Хирургия кисти и пальцев (Бойчев Б.) - часть 8

сравнению со здоровой. Паралич межкостных мышц приводит к исчез-

новению боковых движений пальцев и начальной флексии' основных

фаланг. В нормальной руке пальцы начинаются сгибаться в пястно-

фаланговых суставах, после чего включаются и межфаланговые суставы.

При повреждении локтевого нерва наблюдаются обратные соотношения.

Это изменение нарушает захват. Возникшее неравновесие между меж-

костными мышцами и длинными мышцами (сгибателями и разгибателями)

вызывает типичную контрактуру — „когтеподобные" IV и V пальцы.

Объем „когтеподобного" пальца зависит главным образом от состояния

глубоких сгибателей. Когда они подвержены Рубцовым изменениям,

„коготь" выражен сильнее, но если они прерваны или парализованы

вследствие, например, высокого повреждения нерва, выраженность

„когтя" слабая. Выраженность „когтя" зависит и от состояния сгиба-

телей кисти. Когда сила этих мышц ослаблена, выраженность увели-

чивается. При повреждении локтевого нерва II и III пальцы сохраняют

начальную флексию в пястно-фаланговых суставах и не приобретают

вид „когтя" благодаря червеобразным мышцам I и II, иннервируемых

срединным нервом. Паралич m. adductor pollicis и глубок ой части m.flexor

pol. brevis понижает силу основной фаланги большого пальца. При

захвате пястно-фаланговый сустав приходит в состоянии гиперэкстензии,

что вызывает функциональную немощь кисти. Нарушения чувствитель-

ности обычно охватывают V палец и не имеют особого значения для

трудоспособности кисти и пальцев.

Локтевой нерв чаще всего поражается при резаных ранениях в области

лучезапястного сустава. Обычно вместе с нервом оказываются прерван-

ными локтевая артерия и сухожилие m. flexor carpi ulnaris. Артерию

перевязывают, а на сухожилиях накладывают шов. Результаты шва

локтевого нерва хуже, чем при шве срединного нерва. Трудно восста-

навливается двигательная функция, особенно функция m. interosseus

dorsalis I. В отличие от стволовых повреждений изолированные повреж-

дения глубокой двигательной ветви восстанавливаются очень быстро.

Больные с низким повреждением локтевого нерва могут выполнять

тяжелую физическую работу, если основная фаланга большого пальца

устойчива при захвате и выраженность „когтя" — умеренной степени.

О реоперации думают в тех случаях, когда спустя год после наложения

шва не восстановлена двигательная функция, а чувствительность незна-

чительна.

Закрытые повреждения локтевого нерва

Характерны повреждения на следующих трех местах:

1. В  п р о к с и м а л ь н о м  к а н а л е  л о к т е в о г о  н е р в а, располо-

женном по дорсо-ульнарной стороне локтя. Чаще всего канал сужи-

вается после переломов epicondylus med. humeri или олекранона. Нерв

придавливается отломком кости или утолщенным соединительнотканным

сводом канала (рис. 76 а, б, в). При травматической вальгусной дефор-

мации локтя повреждение нерва возникает вследствие перерастяжения

и воспалительных изменений.

Рис. 76. Синдром проксимального ульнарного канала

а — два года назад, г. е. в возрасте 9 лет больной упал и получил перелом в области левого локтя; на

снимке виден низкий, размещенный надмыщелковый перелом плечевой кости ; в таком положении конеч-

ность была иммобилизована , б — через 2 года , в области sulcus локтевого нерва имеется несколько

неправильных костных образований, сужающнх проксимальный ульнарный канал ; в —видна гипотрофия

дорсальной межкостной мышцы I; онемение V пальца ; жалобы давностью 6 месяцев, когда родители

заметили появление углубления в I пястном пространстве , при операции установлено, что нерв сжат и

сплющен в проксимальном ульнарном канале.

Это повреждение, названное „синдромом проксимального канала лу-

чевого нерва", лечат оперативным способом. Канал вскрывают и выступ

кости удаляют. При обширных фиброзных изменениях и деформациях

канала нерв следует переместить перед epicondylus medialis humeri. При

вальгусной деформации локтя проводят для лечения надмыщелковую

корригирующую остеотомию плечевой кости или транспозицию нерва.

2. В  д и с т а л ь н о м  к а н а л е  л о к т е в о г о  н е р в а , расположенном

в запястной области (канал Guyon). Нерв придавливают запястная связка

и грушевидная кость вследствие наличия воспалительных изменений в

соседних мягких тканях, опухолей и пр. Наступают нарушения чувст-

вительности ладонной стороны кисти и пальцев и двигательные пара-

личи. Чувствительность тыла кисти не нарушается, так как тыльная

ветвь локтевого нерва отходит выше этого места и не затрагивается

повреждением. Этот признак очень важен для определения уровня

повреждения и уточнения диагноза. Лечение синдрома запястного канала

локтевого нерва (канала Guyon) также оперативное. Вскрывают канал

и удаляют причину придавливания нерва.

3. В  у ч а с т к е ,  р а с п о л о ж е н н о м  н е п о с р е д с т в е н н о  н и ж е

м е с т а  о т х о д а  д в и г а т е л ь н о й  в е т в и  л о к т е в о г о  н е р в а .

Это повреждение проявляется нарушением двигательной функции. Глу-

бокая ветвь сдавливается осколком кости вследствие перелома hamulus

ossis hamati или тела оs hamatum, ганглионами, исходящими из соседних

суставов, или аневризмой локтевой артерии. При любом изолировднном

параличе двигательной ветви локтевого нерва, невыясненной этиологии

или наступившего после падения с упором на кисть, необходимо про-

извести ревизию нерва.

Восстановительные операции при дистальных,

стойких повреждениях локтевого нерва

Цель операций восстановить двигательную и силовую недостаточность

кисти и пальцев.

1. Восстановление сгибательной силы основной фаланги большого

пальца. Этим предотвращается гиперэкстензия пястно-фалангового

сустава и стабилизуется большой палец при захвате. Функциональное

восстановление следует предпочитать перед артродезом пястно-фаланго-

вого сустава большого пальца.

П е р е м е щ е н и е  п о в е р х н о с т н о г о  с г и б а т е л я IV или V

п а л ь ц а  н а  о с н о в н у ю  ф а л а н г у  б о л ь ш о г о  п а л ь ц а .  Т е х н и к а

М а т е в а. Кожные разрезы показаны на схемах (рис. 77). Поверхностный

сгибатель IV пальца перерезают вблизи от проксимального межфаланго-

вого сустава и выводят в область лучезапястного сустава. Это действие

облегчается, если сделать дополнительный кожный разрез по дистальной

ладонной складке. При помощи зонда — бужа сухожилие проводят

через карпальный канал параллельно и над m. flexor pollicis longus и

вытягивают к основанию большого пальца. Расщепляют его на две

половины и радиальную проводят через поперечный канал основной

фаланги, пришивают затем к ульнарной полоске. Перемещенная мышца

Рис. 77. Схематическое изображение операции по технике Матева для восстановления

сгибания основной фаланги большого пальца при низком, стойком повреждении локте-

вого нерва

Рис. 78.

а — низкое стойкое повреждение локтевого нерва , сила захвата значительно снижена вследствие гипер-

экстензии, в которой находится пястно-фаланговый сустав большого пальца , б — после перемещения

поверхностного сгибателя IV пальца к основной фаланге, флексия пястно-фалангового сустава нормали-

зуется

Рис. 79. Операция Беннеля для восстановления межкостных и червеобразных мышц

при низком стойком повреждении локтевого нерва. Поверхностные сгибатели проводят

по ходу червеобразных мышц и пришивают к боковым частям дорсального апоневроза.

Рис. 80. Восстановление межкостных и червеобразных мышц по Бранду. М extensor

carpi radialis brevis удлиняют сухожильным транстантатом, который расщепляют на

4 полоски. Каждую полоску пришивают к радиальной стороне дорсального апоневроза

пальцев.

Рис. 81. Поверхностный сгибатель пальцев может выпрямить межфаланговые суставы,

если надавить на основные фаланги в тыльном направлении. У больного низкое стой-

кое повреждение радиального нерва с выраженным когтеподобным изменением IV и V

пальцев.

Рис. 82. На этом принципе основана операция Матева, применяемая при параличе меж-

костных и червеобразных мышц. Поверхностные сгибатели перемещают со средних на

основные фаланги.

Рис. 83 а, б. Состояние до и после перемещения поверхностных сгибателей на основ-

ные фаланги.

должна находиться под слегка повышенным напряжением. Руку иммо-

билизуют на 21 день на гипсовой шине в состоянии небольшого сги-

бания лучезапястного сустава и сгибания основной фаланги в 45°

(рис. 78 а, б).

2. Восстановление начальной флексии основных фаланг IV и V

пальцев с корригированием "когтя". Это осуществляют двумя спо-

собами, а именно: а.  З а м е щ е н и е м  п а р а л и з о в а н н ы х  м е ж к о -

с т н ы х и  ч е р в е о б р а з н ы х мышц с  п о м о щ ь ю  з д о р о в ы х

м ы ш ц . Чаще всего используют поерхностные сгибатели IV и V

пальцев (Bunnell). Сухожилия проводят через каналы червеобразных

мышц и фиксируют к боковым частям дорсального апоневроза. Бранд

(Brand) перемещает m. extensor carpi radialis brevis на апоневроз, удли-

ненный свободными сухожильными трансплантатами (рис. 79, 80).

б .  С о з д а н и е м  с а м о с т о я т е л ь н ы х  с г и б а т е л е й  о с н о в н ы х

ф а л а н г . Это упрощенный способ нормализации флексии пальцев и

коррекции „когтя". Он основывается на принципе стабилизации основных

фаланг в волярном направлении, при котором разгибатель пальцев са-

мостоятельно выпрямляет межфаланговые суставы.

в.  П е р е м е щ е н и е  п о в е р х н о с т н ы х  с г и б а т е л е й IV и V

п а л ь ц е в на  о с н о в н ы е  ф а л а н г и .  Т е х н и к а  М а т е в а (рис. 81,

82,83 а, 6).

Делают два продольных разреза на боковых поверхностях основных

фаланг. Проникают внутрь дорсальнее сосудисто-нервных пучков.

Дезинсерируют обе полоски поверхностного сгибателя и освобождают

их вплоть до основания пальца. Одну полоску проводят через канал

по середине основной фаланги и пришивают к другой. Мышцу оста-

вляют под слегка повышенным напряжением. Чтобы усилить действие

обоих сгибателей в отношении сгибания пястно-фалангового сустава

(улучшение момента мышечного действия), фиброзное влагалище в

проксимальной половине основной фаланги рассекают. Руку иммобили-

зуют на дорсальной гипсовой шине на 21 день в состоянии легкого

сгибания кисти и пястно-фаланговых суставов и разгибания межфа-

ланговых.

Стабилизации основных фаланг в состоянии сгибания можно достичь

и пассивным путем — созданием ладонных связок пястно-фаланговых

суставов или укорочением ладонной капсулы этих суставов (Zancolli).

3. Восстановление абдукции указательного пальца. Эта операция

повышает силу захвата большого и указательного пальцев. Чаще всего

используют m. extensor indicis, перемещая ее на радиальную сторону

основной фаланги (Bunnell). Показания для восстановления абдукции

указательного пальца весьма относительны.

Повреждения срединного и локтевого нервов

в области лучезапястного сустава

Комбинированное повреждение срединного и локтевого нервов встре-

чается очень часто и представляет собой одну из самых тяжелых травм

в области кисти. Тяжесть повреждения вызывается обширностью по-

Рис. 84

а, б — результаты восстановительною лечения при обширном дефекте кожи всех флексорных сухожи-

лий, средннною и лучевого нервов в области кисти после ожога электрическим током ; последовательно

были проведены: кожная пластика, сухожильная пластика сгибателей пальцев, чостовидный артродез

большого пальца в положении оппозиции по Томпсону ; восстановлен один из сгибателей кисти : ввиду

обширных изменений дистальною конца срединною нерва пластика его не проводилась ; восстановлена

чувствительность ладонной стороны большого пальца при помощи пересадки лучевого сосудисто-нервного

пучка с указательного пальца по Холевичу ; о — мостовидный артродез большого пальца в положения

оппозиции через 3 года после операции.

ражения — обоих нервов, сухожилий мышц сгибателей, а нередко и

обеих артерий руки — радиальной и ульнарной. Чаще повреждение

обусловливается поезами и, реже, размозжением или ожогом электри-

ческим током. Когда повреждение вызвано порезом, необходимо сшивать

не только нервы, но и сухожилия, и одну из артерий, если повреждены

обе артерии. Тяжелую проблему представляют электрические ожоги в

этой области, так как они вызывают обширные дефекты кожи, сухо-

жилий и нервов. Лечение проводится в несколько этапов — некрэктомия,

кожная пластика, чаще всего лоскутом с брюшной стенки, и, наконец,

восстановление нервов и сухожилий. Обычно локтевой нерв не восста-

навливают, а используют в качестве трансплантата для срединного

нерва. Очень часто приходится прибегать к артродезу большого пальца

в положении оппозиции, так как восстановление двигательной функции

срединного нерва оказывается недостаточным. Глубокие сгибатели вос-

станавливают общим блоком при помощи сухожильного трансплантата

или же к их дистальным концам перемещают m. extensor carpi radialis

longus (Parkes). M. flexor pollicis longus пересекают, если он стянут

рубцами, чтобы исправить флексионную контрактуру конечного сустава.

Нет надобности восстанавливать активную деятельность мышцы. Стойкая

экстензия дистальной фаланги I пальца в таком случае будет более

полезной, так как она обеспечивает более обширную хватательную по-

верхность и более надежный захват. Один из сгибателей кисти сле-

дует восстановить, чтобы повысить силу захвата (рис. 84 а, б, в).

Повреждения лучевого нерва

Лучевой нерв состоит из толстого двигательного и тонкого чувст-

вительного отделов. Чувствительный отдел отходит от ствола нерва в

области canalis humeromuscularis, так что по протяжению нижней по-

ловины плечевой части руки и предплечья оба отдела имеют само-

стоятельный ход. Этим обусловливается основная причина высокого

процента успешного восстановления после шва лучевого нерва. Двига-

тельная часть нерва иннервирует все разгибатели кисти и пальцев.

Повреждения чувствительной ветви. В области кисти чувствительная

ветвь лучевого нерва расположена на радиальной стороне кисти и ра-

диальной половине тыла кисти. Типичны открытые повреждения ветви

на радиальной стороне кисти и дистальной части предплечья. Повреж-

дение чаще всего вызывается порезом — ножом, осколком стекла или

изредка скальпелем во время операции по другому поводу. В таких

случаях необходимо немедленно наложить шов на нерв. Второе место

занимает закрытое болезненное повреждение ramus superficialis после

переломов в нижнем конце лучевой кости, известное под названием

„синдром Турнера".

Больного беспокоит не бесчувственность, а состояние боли. Жгучая

боль стреляющего характера по ходе нерва заставляет больного легко

согласиться на предложенную операцию: фиброзированные ткани

иссекают, а концы нервов освежают до здоровых тканей. Лучше не

восстанавливать целость нерва, так как вероятность появления болей

снова очень велика. Синдром Турнера лечат консервативно. Обычно

боли исчезают постепенно. Благоприятное воздействие оказывают ин-

фильтрации новокаина в болезненные участки.

Двигательные повреждения лучевого нерва встречаются как повреж-

дения ствола или глубокой двигательной ветви нерва — n. interosseus

posterior.

1.  П о в р е ж д е н и я  с т в о л а  л у ч е в о г о  н е р в а . Клиническая

картина характерна — кисть в состоянии сгибания и пальцы висят

книзу. Отсутствуют активная экстензия и абдукция большого пальца,

экстензия основных пальцев и экстензия кисти. Чаще всего ствол

повреждается в области canalis humeromuscularis при переломе плечевой

кости в средней трети. Нерв придавливается осколком кости, может

быть поврежден при манипулятивном или оперативном вправлении или

же охватывается костной мозолью. Закрытое повреждение ствола в

этой области плеча нередко восстанавливается спонтанно. Поэтому

прежде чем проводить ревизию нерва, необходимо выждать 3—4 месяца.

2.  П о в р е ж д е н и я n.  i n t e r o s s e u s  p o s t e r i o r . Двигательная

недостаточность большого и остальных пальцев такая же, как и при

повреждении ствола, но кисть сохраняет активную дорсифлексию,

благодаря нормальной функции радиальных разгибателей. Веточки нерва

к mm. extensores carpi radiales не нарушаются, так как они отходят

проксимальнее отделения заднего межкостного нерва. Повреждение

нерва чаще всего наблюдается в верхней трети предплечья вследствие

порезов. В большинстве случаев повреждение нерва остается незаме-

ченным, и состояние диагностируют как разрезание разгибателей боль-

шого и остальных пальцев. Подобных ошибок можно избежать, если

уровень и размеры раны сопоставить с обширностью двигательных

повреждений. Разрезанные концы нерва находят в глубине мышц раз-

гибателей недалеко от membrana interossea. Восстанавливают целость

нерва и пересеченных мышц. В застарелых случаях всегда необходимо

попытаться наложить шов на нерв.

3.  С и н д р о м п.  i n t e r o s s e u s  a n t e r i o r . Сравнительно редко

встречается изолированный паралич волярного межкостного нерва, ветви

срединного нерва. Это повреждение было описано Кило и Невином

(Kiloh и Nevin) в 1952 году как неврит срединного нерва. Клинически

оно выражается отсутствием активного сгибания конечных фаланг

большого и указательного пальцев вследствие выпадения функции

длинного сгибателя большого пальца и глубокого сгибателя указатель-

ного. Паралич охватывает также частично глубокий сгибатель III пальца,

как и m. pronator quadratus. Повреждение может наступить спонтанно

или после травмы в верхней части предплечья — перелом лучевой

кости и сдавление нерва или разрыв окружающих мягких тканей и

охват нерва рубцами и др. (Spinner). Первоначальное лечение спонтан-

ных параличей консервативное. Если в срок до 2—3 месяцев не на-

ступит восстановление, область следует вскрыть и провести ревизию

нерва. При стойких повреждениях прибегают к размещению мышц:

m. brachioradialis или m. palmaris longus пришивают к длинному сгиба-

телю большого пальца, сухожилие глубокого сгибателя указательного

пальца фиксируют к той же мышце IV или III пальца в области пред-

плечья.

Восстановительные операции при стойких

повреждениях лучевого нерва

Необходимо восстановить: экстензию кисти, экстензию основных

фаланг пальцев, экстензию концевой фаланги и абдукцию большого

Рис. 85. Схематическое изображение одного из наиболее часто применяемых сочетаний

мышечно-сухожильных перемещений при стойком повреждении лучевого нерва.

М. flexor carpi radlalis остается на месте. Необходимо наличие по меньшей мере одного сгибателя ки-

сти, чтобы пальцы могли полностью разгибаться.

Рис. 86. Когда отсутствует длинная ладонная мышца, в качестве двигателя длинного

абдуктора большого пальца и короткого разгибателя его можно использовать радиаль-

ную половину сухожилия.

Ульнарная половина этой мышци служит в качестве стабилизатора кисти в волярном направлении.

пальца. Операциями выбора являются мышечно-сухожильные переме-

щения. Успешное восстановление зависит от соблюдения следующих

четырех главных условий:

1. Проводить мышцы через подкожные каналы, ход которых должен

быть как можно короче и расположен ближе всего к ходу парализо-

ванных мышц.

2. Использовать здоровые мышцы, синергисты парализованных.

3. Перемещенные мышцы должны находиться в состоянии слегка

повышенного напряжения.

4. Оставить один сгибатель кисти, так как разгибание пальцев

нуждается в стабилизации лучезапястного сустава в волярном напра-

влении.

Результативнее всего следующее сочетание мышечно-сухожильных

перемещений: m. pronator teres пересаживают на mm. extensores carpi

Рис.

 87.

а - стойкое повреждение лучевою нерва в облает плечевой кости руки; б, в - результат операции;

перемещены m. pronator teres, т. flexor carpi ulnaris и радиальная половина т. flexor carpi radialis;

перемещенная часть лучевого сгибателя кисти хороши видна при сжатии руки в кулак ; г — сгибание

в лучезапястном суставе стойко ограничено, так как сократительная способность разгибателей переме-

щенных мышц меньше, чем нормальная сократительная способность разгибателей пальцев и кисти.

radiales, чем восстанавливают состояние разгибания лучезапястного

сустава (Jones); m. flexor carpi ulnaris перемещают к сухожилиям общего

разгибателя пальцев и длинного разгибателя большого пальца (Тихо-

нович), а. m. palmaris Iongus к короткому разгибателю и длинному

абдуктору большого пальца (рис. 85). При отсутствии m. palmaris

абдукцию можно восстановить успешным перемещением радиальной

половины сухожилия m. flexor carpi radialis к короткому разгибателю

и длинному абдуктору большого пальца (рис. 86). В результате описан-

ного сочетания мышечно-сухожильных перемещений можно полностью

восстановить разгибание кисти и пальцев и абдукцию большого пальца.

Сила захвата, по сравнению с силой перед операцией, увеличивается.

Активное сгибание кисти во всех случаях остается ограниченным, так

как перемещенные мышцы обладают меньшей сократительной способ-

ностью, чем мышцы разгибатели пальцев и кисти в нормальных усло-

виях (рис. 87 а, б, в, г).

При стойких повреждениях п. interosseus posterior операция ограничи-

вается восстановлением двигательной недостаточности всех пальцев.

Ампутации при ранениях пальцев и кисти

Показания. Стремление сохранить целость кисти или, если это не-

возможно, спасти, по крайней мере, те ее части, которые обеспечивают

хватательную функцию, является ведущим началом при обработке тя-

желых ранений в этой области. Ампутация, рекомендуемая иногда с

целью ускорения лечения и предотвращения осложнений, в настоящее

время совершенно неоправдана. Абсолютным показанием для ампутации

является только полная девитализация пораженной части. Это касается

прежде всего большого пальца. При тяжелом повреждении одного из

остальных пальцев следует обдумать вопрос строго и объективно.

Сильно деформированный, бесчувственный и с нарушенной трофикой

палец может помешать функции кисти. В таком случае оправдана

первичная ампутация. Не следует однако пренебрегать и эстетической

стороной вопроса. У молодых женщин и при некоторых специальных

профессиях можно предпочесть сохранить поврежденный палец, даже

когда он немного затрудняет функцию кисти.

При множественных повреждениях, как правило, показан максималь-

ный консерватизм. Иногда допустимо пожертвовать какой-нибудь ме-

нее ценной в функциональном отношении частью кисти, чтобы восста-

новить другую, очень важную для хватательной способности часть

(см. рис. 30).

При ампутированных уже пальцах или частях кисти соблюдается общий

принцип обеспечения максимальной длины ампутационной культи. Сле-

дует иметь в виду, однако, что болезненные и изъязвляющиеся ампу-

тационные культи приводят к увеличению нетрудоспособности. При

наличии подобной перспективы, когда идет речь о одном из ульнарных

четырех пальцев, можно предпочесть укорочение.

Вторичные ампутации приходится производить чаще всего в связи

с инфекционными осложнениями (Л. Г. Фишман) и реже — при очень

тяжелых необратимых повреждениях.

Техники и уровни ампутаций в области кисти и пальцев

При ампутации отдельных пальцев в основном рекомендуется ис-

пользовать ладонный кожный лоскут или по крайней мере больших

размеров ладонный и меньших размеров — тыльный лоскут. Это об-

стоятельство однако не должно быть ведущим и обусловливающим

уровень ампутаций. Не всегда, когда кожи не хватает для покрытия

конца ампутационной культи, разрешено укорачивать скелет кисти»

только чтобы обеспечить ладонный лоскут. В таких случаях очень

часто для закрытия дефекта мы используем боковые и тыльные ло-

скуты кожи или кожнопластические способы. Это особенно в силе в

отношении верхушечных ампутаций. Нас восхищал идеальный вид ам-

путационной культи, получаемый при использовании множества непра-

вильных, разорванных лоскутов, прикрепляемых один к другому над

кончиком соответствующей фаланги, без всякого натяжения, только

лишь несколькими нежными мелкими швами.

Когда берут решение проводить укорочение или пластическое за-

крытие помимо уровня ампутации, учитывают пораженный палец, воз-

раст, профессию и пр. На практике закрытие местной кожей ценой

небольшого укорочения можно предпочесть на уровне средней или

проксимальной фаланги одного из четырех ульнарных пальцев. Однако

никогда укорочение не следует выполнять за счет ликвидации под-

вижного сустава.

Кровеносные сосуды и нервы ампутационной культи следует вос-

станавливать отдельно. Сосуды перевязывают тонким кетгутом или

шелком (00000—000 000), а нервы перерезают немного проксимальнее

и погружают в мягкие ткани. Небрежное отношение к чувствительным

нервам пальцев нередко бывает причиной болей в ампутационной культе.

По мнению большинства авторов (М. Iselin, В. Rank, A. Wakefield и

др.), сухожилия при ампутациях на уровне пальцев не следует приши-

вать к верхушке ампутационной культи. После соответствующего на-

тяжения их перерезают по возможности проксимальнее. От этого

функция сохраненной части пальца не нарушается, так как каждая

фаланга имеет собственные двигатели. Прикрепление сухожилий к вер-

хушке ампутационной культи может стать причиной контрактур, а

иногда неблагоприятно отражается и на функции остальных пальцев.

При экзартикуляциях в межфаланговых суставах желательно не

только удалить суставной хрящ, но также истончить утолщенную часть

кости. Таким образом можно избежать образования шаровидной культи,

которая не эстетична на вид и мешает при возможном косметическом

протезировании. Е. Усольцева, однако, считает, что сохранение сустав-

ного хряща обеспечивает большую подвижность кожи на верхушке

ампутационной культи. Мы всегда истончаем утолщенный край фа-

ланги, оставляя немного хряща на ее кончике.

При ампутациях на уровне пястно-фаланговых суставов используется,

как правило, ракетовидныи кожный разрез. Если поврежден III или IV

палец, головку соответствующей пястной кости и небольшую часть

основной фаланги необходимо сохранить. В противном случае соседние

пальцы наклоняются друг к другу. Некоторые авторы (В. В. Горенев-

ская, Л. Г. Фишман) с целью обеспечить более эстетический вид кисти

в подобных случаях резецируют дистальную часть пястной кости. Мы

сомневаемся в целесообразности подобного поведения, за исключением

тех случаев, когда распространение поражений этого требует. Резекция

дистальной части пястной кости может быть имеет известное преиму-

щество перед пястно-фаланговой дезартикуляцией с эстетической точки

зрения, но сужение ладони отрицательно отражается на силе хватания.

При ампутациях II или V пальца в проксимальной части основной фа-

ланги или через пястно-фаланговый сустав некоторые авторы (P. Clark-

son) рекомендуют так называемую косметическую реампутацию через

проксимальную треть пястной кости. Другие авторы (Iselin), однако

предпочитают и в этом случае сохранять ширину ладони. По нашему

мнению у работников физического труда следует избегать применения

косметической реампутации. У работников нефизического труда такая

реампутация допустима только после того, как больному объяснят,

что он выиграет с точки зрения эстетики и что утратит с точки зре-

ния трудоспособности.

При дезартикуляции в пястно-фаланговых суставах всех пальцев и

при ампутациях через пястные кости следует избегать укорочения ске-

лета вследствие недостаточности кожи. Когда местных тканей недо-

статочно для покрытия ампутационной культи, показана местная кож-

ная пластика или пластика при помощи лоскута с отдаленного места.

При всех ампутациях на этом уровне мы пришиваем сухожилия к вер-

хушке ампутационной культи. Этим обеспечивается более хорошая

подвижность кисти и создается больше возможности для будущих ре-

конструктивных операции.

Болезни и недостатки ампутационных культей

Ампутированные на различных уровнях пальцы, хотя и утрачивают

свою прежнюю умелость, в большей или меньшей степени участвуют

в хватательно-познавательной функции руки. Функциональная годность

ампутационной культи зависит не только от уровня ампутации, но и

от ее качеств. Культя должна быть безболезненной, цилиндрической

или слегка конической формы, обладать хорошей чувствительностью;

соседние суставы должны иметь хорошую подвижность. Необходимо

соблюдать важное требование — верхушка культи должна быть по-

крыта устойчивой и подвижной в отношении подлежащей кости кожей.

Ряд недостатков и заболеваний ампутационных культей уменьшает их