Хирургия кисти и пальцев (Бойчев Б.) - часть 7

кожи наряду с анестезией наступает и ангидроз. Денервированные кож-

ные поля сухие и могут определяться пальпацией. Проба нингридри-

ном доказывает химическим путем наличие секреции пота, а отсюда,
косвенно, и функции осязания. Данные получаются на обыкновенном

листке бумаги и могут сохраняться долгое время, что говорит об их

преимуществе перед другими подобного рода пробами — с йодом и

крахмалом и с квинизарином. Пробу проводят следующим образом:
на полоску бумаги снимают отпечатки мякоти пальцев. Бумагу погру-

Рис. 63. Нингидриновая проба:

наверху— нормальные отпечатки мякоти большого пальца и остальных пальцев, в середине — вид

отпечатков при пересечении срединного нерва и частичном повреждении локтевого нерва , половая се-

креция по боковым 5часткач кожи мякоти большого пальца с сутествляется посредством лучевого нер-

ва, внизу — отпечатки мяко и пальцев при оолгзненном повреждении срединного нерва — каузальгия

сполным параличом мышц тенара и почти полное повреждение локтевго нерва, оперативная находка

следующая неврома связывает оба края срединного нерва , из ствола лучевого нерва сохранены только

отдельные волокна , повреждение на уровне лучезапястного сустава

жают в 1%-ый раствор нингидрина в ацетоне, затем высушивают при

комнатной температуре. В течение нескольких часов или дней на бу-
маге появляются темные точечки, расположенные в правильном поряд-

ке. Эти точечки представляют собой химически связанные с нингидри-

ном аминокислоты пота, вытекшего из потовых желез. Чтобы стойко

сохранить отпечатки, их фиксируют в растворе Cu(NO

3

)

2

 в ацетоне. В

автономной зоне пораженного нерва точечек на бумаге нет (рис. 63),

так как там отсутствует секреция пота. По мере восстановления чув-
ствительности начинают появляться и первые точечки в отпечатках.
Существует известный параллелизм между чувствительной функцией и
потовой секрецией, однако он не абсолютен. Секреция пота может нор-
мализоваться, но чувствительность не восстанавливается полностью. У

детей нингидриновая проба является ценным средством для постановки

диагноза повреждений нервов кисти и пальцев.

К а к  в о с с т а н а в л и в а е т с я  ч у в с т в и т е л ь н о с т ь  п о с л е на-

л о ж е н и я  ш в а  н а  н е р в ы ?  А н е с т е з и я  п е р е х о д и т в  п р и м и -

т и в н у ю  ч у в с т в и т е л ь н о с т ь — состояние, при котором укол вы-

зывает ощущение жжения, которое больной не может локализовать.

Кожа все еще сухая. Симптом Тиннеля становится положительным. За-

тем появляется  з а щ и т н а я  ч у в с т в и т е л ь н о с т ь — тактильное

чувство ослаблено, укол вызывает гиперестезию, восстанавливается гру-

бое чувство температурных различий; потовые железы начинают функ-

ционировать и нингидриновая проба становится положительной; одна-

ко дискриминационное ощущение отсутствует; кисть способна оборо-

няться от поражающих агентов и способна выполнять физическую ра-

боту, но не может „узнавать" предметы, без участия зрения. Затем

наступает состояние  р а б о ч е й  ч у в с т в и т е л ь н о с т и ; тактильное

чувство, чувство укола и различия температуры практически восстанов-

лены. Тест Вебера положителен, но его величины выше, чем на сим-

метричных участках здоровой кисти. Нингидриновая проба нормализуется.

Кисть может распознавать захваченные предметы без контроля зрения

и пригодна для выполнения любой работы. Независимо от всего этого,

однако, объективно и субъективно чувствительность не равнозначна

нормальной. Полное выравнивание наступает три  н о р м о с т е з и и .

С и м п т о м  Т и н н е л я . Он заключается в постукивании по коже по

ходу нерва дистальнее места повреждения. Симптом положителен, ког-

да появляется жгучая или стреляющая боль к периферии. Это ощуще-

ние связано с прорастанием аксонов в дистальном конце нерва, без

восстановления их миелиновых оболочек. Исчезновение симптома считают

признаком миелинизации аксонов и дальнейшего восстановления. Иног-

да, однако, чувствительность не улучшается, а в других случаях сим-

птом персистирует долгое время, без изменений состояния, как это наб-

людается, например, при болезненных повреждениях нервов.

Повреждения двигательных нервов

Выпадения двигательной функции и деформации кисти и пальцев в

большинстве случаев типичны и диагноз ставится сравнительно легко.

Иногда появляются трудности в связи с анатомическими вариациями и

поэтому необходимо хорошо знать не только нормальную иннервацию

мышц руки, но и частые отклонения. Такой случай показан на рис. 64,

иллюстрирующем глубокий порез кисти. Чувствительность I, II и III

пальцев нарушена, а функция мускулатуры тенара сохранена. Клиника

указывает на неполное повреждение срединного нерва. Электрическое

раздражение ствола локтевого нерва, однако, вызывает сокращения

мышц тенара и оппозицию большого пальца, указывающего на то, что

локтевой нерв посылает веточки к m. opponens и т. abductor pollicis

brevis. При операции устанавливается, что срединный нерв полностью

прерван.

Электродиагностика и электромиография. Через несколько дней

после перерезания двигательного нерва наступает повреждение нейро-

мышечной связи и электрическое раздражение периферического окон-

чания нерва не вызывает сокращения мышечных волокон. К концу пер-

вой недели прямая стимуляция мышц фарадическим током вызывает

частичную реакцию дегенерации. Полная реакция дегенерации в ответ

на фарадический ток обычно наступает на 3-ей неделе после повреж-

дения. В дальнейшем мышечные волокна реагируют только на непос-

редственное раздражение гальваническим током. Это длится до конца

второго или третьего года, когда обычно наступает полное фиброзное

вырождение малых мышц кисти.

Электромиография дает тонкие и точные данные о состоянии мышц

кисти и пальцев, в особенности при применении игольчатых электро-

Рис. 64. Клинический диагноз повреждения нервов — неполный разрыв срединного

нерва, так как оппозиция большого пальца сохранена.

Однако при операции срединный нерв оказался полностью пересеченным, что указывает на вариации в

иннервировании — из локтевого нерва отходят разветвления и к mm. abductor pollicis brevis et орро-

nens pollicis.

дов, вводимых в отдельные брюшка мышц (рис. 65). Таким образом ре-

гистрируется мышечная активность после наложения шва на двигатель-

ный нерв за несколько недель до появления видимых контракций. Элек-

тромиографическое исследование следует производить перед каждой

реоперацией на двигательных нервах, чтобы проверить состояние мышц.

Иногда полученные сведения заставляют отложить повторное опера-

тивное вмешательство.

Поведение во время паралитического периода. Основной и наибо-

лее важной задачей этого периода является предотвращение появле-

ния контрактур и тренировка парализованных мышц до восстановления

проводимости нерва. Эта задача осуществляется двумя путями:

а) активным воздействием на кисть и пальцы ЛКФ, массажем, тру-

долечением и электростимуляциями; последние производят два раза в

день в течение нескольких минут для каждой мышцы;

б) наложением шин, предотвращающих растяжение парализованных

мышц, ставя их в наиболее благоприятное — функциональное положе-

ние. Рациональны и эффективны активные шины. Они фиксируют су-

ставы в желаемом положении, оказывая тем самым постоянное давле-

ние по направлению действия парализованных мышц. Активным элемен-
том шины является стальная гибкая проволока или резина. Шины дают
возможность больному активно двигать пальцамч при сопротивлении
гибкой эластичной тяги, которая замещает потерянную функцию.

Восстановление двигательных нервов. Это проходит через две фа-

зы: предклиническую и клиническую.  П р е д к л и н и ч е с к у ю  ф а з у

Рис. 65. Через три месяца посте наложения первичного шва на срединный нерв в об-

ласти лучезапястного сустава ЭМГ m abductor pollicis brevis и m. opponens poliicis, по-

лученная при помощи игольчатых электродов, величины которой близки к нормальным.

доказывают и исследуют электромиографически, регистрируя первые
биоэлектрические потенциалы в мышечных волокнах.  К л и н и ч е с к а я
ф а з а начинается с уменьшения контрактур и гипотрофии брюшков
мышц, вслед за чем появляются непроизвольные дрожательные движе-

ния мышц и их активные сокращения. Дальнейшее восстановление учи-
тывают по двум показателям: а) по объему активных движений и б)
по силе мышц.

Когда следует оперировать перерезанный нерв? По этому вопросу

мнения расходятся. Некоторые авторы (Seddon, Merl D'Aubigne, Michon
и Masse и др.) рекомендуют вторичное восстановление нервов. Они
основываются на своем опыте, охватывающем около 10000 операций
на периферических нервах во время Второй мировой войны, который,
по их мнению, показывает, что вторичный шов дает более хорошие
результаты, чем первичный. Эти же авторы подчеркивают, что при пер-
вичном восстановлении нельзя определить точный объем травматической

ишемии нервных окончаний. Ишемические участки обычно не иссе-

каются полностью, что приводит к обширному фиброзу области и ухуд-

шает функциональные результаты. Наиболее подходящим моментом для

наложения шва на нервы они считают период с 20- по 30-ый день

после травмы. В это время фиброзные изменения в нерве уже оконча-

тельно оформлены и хорошо видимы. Преимуществом считается и на-

личие уплотненной эпиневральной оболочки, что

облегчает техническое выполнение шва на

нервах.

Что касается результатов восстановительных

операций на нервах во время Второй мировой

войны, то следует подчеркнуть, что различия

между ранениями во время войны и в мирное

время очень велики и, следовательно, выводы,

относящиеся к одним, нельзя отнести за счет

других. С другой стороны, клиника показывает,

что иногда после немедленного наложения шва

на гладко перерезанные дигитальные нервы

чувствительность восстанавливается через 7—8

дней. Это явление можно объяснить, только

согласившись, что настоящая валеровская деге-

нерация аксонов не наступает, и что ишемия

концов нерва минимальна. Экспериментальные

исследования Грабба (Grabb) недвусмысленно

говорят в пользу первичного шва. Первичный

шов нервов при резаных поражениях оправдан

еще и тем, что в самом плохом случае он смо-

жет предотвратить скручивание и отдергивание

концов нерва и таким образом будет способст-

вовать вторичному восстановлению. Имея в

виду эти соображения, следует предпочитать

первичный шов и накладывать его при соот-

ветствующих показаниях.

При разрывно-контузионных и размозженных

ранениях или при ранах с кожным дефектом,

как и при секреции или отеке раневого участка,

наложение шва на нерв противопоказано. Наиболее подходящим момен-

том для вторичного шва является период между 25- и 30-ым днем по-

сле травмы. Позднее виды на функциональное восстановление умень-

шаются по мере отдаления дня операции со дня ранения. Опыт по-

казывает, что поздний шов нервов оправдан и в отдаленные сроки —

через 5—6 лет после травмы. Двигательная функция обычно не вос-

станавливается, однако чувствительность и трофика кисти улучшаются

почти во всех случаях.

От чего зависит результат при наложении шва на нервы? Неу-

довлетворительные результаты первичного шва нервов при резаных ра-

нах, то есть шва при наиболее благоприятных условиях, обусловливают-

ся следующими двумя главными причинами:

Рис. 66. Освежение кон-

цов нервов по Кларку.

Используют обыкновен-

ную бумагу, которую мож-

но захватить обыкновен-

ным москито зажимом.

1 .  С к р у ч и в а н и е м  о т д е л ь н ы х  п у ч о ч к о в в  о б о и х  к о н ц а х ,

вследствие чего двигательные и чувствительные пучки одного конца не

совпадают с одноименными пучками другого. Ротация не имеет практи-

ческого значения при однородных нервах, и поэтому результаты шва

Рис. 67. Наложение шва на срединный нерв в области кисти под диссекционным ми-

кроскопом при увеличении в 8 раз.

дигитальных нервов, поверхностной ветки лучевого нерва или глубокой

ветви локтевого нерва лучше, чем результаты швов смешанных нервов.

2.  П л о х о е  о с в е ж е н и е  к о н ц о в  н е р в о в . Под увеличительным

стеклом видно, что многие из рассеченных лезвием бритвы нервных

волокон разволокнены и закручены, а это значит, что большая часть

их не совпадет с соответствующими пучками дистального конца. Вклю-

чение концов в парафиновые кубики или замораживание их (McKenzie

и Woods) с целью получить более гладкий срез, приводит к возникно-

вению ишемических явлений и фиброзу нервных волокон (Edshage и

Niebauer). Улучшенный способ освежения отрезков показан на рис. 66.

Результаты вторичного шва зависят также и от размера дефекта

между концами, отдаленности операции от дня травмы и от состояния

кожи и соседних тканей. Чем больше дефект между концами, тем

меньше надежды на восстановление проводимости нервов. Рубцы вли-

яют неблагоприятно на шов нерва. Имеется, кроме того, определенная

зависимость между уровнем повреждения и результатом. В противовес

сухожилиям дистальные повреждения нервов более благоприятны, чем

проксимальные. Это объясняется, с одной стороны, тем фактом, что

при дистальных повреждениях регенерация аксонов более короткая и,

следовательно, наступает быстрее, а, с другой, что аксоны, располо-

женные в периферических сегментах руки, являются однородными,

чувствительными или двигательными. Результаты у детей значительно

лучше, чем у взрослых.

В последние годы в хирургию нервов кисти и пальцев был введен

диссекционный микроскоп (Smith) (рис. 67). Нервные структуры много-

кратно увеличиваются, причем создаются условия для более точного

ориентирования однородных волокон и шва отдельных пучков внутри

в нервном стволе. Сообщение о результатах микрохирургии нервных

пучков противоречивы. По Брауну (Braun) они не лучше результа-

тов, получаемых после шва нервов обыкновенной техникой. С дру-

гой стороны, экспериментальными исследованиями Bora установлена

более полная и более быстрая реиннервация мышц после интраневраль-

ного шва. Используемые в последнее время оболочки для изолирования

шва от окружающих тканей, такие, как: пуповина (Н. Кючуков), ами-

нопластин (Chao Yi-ch'eng и сотр.), миллипормембрана, силиконовая пла-

стинка (Campbell), коллагеновая мембрана (Braun), также не привели к

улучшению результатов.

Техника шва нервов

Оператор работает в очках с увеличительными стеклами. Для шва

используют атравматические иглы и самые тонкие шелковые нитки —

00000,000000, или еще тоньше. Концы нерва подхватывают нитками

„держалками", проведенными через утолщенные окончания. Необхо-

димо свести до минимума отсепарирование отрезков, чтобы не нару-

шать излишне кровоснабжение нерва. При вторичном шве в рубцовой

ткани трудно найти концы нерва и поэтому ищут их выше и ниже

места повреждения. В технике шва основным моментом является ос-

вежение концов. Для этой цели используют самое тонкое лезвие брит-

вы и единственным плавным размахом, а не пиловидными движениями

освежают концы нервов. Освежение происходит более гладко, если

конец нерва слегка затянуть бумажной муфтой и разрезать через нее

(см. рис. 66).

Оставив узкую полоску эпиневрия и перерезав пучки глуб-

же, можно достичь нежного соприкосновения аксонов при крепком шве

эпиневрия. Достаточно освежать концы на 3—4 мм каждый, а в за-

старелых случаях — пока не появится здоровая нервная ткань, наблю-

даемая под увеличительным стеклом. Поверхности срезов осматривают

внимательно под увеличительными стеклами или под операционным

микроскопом. Находят одинаковые по размеру и виду нервные пучки и

сопоставляют их друг против друга. Ориентации помогают также ви-

димые сосуды в оболочке нерва. Прежде всего накладывают два про-

тивоположных шва на эпиневрий, а затем и остальные. Аксоны не дол-

жны выступать из оболочек. Нужно провести очень точную адаптацию

зпиневрия и, несмотря на это, пучки внутри нерва могут быть недоста-

точно хорошо ориентированными. Более точная адаптация наблюдается,

если несколькими швами, выполненными шелковыми нитками 0 000 000

или еще более тонкими, фиксировать отдельные пучки внутри толщи

нерва. Натяжение нерва после наложения шва должно быть нормаль-

ным или слегка увеличенным.

Рис. 68 а, б. Смешение локтевого нерва перед epicondylus medialis humeri — один

из способов устранения дефекта нерва в области предплечья.

Преодоление дефекта между концами нерва. Этого можно достичь

несколькими способами:

1.  С г и б а н и е  с о с е д н и х  с у с т а в о в . Это самый легкий и чаще

всего используемый в практике способ приближения концов нерва. При-

нудительное сгибание имеет определенные границы для каждого су-

става — для локтевого — 70—80°, для лучезапястного — 30—40°, а

для пальцев — сгибание до функционального положения. При сгиба-

нии большего объема результаты резко ухудшаются, так как при раз-

гибании суставов шов натягивается и аксоны разрываются. Очень ча-

сто забывают, что облегченным положением для n. ulnans является

разгибание, а не сгибание локтевого сустава.

2.  Ш и р о к о е  о т с е п а р о в ы в а н и е  к о н ц о в и их  п о д т я г и в а -

ние. Следует учитывать, что широкое отсепаровывание на расстоянии

более 4—5 см нарушает кровоснабжение и приводит к фиброзным из-

менениям нервных пучков. Сильное подтягивание вызывает также на-

рушения в кровообращении нерва.

3.  С м е щ е н и е  н е р в а  д л я  у к о р о ч е н и я  е г о пути. Таким об-

разом преодолевают дефекты локтевого нерва на кисти и предплечье.

Нерв смещают волярнее epicondylus, medialis humeri (рис. 68 а, б), что

позволяет при согнутом локте сместить проксимальный отрезок в дис-

тальном направлении на 3—4 см.

Рис. 69. Обширный дефект срединного нерва. Поверхностная ветвь лучевого нерва пе-

ремешена и пришита к чувствительной части срединного нерва.

Рис. 70. Перемещение дорсального дигитального нерва на волярный при повреждении

волярного нерва в области основной фланги.

4.  У к о р е ч е н и е  к о с т е й  п р е д п л е ч ь я . Этот способ принимают

во внимание при более обширных дефектах обоих нервов (срединного

и локтевого). Укорочение более 5—6 см трудно компенсируется мыш-

цами. Они остаются вялыми, а сила и объем движения пальцев умень-

шается.

5.  С ш и в а н и е  д о р с а л ь н ы х к  в о л я р н ы м  н е р в а м . При об-

ширном дефекте срединного нерва поверхностную ветвь лучевого нер-

ва можно сместить и связать с чувствительным отделом срединного

нерва (рис. 69). Таким же образом тыльные дигитальные нервы сме-

щают к ладонной поверхности пальцев и сшивают с дистальными кон-

цами n.n. digitales palmares proprii(рис. 70).

6.  И с п о л ь з о в а н и е  с в о б о д н о й  п л а с т и к и  н е р в а или пла-

стики трансплантатом на ножке.

Пластика нервов

Обширные дефекты нервов можно успешно преодолевать, используя

свободные трансплантаты. В отличие от сухожильной пластики, сво-

бодные аутотрансплантаты для пластики нервов найти значительно

труднее. Трансплантат должен иметь известную толщину, а, с другой

стороны, взятие его не должно вызывать функциональных нарушений.

Наиболее подходящими для этой цели донорами являются п. cutaneus

antebrachii ulnaris и п. suralis. Трансплантат выполняет роль многока-

нального проводника, через который аксоны из центрального конца

прорастают в дистальный. Из этого следует, что максимальное число

аксонов может проникнуть в периферический отрезок, если диаметр

трансплантата (или трансплантатов, когда их несколько) равен попе-

речнику центрального отрезка. Не имеет значения, каким будет донор —

чувствительным или двигательным нервом, и каким концом будет на-

правлен трансплантат в дистальном направлении. Длина его должна пре-

вышать на 1/5—1/6 длину дефекта, так как трансплантат значительно

сокращается. Питается трансплантат преимущественно за счет сосед-

них тканей (Hiller, 1951), поэтому ложе его должно хорошо орошаться

кровью.

Для восстановления срединного и локтевого нерва используют бо-

лее толстые одиночные или несколько более тонких трансплантатов.

Одиночный трансплантат лучше прилегает к концам нерва и легче при-

шивается. Реваскуляризация его происходит, однако, труднее и обыч-

но осевой участок претерпевает фиброзные изменения. Проблему пред-

оставляет также нахождение такого трансплантата, за исключением слу-

чаев, когда имеется обширный дефект не только срединного нерва, но

и локтевого нерва. Тогда часть локтевого нерва можно использовать

для восстановления функционально более важного срединного нерва.

По мнению Седдона (Seddon), восстановление будет лучше, если транс-

плантат взять из дистального конца нерва. Такой трансплантат био-

логически подготовлен, шванновские каналы свободные, он имеет мень-

ше жизненных требований и, следовательно, реваскулизируется быстрее

и легче. Когда поражены несколько дигитальных нервов, радиальные

нервы можно восстановить трансплантатами, взятыми из поврежденных

ульнарных нервов.

После пластики при повреждении ствола нерва наступает чаще всего

частичное восстановление двигательной функции и защитной чувстви-

тельности. Такие же или сходные с ними результаты после шва нер-

вов можно ожидать при пластике малокалиберных, однородых нер-

вов, как например, дигитальных нервов, глубокой ветви локтевого

нерва и др.

Т р а н с п л а н т а т на  н о ж к е . В 1947 году была описана (Clair

Strange) двухэтапная восстановительная операция срединного нерва при

обширном дефекте в стволах обоих нервов — срединного и локте-

вого. При этой технике локтевой нерв используется для восстановле-

ния более важного с функциональной точки зрения срединного нерва.

На первом этапе сшивают вместе центральные концы нервов. Высоко

над локтевым суставом пучки локтевого нерва перевязывают или пе-

ререзают, не нарушая целости эпиневрия и кровоснабжения нерва. Этим

стремятся вызвать валеровскую дегенерацию будущего трансплантата

(так называемый трансплантат, подверженный предварительной дегене-

рации) и открыть дорогу для прорастания аксонов из срединного нер-

ва через анастомоз в локтевой нерв.

Через 45 дней локтевой нерв пере-

секают непосредственно ниже места

перевязки, поворачивают на 180° и

подшивают к дистальному концу

срединного нерва (рис. 71).

Результаты двухэтапной пластики

срединного нерва при помощи биоло-

гически тренированного транспланта-

та не 'лучше результатов, наблю-

даемых после одноэтапной пластики

нерва.

Г о м о п л а с т и к а  н е р в о в . Экс-

периментальные исследования пока-

зывают, что, независимо от значитель-

ной клеточной реакции, аксоны из

центрального отрезка прорастают че-

рез гомотрансплантат и внедряются

в дистальный конец нерва (Sanders,

Holmes). В разрез с эксперимен-

тальными исследованиями вступают

данные клинического применения го-

мопластики (Barnes и сотр., Seddon).

Противоречивые результаты можно

объяснить различной длиной гомо-

трансплантатов: при эксперименталь-

ных исследованиях используют ко-

роткие трансплантаты — до 2—3 см, а

в клинике—длинные, 10—20 и более см. Тканевая реакция организма

против чужеродного антигена наступает не сразу, а несколько недель

спустя после использования гомотрансплантата. Это время оказывается

достаточным, чтобы аксоны прошли через короткие трансплантаты, но

недостаточным для прохождения через более длинные. Реакция непере-

носимости ткани вызывает разрушение большей части трансплантата и

перегораживает путь аксонам.

В последние годы появились сообщения об успешной гомопластике

нервов при помощи длинных трансплантатов, заранее обработанных,

чтобы уменьшить их антигенные свойства. В. Голованов использует

замороженные трансплантаты, а Кямпбел и Белер (Campbell и Boehler) —

замороженные и облученные несколькими миллионами рентгенов го-

мотрансплантаты. Экспериментальными исследованиями на животных

доказано, что трансплантаты, подверженные комбинированной обработ-

Рис. 71. Двухэтапное восстановление

срединного нерва по Strange при по-

мощи трансплантата на ножке, взятого

из локтевого нерва.

ке—медленному замораживанию, облучению и консервированию до 6 мес,

вызывают минимальную антигенную реакцию.

П р о т е з и р о в а н и е  н е р в о в . Этот вопрос еще находится в сфере

экспериментальных исследований, но на нем следует остановиться, так

как он представляет собой значительное достижение и сулит большие

перспективы как для нижней, так и для верхней конечности. В 1960

году бригада врачей и инженеров (Б. Огнев, В. Гудов, Н. Метальнико-

ва и Б. Жиров) сообщили результаты своих экспериментальных иссле-

дований, проведенных на собаках. Сегменты различной длины седалищ-

ного нерва были резецированы и оба конца нерва связаны с электро-

дами с микроскопическим сечением. Число электродов было сообра-

жено с толщиной нерва. Через 7—8 дней после операции животные

двигались и свободно ступали на оперированную лапу. В ходе наблю-

дений до 4,5 мес. не было установлено различий между здоровой и

оперированной конечностью.

Повреждения срединного нерва

В области кисти и пальцев срединный нерв иннервирует m. abductor

pollicis brevis, m. opponens pollicis, поверхностную часть m. flexor pol-

licis brevis и обе радиальные червеобразные мышцы. Чувствительная

часть срединного нерва дает ветви для большей части ладони, для

I, II и III и для радиальной половины IV пальцев. Почти в 5% слу-

чаев m. opponens m. abd. pol. brevis получают волокна и от локте-

вого нерва. Поэтому в некоторых случаях при полном разрыве средин-

ного нерва большой палец сохраняет активную оппозицию (см. рис. 64).

Вариации в чувствительной части нерва касаются обычно только IV

пальца. Его ладонно-радиальная сторона, хотя и в редких случаях, мо-

жет также иннервироваться и локтевым нервом.

Наиболее частым открытым повреждением срединного нерва являет-

ся резаная рана в области лучезапястного сустава. Вместе с нервом

повреждаются и сухожилия сгибателей кисти и пальцев. Рана обычно

бывает поперечной. Ее следует расширить проксимально при помощи

разреза по ладонно-радиальной стороне предплечья, а в дистальном

направлении — по кожной складке между тенаром и гипотенаром.

Retinaculum mm. flexorum (lig. carpi) пересекают и не восстанавливают.

Вместе с нервом сшивают и сухожилия. Если повреждение в карпаль-

ном канале, лучше сшивать только глубокие сгибатели. У детей вос-

станавливают все сухожилия.

Восстановительный период после шва срединного нерва в лучезапя-

стном суставе длится несколько лет. Темпы восстановления быстрее

всего в течение первого года. У большинства детей восстанавливается

нормальная чувствительность и моторика на протяжении 1 —2 лет после

операции. У взрослых исход не столь благоприятен. Восстановительный

период длиннее, причем полезную функцию можно ожидать у  5 0 - 7 0 %

оперированных (Розов, Bunnel, McKenzie, Woods, Матев). Больные с

повреждением срединного нерва нетрудоспособны. Они могут выполнять

физическую работу при наличии защитной чувствительности. Когда

шов наложен на срединный нерв в лучезапястной области, то присту-

пать к физической работе можно не ранее 3—4 месяцев после операции,

когда начинает восстанавливаться и двигательная функция. Если же

Рис.

 72.

а — карпальныи синдром ; утолщенный retinaculum flexorum надавливает на срединный нерв , б — re-

tinaculum flexorum рассечен ; виден сплющенный нерв с поперечной бороздкой от надавливающей утол-

щенной связки.

по истечении 6 месяцев после операции нет данных на восстановление

двигательной функции, нерв следует реоперировать.

Карпальныи синдром. Это наиболее частое закрытое повреждение

срединного нерва, представляющее собой компрессионное повреждение

нерва, вызванное сужением карпального канала. Сужение может быть

обусловлено воспалительными изменениями с утолщением стенок или

тканей в канале, размещенными переломами, вывихами, опухолями и др.

Синдром начинается онемением II и III пальцев. Характерны ночные

боли в бласти канала I, II и III пальцев. Эти боли ишемического про-

исхождения, являющиеся результатом спазма сосудов срединного нерва.

С течением времени парастезии переходят в гипестезию по всей тер-

ритории нерва. Сила кисти постепенно уменьшается. Наступает гипо-

трофия мышц тенара.

Диагноз в первоначальном периоде ставится на основании харак-

терных жалоб. При надавливании на нерв у входа и выхода канала

появляется иррадиирующая к пальцам боль. Болевые ощущения имеюгся

также и при крайних положениях кисти, особенно при дорзифлексионном

положении, так как давление в канале повышается.

В начале заболевания проводится консервативное лечение — иммоби-

лизуется на шине кисть в нейтральном положении на 20—30 дней,

проводится лечение ультразвуком с гидрокортизоном и др. Если жалобы

не отзвучат в течение 2- 3-х месяцев, во что бы то ни стало следует

приступать к операции, прежде чем наступят гипестезия и гипотрофия

мышц тенара. Операция состоит в пересечении retinaculum flexomm,

благодаря чему повышенное давление в канале устраняется. Обычно

обнаруживают сплющенный нерв, с поперечной бороздкой от надавли-

вающей части связки (рис. 72). При наличии анестезии ладони и пальцев

и гипотрофии мышц полного функционального восстановления обычно

не наступает.

Восстановительные операции при дистальных,

стойких повреждениях срединного нерва

1. Хирургическое лечение двигательной недостаточности. Оно сво-

дится к восстановлению оппозиции большого пальца. Многочисленные

оперативные техники можно разделить на две группы:

а.  М ы ш е ч н о - с у х о ж и л ь н ы е  о п е р а ц и и , при которых сохра-

няются движения в запястно-пястном суставе большого пальца (Rcyle,

Goldner a. Irwin, Steindler, Huber, Nicolaysen и др.).

б.  К о с т н ы е  о п е р а ц и и , стабилизующие большой палец в опреде-

ленной оппозиции. При этом жертвуют подвижностью запястно- пястного

сустава (Thompson, Bunnell и др.).

Среди операций, при которых перемещаются мышцы, самый хороший

результат можно ожидать от техники, разработанной Гольднером и

Ирвином. В качестве двигателя используют поверхностный сгибатель

IV пальца. Сухожилие пересекают у места прикрепления к средней

фаланге и вытягивают в область лучезапястного сустава. Затем его

перебрасывают через m. flexor carpi ulnaris, проводят по ладонной

стороне через косой, подкожный канал и пришивают к ульнарной сто-

роне основной фаланги большого пальца (рис. 73). Успех транспозиции

зависит от нескольких условий: отсутствия выраженной экстензорной

контрактуры в запястно-пястном суставе большого пальца, хорошей

функции поверхностного сгибателя и m. flexor carpi ulnaris, от состояния

чувствительности. Результаты лечения кисти больного полиомиелитом,

когда чувствительность сохранена, гораздо лучше, чем при травмати-

ческих случаях. Необходимо соблюдать важную техническую подроб-

ность: мышца-двигатель должна находиться под известным повышенным

напряжением. Операция будет результатной, если под общим наркозом

и в нейтральном положении лучезапястного сустава пересаженная мышца

задерживает большой палец в положении оппозиции, а кончик его

направлен к V пальцу. По методу Штейндлера используют длинный

сгибатель большого пальца. Сухожилие расщепляют в длину на две

Рис. 73. Восстановление активной оппозиции большого пальца перемещением поверхно-

стного сгибателя IV пальца (по Goldner и Irwin).

Рис. 74. Схема операции Штейндлера для восстановления оппозиции большого пальца.

части. Ульнарную часть оставляют на месте, а радиальную перемещают

по тыльно-ульнарной стороне большого пальца (рис. 74, 75). Для вос-

становления оппозиции можно использовать также и m. abd. digiti V

(Е. Huber, J. Nicolaysen).

Проксимальный конец мышцы отделяют от места прикрепления и

пришивают к дистальной половине I пястной кости.

Костно-стабилизующие операции обычно применяют при более об-

ширных параличах, когда имеющимися мышцами нельзя достичь дина-

мического восстановления оппозиции (17). Чаще всего применяют мосто-

видный синостоз I и II пястных костей (см. рис. 84,в) (Thompson). При

разболтанном запястно-пястном суставе операцию следует сочетать с

артродезом сустава, так как большой палец склонен смещаться к уровню

ладони.

2. Хирургическое лечение недостаточности чувствительности.

Используют ротационные лоскуты или лоскуты на нервно-сосудистой

ножке (островковые лоскуты), взятые из соседних, нормально иннерви-

рованных участков кожи. Лоскуты перемещают в денервированную

зону на функционально важные места — мякоть большого пальца,

указательного и др. Если сохранен локтевой нерв, мякоть большого

пальца можно сделать чувствительной при помощи островкового лоскута,

Рис. 75. Результат операции Штейндлера у больного с повреждением срединного и лок-

тевого нервов.

взятого с ульнарной половины дистальной фаланги IV пальца (J. Littler

R. Tubiana), или ракетовидного лоскута из тыльно-радиальной стороны

указательного пальца (Холевич), в случае если поверхностная ветвь

лучевого нерва сохранена. При стойком повреждении срединного и

локтевого нервов, благодаря перемещению нормально иннервированных

участков кожи тыла кисти на ладонную сторону кисти и пальцев,

состояние значительно улучшается (Buck-Gramcko). Кожа ладони при-

обретает вид географической карты.

Повреждения локтевого нерва

В области кисти и пальцев локтевой нерв иннервирует большинство

малых мышц, включая все межкостные мышцы, червеобразные мышцы

III, IV и группу мышц гипотенара. От чувствительной части нерва

отходят ветви к ульнарной части ладони, ко всему V пальцу и к

участкам IV, а иногда III пальца. В  2 0 % случаев m. adductor pollicis и

глубокое брюшко т. flexor pollicis brevis имеют двойную иннервацию,

исходящую от локтевого нерва и от срединного нерва.

Низкое повреждение локтевого нерва нарушает преимущественно силу

кисти и пальцев и некоторые из движений пальцев. Динамометрические

исследования (динамометр больной берет основными фалангами) пока-

зывают, что сила захвата больной руки уменьшается до 10 раз по