Хирургия кисти и пальцев (Бойчев Б.) - часть 13

трактуры, вызванные параличом срединного и локтевого нервов и атро-

фию Зудека.

Лечение ишемического синдрома в  о с т р о й  с т а д и и . При первых,

даже совсем незначительных, обеспокаивающих признаках необходимо

принимать спешные меры, стараясь не пропустить даже минуты:

1. Полное расслабление повязки и поднятие руки кверху.

2. Разгибание локтевого сустава, если он был в согнутом положении,

пока не появится пульс.

3. Введение сосудорасширяющих средств (ацетилхолина, папаверина

и др.).

4. Новокаиновые блокады.

Если через полчаса — час, несмотря на принятые меры, состояние

не улучшится, необходимо приступить к оперативному вмешательству.

Делают разрез кожи, начиная на 3—4 см выше локтевой складки и

достигая ниже середины предплечья. Фасцию рассекают зигзагообразно,

так, чтобы передняя стенка мышечного ложа полностью освободилась

от сдавления. Выжидают еще несколько минут и, если пульсация лу-

чевой артерии не наступает, начинают проводить ревизию плечевой

артерии. Когда артерия спастически сжата, достаточно ввести в ее

стенку новокаин или произвести периартериальную симпатэктомию. При

наличии тромбоза некоторые авторы рекомендуют вырезать сегмент ар-

терии. При настоящем состоянии сосудистой хирургии можно также

иметь в виду тромбэктомию, сосудистый шов и пластику сосудов.

Если отломки кости сильно смещены, необходимо их сопоставить и в

конце операции фиксировать через кожу спицей Киршнера. Затем на-

кладывают швы только на кожу. Если при закрытии кожи появляется

натяжение, делают множество облегчающих разрезов в шахматном

порядке через дермо-эпидермальный слой кожи на передней стороне

предплечья (рис. 133 а, б).

Подобные меры следует принимать даже тогда, когда больной обра-

тится к врачу с опозданием на 2—3 дня, хотя в таких случаях шансы

на предотвращение осложнений невелики.

Лечение ишемической контрактуры в  с т а д и и  э в о л ю ц и и . Цент-

ральное место в первые несколько месяцев, когда заболевание эволюи-

рует, занимает бескровное лечение, проводимое при помощи корриги-

рующих аппаратов, физиотерапии, лечебной гимнастики и лечебной

работы. Оно должно быть упорным, систематическим, длительным и

проходить под контролем лечащего врача в лечебном учреждении.

Используют два вида аппаратов — с эластической тягой и с по-

степенно развертывающимся шарниром на уровне кисти (рис. 134).

Так как чувствительность обычно нарушена, аппараты должны иметь

подкладку, а давление строго дозировать. К этим мероприятиям сле-

дует прибавить блокаду новокаином, назначение нивалина или диба-

зола, витамины, тканевую терапию, кортизон и др. Систематически про-

водимое бескровное лечение приводит иногда у детей и у взрослых

при не очень тяжелых случаях к значительному улучшению состояния.

Лечение ишемической контрактуры в  р е з и д у а л ь н о й  с т а д и и .

Как правило, лечение стойких последствий ишемического синдрома.

оперативное. Операция показана не ранее 7-го месяца после возникно-
вения контрактуры. В последние годы начали применять следующие

основные оперативные методы:

1 .  П е р е м е щ е н и е  в н и з  с г и б а т е л е й  п а л ь ц е в и  к и с т и

(Page-Scaglietti). Операция состоит в дезинсерции всех флексоров от
места их прикрепления на плечевой кости и на костях предплечья, после
чего иссекают рубцовые ткани и освобождают мышцы. Такая операция
показана при более легких случаях, когда активные движения пальцев
не совсем нарушены (рис. 135 и 136 а, б, в).

2 .  У д а л е н и е  и н ф а р к т а  в м е с т е с  р у б ц о в о  и з м е н е н -

н ы м и  м ы ш ц а м и и  п е р е м е щ е н и е  с о х р а н и в ш и х с я  м ы ш ц
к  д и с т а л ь н ы м  о т р е з к а м  с у х о ж и л и й  г л у б о к о г о  с г и б а -
т е л я  п а л ь ц е в и  д л и н н о г о  с г и б а т е л я  б о л ь ш о г о  п а л ь ц а

(Seddon). Эта операция показана в тех случаях, когда глубокий сгибатель

пальцев и длинный сгибатель большого пальца полностью уничтожены.
В зависимости от распространения повреждений остальных мышц су-
ществуют различные вариации пересадки сухожилий, причем исполь-
зуют некоторые из сохранившихся сгибателей или же разгибателей
кисти (Розов-Эпштейн, Parkes) (рис. 137 а, б, в, г, д, е).

Другие, сравнительно редко используемые способы состоят в уко-

рочении костей предплечья и удлинении сухожилий сгибателей.

Обычно одновременно с операциями на мышцах проводят ревизию

нерва. Когда поражения обусловлены ишемией, а не первичной трав-

мой, редко наступает значительное улучшение после невролиза. К
счастью, в большинстве случаев чувствительность отчасти сохраняется.
В самых тяжелых случаях некоторые авторы (Strange, H. Seddon) ре-
комендуют замещать поврежденную часть срединного нерва трансплан-
татом локтевого нерва. При стойком параличе малых мышц кисти
(main en grife) нередко необходимы дополнительные оперативные вме-
шательства (тенодез, артродез большого пальца в положении оппозиции).

Ишемическая контрактура собственных мышц кисти

Это малоизвестная клиническая разновидность ишемического синд-

рома, впервые описанная Беннелем (1948 г.). Обычно речь идет об
осложнении тяжелой травмы в области ладони, вслед за которой на-
ступает обширное припухание, причем к нему нередко присоединяется
сдавление гипсовой или иной повязкой. Описаны случаи ишемической
контрактуры собственных мышц руки после разрыва обеих артерий
(лучевой и локтевой артерий) в области предплечья и даже при травме
в более проксимальном отделе конечности. Мы наблюдали интересный
случай ишемической контрактуры собственных мышц руки после арте-
риальной эмболии.

Патологоанатомическае изменения аналогичны изменениям при

фолькмановской контрактуре, однако они поражают только собствен-
ные мышцы руки.

Рис. 138. Ишемическая контрактура собственных мышц кисти.

а — начальное состояние ; б, в, г — результат после пересечения косых волокон апоневроза и мышц

тенара.

Очень редко наблюдается контрактура коротких мышц одновременно

с ишемическим синдромом Фолькмана на предплечье.

Клиническая картина. Обеспокаивающие признаки (сильное опуха-

ние, цианоз пальцев, бесчувственность) локализуются в области кисти.

Беннель рекомендует, наряду с другими спешными мерами (снятие

стягивающей повязки, помещение конечности в высокое положение,

блокады и сосудорасширяющие средства), проводить оперативную ре-

визию — рассекать перимизий каждой мышцы в отдельности. Нам уда-

лось предотвратить у одного нашего больного контрактуру коротких

мышц кисти рассечением пальмарной фасции и эвакуацией гематомы.

В  р е з и д у а л ь н о й  с т а д и и клиническая картина очень харак-

терна. Большой палец в положении сильной аддукции. Основная фа-

ланга — в флексии, а дистальная — в гиперэкстензии. Первая пястная

кость подтянута к ладони и обездвижена в этом положении. Активная

и пассивная экстензия, абдукция и оппозиция большого пальца невоз-

можны. Основная фаланга остальных пальцев находится в положении

сгибания, а вторая и третья чрезмерно разогнуты. Активное и пассив-

ное сгибание обеих дистальных фаланг затруднены. Оно становится

возможным только при сильном сгибании основной фаланги (рис. 138

а, б, в, г).

Лечение ишемической контрактуры собственных мышц кисти в ре-

з и д у а л ь н о й  с т а д и и оперативное. В более легких случаях отсла-

ивают и перемещают в дистальном направлении проксимальные инсер-

ции поврежденных мышц (Bunnell). В тяжелых случаях показаны

пересечение косых волокон тыльного экстензора, эксцизия первой меж-

костной мышцы и аддуктора большого пальца и дезинсерция остальных

мышц тенара. Первую пястную кость фиксируют временно в положе-

нии оппозиции двумя спицами Киршнера. В очень тяжелых случаях Бен-

нель рекомендует после эксцизии мышц в первом межпальцевом про-

странстве заполнять полость трансплантатом из дермо-жировой клет-

чатки на временной питающей ножке, используя одномоментный фила-

товский лоскут.

Синдром Зудека

Этот синдром описывается под различными наименованиями: как ат-

рофия Зудека, дистрофия Зудека, болезненный посттравматический ос-

теопороз, острая травматическая атрофия кости и пр. Болезненный про-

цесс чаще всего локализуется на кисти. Заболевают преимущественно

женщины в возрасте 40—50 лет. У детей этот синдром неизвестен.

Этиология. Травма и воспалительные процессы являются наиболее

частыми предшествующими моментами в истории заболевания. Иногда

существует очень странное несоответствие между тяжестью травмы

или воспаления, с одной стороны, и наступившими после них измене-

ниями всех тканей кисти, с другой. Нам приходилось наблюдать тяже-

лую форму синдрома Зудека после вывихов, уколов острым предметом,

а у одной больной — после банального тендовагинита абдуктора боль-

шого пальца. Все это, наряду с фактом, что большинство заболев-

ших — женщины в возрасте 40—50 лет, является указанием на нали-

чие известной предрасположенности, связанной с нарушением вегета-

тивного или гормонального равновесия. Производит впечатление эмоцио-

нальная лабильность больных.

Все это, конечно, не касается большого числа больных, у которых

ясно, что наиболее частой причиной возникновения синдрома Зудека

оказалось неправильное или ошибочное лечение повреждений кисти и

незнание основных принципов реабилитации заболевшей кисти. Болез-

ненные манипуляции при первичном обслуживании больного, плохие

повязки, нефизиологическое положение при иммобилизации, допускание

возможности боли и отека и недооценивание роли ранних активных

движений, все это верный путь к развитию синдрома Зудека. После

прекращения иммобилизации очень отягощающим фактором являются

горячие процедуры, болезненность и грубая „реабилитация" пассивными

движениями и массажем (L. Btihler, R. Watson-Jones, К- Zobel). О при-

чине возникновения синдрома Зудека ничего нельзя сказать. Травма —

только повод, а остальные факторы являются решающими элементами

в патогенезе (Н. Breitenfelder). Флегмоны ладони кисти у пожилых жен-

щин, особенно при неправильном лечении, часто осложняются синдро-

мом Зудека. К этому присоединяется очень часто дополнительное

фиброзное сужение волярного карпального канала и возникновение син-

дрома сдавления срединного нерва.

Патофизиология. Существует много теорий для объяснения разви-

тия заболевания (гуморальные, гормональные, неподвижность, возник-

новение ацидоза и др.). Ввиду того, что явления при синдроме Зуде-

ка похожи на каузальгию, а также вследствие того, что на них хоро-

шо влияет блокада симпатического нерва, в настоящее время принято

считать, что идет речь о симпатико-невро-васкулярных рефлексных из-

менениях (Watson-Jones).

Каждая травма в большей или меньшей степени вызывает наруше-

ние вегетативной нервной системы и сосудодвигательного механизма. Од-

нако благодаря компенсаторным механизмам организма, правильному

лечению и успешным восстановительным мероприятиям эти явления

проходят и наступает целесообразная реакция излечения. При длитель-

но действующих раздражителях - боль, инфекция или отек, наруше-

ние приобретает постоянный характер. Повышенный тонус симпатичес-

Рис. 139.

кого нерва фиксируется, становится независимым от первоисточника

раздражения (и вызывает сужение мелких кровеносных сосудов). На-

ступает стаз и кислородное голодание. Нарушается обмен тканей. Воз-

никает ацидоз тканей. Процессы дегенерации преобладают над процес-

сами регенерации, что и приводит к разрастанию соединительной тка-

ни. Все это дополнительно раздражает симпатический нерв. Создается

порочный круг (рис. 139). Вскоре все элементы порочного круга прио-

бретают самостоятельное значение и влияют друг на друга. Поражение

охватывает и костную систему, где застой вызывает известную пятни-

стую костную атрофию. Таким образом наступают тяжелые анатоми-

ческие и функциональные расстройства, выраженные в фиброзировании

скользящего аппарата сухожилий, затвердевании суставов, рарефикации

костей и нарушениях трофики.

Клиническая картина. Клинические явления динамичны и зависят от

этапа развития болезненного процесса. Течение классически проходит че-

рез три фазы, определенные в начале нашего века самим Зудеком. Он раз-

личает: острую фазу, фазу дистрофии и фазу атрофии. Все еще существуют

разногласия в понимании этих фаз. Зудек считает, что первая фаза пред-

ставляет собой физиологическое „оздоровительное воспаление", так как

в этот период еще нет ничего патологического, а имеется лишь стре-

мление к выздоровлению. Другие авторы во главе с Г. Блумензатом

(G. Blumensaat) считают, что с самого начала эта фаза патологична.

Может быть поэтому имеются все еще выраженные различия в ста-

тистиках относительно частоты заболевания при костно-суставных пов-

реждениях (от 0,3 до 20%). И. Бонне (Bonnet) различает фазу вазоди-

Рис. 140.

латации, фазу лабильной сосудистой реакции и фазу постоянной вазо-

констрикции.

После вправления перелома или вывиха или после обработки пора-

ненной кисти при правильной иммобилизации ее, рано начатых движе-

ниях и при высоком положении кисти боли постепенно исчезают, кро-

воподтек рассасывается, отек исчезает и кожа приобретает нормаль-

ный вид и тургур.

При существующем предрасположении и неправильном лечении, од-

нако, могут наступить проявления, несовместимые с нормальным ходом

заболевания. Боль и отек не исчезают — они снова появляются или

увеличиваются. Очень характерна пассивная гиперемия. Кожа гладкая,

теплая, покрасневшая, блестящая и напряженная. Потоотделение по-

вышено. Боль напоминает каузальгию. Больные становятся психически

неспокойными, фиксируют внимание на кисти и предохраняют ее от

прикосновения при движениях.

Недели через две появляется бледность и цианоз кожи. Отек сохра-

няется или же слегка уменьшается. Боль может распространиться квер-

ху и постепенно охватить всю конечность до плеча, которое становит-

ся болезненным, отекает и деревенеет (синдром плечо—рука). Суставы

руки также деревенеют и наступают контрактуры. Кожа совсем сгла-

жена. Пальцы становятся веретенообразными, а кости — изборожден-

ными и хрупкими. Увеличивается волосатость кисти. Такое состояние

может длиться различное время — от 2 до 4 и более месяцев (рис. 140).

Постепенно отек и боль исчезают. Кожа становится тонкой, атрофич-

ной и бледной. Пальцы деревенеют. Кисть очень чувствительна к ко-

лебаниям температуры, не может переносит холодной воды и влажно-

го воздуха. Вся верхняя конечность утрачиваеть свою силу и мышцы

ее слабеют. Это делает больного нетрудоспособным, особенно для руч-

ного труда.

Рентгенологическая картина заболевания очень характерна. Для него

типичен пятнистый остеопороз, наступающий в дистальных метафизах

пястных костей и фаланг. Межсуставные пространства сужаются. Кон-

туры метафизов становятся очень четкими, как бы нарисованными ка-

рандашом. По мере развития атрофического процесса структура кости

становится стекловидной.

Прогноз. Синдром Зудека серьезное заболевание и, если его не ле-

чить своевременно и правильно, приводит к инвалидности. В первую

и вторую фазу состояние обратимо и может привести к хорошему исходу.

Однако даже несколько лет спустя после полного клинического излече-

ния сила захвата значительно ослаблена и трудоспособность понижена.

Фаза атрофии — уже тяжело инвалидизирующее состояние, на кото-

рое нельзя оказать большого влияния.

Профилактика и лечение. Г. Блумензат предлагает следующую так-

тику для профилактики и лечения синдрома Зудека:

A. Лечение основного заболевания.

1. Компетентное первоначальное лечение.

2. Поддержка компенсаторных механизмов организма устранением

усиливающихся и стойких раздражений.

Б. Раннее лечение.

1. Раннее распознавание синдрома.

2. Профилактический охват угрожаемых синдромом Зудека больных.

B. Лечение заболевания в период развернутой клинической картины.

1. Общие физические мероприятия.

2. Влияние на симпатическую нервную систему.

3. Медикаментозное лечение.

4. Влияние на гормональную регуляцию.

Приведенная наглядная схема полезна, но проведение ее требует по-

дробного изучения индивидуальных особенностей больного и его забо-

левания. Поэтому нет шаблонов при лечении. Они даже особенно вредны.

Профилактика основывается прежде всего на соблюдении основных

принципов реабилитации кисти и пальцев. Главная задача лечения за-

ключается в разрыве порочного круга и расчленении его элементов.

Это выполняется по указанному на рис. 139 способу. Где точно бу-

дет прерван этот круг, безразлично, лучше всего разорвать его в не-

скольких местах. Лечение очень ответственно и требует непосредствен-

ного близкого и ежедневного контакта с больным. Поэтому лучше все-

го проводить лечение в стационарной обстановке, чтобы можно было

полностью контролировать режим больного. Активность должна быть

очень точно установлена и дозировку ее следует педантично соблю-

дать. Малейшая ошибка может резко привести к обратному резуль-

тату лечения. Особенно надо заботиться и о поддержании хороше-

го психического состояния и спокойствия больного. Нужно вниматель-

но объяснить ему, что содействие с его стороны играет решающую

роль в излечении. Даже небольшой успех нужно учитывать и подчер-

кивать перед больным. Это поможет повысить его самочувствие и все-

лить веру в лечение. Удобным способом является умело проводимая

трудотерапия. Постепенное повышение умения и выносливости и вовле-

чение пострадавшей кисти в какую-нибудь определенную и направлен-

ную работу, имеющую практическое значение, лучше всего демонст-

рирует больному эффект лечения и поощряет его продолжать содей-

ствовать врачу.

Горячие процедуры и массаж переносятся плохо.

Лечение требует терпения, так как оно длится долгое время. В те-

чение всего периода лечения больной действительно нетрудоспособен.

Раннее вынуждение к неконтролированному труду, даже в условиях

трудоустройства, может причинить большой вред и стать причиной

стойкой инвалидности.

Каузальгия

Под этим названием описывается синдром, характеризующийся нали-

чием сильной, постоянной и спонтанно возникающей боли после частич-

ного или полного разрыва периферического нерва. Боль жгучая и отя-

гощается под влиянием внешних и эмоциональных стимулов. Налицо

сосудодвигательные и трофические изменения. Ввиду того, что боль

успокаивается и дополнительные нарушения изменяются в положитель-

ном направлении вследствие прекращения симпатических импульсов,

заболевание относят к группе симпатических дистрофий. Каузальгичес-

кий синдром представляет собой состояние, сходное с другими заболе-

ваниями симпатического происхождения, такими как, например, дистро-

фия Зудека, синдром „плечо—рука", трофический отек и рефлекторный

артериальный спазм (A. Steindler).

Причиной каузальгии обычно является травма с частичным или пол-

ным разрывом периферического нерва, чаще всего срединного или лок-

тевого. Когда налицо полный паралич, сопровождаемый каузальгией,

всегда обнаруживают неврому, связывающую оба конца прерванного

нерва. Очень редко каузальгия возникает при полном разрыве нерва и

расхождении его концов ( W. Nordenbos).

Боль наступает непосредственно после ранения, в первые дни или

несколько недель. Боль бывает постоянной, сильной и жгучей. Она

распространяется диффузно на дистальный отдел конечности, незави-

симо от зоны пораженного нерва, и усиливается под влиянием различ-

ных раздражителей — прикосновения, постукивания, тряски, эмоциональ-

ных нарушений и др. Больной прячет руку и нередко даже не позво-

ляет исследовать ее. Болезненность усиливается при высыхании кожи и

согревании. Первые недели вид руки нормальный, но затем наступают

видимые изменения. Кожа слегка краснеет, становится сухой, отечной

и теплой. Температура кожи повышается. Позднее кожа становится

холодной, бледной, синюшной, потной, тонкой и блестящей. Пальцы

истончаются, ногти становятся ломкими и подгибаются.

С течением времени болезненность может распространиться в прок-

симальном направлении или даже на симметричную конечность. Боль-

ные становятся эмоционально неустойчивыми и раздражительность их

повышается. Иногда наблюдались попытки самоубийства. При тяжелых

и длительных каузальгиях боль может фиксироваться в центральной

нервной системе. Тогда заболевание становится неизлечимым (Turek).

Выпадение двигательной функции наблюдается часто (вследствие

разрыва нервов), но обычно это трудно выявить из-за болезненности,

которая затрудняет исследование и проведение тестов.

Лечение следует начинать как можно раньше. Консервативное лече-

ние не дает успешных результатов. Применяют обезболивающие меди-

каменты. Покоем и приданием конечности высокого положения умень-

шается отек. Местная и проводниковая инфильтрация новокаина дает

непродолжительный результат или же остается безуспешной. Самое

хорошее средство лечения каузальгии — блокада ganglion cervicothora-

cicum. Лериш рекомендует проводить артериальную симпатэктомию

подключичной артерии.

При неуспехе консервативных мероприятий немедленно нужно перей-

ти к хирургическому лечению. Нерв восстанавливают швом. Если прер-

ван кровеносный сосуд, необходимо резецировать его. При наличии

невромы нужно удалить ее и наложить шов на оба конца нерва. В

более тяжелых случаях наряду с этим следует проводить и симпатэк-

томию. В наиболее запущенных случаях следует помнить о возможно-

сти применения кордотомии или лоботомии.

Ожоги кисти и пальцев

Термические ожоги

Ожоги пальцев и кисти встречаются сравнительно часто, так как

эти части рук всегда открыты, их используют в борьбе с огнем, а

также при вспыхивании горючих веществ лицо закрывают руками.

Среди лечившихся в отделении ожогов и пластики при Институте ско-

рой медицинской помощи им. Н. И. Пирогова в Софии за период с

1964 по 1966 г. 1150 больных у 610 были ожоги кистей и пальцев,

самостоятельные или в сочетании с ожогами других частей тела. Опе-

ративное лечение пришлось провести у 130 из них.

Лечению ожогов кисти и пальцев нужно уделять особое внимание

и, когда они сочетаются с ожогами другой части тела, оказывать пре-

имущество, так как руки одна из самых сложных и наиболее функцио-

нальных частей опорно-двигательного аппарата. Своевременная и хорошо

выполненная хирургическая обработка, правильное применение откры-

того или закрытого метода лечения, сочетаемого с ранней реабили-

тацией, и своевременная операция на раневых поверхностях в боль-

шинстве случаев позволяет предохранить кисти и пальцы от появления

контрактур или же, если они и разовьются при тяжелом ожоге, то они

слабее выражены и их легче исправить.

Хирургическая обработка. Открытый и закрытый методы лечения

Хирургическую обработку обожженной кисти и пальцев нужно про-

водить в асептической обстановке, и то как можно скорее после ожога,

то есть до появления обширного отека тканей. Обработка должна

быть исключительно щадящей, так как ее проводят на поврежденных

тканях и существует опасность уничтожения сохранившихся здоровых

элементов кожи и подкожной клетчатки, которые впоследствии могут

вызвать эпителизацию ран. Обожженные поверхности тщательно очи-

щают от посторонних тел, для чего лучше всего обильно промывать

их сывороткой или же делать ванны в антисептическом растворе. Если

возможно, разорванные пузыри экономно вырезают, невскрывшиеся

лунктируют, отсасывают содержимое и вводят в них 0,5—1 мл раствора

пенициллина и стрептомицина. При наличии глубоких циркулярных

ожогов, склонных к сухому некрозу и образующих сдавливающие

манжеты, необходимо наблюдать за кровообращением и своевременно

лроизводить некротомии (рис. 141), так как существует опасность тя-

желой ишемии тканей. При подходящих условиях (возможность непре-

рывного надзора, поддержание кистей в функциональном положении,

обеспечение подходящей температуры, возможность оттока секретов,

предохранение от инфекции и т. д.) лечение можно продолжать далее

по открытому методу. Исходя из того обстоятельства, что указанные

мероприятия трудно осуществляются, особенно при обширных ожогах

и в амбулаторной обстановке, и что при открытом и закрытом методах

лечения поверхностные ожоги излечиваются за один и тот же срок

времени (1—2 недели после ожога), мы предпочитаем закрытый метод

лечения, сочетаемый с ранней гидротерапией, когда лечение прово-

дится в больничной обстановке.

З а к р ы т ы й  м е т о д  л е ч е н и я  и м е е т  р я д  п р е и м у щ е с т в :

1. Предохраняет раны от инфекции.

2. Лучше осуществляет и поддерживает функциональное положение

кисти и пальцев.

3. Дает возможность выполнить известную компрессию в целях

предотвращения отека.

4. Позволяет ранее разграничить поверхностные ожоги от глубоких.

5. Отторжение некротических масс происходит скорее.

6. Более удобен для амбулаторного лечения и для транспортировки

больных.

Закрытый метод осуществляется нами следующим образом: после

хирургической обработки на обожженные поверхности накладывают

марлевые салфетки, пропитанные мазью, рецепт которой приводится

ниже, и каждый палец заворачивается отдельно.

Rp. 01. lecoris

Bal. Perv.

Vit. „A"

Vit. „D

2

"

Chlorocid

Vaselini
M.D.S. Наружное.

aa 1,0

3500 E

3500 E

0,10

97,0

Пальцам придают функциональное положение, причем большой палец,

противопоставляют остальным. Особое внимание необходимо обратить

на коммиссуру между I и II пальцами, которая очень часто поражается

ожогом и склонна к укорочению. Такое положение кисти осуществля-

ется применением валиков из марли или пластических материалов, а

затем укрепляется бинтом. На бинт накладывают 1—2 гипсовых на-

мотки, чтобы обеспечить прочность повязки (рис. 142, 143, 144, 145).

Наложенная таким образом повязка в зависимости от тяжести ожога и

условий лечения больного может не меняться 5—10 дней; в этот срок

острый период проходит, поверхностные ожоги заживляются и остаются

ожоги III-А, III-Б и IV степени, которые подлежат оперативному лечению.

Открытый метод лечения нами применяется только при ожогах

I степени, при которых в последнее время используем пленкообразую-

щие вещества. Применение красок и медикаментов противопоказано,

так как образуются корочки и создаются условия для развития местной

инфекции.

Оперативное лечение свежих ожогов

Хорошие результаты оперативного лечения обусловливают следую-

щие факторы:

1. Правильная предоперационная подготовка.

2. Выбор времени для операции.

Рис. 141. Тяжелый ожог руки с проведенной некротомией.

Рис. 142. Ожог тыльной поверхности кисти и пальцев I, II и III-А степеней.

Рис. 143 и 144. Та же кисть после хирургической обработки и наложения мазевой по-

вязки.

Рис. 145. Кисть после окончательной перевязки.

Рис. 146. Ожог левой кисти Ш-Б степени. Видно проведение поздней кровавой некрэк-

томии.

Рис. 147. Правая кисть того же больного с ожогами III-А и II-Б степени.

Рис 148 и 149. После пластической операции функции обеих кистей полностью восста-

новлены.

Рис. 150. Глубокий ожог правой кисти с поражением сухожилий и суставов.

Рис. 151. Глубокий ожог правой кисти с поражением сухожилий и суставов.

Рис. 152, 153 и 154 Покрытие раневых поверхностей свободными кожными трансплан-

татами и фиксация суставов спицами Киршнера.