Хирургия кисти и пальцев (Бойчев Б.) - часть 10

Рис. 101. Случай полицизации указательного пальца.

а — фотоснимок во время операции ; б, в — результат.

Рис. 102. Перемещение II пальца на место III пальца
а — схема операции ; б, в — рентгенографии до и после операции ; г — результат.

Фалангизация I пястной кости показана при ампутации всех пальцев

на уровне пястно-фаланговых суставов или у основания проксималь-

ных фаланг (Б. В. Парин). По мнению некоторых авторов, хвататель-

в, г,

 д

Рис. 103. Перемещение пальцев со стопы.

а, б — схема операции ; 8, г, д — случай восстановления II и III пальцев таким способом.

ную способность можно улучшить таким образом и тогда, когда по-

следние один или два пальца сохранились.

Основные разновидности оперативной техники, которые, мы считаем

на основании собственного опыта, применяются чаще всего, следующие:

1.  С п о с о б  А л ь б р е х т а . Его можно предпочесть при наличии

остатков основных фаланг, где необходимо немного углубить межпаль-

цевое пространство. Выкраивают два противоположных треугольных

лоскута со средним разрезом по ходу межпальцевой складки. Место

прикрепления m. adductor pollicis перемещают более проксимально, а

часть m. interosseus primus иссекают. Благодаря смене лоскутов меж-

пальцевое пространство становится глубже на 1,5—2 см.

2 .  Ф а л а н г и з а ц и я I  п я с т н о й  к о с т и с  у д а л е н и е м  в т о -

р о й  п я с т н о й  к о с т и и  ч а с т и  м ы ш ц ,  з а п о л н я ю щ и х  м е ж -

п а л ь ц е в ы й  п р о м е ж у т о к . Эта операция показана в случаях ам-

путации пальцев через пястно-фаланговые суставы. Все же результат

будет лучше, если хотя бы небольшая часть основной фаланги боль-

Рис. 104. Фалангизация первой пястной кости по Холевичу.
а, б — схема операции.

шого пальца сохранена. Предложены различные способы местной пла-

стики для покрытия межпальцевого промежутка (Klapp, Ларин и др.).

Мы используем чаще всего пятиугольный лоскут с тыла кисти, кото-

рым покрываем первую 'пястную кость и межпальцевое пространство.

Наружную часть третьей пястной кости покрываем свободным транс-

плантатом. Удаляем II пястную кость, поперечную часть абдуктора и

I межкостную мышцу. Сухожилия II пальца, перемещаем на I пястную

кость (рис. 104 а, б, в, г, д). Фалангизация I пястной кости приводит

к значительному улучшению способности хватания и особенно пока-

зана при двусторонней ампутации всех пальцев.

Некоторые авторы (Щипачев, Tubiana) рекомендуют при ампутации

всех пальцев создавать кисть с тремя пальцами из пястных костей,

удалив для этого II и IV пястные кости. Мы высказываем сомнение

относительно целесообразности этого вида фалангизации, так как в

косметическом отношении состояние кисти ухудшается.

Ротационная остеотомия V пястной кости

Операция эта показана, когда сохраняются только большой и V

палец, но хватание кончиками пальцев невозможно вследствие наруше-

ния оппозиции (затвердевание седловидного сустава, разрушения те-

Рис. 104 Фалангизация первой пястной кости по Холевичу.

е, г, д — случай.

парных мышц). Пятую пястную кость остеотомируют в проксимальной

трети и дистальный фрагмент поворачивают настолько, чтобы осущест-

вить хорошее противопоставление кончиков пальцев. В таком положе-

нии проводят остеосинтез при помощи двух спиц Киршнера.

Повреждения костей и суставов кисти и пальцев

Повреждения костей и суставов кисти и пальцев имеют свой соб-

ственный облик, несмотря на то, что и для них общие принципы трав-

матологии действительны. Характерный облик обусловливается разли-

чиями в форме, структуре и кровоснабжении отдельных костей, дви-

гательной сущностью и задачами кисти и пальцев и, не на последнем

месте, непосредственной близостью костей к самым нежным структу-

рам — сухожилиям, влагалищам сухожилий и нервам. Кровоснабжение

фаланг и пястных костей осуществляется таким же образом, как и

длинных трубчатых костей. Однако запястные кости имеют очень мало

надкостницы и довольно обширные хрящевые поверхности. Сосуды

проникают в костную ткань через несколько определенных мест. Это

приводит к существенным различиям в патогенезе повреждения и от-

клонениям в процессе сращения костей.

Небольшие остаточные деформации костей приводят к значительному

уходшению общей функции руки. Угловое отклонение на несколько

градусов или патологическая ротация отломков трубчатых костей ста-

новится причиной того, что поврежденный палец при сгибании перекре-

щивается с соседними здоровыми пальцами и нарушает их функцию.

Именно поэтому вправление повреждений должно быть совершенно точ-

ным. С другой стороны, функциональные результаты находятся в тесной

зависимости от состояния окружающих тканей и, прежде всего, от сухо-

жилий и их влагалищ. Это значит, что даже при идеальном сопоставле-

нии костных отломков может не наступить полное функциональное вос-

становление, если скользящий аппарат сухожилий стойко поврежден.

Устойчивые и неустойчивые переломы. Подобное разделение повреж-

дений костей имеет существенное значение для способа лечения.

Устойчивыми переломами являются вклинившиеся или неполные пере-

ломы или переломы с частичным разрывом надкостницы, без смещения

или с совсем незначительным смещением, при которым мышцы агони-

сты и антагонисты находятся в равновесии. По данным Дж. Джеймса

(J. James), из 196 переломов основных или средних фаланг почти по-

ловина были устойчивыми. Устойчивые переломы лечат преимущественно

движениями пальцев.

При неустойчивых переломах мышцы выведены из состояния равно-

весия и отломки костей в большей или меньшей степени размещены.

Такие повреждения лечат иммобилизацией. Р. Пульвертафт (R. Pulver-

taft) даже считает, что при большом числе неустойчивых переломов.

Рис. 105. Шинирование поврежденного пальца к соседнему полосками липкого пластыря

при некоторых устойчивых переломах трубчатых костей кисти.

Рис. 106. Самый частый способ иммобилизации при переломе трубчатых костей —

средней и основной фаланг и пястной кости.

Способность проксимального межфаланговогэ сустава сгибаться понижена за счет пястно-фалангового

сустава (см. текст).

основных фаланг следует обездвижить и соседние пальцы. В отличие

от переломов дистальных половин переломы в проксимальных частях

фаланг и пястных костей чаще бывают устойчивыми.

Общие принципы лечения. Костно-суставные переломы кисти и паль-

цев лечат 3 основными способами:

1.  Л е ч е н и е  д в и ж е н и е м . Пальцы и кисти остаются свободно

подвижными или же пострадавший палец прикрепляют к соседнему

резиновой лентой или липким пластырем (рис. 105). Такое функцио-

нальное шинирование обеспечивает правильную ротацию пострадавшего

пальца. Свободный двигательный режим является основным способом

лечения устойчивых переломов фаланг и пястных костей.

Рис. 107. Наружный фиксатор для некоторых переломов диафизов средней или основной

фаланги.

2.  С о п о с т а в л е н и е  о т л о м к о в и  и м м о б и л и з а ц и я внеш-

ними  с р е д с т в а м и . Иммобилизуют на гипсовых шинах или при

помощи круговой гипсовой повязки, внешнего фиксатора (рис. 106,

107) или повязки из полоски липкого пластыря. Таким образом лечат

большую часть закрытых неустойчивых переломов. Повязка из полоски

липкого пластыря очень эффективное средство для изолированного

обездвиживания суставов при некоторых внутрисуставных поврежде-

ниях и посттравматических болезненных состояниях.

3 .  С о п о с т а в л е н и е  о т л о м к о в и  ф и к с а ц и я  с п и ц а м и

Киршнера (рис. 108 а, б, в, г, д). Таким образом лечат большинство

открытых, смещенных и некоторые закрытые неустойчивые переломы,

а также все открытые множественные костно-суставные повреждения

кисти и пальцев. Отломки костей фиксируют одной или двумя перекре-

щенными спицами. Отломки пястных костей можно фиксировать к сосед-

ним пястным костям. Спицы не следует проводить через суставы, так как

это вызывает развитие травматических артритов и очень часто — стой-

кую тугоподвижность. Конец спиц скрывают под кожей. Если кончики

их торчат наружу, образуются каналы до кости, по которым про-

никает микробная флора. Скрытые под кожей спицы должны быть

достаточной длины, чтобы их можно было нащупать и легко удалить

Для фиксирования мелких костей и мелких отломков вместо спиц.

Киршнера можно использовать иглы для шприца.

Рентгенологический контроль. Единственным надежным объектив-

ным способом контролирования сопоставления являются рентгеновские

снимки. В период сращения фаланг и пястных костей они не играют

Рис. 108.

а — ранение мясорубкой, оторван указательный палец; III и IV пальцы размозжены, сухожильный

апоневроз разорван и частично повреждены сухожилия сгибателей , б — перелом средних и основных

фаланг III, IV и V пальцев, сметены только отломки средних фаланг III и IV пальцев;

Рис. 108.

в — после сопоставления отломков и фиксации спицами Киршнера, наложен первичный шов на тыльный

аноневроз III и IV пальцев, г, д — состояние через 3 месеца после первичной операции

ведущей роли. По истечении определенного срока иммобилизации,

лальцы освобождает независимо от того, имеется ли костная мозоль

на рентгеновском снимке, или нет. Удлинение иммобилизации до по-

явления костной мозоли считают грубой ошибкой. Однако в отношении

запястных костей, как например, ладьевидной или полулунной, рентге-

нологический контроль сохраняет свою ведущую роль с начала до

конца лечения. Лечение считается завершенным лишь тогда, когда на

снимке видно сращение отломков. В случаях повреждения запястных

костей следует использовать увеличенные рентгеновские снимки.

Повреждения пястных костей и фаланг

Переломы дистальных фаланг

Эти переломы чаще всего бывают результатом прямой травмы —

прижатия, падения тяжелого груза на концевую фалангу и др. Клини-

чески они выражаются болями, вздутием мякоти и очень часто гема-

томой под ногтем. Боль в состоянии блокировать движение в дисталь-

ном суставе. На рентгеновском снимке линия перелома видна на уров-

не дистального бугорка, в середине фаланги или в верхней трети,

лроксимальнее места прикрепления глубокого сгибателя. Чаще направ-

ление полоски перелома поперечное. Смещение обычно не бывает боль-

шим, кроме случаев, когда перелом произошел в проксимальной трети

и дистальный фрагмент согнут глубоким сгибателем.

Лечение. При переломе tuberositas distalis нет надобности в иммоби-

лизации, за исключением периода сильной болезненности. Когда пере-

ломы расположены более проксимально, обездвиживают дистальную и

среднюю фалангу на 20 дней при помощи повязки из липкого пластыря,

придав конечной фаланге положение небольшой флексии. Полоски лип-

кого пластыря накладывают по длине и спиралевидно вокруг фаланг.

Трудовой режим пострадавшего обычно не нарушается. При вздутии

мякоти пальцев и очень сильной боли можно сделать небольшую де-

компрессивную инцизию по боковой поверхности фаланги или рассечь

ногтевую пластинку, при наличии гематомы под ногтем. Наличие такой

гематомы превращает перелом в открытый. Это следует иметь в виду

при обсуждении вопроса о проведении профилактики против столбняка.

Переломы конечной фаланги зарастают очень медленно, иногда мед-

леннее переломов ладьевидной кости. На рентгеновском снимке, полу-

ченном на III-ем месяце, нередко нельзя установить костной мозоли,

особенно при переломах в дистальной половине кости. В таких случаях

фрагменты окончательно срастаются спустя 4 — 6 месяцев после травмы

Остаточные деформации наблюдаются редко. Обычно они не нарушают,

трудоспособности пальца. В очень редких случаях переломы конечной

фаланги не срастаются.

О т к р ы т ы е  п е р е л о м ы . Это типичные переломы с раздроблением

конечной фаланги, чаще всего являющиеся результатом промышленных

травм — раздавливания прессом или иной металло- или деревообраба-

тывающей машиной. Из всех промышленных поражений костей и су-

ставов кисти и пальцев  6 5 % составляют повреждения дистальной

фаланги, причем большинство из них бывают открытыми (Я. Холевич,

Ив. Матев, Вл. Божков). На рентгеновском снимке видно множество

мелких осколков, расположенных на расстоянии друг от друга, кото-

Рис. 109. Открытый перелом tuberositas phalangis distalis со множеством мелких от-

чомков, которые оказываются прочно фиксированными между собой и к соседним

каням.

Лучше такие отломки не удалять.

рые в сущности оказываются прочно фиксированными к соседним

мягким тканям и их очень трудно удалить. Такие кусочки, особенно

если они исходят от шероховатого tuberositas phalangis distalis, не

нужно удалять (рис. 109). При открытых поперечных переломах через

проксимальную половину фаланги отломки срастаются быстрее, если

их связать при помощи 1—2 тонких спиц. В данном случае такую

тактику предпочитают, даже если спицы будут проведены через су-

став. Удаление более крупного дистального фрагмента приводит к

искривлению ногтевой пластинки в волярном направлении.

Повреждения трубчатых костей

Трубчатые кости кисти и пальцев — пястные кости, средние и

основные фаланги — прочно связаны друг с другом, образуя продоль-

ные ряды — лучи. Непосредственно на них расположены сухожилия

сгибателей и разгибателей. Основные и средние фаланги расположены

вместе с сухожилиями в узких кожаных чехлах, и поэтому травмати-

ческий отек, ограниченный узким пространством, прижимает мягкие

ткани между костями и кожей. Трубчатые кости изогнуты дуговидно.

Обе их половинки образуют угол в 10—20°, открытый к ладонной

стороне. Эта особенность имеет важное значение при оценке угла сме-

щения и при репозиции. Пальцы движутся в строго определенных

соседних плоскостях, пересекающихся в вертикальной линии, прове-

денной кверху от бугра ладьевидной кости. Сопоставление фрагментов

будет точным, когда кончик согнутого пальца направлен к этому

бугру.

Большая часть закрытых переломов трубчатых костей без смещения

отломков представляют собой устойчивые переломы и не нуждаются

в репозиции. Переломы проксимальных половинок этих костей удер-

живаются после смещения легче, тогда как переломы дистальных по-

ловинок сопоставляются труднее и выраженно склонны к смещению.

Перелом средних фаланг. Наступает чаще всего в результате пря-

мой травмы. Линия перелома идет в поперечном и реже в косом на-

правлении. Смещение фрагментов зависит от направления силы, выз-

вавшей перелом, и от расположения линии перелома в отношении

места прикрепления поверхностного сгибателя. Линия перелома чаще

расположена дистальнее этого места, и в таком случае отломки кос-

тей образуют типичный угол, открытый к тылу кисти (см. рис. 108).

Направленный к ладони верх угла осколков надавливает на сухожилия

сгибателей. Размер угла зависит от силы удара «и уровня линии пере-

лома и иногда может быть свыше 90°. Когда перелом расположен про-

ксимальнее места прикрепления поверхностного сгибателя, отломки

образуют открытый к ладони угол и концы их надавливают на тыль-

ный разгибатель пальца. Ладонный угол обычно меньше тыльного.

Перелом средних фаланг выражается клинически деформацией, которая

может замаскировываться отеком и ограниченными движениями, выз-

ванными болью и сдавливанием сухожилий.

Переломы основных фаланг. Механизм смещения подобен механизму

при переломе средних фаланг. Тыльный угол фрагментов еще более

типичен. Проксимальный отломок кости сгибается под действием меж-

костных мышц (рис. 110). Смещение под углом, открытым к ладони,

встречается очень редко, только в тех случаях, когда удар нанесен с

ладонной стороны. Искривление и ротация при таких переломах обычно

сильнее выражены, так как дистальное плечо отклонения длиннее, чем

при средних фалангах, и нарушенное равновесие межкостных мышц

проявляется сильнее.

Лечение устойчивых переломов. В таких случаях стремятся пред-

отвратить контрактуры и добиться полного восстановления функции,

так как для этого существуют все условия. Рациональным лечением

таких переломов является движение пострадавшего пальца. Пораженный

палец фиксируют на 10—15 дней к соседнему при помощи двух рези-

новых или из липкого пластыря полосок (см. рис. 105). Таким образом

осуществляется свобода движения при правильной ротации и направ-

ленности мякоти пальца к бугру ладьевидной кости. В первые дни

движения более ограничены за счет преимущественно здорового пальца.

В дальнейшем постепенно активируется и пострадавший палец. Иногда

при наличии очень сильной боли и отека руку можно иммобилизовать

на 2—3 дня на гипсовой шине. Функциональное положение кисти

быстро облегчает боль.

Лечение неустойчивых переломов. Обычно при вытягивании по оси

пальца и надавливании на костный горб отломки костей выпрямляются.

На 3—4-ый день после перелома это выполняется труднее, и иногда

необходимо дать непродолжительный общий наркоз. Чаще всего от-

ломки фиксируются, если пальцам придать функциональное положение,

Рис. 110. Типичное смещение отломков и действие мышечных сил при переломе диа-

физов основной фаланги.

так как наступает мышечное равновесие. Иммобилизация пальца в функ-

циональном положении или в положении большого сгибания очень

часто вызывает стойкие флексионные контрактуры проксимального меж-

фалангового сустава. Поэтому лучше обездвижить палец в положении

сгибания пястно-фалангового сустава на 70—80° и 15—20° в межфаланго-

вых суставах, так как при этом положении также наступает расслабление

мускулатуры сгибателей. Особое внимание следует обратить на пра-

вильную ротацию. Последняя будет точной тогда, когда палец займет

параллельное и симметричное положение в отношении соседних паль-

цев, а кончик его направлен к бугру ладьевидной кости. Палец иммо-

билизуют на гипсовой или алюминиевой шине, включенной в круговую

гипсовую повязку для ладони и предплечья (см. рис. 105). Иммобили-

зация длится 3—4 недели. За это время вокруг места перелома обра-

зуется фиброзное кольцо, не допускающее смещения отломков при

движении. Костная мозоль видна обычно на рентгеновском снимке на

2-м месяце, а может и вообще не быть видимой, если сопоставление

выполнено идеально и отслоение надкостницы незначительное. Сокра-

щение сроков иммобилизации может вызвать смещение отломков. Иногда

после сопоставления отломки настолько устойчивы, что достаточно по-

ложить палец на мягкую подушечку на ладони и фиксировать обык-

новенным бинтом и липким пластырем. В других случаях отломки

нельзя фиксировать и необходимо выполнить остеосинтез. Таковы, на-

пример, косые переломы, при которых необходима фиксация 2 попереч-

но проведенными спицами. Наружный фиксатор является эффективным

средством функциональной иммобилизации при фрактурах в средней

трети проксимальной и медиальной фаланги. Отломки костей задержи-

ваются вправленными, не ограничивая движений в соседних суставах.

Переломи пястных костей. Преобладают поперечные переломы в

области средней трети, затем переломы в дистальной трети и шейке

пястных костей. Поперечные переломы диафизов обыно вызваны прямой

травмой и большая часть их бывает открытыми. В противовес фалан-

гам, в таких случаях угол смещения открыт к ладони. Он вызван на-

тягиванием межкостных мышц. На тыле кисти появляется небольшой

горб, образованный торчащими концами отломков, а в дистальной части

ладони нащупывается смещенная к ладони головка пястной кости. Отсутс-

твие нормальной выпуклости головки на тыльной поверхности кисти при

сгибании пальцев кости являетстя патогномоническим признаком для пере-

Рис. 111. Исчезновение выпуклости головок пястных костей является патогномоничес-

ким признаком перелома пястных костей или запястно-пястных вывихов.

ломов пястных костей и запястно-пястных вывихов (рис. 111). Вследствие

деформации общая длина луча уменьшается, что и приводит к укороче-

нию пальца. Тыльный костный горб надавливает на сухожилия разгиба-

теля, а горб на ладонной стороне — на сухожилия сгибателей. Способ-

ность пальца сгибаться нарушается главным образом за счет ограни-

ченной подвижности пястно-фалангового сустава, который приходит в

состояние экстензии или гиперэкстензии. Для косых переломов диафи-

зов характерна выраженная патологическая ротация дистального отломка.

Лечение устойчивых переломов. Они не нуждаются в иммобили-

зации, за исключением первых нескольких дней при очень сильной

боли. Палец оставляют подвижным, прикрепляя его к соседнему элас-

тическими или из липкого пластыря полосками. Особого внимания

требуют И и V пястные косточки. Это крайние кости и им свой-

ствена большая свобода движения. Из всех трубчатых костей кисти

псевдартроз чаще всего охватывает II метакарпальную кость. Это за-

ставляет быть сдержанными в отношении функционального режима.

Оправдано чаще всего накладывать гипсовую повязку при несмещенных

переломах И и V метакарпальных костей.