Хирургия кисти и пальцев (Бойчев Б.) - часть 18

Рис.

 232

а — синдром плечо-рука у больного после ранения плечевой части  р у к и ; виден отек и тугоподвижность
плечевого сустава ; б — трофоневротическнй отек руки у того же больного.

вает плечо и руку и сопровождается отеком, затвердеванием суставов

и трофическими нарушениями. Эволюция синдрома проходит через три

фазы. В ранней —  п е р в о й  ф а з е — характерными признаками явля-

ются боль в плече и руке, вслед за чем развиваются отек и туго-

подвижность. Кожа розовеет, натягивается и становится гладкой. Нет

видимых рентгенологических изменений в костях. Эта стадия длится

от 3 до 6 месяцев.  В т о р а я  ф а з а , которая длится още 3—6 меся-

цев, характеризуется постепенным успокоением болей. Отек на тыле

кисти исчезает, но затвердевание руки прогрессирует. Кожа становит-

ся бледно-синюшной, потной, тонкой и атрофичной.  Т р е т ь ю  ф а з у

считают необратимым состоянием. Трофические нарушения углубляют-

ся. Плечо и пальцы сильно тугоподвижны (рис. 232 а, б). Рентгено-

графически устанавливают сильно выраженные остеопороз или стекло-

видную костную структуру. Рука становится слегка цианотичной и

припухает, она становится сверхчувствительна к изменениям темпера-

туры. Трудоспособность резко нарушается.

С дифферециальнодиагностической точки зрения следует иметь в

виду следующие три заболевания:  р е в м а т о и д н ы й  а р т р и т , ос-

т е о а р т р о з шеи и  с и н д р о м  „ S c a l e n u s  a n t i c u s " . Распростра-

нение отека в подкожной клетчатке, неограниченного на околосустав-

ной поверхности, говорит против ревматоидного артрита. Отсутствие

болезненности и чувствительности плечевого нервного сплетения над клю-

чицей — против синдрома „Scalenus anticus". Труднее отдифференцировать

от шейного остеоартроза. И при нем имеется боль, иррадиирующая через

плечо к руке, однако нет изменений в окраске кожи и ее трофике.

Боль не жгучая, а невралгического характера. Нет и отека.

Основной задачей лечения синдрома является прекращение боли.

Этого можно достичь применением медикаментов и физиотерапевти-

ческих процедур. Тепловые процедуры осложняют состояние больного.

Проводят дозированные активные движения в положении разгрузки,

перед ними необходимо сделать легкий, успокаивающий массаж. Если

обычные средства успокоения болей не дают результатов, нужно бло-

кировать симпатический нерв. Это почти всегда дает положительный

эффект и, как было сказано, доказывает роль симпатического нерва.

Блокада дает результаты только в первые две фазы заболевания. По-

этому лечение следует начинать своевременно.

После прекращения болей и улучшения трофики активные движения

плеча и руки значительно увеличиваются в объеме. При помощи средств

лечебной физкультуры и дозированной трудотерапии можно в значи-

тельной степени преодолеть тугоподвижность и контрактуры суставов.

В том случае, если блокада симпатического нерва останется безрезуль-

татной, необходимо оперативное лечение—с  и м п а т э к т о м и я .

Спастический паралич кисти

Деформация кисти и пальцев представляет узловую проблему спас-

тического церебрального паралича. Трудности лечения обусловливают-

ся центральным характером заболевания, отсутствием этиологической

направленности и сопутствующими нарушениями психики и интеллекта

больного. Так как возможности предвидеть послеоперационный резуль-

тат ограничены, приступать к хирургическому лечению можно только

после тщательного уточнения показаний. Необходимо учитывать сле-

дующие основные положения: а) если отсутствуют произвольные дви-

жения кисти и пальцев, мало вероятности, что операция вызовет

какую-нибудь активную подвижность; б) пересадка мышц при наличии

атетоза очень часто приводит к обратным деформациям; в) при опера-

ции надо ставить скромные задачи для разрешения — улучшить форму

кисти, помочь восстановлению элементарного захвата или перенести

имеющиеся движения пальцев на более полезный с функциональной

точки зрения сегмент; г) не следует исправлять выгодные для боль-

ного деформации, как например, флексионную контрактуру кисти, ко-

торая помогает выпрямлять пальцы, или ульнарное отклонение луче-

запястного сустава, при котором палец выводится из ладони; д) наибо-

лее результатны более упрощенные операции — удлинение или укоро-

чение сухожилий, мио- и тенотомии.

Основными деформациями спастической кисти являются:

1. Пронация кисти.

2. Флексионная контрактура кисти с ульнарным отклонением.

3. Флексионная контрактура пальцев обыкновенная или контрактура

типа лебединой шеи (см. рис. 201).

4. Флексо-аддукторная контрактура большого пальца — так назы-

ваемая контрактура „большой палец в ладони".

П р о н а т о р н а я  к о н т р а к т у р а к и с т и уменьшается при пере-

резании дистального места прикрепления m. pronator teres к лучевой

кости в сочетании или без миотомии m. pronator quadratus. В некото-

рых случаях следует провести, кроме того, перемещение extensor carpi

ulnaris на дистальный конец лучевой кости или на локтевой сгибатель

кисти — к сухожилиям короткого и длинного лучевых разгибателей

кисти.

Небольшие ф  л е к с о-у ль н арн ые  д е ф о р м а ц и и  к и с т и можно

исправить стойко только тенотомией локтевого сгибателя кисти. Более

тяжелые сгибательные контрактуры корригируются успешно удлинением

сгибателей, а наиболее тяжелые деформации лучезапястного сустава —

артродезом, производя на предварительном оперативном этапе удли

нение сгибателей кисти и пальцев. Самым подходящим местом для

удлинения сгибателей является их мышечно-сухожильная часть. Прокси-

мальный конец сухожилия освобождают, и при пассивном выпрямлении

Рис. 233. Удлинение сухожилий сгибателей в сухожильно-мышечной области.

пальцев сухожильная полоса скользит в дистальном направлении, ос-

таваясь связанной с брюшком мышцы. Очень часто можно не накла-

дывать швов на удлиненное таким образом сухожилие (рис. 233).

Дезинсерация с дистальным смещением сгибателей

для исправления флексионной контрактуры

кисти и пальцев

Эту операцию описал Page в 1923 г. для коррекции ишемической контрак-

туры кисти и пальцев. По нашему опыту и опыту иностранных авторов

(Inglis a. Cooper, Swanson) эта операция оказалась очень эффективной

при спастически согнутой кисти. Кожный разрез идет по ульнарнои

стороне нижней трети плеча и почти по всему предплечью. Фасцию

предплечья пересекают поперечным разрезом в области локтя вместе с

lacertus fibrosus. Постепенно, подхватывая зажимами отдельные мышеч-

ные пучки, отсекают все мышцы сгибатели, прикрепляющиеся к лок-

тевому надмыщелку (медиальному) плеча, к локтевой кости, межкост-

ной перепонке и к лучевой кости. Локтевой и срединный нерв отво-

дят и наблюдают за ними в течение всей операции. Освобожденную

от проксимальных инсерций мышечную массу перемещают на 5-6 см

дистальнее, причем она остается прикрепленной на стволах и ветвях

срединного и локтевого нервов и на обоих центральных сосудах —

локтевой и лучевой артериях. В отличие от лечения контрактуры Фоль-

кмана в этом случае нет надобности перемещать локтевой нерв во-

лярнее локтевого надмыщелка. Предплечье и кисть иммобилизуют

на 25 дней в гипсовой шине при положении дорсифлексии кисти и

слегка согнутых пальцах.

Ф л е к с и о н н о - а д д у к т о р н а я  к о н т р а к т у р а  б о л ь ш о г о

п а л ь ц а — одна из характерных деформаций спастической кисти Она

является результатом неравновесия между длинными и короткими мыш-

цами в пользу флексоров и аддукторрв. При попытке движения для

захвата большой палец уходит в кисть и остается „скрытым" под ос-

тальными пальцами (рис. 234). В самых легких случаях больным удает-

ся освободить большой палец и вынуть его из кисти, производя сги-

бание и отведение кисти в ульнарном направлении, причем длинный

сгибатель разгибается, а оба разгибателя и длинный аддуктор нагяги-

Рис 234 Типичная деформация кисти при спастическом параличе.

Рис. 235. Результат тенотомии дистального конца межкостной тыльной мышцы I и при-

водящей мышцы большого пальца при деформации „большой палец в ладони".

Пястная кость остается в ладони, а пястно-фаланговый сустав большого пальца в положении тойкой
гиперэкстензии

ваются. Более тяжелые формы лечат оперативно. Для коррекции де-

формации применяют разные операции: артродез кисти в ульн.рном

отклонении (Goldner), резекцию глубокой ветви локтевого нерва, мио-

тенотомию приводящей мышцы большого пальца и m. interosseus dor-

salis I, удлинение длинного сгибателя большого пальца, перемецение

некоторых из лучевых мышц кисти на разгибатели и длинный абдук-

тор большого пальца и др. (Меженина, Отрезов, Gorynski, Swaison).

Пересечение глубокой ветви локтевого нерва вызывает еще большее

увечье спастической кисти. Мио-тенотомия приводящей мышцы боль-

шого пальца и межкостной тыльной мышцы I, проведенная в области

пястно-фалангового сустава, вызывает стойкую гиперэкстензию сустава.

Рис. 236 а, б. Схема операции Матева для исправления флексо-аддукторной контрак-

туры большого пальца.

Большой палец отводится, но пястная кость его остается в ладони

(рис. 235). Самые надежные результаты дает артродез запястно-пястно-

го (Икономов, Gorynski) или обоих суставов (запястно-пястного и пяст-

но-фалангового) (Pollock). При этих операциях жертвуется подвижнос-

тью большого пальца.

О п е р а ц и я  п о  М а т е в у  д л я  и с п р а в л е н и я  д е ф о р м а ц и и

„ б о л ь ш о й  п а л е ц в  л а д о н и " . Делают кожный разрез по складке

у основания тенара. Сухожилия сгибателей в комплекте отводят уль-

нарно и достигают приводящей мышцы большого пальца. Под защи-

той зонда или москито-зажима отсепаровывают приводящую мышцу,

короткий сгибатель и дистальные

 2

/

3

 части короткой отводящей мыш-

цы большого пальца от места их прикрепления и всю массу мышц

смещают дистально, стараясь не нарушить целости сосудисто-нервных

пучков. В глубине кисти находят глубокую ветвь локтевого нерва и

сопровождающие его сосуды (рис. 236 а, б). Через этот же доступ

частично пересекают межкостные тыльные мышцы I. Через второй раз-

рез кожи по радиальной стороне кисти укорачивают сухожилия длин-

Рис. 237 а, б. Результаты операции — большой палец выведен из ладони вместе с

пястной костью.

Пястно-фаланговыи сустав сохраняет физиологическое Моложение. Состояние перед операцией показано

на рис. 234

Рис. 238. Деформация пальцев „лебединая шея".

Рис. 239. Тенодеэ поверхностного сгибателя к основной фаланге с временной фикса-

цией проксимального межфалангового сустава при помощи спицы Киршнера при деформа-

ции „лебединая шея" (по Swanson).

ной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца или

длинный лучевой разгибатель кисти перемещают к I пястной кости.

Таким образом усиливают абдукцию большого пальца. Когда надо,

удлиняют длинный сгибатель большого пальца. Накладывают гипсовую

шину на 25 дней, причем большой палец должен быть отведенным.

Затем еще на 2 месяца его оставляют на ночь в этом же положе-

нии, используя для зтого марлевый шарик. В результате операции боль-

шой палец выводится из ладони вместе с пястной костью, но без ар-

тродеза сустава, и уже не причиняет гиперэкстензионной контрактуры

пястно-фалангового сустава (рис. 237 а, б).

Т е х н и к а  S w a n s o n  д л я  т е н о д е з а  п о в е р х н о с т н о г о

с г и б а т е л я при  д е ф о р м а ц и и  „ л е б е д и н а я  ш е я " .

Через боковой доступ проникают к влагалищу сгибателя, рассекая

его продольным разрезом. Иссекают проксимальный конец капсулы и

хрящевую пластинку проксимального межфалангового сустава. Удаля-

ют vmculum breve и периост с корковым слоем из участка на шейке

основной фаланги. Сухожилие поверхностного сгибателя фиксируют в

приготовленном ложе при помощи снимаемого проволочного шва в

положении сгибания сустава 20—40° (рис 238, 239). Сустав укрепляют

дополнительно спицей Киршнера на 8—10 недель.

Врожденные пороки развития кисти и пальцев

Описываются исключительно разнообразные врожденные пороки раз-

вития кисти и пальцев — от небольших отклонений от нормы, имею-

щих только косметическое значение, до тяжелых дефектов, исключаю-

щих возможность самообслуживания и трудовой деятельности. Очень

часто эти пороки развития являются частью более обширных аномалий,

охватывающих весь опорно-двигательный аппарат и другие органы и

системы. Большое разнообразие их не позволяет создать стройную клас-

сификацию. Большинство описанных до сих пор пороков развития

можно отнести к следующим группам:

1.  Г и п о п л а з и и и  а п л а з и и (недоразвитие большого пальца,

отсутствие большого пальца, клешня рака и др.).

2.  Г и п е р п л а з и и (полидактилия, макродактилия, трифалангизм

большого пальца и др.).

3. Д и с п л а з и и (сросшиеся между собой пальцы, деформированные

нальцы и др.).

Ниже будут рассматриваться только некоторые характерные для

кисти врожденные аномалии, в частности такие, которые представляют

интерес с точки зрения восстановительной хирургии.

Синдактилия

Это наиболее частая врожденная аномалия развития кисти. По Bun-

nell, она встречается раз на 3000 новорожденных, а согласно данным

McCollum — раз на 2000 новорожденных. Согласно этому автору, в 66%

случаев аномалия наблюдается у мальчиков. Нередко передается по

наследству. Дейвис и Жерман (Davis и German) установили семейную

обремененность в 18% случаев. Дейвис описывает семью, в которой в 4

поколениях подряд синдактилия передавалась как по женской, так и

по мужской линии. Согласно А. Монтагю (Montagu), причина возник-

новения синдактилии — задержка развития. Нормальное разделение

пальцев происходит на VII неделе внутриутробного развития. Если к

этому времени нарушится нормальное развитие, то пальцы не разделяются

и в дальнейшем продолжают расти связанными. Чаще всего срастают-

ся III и IV пальцы. Нередки, однако, синдактилии между всеми уль-

нарными пальцами. Очень редко наблюдается синдактилия между боль-

шим и указательным пальцами. Существуют разновидности также в от-

ношении уровня сращения. В одних случаях соединены только осно-

вания пальцев, в других — пальцы соединены на всем протяжении,

аиногда — только кончиками (акросиндактилия). С практической точки

зрения важно отличать перепончатые синдактилии, при которых в меж-

пальцевых пространствах имеется широкая кожная складка, от плотных

синдактилии, когда пальцы плотно сращены друг с другом. В послед-

Рис. 240. Схема кожного разреза при лечении синдактилии.

нем случае иногда обнаруживают слияние костей, а также аномалии

сухожилий, нервов и сосудов. Ногти также могут быть соединены, так

что образуется общая ногтевая пластинка. В отличие от амниотической

синдактилии при врожденной синдактилии нет ни борозд, ни ампутаций.

Лечение. Большинство авторов (McCollum, Kanavel) считают, что опе-

ративное разделение пальцев не следует предпринимать раньше 4—6-

летнего возраста ребенка. Раннее разделение кроет в себе опасность

Рубцовых деформаций и рецидивов. Даже когда разделение выполнено

в дошкольном возрасте, очень часто приходится производить повтор-

ную операцию через несколько лет, чтобы устранить синдактилию у

основания пальцев, которая развивается с возрастом ребенка. Как ис-

ключение, нужно оперировать в более раннем возрасте, только тогда,

когда один из пальцев искривляется вследствие неодинаковой длины

их (Davis, German).

О с н о в н ы е  п р и н ц и п ы оперативного лечения синдактилии сле-

дующие :

а. Никогда нельзя отделять одноэтапно обе стороны одного и того

же пальца. Это таит в себе опасность пересечения обеих ладонных

артерий и развития затем некроза пальца.

б. Основание межпальцевого пространства необходимо обязательно

покрыть полноценной кожей.

в. Следует избегать продольных рубцов перед нейтральной линией

пальца.

О п е р а т и в н а я  т е х н и к а при перепончатой синдактилии следую-

щая:

С дорсальной стороны у основания пальцев выкраивают четырех-

угольный лоскут с проксимальным основанием. Межпальцевое про-

странство разделяют зигзагообразным или спиралевидным разрезом, так

чтобы каждому тыльному лоскуту соответствовал ладонный лоскут с

противоположной основой (рис. 240). После смены лоскутов швы по

боковым поверхностям пальцев становятся зигзагообразными, а меж-

пальцевое пространство закрыто полноценной кожей.

В том случае, если после разделения пальцев наступит натяжение

кожи, производят множество мелких, длиной 1—2 мм разрезов в шах-

матном порядке в дермо-эпидермальном слое кожи, пока не исчезнет

напряжение. Также, когда операция выполнена в раннем детском воз-

расте, с целью отсрочить реоперацию межпальцевое пространство углу-

бляют немного больше.

При синдактилиях с плотно соприкасающимися пальцами кожный

разрез делают таким же способом. После разделения пальцев тыльным

лоскутом закрывают основание межпальцевого пространства. Дефекты

на боковых поверхностях пальцев покрывают свободными кожными

трансплантатами (кожей во всю толщину).

Спорным является вопрос о пользе разделения пальцев, которые

имеют общий скелет.

Симфалангизм

Это аномалия, при которой межфаланговые, а иногда и пястно-фа-

ланговые суставы одного или большего числа пальцев отсутствуют.

Анкилоз в большинстве случаев бывает костным и реже — фиброзным.

Заболевание нередко сочетается с общим укорочением пальца (брахидак-

тилия). Френд и Слободи (Frend a. Slobody) считают, что во время внутри-

утробного развития суставы оформляются благодаря истончению кости

в соответствующем месте. Если в этот период наступит нарушение

развития, возникает симфалангизм. Когда движения пястно-фаланговых

суставов сохранены и имеется оппонирующий большой палец, симфа-

лангические пальцы принимают участие в хватании и функция кисти

считается удовлетворительной. Нет надобности проводить оперативное

лечение. Более тяжело нарушена хватательная способность, когда и

пястно-фаланговые суставы неподвижны. В таких случаях, по мнению

некоторых авторов, показана артропластика пястно-фаланговых суста-

вов. Хватательную функцию можно улучшить также путем остеото-

мии в месте отсутствующих межфаланговых суставов с последующим

остеосинтезом в функциональном положении.

Камптодактилия

Этим наименованием называют врожденную флексионную контрак-

туру пальцев. Чаще всего повреждены IV и V пальцы обеих рук

(рис. 241). На первый взгляд контрактура обусловена укорочением ко-

жи. Однако попытка исправить этот дефект кожной пластикой не дает

результатов. Настоящая причина оказывается в более глубоко распо-

ложенных тканях (сухожилия, капсулы суставов). Согласно некоторым

Рис. 241. Врожденная камптодактилия V пальца обеих рук.

более новым исследованиям, здесь имеет место неправильность арти-

кулирующих поверхностей. Оперативное лечение не показано.

Клинодактилия

Этим названием обозначают врожденные боковые отклонения паль-

цев. Обычно они касаются одного или большего числа пальцев. Дви-

жения не нарушены. При сильно выраженной деформации показана

остеотомия или в крайнем случае — артродез.

Полидактилия

Это очень упорный, наследственный порок развития. Встречаются

семьи, в которых во многих поколениях подряд обнаруживают случаи

полидактилии. Боане (Boinet) описывает арабское племя, у которого

Рис. 242. Двусторонняя полидактилия — раздвоение пальцев.

шестипалость была настолько частой, что дети, родившиеся с 5-ью

пальцами, считались ненормальными.

Чаще всего идет речь об одном дополнительном пальце, располо-

женном с лучевой, реже с локтевой, стороны кисти. Однако имеют-

ся описания случаев с 2, 3 и даже 5 дополнительными пальцами (Savi-

ard). Интересен порок развития, названный зеркальной кистью, при ко-

торой вместе большого пальца имеется още 4 (от II до V) вполне раз-

витых пальца. Случаи варьируют также и в отношении степени раз-

двоения (рис. 242). Оно может охватывать только дистальную фалан-

гу, обе фаланги, все три фаланги или весь луч. Дополнительный палец,

может быть нормальным или же представлять собой рудиментарный

отросток. При раздвоенных пальцах основание соответствующей фа-

ланги обычно общее. Обе дистальных части отклонены в сторону и

почти одинаково развиты, так что трудно сказать, какой из пальцев

дополнительный.

Лечение полидактилии оперативное. Небольших размеров рудиментар-

ные дополнительные пальцы можно удалять еще в грудном возрасте.

Когда пальцы раздвоены и имеют общий эпифиз, лучше выждать по

крайней мере до 4—5-летнего возраста. Перед операцией необходимо

подробно исследовать функциональную годность каждой части раз-

двоенного пальца и сделать рентгенографию. Лишь после этого можно

принять правильное решение, какой из двух пальцев ампутировать. По

мнению Барски (Barsky), когда обе части симметрично отклонены и раз-

виты неполностью, показано оформление одного, нормальных разме-

ров пальца путем слияния освеженных в продольном направлении фа-

ланг. Подобную технику предлагает и К. Карчинов (рис. 243 и 244

а, б, в, г).

Т р и ф а н г а л и з м  б о л ь ш о г о  п а л ь ц а . Это редкая врожденная

аномалия. Встречается иногда фамильно (Abramowitz). Редко является

объектом операции, так как функции руки при этом не нарушается.

Рис. 243. Схема оперативного лечения раздвоенного большого пальца.

Макродактилия

В одной части случаев гипертрофия поражает только мягкие ткани,

а в другой — имеет место настоящий гигантизм с параллельным раз-

витием скелета и мягких тканей. Чаще всего поражаются II и III паль-

цы (рис. 245 а, б, в, г). Эта аномалия не очень эстетична по виду.

Кроме того, палец огромных размеров мешает функции остальных

пальцев.

Лечение оперативное. Когда аномалия охватила один только палец,

многие авторы рекомендуют ампутацию (Le Fevre, Iselin). При гипер-

трофии только мягких тканей некоторые авторы делают поэтапную эксци-

зию, а при настоящем гигантизме—уменьшают размеры путем иссечения

части мягких тканей и резекции одного сегмента скелета (Barsky,

Mouly и Debeyre).

Арахнодактилия

Речь идет о необыкновенно длинных пальцах с разболтанными суста-

вами (рис. 246). Функция руки не нарушена. Оперативное лечение не

показано.

Рис. 244. Случай раздвоения большого пальца.

а — состояние перед операцией ; б — состояние после операции ; в, г — рентгенографии перед и после

операции.

Рис. 245. Макродактилия

а, б — состояние перед лечением ; в, г — состояние после ампутации III пальца и перемещение II паль-

ца на место III пальца