расположен более дистально и более дорсально, недалеко от

основания II пальца. В подобных случаях этот же автор рекомендует

двуэтапное хирургическое лечение.

Рис. 250. Гипоплазия большогопальца

а — перед лечением ; б — после пересадки мышц.

На первом этапе большой палец транспонируют на сосудисто-нервной

питающей ножке более проксимально, а на втором этапе производят

костную или костно-суставную пластику (трансплантацию плюснево-фалан-

гового сустава) для замещения недостающей части скелета.

Клешня рака — mantis lobster

По данным Бича и Йенсена (Bitch и Jensen) этот порок развития на-

блюдается на 90 000 новорожденных один раз. Он может быть одно-

или двусторонним. Иногда аномалия сочетается с расщеплением и сто-

пы. Существуют две клинических разновидности. При более легкой

форме отсутствует третий луч. Между II и IV пальцами образуется

различной глубины щель. К этому нередко присоединяется синдакти-

лия, клинодактилия и другие пороки развития сохранившихся пальцев

(рис. 251). При второй клинической разновидности отсутствуют сред-

ние три пальца. Сохранены только I и V пальцы. Они обычно проти-

вопоставляются друг другу, так что хватательная функция удовлетво-

рительна.

Показания к оперативному лечению при первой разновидности отно-

сительны. Если большой палец хорошо противопоставляется, оправдано

Рис. 251. Клешня рака — manus lobster.

зашивание щели, чтобы восстановить целость ладони. На втором

этапе можно произвести коррекцию деформаций пальцев и разделить

синдактилию. При недостаточном противопоставлении большого пальца

оперативное лечение противопоказано, так как приближение и разъеди-

нение частей расщепленной кисти единственный способ хватания.

При второй клинической разновидности показано иногда удлинение

(Z-пластика) складки между обоими пальцами с целью обеспечить боль-

шее раскрытие клешни.

М о н о д а к т и л и я ,  а д а к т и л и я ,  б р а х и д а к т и л и я и др. пред-

ставляют собой редкие аплазии кисти, не подлежащие хирургическому

лечению.

Опухоли кисти и пальцев

На кисти и пальцах, как нераздельной части тела человека, могут

развиться все виды опухолей за исключением специфических для нерв-

ной системы новообразований. Появление, развитие и исход опухолей

пальцев и кисти с патологоанатомической точки зрения ничем не от-

личается от опухолей остальных частей тела. Их специфика объясняет-

ся больше особой почвой (высокодифференцированные ткани, подвиж-

ные части), на которых они развиваются, и небольшими пространствен-

ными возможностями, которые они имеют.

Следует отметить, однако, что многими авторами подчеркивалась

редкость типичных опухолей кисти и пальцев, как доброкачественных,

так и злокачественных.

Meller описывает только 36 случаев опухолей кисти и пальцев на ма-

териале 36 144 случаев, Gurtl — 26 из 16 500 случаев, a Redi — только

5 случаев на 10 000 больных.

Различают следующие виды опухолей пальцев и кисти, представлен-

ные в соответствии с самой простой классификацией:

1.  Д о б р о к а ч е с т в е н н ы е :

а) мягких тканей;

б) костей.

2.  З л о к а ч е с т в е н н ы е :

а) мягких тканей;

б) костей.

3 .  М е т а с т а т и ч е с к и е  о п у х о л и :

а) мягких тканей;

б) костей.

Доброкачественные опухоли

Доброкачественные опухоли мягких тканей пальцев и кисти

К ним относятся разные доброкачественные новообразования, исходя-

щие из эпителия, потовых желез, сальных желез и соединительной

ткани мышц, сухожилий и сухожильных влагалищ, суставных капсул,

нервов и кровеносных сосудов. Некоторые из них в полном смысле

слова не являются опухолями, однако, благодаря своему опухолеподоб-

ному виду, они будут рассмотрены в этой главе.

Verrucae — бородавки

Бородавки в основном располагаются на тыльной стороне кисти и

пальцев. Они представляют собой доброкачественные папилломатозные

разрастания округлой формы, твердые, выступающие над кожей, раз-

мерами от 2 до 4 мм в диаметре. В центральной части бородавки

имеется несколько папилломатозных отростков. Наощупь они безбо-

лезненны, но если их расковырять, начинают кровоточить и тогда луч-

ше видны папилломатозные образования.

Лечение состоит в прижигании электрическим током или облучении

рентгеновыми лучами.

Ганглии

Это округлой формы опухолевые образования, располагающиеся чаще

всего на тыльной поверхности кисти. Обычно размеры их около 1 см.

Наощупь образования мягкие, эластичные и слегка подвижные. Покры-

вающая их кожа свободная, не сросшаяся с образованием. Они исхо-

дят из наружного слоя суставной капсулы или из наружного слоя су-

хожильного влагалища (рис. 252). Кистозное образование заполнено му-

козной массой — в результате перерождения перисиновиальной ткани

капсулы и сухожилия. Стенка кисты состоит из фиброзной соединитель-

ной ткани.

Этиологическим моментом считается травма.

Эти образования встречаются не только на тыльной поверхности

кисти, но, реже, и в области запястья и ладонной поверхности кисти,

где могут вызвать сдавление срединного нерва. Иногда опухоли при-

нимают крупные размеры и приводят к деформациям. Особых функ-

циональных нарушений ганглии не причиняют. Никогда не вырождаются

злокачественно.

Лечение. Оперативное удаление считают наиболее радикальным ме-

тодом лечения ганглиев. Несмотря на то, что ганглий отделен тонкой

мембраной от суставной капсулы (следовательно не является грыжевым

выпячиванием сустава, как это считали когда-то), вскрытие ее имеет

известное значение. Шов на капсулу не накладывают. Зашивают только

кожу. Возможно излечение и путем прорыва ганглия при внезапном

резком ударе или же путем введения в него клаудена или гидрокорти-

зона после удаления мукозного содержания при помощи толстой иглы.

Липомы

Это опухоли из жировой клетчатки. Образования мягкие, подкожные

Они не всегда строго ограничены и располагаются на ладонной поверх-

ности кисти. Нередко размеры их бывают значительными. Липомы мо-

гут проникнуть между пястными костями и достичь тыльной поверхно-

сти кисти. Кисть становится более широкой, мясистой, мягкой, пухлой,

пальцы также расширяются. Сначала функция кисти почти сохранена,

но позднее все больше и больше нарушается. Пальцы утрачивают воз-

можность производить тонкие движения.

В дифференциальнодиагностическом отношении нужно помнить о

туберкулезном тендовагините. Характерно, что липомы не вызывают

крепитаций и пальпаторной зернистости, обусловленных наличием рисо-

подобных телец, которые появляются при  т у б е р к у л е з н о м  т е н д о -

в а г и н и т е . Липомы никогда не проходят через карпальный канал, что

наблюдается очень часто при туберкулезном тендовагините.

Лечение состоит в удалении опухоли.

Фибромы

Это более редкие опухоли кисти и пальцев. Они локализуются глуб-

же и покрыты нормальной подвижной кожей. Исходят эти образования

из фасций кисти и пальцев. Средние размеры этих опухолей — 1—5

см. Фибромы довольно твердые образования и могут, надавливая на

какой-нибудь нерв, вызвать невралгические боли. Чаще всего они рас-

полагаются на хватательной поверхности кисти, так как исходят из ла-

донного апоневроза (рис. 253).

Лечение — оперативное удаление.

Ксантомы

Ксантомы — инкапсулированные опухоли,гроздевидной структуры и

размерами от 1 до 3 см. Локализуются ксантомы обычно на ладонной

стороне кисти около основания пальцев. Исходят они чаще всего из

влагалищ сухожилий сгибателей. При гистологическом анализе обнару-

живают клетки, содержащие липоидное вещество, среди которых на-

ходят гигантские клетки и пенистые клетки, располагающиеся в сое-

динительнотканной строме.

Эта опухоль обычно не вызывает никаких особых нарушений функ-

ций (рис. 254, 255).

Пигментные пятна и пигментные опухоли

Это обычно врожденные изменения кожи. Они бывают плоскими или

возвышающимися над уровнем кожи, покрытые в большинстве случаев

волосками. Считают, что каждое пятно является потенциально злока-

чественным и может выродиться в меланосаркому. Лечение выжидатель-

ное и, если образование локализовано в области, подверженной трению,

необходимо оперировать. При оперативном удалении необходимо быть

очень осторожными, т. е. иссекать глубоко до здоровой ткани или

вообще (если локализация опухоли не вызывает опасения и эстетичес-

кого дефекта) не оперировать.

Гемангиомы

Это сосудистые врожденные пороки развития, расположенные в мяг-

ких тканях. Нередко они просвечивают сквозь кожу. Наиболее частая

локализация этих образований — тенар, основание большого пальца и

тыльная сторона кисти. Образования тестовидной консистенции, мягкие

наощупь. Иногда они заполнены флеболитами, которые можно прощу-

пать. Редко они более твердые и инфильтрированы. Характерным при-

знаком является боль. Pertusi и другие авторы считают, что боль обу-

словлена прижатием нервных окончаний или большой ветви нерва опу-

холевой массой. Когда опухолевая масса проникает в какой-нибудь из

суставов, подвижность его нарушается. Чаще всего поражаются неко-

торые суставы большого пальца или I запястно-пястный сустав. В по-

следнем случае нарушается оппозиция большого пальца.

Постановка диагноза облегчается наличием флеболитов, которые

при рентгеноскопии дают характерные тени (рис. 256).

Лечение трудное. Экстирпация не всегда радикальна и иногда при-

ходится ампутировать весь сегмент.

Гломусовая опухоль

Это также опухоль кровеносной системы. Нормальные гломусовые

тельца представляют собой артерио-венозные анастомозы. Они играют

роль при регуляции тепла. Гипертрофия этих нормальных образований

называется  г л о м у с о в о й  о п у х о л ь ю . Последняя имеет в диаметре

несколько миллиметров. Локализуется в 70% случаев на верхних ко-

нечностях. 30% опухолей располагаются в области кисти и предплечья.

Реже их обнаруживают на ладонной стороне I и II фаланг. Когда гло-

мусовая опухоль расположена под ногтевой пластинкой, ввиду отсут-

ствия пространства для развития между нижней стороной ногтевой

пластинки и верхней поверхностью фаланги, опухоль может вызвать

разъединение концевой фаланги (рис. 257). Характерным признаком яв-

ляется сильная боль, особенно при надавливании. Нередко при нажиме

на гломусовую опухоль больному становится дурно (Кош). Подробно

изучил гломусовые опухоли Masson. Поэтому это образование назы-

вают также опухолью Masson. Masson установил, что помимо артерио-

венозного анастомоза в гломусовой опухоли участвуют также и нерв-

ные элементы, вследствие чего эту опухоль он называет а н г и о-н е в-

р о м о й. В опухоли имеется множество вегетативных и нервных окон-

чаний, обусловливающих ее исключительную болезненность. Возможно

и злокачественное перерождение опухоли.

Лечение — оперативное.

Эпидермоидные или имплантационные кисты

Обычно такие кисты бывают результатом имплантации эпителия в

глубокие слои кожи при уколе или ранении. Хотя и редко, наблю-

дается расположение эпидермоидных кист и в костях — как правило,

в дистальной фаланге (рис. 258).

Рис. 252. Ганглион, исходящий из влагалища сухожилий разгибателей.
Рис. 253. Фиброма, исходящая из ладонного апоневроза.
Рис. 254. Ксантома в области ладони, исходящая из влагалища сухожильных сгибате-

лей. Фотоснимок во время операции.

Рис. 255. Вид удаленной опухоли.

Рис. 256. Гемангиома на кисти руки. На рентгенографии видны флеболиты.
Рис. 257. Гломусовая опухоль, разъевшая концевую фалангу.

Рис. 258. Эпидермоидная киста у основания концевой фаланги.
Рис. 259. Хондрома основной фаланги III пальца — перед операцией.
Рис. 260. Тот же случай оперативного удаления хондромы и заполнения полости спон-

гиозным костным трансплантатом.

Рис. 261. Рак кожи тыльной поверхности кисти.

Рис. 262. Рак в подногтевом ложе большого пальца.

Рис. 263. Остеогенная саркома, исходящая из большой многоугольной кости.

Описываются имплантационные кисты и после ампутации пальцев.

Лечение. Лечение состоит в оперативном удалении кисты и заполне-

нии полости.

Доброкачественные опухоли костей

кисти и пальцев

К доброкачественным опухолям костей кисти и пальцев относятся

к и с т ы  к о с т е й ,  э н х о н д р о м ы ,  о с т е о м ы и  м и е л о п л а к с н ы е

опухоли.

Кисты костей

Кисты кости в области кисти и пальцев встречаются очень редко. Опи-

сываются лишь отдельные случаи. Они локализуются в метафизарных

зонах фаланг.

Клинические признаки — слабая болезненность, ограничение по-

движности соседних суставов, а при патологическом переломе — боль

и выпадение функции.

Лечение состоит в выскабливании и заполнении полости костными

трансплантатами.

Хондромы и энхондромы

Эти опухоли очень сходны между собой. Многие авторы делят их

только по локализации — внутри кости или вне ее. Образования пред-

ставляют собой хрящевые опухоли, исходящие, по мнению Стринг, ис-

ключительно из отделившихся хрящевых клеток эпифизарного хряща

фаланг и из оссифицирующихся ядер маленьких костей кисти.

Различают множественные и одиночные формы. Некоторые авторы

считают, что множественные хондромы склонны к злокачественной де-

генерации. Такое явление действительно наблюдалось, но редко. По-

этому в основном мы считаем хондромы кисти доброкачественной опу-

холью типичной гистологической структуры. Нередко наблюдаются па-

тологические переломы костей.

Рентгенологическая картина характерна как для энхондромы, так и

для хондромы. Кость чаще всего симметрично утолщается, реже де-

формируется (рис. 259, 260).

Лечение состоит в удаление опухоли. При наличии энхондромы про-

изводят трепанацию и выскабливание. Остаточную полость заполняют

костными стружками. Иногда при значительном распространении опухо-

лей приходится удалять всю фалангу или пястную кость и заполнять

место трансплантатом. Допускается артродез соседних суставов паль-

ца в удобном физиологическом положении, используя для этого мас-

сивный трансплантат.

Рецидивы возможны даже и при хорошо выполненной операции, но

они наблюдаются не часто.

Остеомы

Остеомы представляют собой опухоли с твердой консистенцией. Ча-

ще всего в области кисти локализуется эбурнеирующая остеома и сов-

сем редко — спонгиозная форма остеомы. Поражения охватывают чаще

всего пястные кости. Первый случай остеомы пястной кости, излечен-

ный после удаления кости и замещения ее костным трансплантатом в

нашей стране, описан Руменовым. Остеомы не рецидивируют.

Миелоплаксная опухоль

Миелоплаксные опухоли сравнительно редко локализуются в области

кисти и пальцев. Они выражаются в кистозном раздувании кости, при-

пухлости мягких тканей и вызывают у больного слегка выраженное

чувство тепла и боли. Функция кисти в большей или меньшей степени

нарушается. Когда опухоль увеличивается значительно, кость легка

ломается и опухолевые массы проникают в мягкие ткани.

В нашей практике мы наблюдали только один единственный случай,

закончившийся злокачественным перерождением опухоли.

Злокачественные опухоли кисти и пальцев

Злокачественные опухоли мягких тканей кисти и пальцев

Рак кожи

Первичный рак кожи наблюдается редко. Это опухоли, локализую-

щиеся только на тыльной стороне кисти. Начинаются как гиперкератоз

и постепенно изъязвляются. Опухолевые массы распространяются как по

поверхности кожи, так и вглубь ее. Некротические ткани отторгаются

и образуются широкие и глубокие язвы с приподнятыми краями (рис.

261). Язвы инфицируются и издают неприятный запах.

Типичную локализацию эпидермальных злокачественных опухолей ки-

сти представляет подногтевое ложе большого пальца —  c a r c i n o m a

s u b u n g u a l e (рис. 262).

Лечение заключается в обширной эксцизии до здоровых тканей или

ампутации с удалением лимфатических узлов в локтевой складке и под

мышкой.

Саркомы

Эти опухоли также очень редкие. Вначале появляются в виде при-

пухлости, которая быстро увеличивает свои размеры. Сначала они очень

напоминают фибромы и имеют почти одинаковую с ними начальную