Хирургия кисти и пальцев (Бойчев Б.) - часть 12

касаться линии перелома. Значение стилоидэктомии в сращении псев-

доартроза ладьевидной кости еще не вполне выяснено. Однако польза

удаления шиловидного отростка для создания хорошей видимости и

условий проведения атравматической работы при остеопластике кости

не подлежит сомнению.

Лечение псевдоартроза остеопластикой. Эта операция, описанная

Матти (Matti) в 1936 г., применяется чаще всего и в настоящее вре-

Рис. 125. Псевдоартроз ладьевидной кости данностью 2 года.
Снимок Т Г. — чемпиона Болгарии и Балканского полуострова по мотоциклетному  с п р т у .

мя является методом выбора при лечении псевдоартрозов ладьевидной

кости. Необходимые условия: оба отломка должны быть жизненными

и без артрозных изменении сустава. К кости проникают через анато-

мическую табакерку. С прибавлением иссечения шиловидного отростка

создаются условия для прекрасной видимости. При помощи бора и

кюретки проникают через дистальный отломок. Оба отломка выскабли-

вают и оформляют продольную полость. Матти заполняет и полость

губчатой тканью, Муррей (Murrey) и Ситенко — кортикальным транс-

плантатом а Бойчев и Холевич накладывают яйцевидной формы спон-

гиозный трансплантат, взятый из метафиза лучевой кости. Руссе (Russe)

выполняет операцию через волярный доступ, проникая к ладьевидной

кости радиальнее сухожилия m. flexor carpi radialis. Мак Лохлин (Мс-

Laughlin) фиксирует отломки компрессионным винтом, не применяя

трансплантатов.

Существенным правилом при операции является: не нарушать нали-

чной стабильности отломков. Не следует также широко выскабливать

спонгиозную ткань, так как для закрытия полости придется брать

более крупный трансплантат. Такое выскабливание оправдано в тех

случаях, когда проксимальный отломок склеротичен. Псевдоартроз ну-

ждается' скорее всего в хорошей фиксации, чем в обширном транс-

плантате. Об этом свидетельствует успешное применение кортикаль-

ных гомотрансплантатов (рис. 126). Послеоперационная иммобилизация

продолжается, пока на рентгеновском снимке не будет установлено

сращение отломков кости. Гипсовую повязку накладывают так же, как

и при свежих переломах.

Результаты удаления ладьевидной кости и замещение ее эндопро-

тезом из пластмассы или металла противоречивы (Agerholm и сотр.;

Рис. 126. Псевдоартроз ладьевидной кости.

Оба отломка прочно фиксированы корткальным гомотрансплантатом. Излечение наступило через

3 мес.

Agner). Логично ждать неблагоприятного исхода при введении в под-

вижный проксимальный пястный ряд свободного инородного тела.

Перелом трехгранной кости

(os triquetrum)

При переломе трехгранной кости повреждается тело или только

тыльная часть кости. Последний вид повреждения наблюдается чаще

всего и состоит в отрыве связки с кусочком дорсальной части кортекса.

Согласно Боннину (Вопшп) такой перелом возникает в результате

падения на согнутую и отведенную в лучевую сторону кисть. Вей-

валка (Vejvalka) и Хорак (Horak) считают, что перелом трехгранной кости

возникает косвенным путем — при ударе ее крючковидной костью.

Дорсальный отломок хорошо виден на боковом рентгеновском снимке.

Он располагается непосредственно над дорсальным рогом полулунной

кости (рис. 127). Переломы тела трехгранной кости обычно стабильны и

смещения отломков незначительны.

В обоих случаях повреждений руку иммобилизуют на 10—15 дней

в функциональном положении лучезапястного сустава.

Перелом гороховидной кости (os pisiforme)

Гороховидная кость обычно повреждается при прямом ударе. Кли-

ническая картина характеризуется отеком и болью в области гипоте-

нара. Жалобы возрастают при активном сгибании m. flexor carpi ulnans

или пассивной гиперэкстензии лучезапястного сустава. Резкая боль воз-

Рис. 127. Самый частный перелом трехгранной кости.

Отломок, который виден непосредственно над дорсальным рогом полулуннои кости, оторван от дор-

сального кортекса трехгранной кости В данном случае перелом комбинирован с дорсальным вывихом

дистального луче-локтевого сустава

Рис. 128. Перелом гороховидной кости хорошо виден на боковом рентгеновском снимке

при дорсифлексии и супинации в 135°.

никает при надавливании на гороховидную кость. Она хорошо видна

на боковом рентгеновском снимке при дорсифлексии кисти и супинации

(рис. 128). Смещения чаще всего не бывает, или оно незначительное.

Лучезапястный сустав иммобилизуют на месяц в положении слегка

выраженнной дорсифлексии.

Перелом крючковидной кости (os hamatutn)

Такие повреждения встречаются очень редко, однако заслуживают

внимания ввиду того, что кость близко расположена от глубокой дви-

гательной ветви локтевого нерва. Последний проходит под крючко-

видным отростком кости. Иногда при опросе больного с дистальным

повреждением локтевого нерва устанавливают, что он падал на ладонь

кисти. В таких случаях нужно подозревать перелом крючковидного
отростка крючковидной кости и сдавление нерва. На боковом рентге-
новском снимке крючковидный отросток виден наиболее отчетливо.

Лечение этого вида перелома оперативное. Отломок кости удаляют

и освобождают придавленный нерв.

Перелом большой и малой многоугольных костей и головчатой кости

Эти виды повреждений встречаются очень редко. Лечение перелома

малой многоугольной и головчатой костей не требует особого вмеша-
тельства, так как отломки мало смещаются. Руку иммобилизуют на
месяц в функциональном положении кисти, причем при переломе боль-

шой многоугольной кости гипсовая повязка должна охватить и боль-
шой палец. Переломы седловидной части большой многоугольной кости
нужно идеально вправлять. Когда этого нельзя достичь бескровным
путем, немедленно следует произвести открытое вправление и фикса-
цию 1 —2 тонкими спицами. При неточном сопоставлении возникает

болезненный деформирующий артрит. При стойких изменениях запястно-
пястного сустава большого пальца с сильными жалобами производят
артродез или удаляют большую многоугольную кость.

Перилунарные вывихи

По данным Ашкенази  9 0 % вывихов запястных костей составляют

перилунарные повреждения. При этом вывихе проксимальный запяст-

ный ряд вместе с кистью смещается в дорсальную сторону, а полу-

лунная кость остается на своем месте. Волярные вывихи исключитель-
но редки. Дорсальное повреждение является результатом удара или
падения на ладонь при экстензии кисти. Очень часто это сочетается
с переломом ладьевидной кости, проксимальная половина которой ос-
тается на своем месте вместе с полулунной костью, а дистальная сме-
щается вместе с проксимальным запястным рядом. Это так назыв.
l u x a t i o  t r a n s s c a p h o p e r i l u n a r i s . Вероятно, некоторые сме-
щенные переломы ладьевидной кости, проходящие через ее среднюю
часть, представляют сабой самопроизвольно вправленные трансскафо-

перилунарные повреждения. Встречаются и другие сочетания перилу-
нарных  в ы в и х о в : l u x a t i o  p e r i s c a p h o l u n a r i s когда вместе с по-

лулунной костью на месте остается вся ладьевидная кость;  l u x a t i o
p e r i t r i q u e t r o l u n a r i s на месте остаются полулунная и трех-
гранная кость;  l u x a t i o  m e d i o c a r p e a представляет собой сме-
щение всего дистального запястного ряда. Все указанные вывихи,

как правило, бывают дорсальными и возникают по весьма сходно-
му механизму только с некоторыми различиями в положении кисти
и силе удара. Luxatio perilunaris и luxatio transscaphoperilunaris —
наиболее частые повреждения.

Перилунарный вывих характеризуется ступенчатой деформацией у

основания кисти, вследствие чего дорсальная часть области лучеза-
пястного сустава проваливается внутрь.

Вправление производят при вытягивании кисти и противоположном

вытягивании предплечья. В то же время надавливают на выступающий

проксимальный ряд запястных костей в дистальном и волярном напра-

влениях. При свежих случаях вправление обычно легко осуществляется.

Нужно помнить, что репозиция не надежна и отломки очень склонны

к смещению, вследствие чего кисть и предплечье надо фиксировать

гипсовой повязкой при легкой дорсифлексии кисти. Пальцы оставляют

свободно подвижными. Иммобилизуют на месяц. Застарелые случаи

вправляют оперативно.

Остальные перилунарные вывихи характеризуются подобной клини-

ческой картиной и точный диагноз ставят на основании данных рентге-

нографии. Вправляют описанным выше способом. При luxatio transsca-

phoperilunaris сроки иммобилизации значительно длиннее — пока не

наступит рентгенологически видимое сращение ладьевидной кости.

Вывих полулунной кости

Обычно вывих полулунной кости наблюдается в ладонную сторону

(рис. 129 а, б, рис. 130). Механизм вывиха настолько сходен с перилу-

нарным вывихом, что многие авторы, во главе с Белером, считают, что

вывих полулунной кости всегда начинается как перилунарный вывих, при са-

мопроизвольной репозиции которого полулунная кость смещается волярно.

На рис. 129 а и 129 б показаны 2 рентгеновских снимка одного и

того же больного. Первый сделан непосредственно после травмы, а

второй позднее, при нашем осмотре больного. На первом снимке виден

перилунарный подвывих и начальное волярное смещение полулунной

кости. На втором снимке - вывих полулунной кости полный, а пери-

лунарный подвывих - - вправлен. В доказательство этого механизма

можно привести и тот факт, что вывих полулунной кости нередко

наблюдается вместе с переломом ладьевидной кости. Механизм этого

комбинированного повреждения можно лучше всего объяснить перво-

начальным транснавикуло-перилунарным вывихом, который при впра-

влении на старое место выталкивает только полулунную кость. Инте-

ресно отметить далее, что Томпсон (Thompson) и сотр. наблюдали

вывих ладьевидной кости при вправлении перилунарных вывихов. Аш-

кенази также утверждает, что вывих ладьевидной кости возникает на

основании перилунарного вывиха.

В результате травмы полулунная кость смещается в ладонную сто-

рону и в то же время поворачивается вокруг своей поперечной оси.

Ротация может достичь 270°, т. е. спинной рог полулунной кости упрет-

ся в вентральную часть лучевой кости. В отличие от дорсальной

связки волярная лучезапястная связка крепче и обычно не разрывается,

благодаря чему питание полулунной кости нарушается незначительно.

Клиническая картина этих повреждений характерна. На ладонной

стороне лучезапястного сустава появляется твердая опухоль. Пальцы

находятся в положении флексионной контрактуры и движения их огра-

ничены. В области срединного нерва возникают сенсорные и двигатель-

ные нарушения, так как кость надавливает на нерв.

Вправление производят под общим наркозом. Кисть вытягивают в

дистальном и дорсальном направлении, а предплечье в проксимальном.

Когда кости разойдутся, оператор большим пальцем должен прижать

полулунную кость к ее месту. В свежих случаях обычно удается вправ-

Рис. 129.

а — рентгеновский снимок непосредственно после травмы Перилунарный подвывих полулунной кости

и ее частичное смещение, б — через 20 дней перилунарный подвывих полностью вправлен самопроиз-

вольно, а вывих полулунной кости — полный

ление. Лучезапястный сустав иммобилизуют на 3 недели в положении

легкой флексии гипсовой повязкой.

Застарелые случаи лечат оперативно. Очень часто, несмотря на при-

менение прямого вытяжения через головки пястных костей, вправление

оказывается неудачным и операцию заканчивают удалением кости. Это

является результатом того, что или оперативное вмешательство оказы-

вается очень травмирующим, или же консистенция полулунной кости

мягкая. Несмотря на то, что на рентгеновском снимке редко наблюдается

асептический некроз, кровоснабжение кости нарушается. Очень часто

после оперативного вправления возникают болезненные артриты с огра-

ничением движений. Эти последствия являются выражением нарушен-

ного питания полулунной кости нередко в результате дополнительной

травмы кости во время операции.

Кровавое вправление производят дорсальным доступом в целях поща-

дить сохранившееся кровоснабжение полулунной кости с волярной

стороны. Легче удалить кость с ладонной стороны. Проникают между

сгибателями пальцев и t. flexor carpi ulnaris. Дистальнее нижнего края

m. pronator quadratus находят проступающую кость. После удаления

полулунной кости может остаться стойкая упорная болезненность в

кисти, а сила ее во всех случаях уменьшается. Срединный нерв, одна-

Рис. 130. Застарелый вывих полулунной  к о с т и , кость сильно поражена остеопорозом;

больной под общим наркозом.

Видна характерная флексионная контрактура пальцев и отек лучезапястного сустава Косточка легко

удаляется через волярный доступ.

ко, освобождается от прижатия и обычно функция его восстанавли-

вается полностью. Иногда, после вправления или удаления полулунной

кости приходится производить вторую операцию — артродез лучеза-

пястного сустава, в результате чего жалобы прекращаются и кисть

возвращает свою прежнюю силу.

Повреждения в области лучезапястного сустава

Вывих дистального луче-локтевого сустава

Изолированный вывих дистального луче-локтевого сустава встреча-

ется редко, но все же значительно чаще, чем диагностируется. Его

пропускают, так как он проявляется чаще как подвывих. Смещение

обычно бывает дорсальным (см. рис. 127). Механизмом травмы явля-

ется внезапная пронация кисти против сопротивления. При этом дви-

жении ощущается „треск" в области лучезапястного сустава, сопро-

вождаемый сильной болью. Когда вывих полный, при пронации головка

локтевой кости видимо выступает над уровнем лучевой кости. Супина-

ция сопровождается болью, причем при легком нажиме и после „щел-

канья" головка вправляется. При подвывихе обычно нет феномена

щелчка, однако боль при повороте кисти налицо. При осмотре устана-

вливается повышенная и болезненная подвижность нижнего конца лок-

тевой кости. Необходимо делать симметричные боковые рентгеновские

снимки обеих кистей (рис. 131).

Это, невинное на первый взгляд повреждение может причинить инва-

лидизацию кисти в результате стойкой остаточной болезненности и

слабости захвата в кулак. Поэтому лечение необходимо начинать как

Рис. 131. Смещение головки локтевой кости в волярном направлении наблюдается очень

редко.

можно раньше. Руку иммобилизуют гипсовым рукавом на 30 -40 дней.

Гипсовая повязка должна охватить руку от верхней половины плеча

до дистальной ладонной складки. Локтевой сустав иммобилизуют в

положении флексии 70-80°, кисть в функциональном положении, а

всю руку в полной супинации. При этом положении головка локтевой

кости стойко вправляется. Иммобилизация дает хорошие результаты,

даже если ее начать через 10 - 15 дней после травмы.

В застарелых случаях, сопровождаемых болями и слабостью кисти,

производят резекцию головки локтевой кости. Эта упрощенная опера-

ция всегда дает хорошие результаты и поэтому ее следует предпочи-

тать перед другими способами хирургического лечения.

Вывих лучезапястного сустава

Это повреждение встречается очень редко. Тыльный вывих кисти

наблюдается чаще ладонного. Механизм вывиха сходен с механизмом

перелома Колеса, однако действующие здесь силы значительно больше.

Обычно отламываются оба шиловидных отростка. Связки тыльной по-

верхности кисти разрываются и разгибатели выходят из их остеофиб-

розных каналов. Сгибатели и срединный нерв растягиваются и прижи-

маются к волярному краю лучевой кости. Основная опасность этого

повреждения кроется в нарушении кровообращения вследствие пере-

растяжения лучевой и локтевой артерий. Вправление производят под

полным наркозом с вытягиванием по направлении оси и обычно оно

бывает удачным. Накладывают гипсовый рукав на 1 месяц. Локоть

фиксируют в положении флексии 80°, а кисть - в функциональном по-

ложении.

Открытые повреждения

Открытые костно-суставные повреждения характерны для промыш-

ленного и транспортного травматизма руки. По данным Холевича, Ма-

тева и Божкова, 90,5% промышленных костно-суставных повреждений

руки составляют открытые повреждения. По материалу Института ско-

рой помощи им. Н. И. Пирогова (Милев) из 1000 травм руки открытые

повреждения составляют 21%.

Открытые повреждения вносят новый элемент в костную травму:

кожную рану и непосредственное повреждение функционально важных

структур - сухожилий, сухожильных апоневрозов, сухожильных влага-

лищ, нервов.

Лечение этих повреждений более трудное, более сложное, и резуль-

таты хуже. При первичном лечении следует, разрешить дна вопроса:

вправить и скрепить крепко отломки костей и закрыть кожную рану.

Фиксацию костей осуществляют лучше всего спицами, Киршнера. При

наличии кожного дефекта применяют кожную пластику. В зависимости

от глубины дефекта используют свободные трансплантаты или транс-

плантаты на ножке. Последние показаны при наличии обнаженных по-

верхностей хрящей и сухожилий. Нужно стремиться всегда максимально

сохранить имеющуюся кожу и не использовать отдаленный трансплан-

тат на ножке там, где можно применить свободный кожный трансплан-

тат. При рваных ранах в участках сухожильных влагалищ сухожилия

восстанавливают во втором этапе лечения.

Первичный артродез показан в случаях открытых раздробленных

переломов суставов.

Прочный остеосинтез костей при открытых повреждениях улучшает

трофику тканей, расположенных дистальнее линии перелома, обеспечи-

вает солидное ложе для кожных трансплантатов и в большинстве слу-

чаев делает лишней иммобилизацию гипсовой повязкой. Устойчивый

остеосинтез создает условия для раннего функционального лечения, т.

е. позволяет рано двигать пальцами и в этом отношении играет

решающую роль в скором восстановлении трудоспособности постра-

давшего.

Фолькмановская ишемическая контрактура

(синдром Фолькмана)

Этот синдром впервые описан Фолькманом (Volkmann, 1871 г.). Во-

прос идет о наиболее частом осложнении надмыщелкового перелома

плечевой кости, наступившего в результате переразгибания или после

тяжелого перелома в области предплечья. Однако встречаются случаи

ишемической контрактуры после высокого ранения плечевой артерии,

после длительного наложения жгута, после эмболии, у больных гемо-

филией и др. 75% пострадавших — дети в возрасте моложе 15 лет.

Долгие дискуссии велись о роли циркулярной гипсовой повязки и

тугой повязки в возникновении ишемической контрактуры. Согласно

одним авторам (Judet), это осложнение почти всегда вызывается допу-

щенной грубой ошибкой в лечении (сдавливающая гипсовая или иная

повязка), а по мнению других (Waston-Jones), роль гипсовой повязки

преувеличена. На практике обычно имеют место переломы, сопровож-

дающиеся тяжелыми повреждениями мягких тканей (разрыв или тром-

боз плечевой артерии, обширный отек, гематома в переднем мышечном

ложе), к которым присоединяется сдавливающая гипсовая повязка или

иная циркулярная повязка. Чаще всего в первый момент повязка не

бывает стягивающей. Она начинает сдавливать позднее из-за отека

(тканей. Однако наблюдаются случаи, когда ишемический синдром на-

ступает без наличия циркулярной повязки.

Сдавление кровеносных сосудов приводит к временной артериальной

ишемии. Изолированное повреждение тканей, включающихся в переднее

мышечное ложе, объясняется некоторыми анатомическими обстоятель-

ствами — твердым основанием, плотным фасциальным покровом. Давле-

ние в этом закрытом пространстве настолько повышается, что сначала

прекращается венозный отток, а затем и артериальный приток. Согла-

сно исследованиям Салмона (Salmon), изолированная ишемия переднего

мышечного ложа наступает легче, если помимо разрыва плечевой ар-

терии наступает и сдавление аа. recurentes radialis et ulnaris. К меха-

ническому сдавлению несомненно присоединяется и рефлекторный спазм

сосудов (Leriche). По мнению некоторых авторов (S. Bunnell, H. Bar-

ney, Broock), прекращения только венозного оттока достаточно, чтобы

вызвать повреждения, подобные нарушениям при ишемическом синд-

роме. X. Юбермут (Ubermuth) считает, что первичное повреждение нер-

вов (перерастяжение, разрыв) играет существенную роль в патогене-

зе ишемического синдрома.

Лишение мышц предплечья доступа кислорода приводит к полной

некротизации части их (мышечные ишемические инфаркты) и к некро-

биотическим изменениям в другой части, с наступающим затем медлен-

ным фиброзированием и утратсй их сократительной способности. В

мышечных брюшках очень часто, даже спустя год и более после

травмы обнаруживают очаги, заполненные густой бесструктурной жел-

товато-коричневой массой, покрытой плотной рубцовой тканью. Как

правило, тяжелее всего страдают глубокие мышцы предплечья (m. fle-

xor digitorum profundus и m. flехor pollicis longus). Аналогичные ише-

мические изменения (от легкой дегенерации Валера до полного некро-

тизирования и следующего затем фиброзирования) наблюдаются в

нервах предплечья. Ишемия поражает прежде всего срединный и затем

локтевой нервы.

Клиника и эволюция. Первые признаки осложнения вызывают тре-

вогу. Боли, которые всегда сопровождают любую травму, не умень-

шаются, а становятся очень сильными, жгучими, и иррадиируют к дис-

тальным отделам конечности. Больной испытывает чувство сдавления и

онемения руки. Пальцы припухает, становятся синими и немеют. Не-

много позднее они становятся бледными, холодными, бесчувственными

и затвердевают полусведенными. Активные движения становятся не-

возможными. Нельзя также вызвать и пассивное разгибание пальцев.

Такая начальная контрактура обусловливается сильным отеком мышц.

Пульс на лучевой артерии не прощупывается. Обычно через 12 —24
часа ишемические повреждения настолько прогрессируют, что контрак-

тура неизбежна (рис. 132).

Вслед за острой стадией наступает период рубцевания. Боли посте-

пенно стихают и оток уменьшается, однако рука остается безжизнен-

Рис. 133 а, б. Схема фасциотомии при начальной фолькмановской ишемической кон-

трактуре.

ной и подвижной. Она постепенно становится тоньше. Пальцы и кисть

сгибаются. К этому присоединяется пронационная контрактура пред-

плечья, а иногда и флексионная контрактура локтя. Нередко наблю-

даются и трофические расстройства (ломкость ногтей, сглаженность

кожи, трофические язвы, разрежение костей и др.).

Начиная с 3-го по 6-ой месяц и даже до конца первого года, в бо-

лее легких случаях наблюдается постепенное восстановление чувстви-

тельности и некоторых из активных движении. Что касается контрак-

тур, то спонтанного улучшения без системного лечения не наступает.

После первого года особых изменений в состоянии обычно не наблю-

дается Контрактуры и нарушения активных движении пальцев, как

правило тяжелее чем кисти. При стойком повреждении локтевого нерва

наблюдается характерная гиперэкстензионная контрактура основных

фаланг. Срединный нерв поражается в 85% случаев, а локтевой

в 66% Очень часто чувствительность полностью или отчасти восста-

навливается а двигательный паралич остается. Пульс на плечевой ар-

терии прощупывается, но часто он реже, чем на здоровой руке. Арте-

риография нередко устанавливает непроходимость плечевой аретерии в

области локтя и скудность сосудистой сети в переднем мышечном ложе

В дифференциальнодиагностическом отношении следует учитывать

рубцовые и рефлекторные контрактуры, истерическую контрактуру, кон-

Рис. 132. Начальный ишемический синдром.

Рис. 134. Аппарат с эластической тягой для постепенного преодоления контрактур.

Рис. 135. Перемещение книзу сухожилий сгибателей по Page и Scaglietti.

Рис. 136. Больной фолькмановской ишемической контрактурой, леченный дезинсерцией

и перемещением книзу сгибателей пальцев и кисти по технике Page и Scaglietti.

а — состояние перед операцией ; б, в — состояние после операции.

Рис. 137. Больной фолькмановской ишемической контрактурой, леченный по методу Сед-

дона.

а — состояние перед операцией

Рис. 137. Больной фолькмановской ишемической контрактурой, леченный по методу Седона

б, в, г — моменты операции;

Рис. 137. Больной фолькмановской ишемической контрактурой, леченный по методу Сед-

дона.

д, е — результаты.