Хирургия кисти и пальцев (Бойчев Б.) - часть 15

Рис. 181. Результат через 4 года.

Рис. 182 а, 6, в. Неправильно выполненный разрез на тыльной поверхности левой кисти.
Правильно Еыполненный разрез на тыльной поверхности правой кисти.
Рис. 183

а — неправильно выполненная пластика ; б — правильно выполненная пластика.

Рис 184 Сгибатетьная контрактура во время операции.

Рис 185 и 186 Начало операции

Рис 187 Отсепаровывание сосудов
Рис. 188 и 189. Разрез по ладонной поверхности и свободная кожная пластика.

Рис. 190. Окончание операции.

Рис. 191. Ранние результаты операции.

Рис. 192. Отдаленные результаты.

ванию и частым рецидивам. А при гиперкератотической форме появля-

ются обширные веррукозные разрастания, образуются большие трещины,

склонные к кровоточивости. В этой фазе больные предрасполо жены к

панарициям, ногти их деформируются и становятся ломкими, начинают

также деформироваться и пальцы.  Ч е т в е р т а я  ф а з а эволюции про-

цесса характеризуется злокачественным перерождением, причем чаще

всего развиваются спиноцеллюлярные карциномы.

Лечение. Лечение лучевых ожогов консервативное и оперативное.

При  к о н с е р в а т и в н о м  л е ч е н и и применяют самые разнообразные

анестетические, витаминозные и антибиотические мази. Результаты,

однако, неудовлетворительные. Iselin описывает хорошие результаты

лечения первых двух фаз заболевания методами тканевой терапии — пе-

ресадкой плаценты. Единственное правильное лечение —  х и р у р г и -

ч е с к о е , при котором в зависимости от фазы процесса можно исполь-

зовать разные методы свободной и несвободной кожной пластики

(рис. 211, 212). Большое значение имеет и профилактика. При малей-

ших данных на рентгеновские ожоги кистей и пальцев лучше всего

прекратить работу с рентгеновской аппаратурой.

Химические ожоги

Химические ожоги кистей и пальцев чаще всего профессиональные

и наступают при работе в лабораториях и на заводах. Они вызываются

чаще всего действием щелочей, кислот, фосфорных соединений и маг-

нием и др. Повреждения кожи и подлежащих тканей являются ре-

зультатом вредного действия химического агента и подобны термиче-

ским поражениям. В действительности же повреждающий эффект хи-

мического агента иногда обусловлен развитием тепла. От разъедающего-

действия химических агентов кожу предохраняют кератиновый роговой

слой и поверхностные жиры. Если эти барьеры преодолеются, насту-

пают глубокие ожоги, зависящие от коррозионного действия вещества,

концентрации раствора и длительности воздействия.

Ожоги щелочами

Эти ожоги чаще всего обусловлены действием щелочи натрия, ще-

лочи калия и извести — окиси кальция. Изменения тканей наступают

вследствие трех действий: омыления жиров, извлечения большого ко-

личества воды из клеток, растворения и соединения белков ткани с

химическим агентом и образования щелочных протеинатов. Таким обра-

зом щелочи могут проникать вглубь и, в отличие от ожогов кисло-

тами, вызывать очень сильные боли.

Ожоги кислотами

Эти виды ожогов чаще всего вызываются серной, соляной и азотной

кислотами. Они дегидратируют клетки и свертывают белки, образуя

кислотные протеинаты. При ожогах кислотами ткани приобретают раз-

ную окраску: при ожоге серной кислотой — зеленовато-черный цвет,

при ожоге азотной кислотой — желтый цвет, соляной кислотой —

желто-коричневый и т. д.

Ожоги фосфором

При контакте с кожей фосфор образует фосфорную кислоту, кото-

рая повреждает кожу, как и подлежащие ткани. Для такого рода

ожогов характерно, что, пока частицы фосфора находятся в контакте

с воздухом, они продолжают оказывать свое повреждающее действие.

Классификация химических ожогов такая же, как и термических.

Эволюция зависит от характера химического агента.

Лечение химических ожогов. Общий принцип лечения химических

агентов — как можно скорее удалить химический агент с кожи. Этого

можно достичь обмыванием обильным количеством воды.

При ожогах щелочами затем необходимо промыть пораженные

участки 1%-ым раствором уксусной кислоты.

При ожогах кислотами обмывают такие участки раствором двуугле-

кислой соды. В дальнейшем лечение продолжают методами, описан-

ными при лечении термических ожогов.

При ожогах фосфором применяют 1%-ый раствор сернокислой мед-

ной соли, которая превращает фосфор в медный фосфид (соединение

черного цвета, легко выделяющееся из тканей). Однократного примене-

ния медного сульфата достаточно, так как при вторичном применении

он оказывает токсическое действие. Мазевых повязок не следует накла-

дывать, ввиду того, что фосфор растворяется в жирах и может прони-

кать вглубь тканей. При наличии более глубоких поражений следует

прибегать к оперативному лечению. Для этого используют один из ме-

тодов кожной пластики.

Заболевания кисти и пальцев

Нагноительные заболевания

Почти 30 лет прошло с тех пор, как Флеминг открыл пенициллин

и положил начало эре антибиотиков. Итоги относительно частоты и

характера нагноительных заболеваний кисти и пальцев за этот период

свидетельствуют о том, что антибиотики благоприятно воздействуют

на инфекцию. На Симпозиуме по хирургии кисти руки и пальцев, ко-

торый состоялся в Вене в 1965 году, участники из Австрии, Швейца-

рии, ФРГ, Великобритании и Болгарии единодушно признали, что как

число, так и тяжесть нагноительных заболеваний руки уменьшились.

Несомненно, вирулентность гноеродных микроорганизмов притупилась.

Уже на протяжении ряда лет не было случая смерти от инфекции руки.

Несмотря на все это, панариции и флегмоны кисти и пальцев продол-

жают оставаться проблемой как в отношении профилактики, так и в

отношении лечения.

Значительная часть нагноительных заболеваний кисти и пальцев на-

ступает после незначительных травм — царапин или уколов, о которых

зачастую больные и не помнят. Воспалительный процесс начинается

внезапно и быстро переходит из серозного в гнойный. Приблизительно

в 95% случаев возбудителями являются грамположительные микроор-

ганизмы, среди которых преобладает золотистый стафилококк, устой-

чивый к пенициллину (рис. 213).

Лечение нагноительных заболеваний кисти и пальцев включает в

себя четыре основных момента:

1. Применение антибиотиков широкого спектра действия, таких, как

эритран, тетраолеан и др., чувствительность к которым гноеродных

микроорганизмов обычно высока. После вскрытия гнойника опреде-

ляют, в зависимости от посева и антибиограммы, вид антибиотика, ко-

торый следует принимать больному.

2. Иммобилизация кисти и пальцев в функциональном положении

и приподнятие их в высоком положении, в целях облегчить венозный

и лимфатический отток.

3. Назначение тепла, лучше влажного, в виде согревающих компрес-

сов из разведенного 20—30° спирта.

4. Вскрытие очага и удаление гноя с последующим дренированием

раны. Иссечение очага и закрытие сплошным швом кожи (Vilain), как

Рис. 193. Отдаленные резултьтаты.

Рис. 194. Сгибательная контрактура.

Рис. 195, 196. Различные методы свободной и несвободной кожной пластики.

Рис. 197, 198. Различные методы свободной и несвободной кожной пластики.

Рис. 199 и 200. Различные методы свободной и несвободной кожной пластики.

Рис. 201. Результаты после операции.

Рис. 202. Гипертрофические рубцы на обеих кистях и разгибательная контрактура боль-

шого пальца правой руки.

Рис. 203. Рентгенография кистей и пальцев.

Рис. 204, 205 и 206. Результат операции — покрытие дорсальной поверхности кистей
свободными кожными аутотрансплантатами и исправление контрактуры большого пальца.

Рис. 207. Электрический ожог правой кисти с поражением сухожилий сгибателей и нер-

вов.
Рис. 208. Гранулирующая раневая поверхность.

Рис. 209. Покрытие раны свободным кожным аутотрансплантатом.

Рис. 210. Та же кисть после покрытия дефекта филатовским стеблем.
Рис. 211. Лучевой ожог тыльной поверхности кисти и пальцев.
Рис. 212. Результаты пересадки кожи по соседству.

бы оно ни было заманчивым, весьма опасно, даже когда гнойник неве-

лик, строго ограничен и расположен в мякоти пальца.

Когда приступать к операции? Многие авторы считают, что нужно

оперировать сразу после постановки диагноза (Klapp и Beck и др.).

Krotschek придерживается другого еще более решительного мнения —

Рис. 213. Остеомиелит всех фаланг, пястных и запястных костей у больного диабетом

Выделен гемолитический золотистый стафилококк, устойчивый к пеницилину, эритрану,  э р и т р о м и ц и н у

и другим антибиотикам широкого спектра действия.

оперировать как только появится упорная боль. Он утверждает, что

во всех случаях обнаруживал гнойный некротический очаг. Противопо-

ложного мнения придерживается Гордон (Gordon), считающий, что опера-

цию следует откладывать на возможно более поздний срок. Наиболее

правильное мнение где-то по середине и его разделяют большинство

авторов — операцию надо производить, когда появится гнойная коллек-

ция, причем это время совпадает обычно с первой „бессонной ночью".

Указывая на фазовость развития процесса, Фишман подчеркивает,

что в серозной стадии необходимо проводить консервативное лечение,

а в гнойной — оперативное. Этот автор дает следующую таблицу,

составленную по данным Усольцевой, для различий в симптомах се-

розной и гнойной стадии (см. стр. 202).

Как оперировать? Операцию производят под общим или проводни-

ковым наркозом. Кожные разрезы идут по нейтральным линиям, по

складкам или параллельно им (рис. 214, 215). К очагу проникают самым

коротким и легким доступом, не затрагивая непораженные сухожилия

и сосудисто-нервные пучки. Разрез следует делать достаточно широ-

ким. Гной отсасывают и удаляют некротические ткани. Рану дрени-

руют. Эффект дает и длительный отсасывающий дренаж. Нельзя до-

пускать вторичного инфицирования раны, так как это приводит к

хронифицированию и углублению гнойного процесса. Для ускорения

заживления рекомендуется промывать полость физиологическим раство-

ром и раствором антибиотиков.