Хирургия кисти и пальцев (Бойчев Б.)

Симптомы

Боль

Краснота
Припухание
Нарушение функции

Температура
Лимфатические узлы

Кровь

Кожные вены

Серозная стадия

жжение и ощущение рас-

тяжения

яркая
разлитое
в области очага

иногда субфебрильная
иногда болезненные

без особенностей

Гнойная стадия

пульсирующая

бледная в центре
ограниченное
в области очага и прок-

симальнее

повышенная с ремиссиями
увеличенные и болезнен-
ные

выраженные изменения
расширенные

Рис. 214. Пунктирной линией указаны кожные разрезы, применяемые при лечении гной

ных заболеваний кисти и пальцев.

Паронихия

Паронихия представляет собой воспаление тканей около прокси-

мального края ногтя. Женщины болеют чаще мужчин. Наиболее ча-

стой причиной этого заболевания является неаккуратное и глубокое

срезание ногтя и кожицы около ногтя. Паронихия начинается покрас-

нением кожного края, припуханием его и зудом. Образуется характер-

ный красного цвета валик около ногтя. Боль незначительная до уме-

ренной, а может и вообще отсутствовать, так как секреция легко

находит исходное отверстие для оттока. Сначала гной скапливается

между проксимальным краем ногтя и тонким кожным покровом, а за-

тем подтекает под ногтевую пластинку и приподнимает ее. Нагноение

длится долго, месяцами. Обычно ноготь деформируется. В начальной

стадии воспаления конечные две фаланги пальца следует обездвижить

на несколько дней, в течение которых обеспечить влажное тепло. Под

кожную складку ногтя вводить порошок антибиотика — эритран или

биомицин. Пока гнойный процесс не распространился глубоко под ног-

тевую пластинку, заболевание можно излечить выскабливанием кар-

Рис. 215. Разрез типа „рыбий рот" вызывает образование неправильного рубца и нару-

шает чувствительность мякоти пальца.

машка, образованного между проксимальным краем ногтя и надлежа-

щей кожицей, и заполнением полости антибиотиков широкого спектра

действия. На более поздних стадиях эта тактика не дает результатов.

Необходимо удалить отслоившуюся приподнятую часть ногтевой пла-

стинки и выскоблить грануляционную ткань. В таких случаях ноготь

обычно надолго остается деформированным.

Гнойное воспаление мякоти пальцев — felon

Некоторые характерные черты развития и симптоматологии felon

обусловливаются особенностями анатомического устройства мякоти.

Продольные соединительнотканные перегородки делят жировую клет-

чатку на множество долек, что и придает мякоти плотную консистен-

цию. В коже и подкожной клетчатке имеется обилие нервных развет-

влений — конечных веточек дигитальных нервов и чувствительных

телец. Такие структурные особенности определяют клинические про-

явления воспаления — сильную боль, напряжение и вздутие (бомбаж)

мякоти. Гнойный процесс постепенно распространяется из одной дольки

в другую и образует больших размеров полости, однако долго задер-

живается в пределах подкожной клетчатки.

Очаг инфекции склонен больше проникать вглубь, чем распростра-

няться в подкожную клетчатку средней фаланги.

Как следует вскрывать гнойный очаг в мякоти пальца? Про-

дольный и косой разрезы по ладонной стороне, так же, как разрез по

краю мякоти с одного конца до другого — так называемый разрез

„рыбий рот", одинаково плохие. После них остается неправильный ру-

бец и нарушается чувствительность мякоти пальцев. Нет необходи-

мости делать также разрезы с обеих сторон мякоти. Достаточен один

дуговидный разрез кожи, предпочтительнее по ульнарной стороне

(функциональной стороной мякоти являетея радиальная). Нужно про-

никнуть широко в подкожную клетчатку, чтобы раскрыть соединитель-

нотканные перегородки и дать возможность гною свободно истечь.

Когда гнойный процесс поражает и кость, ее следует выскоблить

или пристенно иссечь часть кортекса. В этот период радикализм в от-

ношении кости не нужен. При хронических свищевых формах, однако,

такое лечение оказывается очень часто недостаточным. Необходимо

более широко резецировать конечную фалангу пальца. Если процесс

еще не охватил и суставную полость, осноьание фаланги оставляют,

так как из этого остатка, иногда и у взрослых, регенерируется в из-

вестной степени соответствующая фаланга.

Ограниченные подкожные нагноительные заболевания

Ограниченные подкожные гнойники появляются всюду на кисти и

пальцах — на средних и основных фалангах, на ладони или на тыльной

поверхности кисти.

Гнойный процесс на пальцах очень склонен распространяться вглубь

к сухожилиям и костям, тогда как инфекции ладонной стороны кисти

больше распространяются вширину по ходу фасциальных пространств.

Ограниченные гнойные воспаления в межпальцевых складках, например,

могут проникать через каналы червеобразных мышц в среднее ладонное

пространство, а оттуда в карпальный канал и пространство Пирогова—

Раrоnа.

Разрезы при ограниченных нагноительных заболеваниях представлены

на рис. 214. Не нужно делать два параллельных разреза по боковым

поверхностям средних и основных фаланг и подкапывать кожу в виде

моста, под который проводить дренаж. Достаточно произвести один

разрез, предпочтительнее по ульнарной стороне пальца.

Лимфангит—целлюлит

Это тяжелое инфекционное заболевание кисти и пальцев, к счастью,

встречается реже. Оно вызывается сильновирулентными микроорганиз-

мами, прежде всего гемолитическим стрептококком. Входными ворота-

ми инфекции служат невинные уколы или царапины, чаще между паль-

цами, чем на ладони. Заболевание начинается легким покраснением места

травмы, затем мягким отеком пальцев и кисти. Далее развитие идет

бурно, нарушает общее состояние больного — наступает недомогание,

озноб, температура повышается. Инфекция распространяется по лимфно-

му пути. На коже предплечья появляются продольные красные полоски,

представляющие воспаленные лимфатические сосуды. Лимфатические

узлы в подмышечных ямках припухают и становятся болезненными.

Лечебные мероприятия включают постельный режим, покой, иммоби-

лизацию руки в высоком функциональном положении, согревающие ком-

прессы. С самого начала следует назначать антибиотики широкого

спектра действия. Диагноз этого гнойного заболевания кисти и паль-

цев очень важен с точки зрения правильного лечения. В отличие от

ограниченных воспалительных процессов при этом заболевании инцизии

обычно не приводят к улучшению состояния, а даже могут вызвать его

ухудшение, так как гнойной коллекции вообще не образуется. Опера-

тивное лечение можно предпринимать только в случае нагноения регио-

нарных лимфатических узлов. Иногда в месте входных ворот инфек-

ционного возбудителя появляется гнойный пузырек, вокруг которого

имеется каемка покрасневшей кожи. Пустулу следует вскрыть и уда-

лить гной.

Гнойное воспаление сухожильных влагалищ

Обширность поражения, как и тяжесть инфекции и ее последствий

зависят главным образом от вирулентности возбудителя инфекции, от

своевременного и эффективного хирургического лечения и от структу-

ры сухожильных влагалищ. В тех случаях, когда ульнарная и радиаль-

ная сумки не связаны анатомически друг с другом, как это имеет мес-

то почти у 2С% людей, процесс нагноения может не распространиться

из одной сумки в другую. Дигитальные влагалища II, III и IV пальцев

обычно самостоятельны, и поэтому гнойное воспаление трудно может

распространиться с одного пальца на другой.

Чаще всего наблюдается изолированное поражение одного из ди-

гитальных влагалищ. Заболевание ульнарной или дигитальной сумки

встречается реже. Гнойный теносиновит проявляется клинически флюк-

туирующим отеком по ходу пораженного сухожилия, болью и ограни-

ченностью движений, как и симптомами общего характера — недомо-

ганием, высокой температурой и др., типичными для гнойно-воспали-

тельного процесса.

Решающим для исхода заболевания является своевременное хирур-

гическое лечение. Его следует начать на 2-ой или позднее всего на

3-ий день от начала заболевания. Влагалище вскрывают широко. Луч-

ше всего сделать два разреза — один в верхней, другой в нижней

части. Таким образом создается возможность и благоприятные условия

для дренирования канала, а также для промывания влагалища физио-

логическим раствором и внесения антибиотиков. При своевременном и

хорошо проведенном лечении подвижность пальца восстанавливается.

Вторичные инфекции пагубно отражаются на состоянии кисти и инва-

лидизируют ее надолго. Флексионные контрактуры пальцев после гной-

ного синовита носят прогрессирующий характер, несмотря на примене-

ние физиотерапии и шин. Оперативное лечение таких остаточных де-

формаций трудное и нередко имеются рецидивы.

Флексионные контрактуры пальцев после панарициев

Такие контрактуры чаще всего наблюдаются в проксимальном меж-

фаланговом суставе. Они имеют прогрессивный характер и медленно

приводят среднюю фалангу к сгибанию до 90—100°, а иногда и более.

Длительное лечение физическими процедурами, включая и шинирование

с эластической тягой, не всегда может предотвратить увеличение де-

формации. Если до одного года после перенесенного панариция и упор-

ного консервативного лечения не исчезнет или не уменьшится значи-

тельно тенденция пальца к сгибанию, необходимо оперировать. При

операции применяют ульнарный доступ. Обычно обнаруживают, что

поверхностный сгибатель и волярная капсула проксимального межфа-

лангового сустава рубцово изменены и сильно утолщены, причем сги-

батель нередко срастается с глубоким сгибателем. Поверхностный сги-

батель пересекают непосредственно у места его прикрепления к сред-

ней фаланге (если его тенотомировать на уровне проксимальной фа-

ланги, культя может срастись с основной фалангой и вызвать снова

стойкое сгибание) и вместе с волярной капсулой удаляют. Волярные

части коллатеральных связок пересекают. Если кожа ладонной стороны

укорочена и натягивается при пассивном выпрямлении пальца, ее сле-

дует разрезать поперек на уровне проксимального сустава и получен-

ный открытый дефект закрыть ротационным лоскутом, отсепарован-

ным от кожи боковой поверхности пальца. Донорный участок закры-

вают свободным расщепленным кожным трансплантатом. После опера-

ции необходимо на 15—20 дней иммобилизовать кисть и затем в те-

чение нескольких месяцев проводить лечебную физкультуру, осущест-

вляя при этом эластическое шинирование пальца в положении экстен-

зии, так как тенденция пальца сгибаться еще остается. В случаях, ког-

да проводилась и кожная пластика с описанным выше ротационным

лоскутом, склонность пальца сгибаться резко уменьшается.

Тендовагиниты

Под названием тендовагинит объединяют ряд воспалительных и де-

генеративных заболеваний сухожилий и влагалищных каналов. Нель-

зя резко различить т е н о с и н о в и т (воспаление сухожилия и его обо-

лочки) от т е н д о в а г и н и т а (воспаления только оболочки сухожилия),

так как чаще всего идет речь о5 одном и том же заболевании в раз-

ных стадиях. Дегенеративные и воспалительные заболевания сухожи-

лий и их оболочек, хотя они имеют разную этиологию, на практике

не всегда можно строго разграничить. При воспалительных тендоваги-

нитах всегда налицо более или менее выраженные дегенеративные из-

менения, а дегенеративные тендовагиниты всегда сопрождаются реак-

тивным воспалением (Strijthem).

Множественные тендовагиниты очень часто соучаствуют в общем

заболевании серозных оболочек (ревматизм, сифилис и др.) и сопро-

вождаются выпотом в суставы.

Этиологические факторы этого заболевания разнообразны. Воспале-

ние может обусловливаться более или менее вирулентными бактериаль-

ными агентами (пиогенные тендовагиниты, ревматоидные тендовагини-

ты, туберкулезные и др.) или асептическим раздражением (травма, не-

выясненная причина). Асептическое воспаление чаще охватывает более

длинные и более толстые сухожилия. Активность соответствующих

мышц также играет известную роль. Именно поэтому тендовагиниты

больше характерны для верхних конечностей, несмотря на то, что не-

редко поражают и нижние (ахиллово сухожилие, сухожилия группы

мышц малоберцовой кости и др.).

Травматический тендовагинит чаще всего встречается среди работ-

ников, выполняющих одни и те же движения, требующие больших

усилий, или множество быстрых однотипных движений, не требующих

больших усилий, — пианистов, машинисток, столяров и др. (Belenger).

Согласно Tompson, тендовагиниты чаще встречаются при перегрузке

нетренированных мышц. Непосредственная травма (Calberg), как и раз-

дражение сухожилия опухолью (фиброма, миома, экзостоз и др.) или

шероховатость после перелома кости также могут быть причиной раз-

вития тендовагинита. Примером в этом отношении может быть тендо-

вагинит m. extensor pollicis longus вследствие трения сухожилия о ко-

стную шероховатость после перелома лучевой кости в типичном месте,

приводящего иногда к патологическим трещинам.

Заболевание обычно локализуется в той части сухожилия, где оно

меняет свой ход, т. е. в области костно-фиброзных каналов пальцев,

карпальных каналов и др.

Гистологические исследования тендовагинитов, проведенные Strijthem

при неспецифических тендовагинитах травматического характера, обнару-

живают наличие серозных, серозно-фиброзных и пролиферативных измене-

ний. Фиброзирование при стенозирующем тендовагините настолько сильно

выражено, что местами в стенках влагалища находят бляшки гиалина.

Не существует стройной классификации тендовагинитов. В самых

общих линиях их можно разделить на н е с п е ц и ф и ч е с к и е и спе-

ц и ф и ч е с к и е .

Неспецифические тендовагиниты

Крепитирующий тендовагинит

Крепитирующий тендовагинит характерное заболевание для некото-

рых профессий как, например, пианистов, машинисток, прачек и др. Чаще

болеют женщины. Болезнь начинается остро, обычно после усиленной

работы. Характеризуется болью и припуханием по ходу радиальной

группы мышц предплечья (экстензоры и абдукторы большого пальца,

разгибателя кисти). При пальпации ощущаются тонкие крепитации.

Главный элемент лечения — отдых. После прекращения работы,

вызвавшей воспаление, обычно наступает спонтанное излечение. Накла-

дывание гипсовой шины, обеспечивающей покой кисти и пальцев на

10 дней, приводит обычно к излечению. Некоторые авторы (Claessens

et Faure, Calberg и др.) рекомендуют местное введение гидрокортизо-

на, гиалуронидазы, новокаина и др.

Применяются и тепловые процедуры (парафин, короткие волны и др.).

Редко производят оперативное лечение (вскрытие карпального канала).

По мнению Г. Кальберга (Calberg), вскрытие канала абдуктора боль-

шого пальца не приводит к излечению.

Стенозирующий тендовагинит

Под этим названием М. Мильфорд (М. Milford) объединяет два за-

болевания — стенозирующий тендовагинит по ходу короткого разги-

бателя и длинного абдуктора большого пальца (болезнь де Кервена)

и стенозирующий тендовагинит сгибателей пальцев или большого паль-

ца (щелкающий большой палец или щелкающие пальцы).

Болезнь де Кервена

Заболевание впервые описано в 1896 г. де Кервеном (de Quervain).

Чаще болеют женщины в возрасте 40—60 лет. Начало обычно связано

с усиленной работой мышц. Характеризуется появлением боли и при-

пухлости в области первого дорсального канала (канал m. extensor pol-

licis brevis и т. abductor pollicis longus). Функция кисти не нарушается.

Нет боли в области предплечья. Патогномоничен признак Финкельш-

тейна при фиксации большого пальца отклонение остальных четы-

рех пальцев вызывает сильную боль.

При вскрытии первого дорсального костно-фиброзного канала обнару-

живают утолщение, вызывающее иногда гиалинизацию стенки. Нередко

обнаруживают 2 —3 дополнительных сухожилия, исходящих из брюшка

мышцы длинного абдуктора большого пальца, которые прикрепляются

в различных местах. Такую анатомическую вариацию Вердан (Verdan)

и другие авторы считают первопричиной заболевания. В 75% случаев

М. Мильфорд находил больше одного сухожилия, исходящего из тела

абдуктора. Болезнь обычно хронифицируется и не излечивается спонтанно.

Лечение, как правило, оперативное. На ранней стадии (до истечения

6 недель после начала заболевания) можно попытаться провести кон-

сервативное лечение (покой и местное применение гидрокортизона). Опе-

рация состоит во вскрытии канала и эксцизии его передней стенки.

Если налицо дополнительные сухожилия, их следует удалить. Боль

проходит сразу после операции. Иммобилизацию проводить не следует.

Щелкающие пальцы

Чаще всего поражаются большой или III и IV пальцы. Не исключено

заболевание всех пальцев.

Клиническая картина весьма характерна. Сначала больной испыты-

вает затруднение и боль при попытке выпрямить пораженный палец.

Позднее при попытке согнуть палец встречается препятствие. Больной

вынужден разогнуть его другой рукой. На более зашедшей стадии мо-

жет наступить длительная остановка сгибания. Хотя и редко наблю-

дается остановка движения и в выпрямленном положении (рис. 216 а, б).

Рис. 216. Стенозирующий тендовагинит (щелкающие пальцы обеих рук)

а — третий палец левой руки в согнутом положении , б — третий палец правой руки — в выпрямленном

положении.

Место наличия препятствия —обычно проксимальный конец дигиталь-

ного канала (на уровне дистальной ладонной складки или под основной

складкой большого пальца). В этом месте определяется при ощупыва-

нии небольшое утолщение, маленький узелок, смещающийся при сги-

бании и разгибании и вызывающий ощущение щелканья.

Причина щелканья — несоответствие между толщиной сухожилия и

шириной проксимального края костно-фиброзного канала. Нами обнару-

живались утолщения как влагалищного канала, так и сгибателя. Pulvertaft

описывает кольцевидное сужение сухожилия вследствие его сдавления.

Лечение. Физиотерапевтические средства лечения редко дают хоро-

шие результаты (Pulvertaft). Чаще необходимо проводить оперативное

лечение. Делают разрез длиной 1 см параллельно кожной ладонной

складке или у основания большого пальца. Вскрывают влагалище сги-

бателя и рассекают его по длине на протяжении около 1 см. Щелка-

нье сразу не прекращается. Нет надобности в иммобилизации после

операции.

Клинической разновидностью этого заболевания, которая мало из-

вестна, является щ е л к а ю щ и й б о л ь ш о й п а л е ц у д е т е й . Обыч-

но это заболевание появляется в возрасте от 1 до 3 лет. Некоторые

авторы считают, что оно обусловливается врожденными причинами, а

по мнению других — травмированием вследствие сосания большого

пальца. Клинические признаки и лечение такие же, как при лечении

этого заболевания у взрослых. Эластическая шина при этом заболева-

нии с целью исправления деформации противопоказана. Вместо осво-

бождения пальца наступает часто дорсальный подвывих межфаланго-

вого сустава. Вагинотомия приводит к полному излечению. Возраст ре-

бенка не является противопоказанием к операции.

Специфический тендовагинит

Специфический тендовагинит представляет собой сравнительно ред-

кую локализацию внелегочного туберкулеза. Заболевание поражает

одинаково часто все возрастные группы. Считают, что это одна из

наиболее благоприятных форм туберкулеза, что касается общего со-

стояния больного. В отношении излечения и функции руки, однако,

прогноз очень неблагоприятен. При нем поражаются некоторые из си-

новиальных сумок. Чаще всего процесс локализуется в ульнарной си-

новиальной сумке кисти (рис. 217 а, б).

Этиология и патогенез. Заболевание, соответствующее по клини-

ческим признакам специфическому тендовагиниту, было описано еще в

XVIII веке (Cruveilhier). Однако этиопатогенез его изучен значительно'

позже (Holitmann, 1896; Garee, 1891). И до сих пор способ проникания

туберкулезной микобактерии является спорным вопросом. Некоторые

авторы (Morel-Fatio, Mourer), основываясь на отдельных наблюдениях,

считают, что имеет место инфекция, проникающая непосредственно в

синовиальные оболочки сухожилий при ранении, уколах и др. (мясники,

фермеры и др.). Другие авторы (Besangon, Drouin) предполагают, что

существует разновидность туберкулезной микобактерии, обладающая

особым токсисом к синовиальным оболочкам. Третья группа авторов

(Philip — Wiles) считает, что отдельного возбудителя не существует, а

что идет речь о рассеивании имеющегося уже в организме в другом

месте очага. Сочетание с туберкулезом в других органах установлено бо-

лее чем в

случаев (Холевич, Панева). Нередко обнаруживают спе-

цифический остеоартрит костей запястья. Остеоартрит может разви-

ваться раньше тендовагинита или быть его осложнением (Iselin).

Патологоанатомия. При операции во вздутых влагалищных сумках

обнаруживают фиброзный экссудат с большим количеством рисопо-

добных телец или очаги казеозного распада. В далеко зашедших слу-

чаях преобладает фиброзирование, и только в отдельных участках

обнаруживается серозно-фиброзный экссудат. В этих стадиях поражен-

ные сухожилия более или менее разрушены — истончены, удлинены,

нередко местами прерваны. Если наличие казеозных очагов является

почти точным доказательством специфического характера заболевания,

то серозно-фиброзный выпот с наличием рисоподобных телец еще не

Рис. 217. Схема, отражающая частоту поражения различных синовиальных сумок кисти

при специфическом тендовагините (собственная статистика)

а — ладонная сторона , б — тыльная сторона

считают достаточным доказательством. Такая находка может быть и

при тендовагинитах ревматоидного или травматического происхожде-

ния (Adams, Wiles). Доказательным является в большинстве случаев

гистологическое исследование, однако иногда оно не выявляет наличия

туберкулов. Поэтому всегда следует проводить инокуляцию подопыт-

ных животных и делать посевы микробов.

Клиническая картина. Главными клиническими признаками являют-

ся припухание, умеренная боль и затрудненная функция кисти. При

поражении карпальных сумок характерен переход флюктуирующей

жидкости ниже и выше карпального канала при нажиме. Боль обычно

незначительная. Сильная боль и даже парезы в территории срединного

нерва нередко наблюдаются при тендовагините локтевой карпальной

сумки. В этом случае имеет место сдавление срединного нерва (запя-

стный синдром). Сначала движения сравнительно мало затруднены и

эти затруднения обусловливаются припуханием. Впоследствии наступает

ослабление или выпадение отдельных движений вследствие удлинения

или разрыва сухожилий. При давности заболевания более 2—3 лет,

как правило, сухожилия повреждаются. Образование свищей наблюдается

сравнительно редко. Это более характерно для нерадикально опери-

рованных случаев.

Эволюция заболевания очень длительная, сопровождается ремиссиями

и обострениями процесса. Последствия заболевания для руки особенно

Рис. 218 а, б. Разрезы для доступа к синовиальным сумкам на ладонной и тыльной

поверхности кисти.

тяжелые при поражении ладонных сухожилий. Общее состояние

остается хорошим. РОЭ в хронических случаях может быть в грани-

цах нормы.

Лечение. Бескровное лечение с иммобилизацией оказалось в боль-

шинстве случаев безрезультатным (Pimm и Waugh). Некоторые авто-

ры (Miller, Lipin, Ginsburg) описывают успешные результаты при ле-

чении тендовагинитов иммобилизацией и стрептомицином. Iselin реко-

мендует бескровное лечение только в начальных стадиях легких слу-

чаев заболевания. Считают, что ввиду недостаточного кровоснабжения

очага поражения эффект парентерального применения стрептомицина

сомнителен.

Наиболее эффективным лечением специфического тендовагинита руки,

по мнению большинства авторов (Bunnell, Iselin, Kanavel), является ра-

дикальное удаление всех поврежденных синовиальных сумок. Пим

(Pimm) и Вог (Waugh) считают, что следует предпочитать раннее опе-

ративное лечение под защитой антибиотиков. Согласно другим авто-

рам, лучше выждать некоторое время, пока болезнь не хронифици-

руется, а к операции приступать после проведения предварительной

подготовки антибиотиками. Синовэктомия при специфическом тендова-

гините руки деликатная и большая операция, особенно если затронуты

синовиальные сумки сухожилий сгибателей. Доступы различные в за-

висимости от локализации повреждения (рис. 218 а, б). При пораже-

нии ульнарной синовиальной сумки кисти необходимо рассечь карпаль-

ную связку. Кроме того, иногда нужно перевязать поверхностную

артериальную дугу по ходу IV пальца. Каждое сухожилие и срединный

нерв отсепаровывают отдельно. Лишь тогда приступают к эксцизии всей

массы измененных синовиальных оболочек „en block". После оконча-

ния эксцизии восстанавливают поврежденные сухожилия (укорочение,

транспозиция и др.). Некоторые авторы (Iselin) считают, что при опе-

рации на сухожилиях по поводу специфического тендовагинита поя-

вляется меньше сращений, чем при травматических повреждениях.

После операции кисть иммобилизуют на 20 дней в функциональном

положении. Рекомендуется начинать движения пальцев еще на 3—4-ый

день. Оперативное лечение, как правило, сочетают с медикаментозным

(стрептомицин, ПАСК, римифон и др.). Результаты хорошие. Функция

кисти восстанавливается в большинстве случаев полностью или в зна-

чительной степени. Однако отмечены и рецидивы, составляющие от

10% (Холевич, Панева) до 6 3 % (Iselin). По нашему мнению, недоста-

точная радикальность вмешательства и недиагностированный, специфи-

ческий остит запястных костей являются главными причинами реци-

дивов (рис. 219 а, б, в, г, д, е).

Хронический эволютивный полиартрит

Хронический эволютивный полиартрит общее заболевание с невполне

выясненной этиологией. Изменения в области кисти и пальцев весьма

характерные. Они подробно описываются многими авторами (Small,

1950; Steindler, 1951; Vainio, 1953 и др.).

213

Идет речь о хроническом неспецифическом воспалении, начинаю-

щемся в синовии. Образуется грануляционная ткань, заполняющая су-

став и постепенно переходящая в окружающие ткани — капсулу,

связки, сухожилия. Суставные поверхности постепенно разрушаются.

Наступают изменения и в близлежащих мышцах (атрофия, склероз).

В одной части случаев процесс приводит к фиброзному анкилозу

суставов. В других случаях грануляционная ткань быстро охватывает

и кости и очень скоро наступают анкилозы. Реже наблюдается абсорб-

ция окончаний костей (форма, описанная Bumet в 1906 г.), с разви-

вающейся затем разболтанностью суставов (рис. 220 а). Очень часто

все три формы наблюдаются у одного и того же больного и даже на

одной и той же руке (одни суставы припухшие и болезненные, другие —

в положении анкилоза, третьи — разболтанные). Аналогичная проли-

ферация грануляционной ткани наблюдается нередко и во влагалищах

сухожилий (ревматоидный тендовагинит).

Наступающие деформации обусловливаются, с одной стороны, пато-

логическими изменениями в суставах, а с другой, нарушением равно-

весия между длинными и короткими мышцами руки (Vainio). Прину-

дительное положение руки, вызванное болью при отсутствии необхо-

димого ухода в начальной стадии заболевания, также играет роль в

возникновении деформаций.

Болезнь начинается исподволь, припуханием чаще всего пястно-фа-

ланговых суставов. Постепенно охватываются все суставы кисти. По-

сле начальной острой стадии воспалительный процесс хронифицируется

и длится много лет, чередуясь с ремиссиями и обострениями. Кисть

медленно и прогрессирующе деформируется.

Наблюдаются следующие наиболее характерные деформации:

1. Контрактура кисти. Впервые эта форма описана Bunnell (1948).

Нормально червеобразные и межкостные мышцы сгибают основные

фаланги пальцев и разгибают остальные дистальные фаланги. Вслед-

ствие склероза и ретракции этих мышц пястно-фаланговые суставы

находятся в положении стойкого сгибания, а межфаланговые — в ги-

перэкстензии. Очень часто к этому прибавляется передний подвывих

пястно-фаланговых суставов. Он обусловливается, с одной стороны,

перерастяжением или разрывом сухожилий общего разгибателя паль-

цев, проходящего непосредственно над суставной капсулой, а с дру-

гой, — действием поперечных волокон склерозированных межкостных

мышц (рис. 220 б).

Существуют следующие разновидности контрактуры кисти:

а. Д в о й н а я к о н т р а к т у р а . Она возникает при сочетании кон-

трактуры межкостных мышц с разрушением сухожилия общего раз-

гиба геля над проксимальным межфаланговым суставом. К флексии

пястно-фалангового сустава тогда присоединяется тяжелая флексионная

контрактура проксимального межфалангового сустава. Сохранившиеся

неповрежденными боковые ленты дорсального сухожильного растяже-

ния постепенно соскальзывают к ладони. Таким образом межкостные

мышцы превращаются из разгибателей в сгибатели проксимального

межфалангового сустава. Гиперэкстензия в дистальном межфаланговом

суставе увеличивается вследствие того, что все действие межкостных

мышц переносится на этот сустав.

б. Д е ф о р м а ц и я в в и д е л е б е д и н о й шеи. При этой форме

контрактура межкостных мышц сочетается с разрушением разгибателя

над дистальным межфаланговым суставом. Конечная фаланга приходит

в положение стойкого сгибания из-за наступившего неравновесия.

Гиперэкстензия в проксимальном межфаланговом суставе увеличивается,

потому что все действие межкостных мышц переносится на вторую

фалангу (рис. 220 в).

в. У л ь н а р н о е о т к л о н е н и е п а л ь ц е в . Эта деформация, по мне-

нию М. Циммер (Zimmer), в 14,28% случаев сопровождается контрак-

турой межкостных мышц. Считают, что это вызвано наступающей не-

достаточностью боковых связок вследствие сильного припухания суста-

вов в экссудативной стадии заболевания. При этом наступает ульнарное

смещение длинного разгибателя. Чаще всего деформация начинается с V

пальца. Отклонение иногда настолько сильное, что трудно осуществля-

ется захват между кончиками большого пальца и остальными пальцами.

2. „Когтеподобная" деформация. Встречается этот вид поврежде-

ния сравнительно реже. Он напоминает контрактуру, наступающую

вследствие паралича коротких мышц кисти. Пястно-фаланговые суста-

вы в положении гиперэкстензии, а проксимальные межфаланговые —

во флексии. К этому присоединяется, как правило, сгибательная кон-

трактура кисти в лучезапястном суставе. По мнению Циммер, перво-

причиной является заболевание, начинающееся с проксимальных меж-

фаланговых суставов и лучезапястного сустава. Эти суставы приходят в

положение контрактуры, из-за принудительного антиалгического положе-

ния. Отчасти в виде компенсации, отчасти вследствие мышечного

неравновесия из-за удлинения пути экстензоров пястно-фаланговые су-

ставы попадают в гиперэкстензию.

3. Деформация вследствие разрушения суставных концов костей.

Она характеризуется укорочением, разболтанностью и утолщением

пальцев. Очень часто разболтанность одного пальца сочетается с какой-

нибудь из описанных деформаций остальных пальцев.

4. Деформация большого пальца. Наиболее частая деформация боль-

шого пальца при хроническом полиартрите это флексионная контрак-

тура в пястно-фаланговом суставе, сочетающаяся с гиперэкстензией в

межфаланговом суставе. Эта деформация обусловливается неравнове-

сием мышц вследствие разрушения экстензорного аппарата (короткий

экстензор на уровне пястно-фалангового сустава).

Другой, хотя и редкой, деформацией является неустойчивость пяст-

но-фалангового и межфалангового суставов большого пальца вслед-

ствие деструкции концов костей. Она особенно неблагоприятно отра-

жается на функции кисти.

Поражение седловидного сустава нередко приводит к анкилозу в

неправильном положении с дорсальным подвывихом.

К описанным деформациям часто прибавляются разрывы некоторых

сухожилий длинных мышц (чаще всего длинного экстензора большого

пальца или экстензоров пальцев).

Лечение. Б е с к р о в н о е о р т о п е д и ч е с к о е л е ч е н и е проводят

с целью предотвращения или исправления контрактур. Руку обездви-
живают от кончиков пальцев до локтя в функциональном положении.
Шину снимают периодически на несколько часов в сутки для проведе-
ния функционального лечения.

Х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е а . Р а н н я я с и н о в э к т о м и я .

Этот способ все чаще применяют при лечении хронического эволю-
тивного полиартрита кисти. Многие авторы считают (Lipscomb, Vainio,
Marmor, Sbarbor), что таким образом устраняется основной патологи-
ческий субстрат (вилозный синовит), останавливается эволюция про-
цесса и предотвращаются тяжелые разрушения и деформации. Наилуч-
шие результаты отмечаются при синовэктомии пястно-фаланговых су-
ставов.

Ранняя синовэктомия показана также при ревматоидном тендова-

гините.

б . Х и р у р г и ч е с к а я к о р р е к ц и я д е ф о р м а ц и й . При дефор-

мациях вследствие контрактуры коротких мышц рекомендуют прово-

дить следующие операции:

Т е н о л и з с у х о ж и л и й р а з г и б а т е л я , сочетанный в случае

надобности с артролизом проксимального межфалангового сустава

(Zimmer) и с тенодезом сухожилия разгибателя на основную фалангу

(Fowler).

Р е з е к ц и я к о с ы х в о л о к о н тыльного сухожильно-апоневроти-

ческого растяжения (Littler), дополняемая в тяжелых случаях с пере-
сечением поперечных волокон.

Р е з е к ц и я г о л о в о к п я с т н ы х к о с т е й . Она показана в слу-

чаях, когда имеются вывихи в пястно-фаланговых суставах. Bunnell
рекомендует фиксировать отломки временно при помощи спиц Кирш-
нера.

А р т р о д е з п я с т н о - ф а л а н г о в ы х с у с т а в о в . Показан редко

в случаях, когда эти суставы тяжело повреждены, а межфаланговые
сохранены.

Ш о в б о к о в ы х ч а с т е й тыльного сухожильно-апоневротического

растяжения н а д п р о к с и м а л ь н ы м м е ж ф а л а н г о в ы м суставом
показан при описанной двойной контрактуре вследствие разрушения
разгибателя. Результаты не очень обнадеживающие. В тяжелых слу-
чаях предпочитают проводить артродез проксимальных межфаланговых
суставов в функциональном положении (рис. 221 а, б, в).

При тяжелых ульнарных отклонениях пальцев показаны следующие

оперативные вмешательства:

Перенесение собственных разгибателей II и V пальцев на радиаль-

ные межкостные мышцы (Bunnell). При повреждении III и IV пальцев
переносят радиально сухожилия общего разгибателя. Результаты можно

ожидать только в легких случаях повреждений.

Артродез пястно-фалангового сустава V пальца или соединение ос-

новных фаланг III и IV пальцев костным трансплантатом (Backahal и
Myrin). Считают, что таким образом создается опора, препятствующая
отклонению остальных пальцев (рис. 222 а, б, в).

Хирургия кисти и пальцев (Бойчев Б.) - часть 16