Хирургия кисти и пальцев (Бойчев Б.) - часть 6

В большинстве случаев автор получал хорошие результаты. Однако

подобная операция не лишена рисков ухудшения состояния (рис. 51 а,

б, в, г).

Рис 50. Схемы различных операций при разрыве глубокого сгибателя, дистальнее ин-

серции поверхностного сгибателя

а — реинсерция , б — наложение шва в — тенодез г — артрэдез

Разрыв длинного сгибателя большого пальца — VI зона

Повреждения длинного сгибателя большого пальца, как и осталь-

ных пальцев, можно разделить в зависимости от их локализации на

пять зон: фаланговая зона, пястно-фаланговая зона, тенарная зона,

зона карпального канала и зона предплечья. Наличие только одного

сухожилия в костно-фиброзном канале и только одного межфаланго-

вого сустава являются предпоставками, на основании которых повреж-

дения длинного сгибателя большого пальца отделяют от повреждений

остальных пальцев, и считают эту проблему относительно менее

сложной.

При повреждениях на уровне фаланг показан первичный шов (сни-

маемый шов по Verdan, Bstech или Bunnell) или реинсерция с удли-

нением сухожилия проксимальнее лучезапястного сустава. На уровне

сесамовидных косточек, где канал узок и стенки его более плотные,

следует избегать первичного шва. Некоторые авторы считают, что

все еще возможна реинсерция с удлинением в области предплечья.

Другие же допускают наложение первичного шва при широком вскрытии

влагалища и удалении наружной сесамовидной косточки.

Рис. 51. Изолированное повреждение глубокого сгибателя, леченного методом свобод-

ной пластики

а — состояние до операции — отсутствует сгибачие в дистальной фаланге , б — момент операции:ви-

ден трансплантат, проведенный между ножками поверхностного сгибателя , в, г — результат

К длинному сгибателю большого пальца на уровне фаланг проникают

через наружный разрез по нейтральной линии. Только если поврежден

срединный дигитальный нерв, делают внутренний разрез (см. рис. 36).

В области тенара сухожилие расположено глубоко под мышечными

брюшками. Проникание связано с травмированием мышц и опасностью

повредить соответствующие двигательные нервные веточки. Согласно

Holm u Embick, в таких случаях следует предпочитать вторичное вос-

становление с применением трансплантата. Однако, когда вследствие

сопровождающих повреждений нервов необходимо широко раскрыть

рану, сухожилие может быть сшито первично при помощи одного из

неснимаемых внутренних швов и можно произвести вырезание фиброз-

ного канала на известном протяжении.

В области карпального канала и выше лучезапястного сустава по-

казан первичный шов (снимаемый или внутренний неснимаемый шов).

При застарелых повреждениях длинного сгибателя большого пальца

на уровне фаланг показан вторичный шов, только в том случае, если

оба отрезка его будут открыты без лишнего расширения разреза. Во

всех остальных случаях (ретракция проксимального отрезка, дефект,

повреждение в области тенара) показана сухожильная пластика.

Мы предпочитаем всегда, когда необходимо выполнить свободную

сухожильную пластику длинного сгибателя большого пальца, произво-

дить ее в два этапа. Необходимым условием является наличие т.

palmans longus. На первом этапе дистальный конец этой мышцы сши-

вают с разрезанным над карпалным каналом сухожилием m. flexor pollicis

longus. На втором етапе сухожилие m. palmans longus рассекают по-

середине предплечья, отсепаровывают дистально, проводят через ди-

гитальный канал и при помощи небольшого дополнительного разреза

прикрепляют к дистальной фаланге.

Повреждения сухожилий разгибателей

Имеются значительные анатомические и функциональные различия в

сгибательном и разгибательном сухожильном аппарате руки. Разгиба-

тели на значительном протяжении снабжены паратеноном. Их объем

движений меньше. Вследствие этих особенностей все сухожилия раз-

гибателей могут быть сшиты первично и можно ожидать хороших ре-

зультатов, при условии, конечно, что кожный покров надежен. Отсро-

ченный Первичный или вторичный шов также показан, когда концы

отрезков находят без затруднений.

Ранения сухожилий разгибателей разделяют в зависимости от лока-

лизации на следующие четыре зоны:

I. Повреждение на уровне дистального межфалангового сустава

Наблюдаются как закрытые, так и открытые разрывы сухожилия

разгибателей в этой зоне, однако первые более характерны. Ввиду не-

которых различий в отношении патологоанатомических изменений и

способов лечения рассмотрим их поотдельности.

Закрытые повреждения. Причиной является косвенная травма —-

встречный удар со стороны кончика пальца. Некоторые авторы счи-

тают, что предварительные дегенеративные изменения разгибателя спо-

Рис. 52. Способы иммобилизации пальца при разрыве сухожильно-апоневротического

растяжения на уровне дистального межфалангового сустава

а — по Беннелю ; б — по Розову.

собствуют его разрыву. Типичное повреждение состоит в разрыве раз-

гибателя точно на уровне сустава. Концы его разволокнены. При

неполных разрывах самые боковые волокна сохраняются, но смещаются

немного в тыльном направлении. В некоторых случаях разгибатель

сохраняет свою целость, но вырывается с небольшим кусочком кости

из места прикрепления.

Типичным признаком повреждения разгибателя на уровне дисталь-

ного межфалангового сустава является согнутое положение дистальной

фаланги и невозможность активного разгибания. При неполном разры-

ве наблюдается только умеренное выпадение разгибания дистальной

"фаланги и сохраняется частичное активное разгибание. При дифферен-

циальном диагнозе у детей младшего возраста нужно иметь в виду

эпифизиолиз со смещением дистальной фаланги в тыльном направлении.

Боковая рентгенография необходима для отличия разрыва сухожильно-

апоневротического растяжения от отрыва сухожилия вместе с кусоч-

ком кости или от эпифизиолиза. В застарелых случаях вследствие на-

рушенного равновесия мышц (действие межкостных мышц полностью

переносится на среднюю фалангу) наступает умеренная гиперэкстензия

в проксимальном межфаланговом суставе.

Лечение этого невинного на первый взгляд повреждения очень труд-

ное. Большинство авторов (Усольцева, Calberg) считают, что в свежих

случаях (до истечения 10 дней после ранения) показано бескровное

лечение — иммобилизация гипсовой повязкой с гиперэкстензией в дис-

тальном суставе и флексией в проксимальном межфаланговом суставе

(Bunnell) или иммобилизация на шине, поддерживающей дистальный

межфаланговый сустав в гиперэкстензии (Розов, Nicolas) (рис. 52 а, б).

Иммобилизацию следует поддерживать непрерывно в течение 45—60

Рис. 53. Техника Паневой для восстановления сухожильно-апоневротического растяже-

ния при его разрыве на уровне дистального межфалангового сустава

а — при полном разрыве ; б — при разрыве только в центральной части.

дней. Рекомендуемый Беннелем способ обеспечивает наилучшую фик-

сацию, но кроет в себе некоторую опасность ограничения разгибания

в проксимальном межфаланговом суставе (Bоhler) вследствие склеро-

зирования боковых связок суставов.

Рис. 54. Снимаемый шов в виде восьмерки.

Некоторые авторы рекомендуют сочетать шинирование с чрезкожной

фиксацией спицей Киршнера. В таком случае иммобилизация на шине

длится 25 дней. Несмотря на все усилия, бескровное лечение не

всегда приводит к излечению. Оперативное лечение показано в основ-

ном при застарелых случаях и неуспехе бескровного лечения. Шов дор-

сального сухожильно-апоневротического растяжения в этой области

трудно осуществим вследствие разволокнения этого сухожилия. Боль-

шинство авторов (Iselin, Nicolas) рекомендуют сухожильную пластику.

Мы используем в качестве трансплантата половину толщи растя-

жения средней фаланги, поворачивая его в дистальном направлении

(рис. 53, а). При неполных разрывах накладываем шов на растяжение,

благодаря чему обе боковых полоски соприкасаются в средней линии

(рис. 53, б).

Открытые повреждения. Предметом спешной сухожильной хирургии

являются гладкие перерезания растяжения в этой области. Показан

первичный шов. В этой области подходящими являются снимаемый шов

в виде восьмерки или снимаемый шов по Беннелю (рис. 54). В после-

операционном периоде необходима иммобилизация на 25 дней, как и

при бескровном лечении.

II. Повреждение на уровне проксимального межфалангового сустава

Ранения дорсального сухожильно-апоневротического растяжения на

уровне проксимального межфалангового сустава в большинстве слу-

чаев бывают открытыми. Иногда, однако, наблюдаются и подкожные

разрывы, в результате встречного удара по оси пальца. В обоих слу-

чаях может быть прервана только центральная часть растяжения (про-

должение сухожилия длинного разгибателя) или центральная часть

вместе с обеими боковыми лентами (продолжение межкостных мышц).

Клиническая картина и лечение в обоих случаях различны, вследствие

чего будут рассмотрены отдельно.

1. Разрыв средней части растяжения. Непосредственно после ра-

нения частично выпадает экстензия в проксимальном межфаланговом

суставе. Позднее флексионная контрактура вследствие дизбаланса между

длинными и короткими мышцами пальцев увеличивается. Боковые по-

лоски постепенно отдергиваются к ладони и превращаются в сгибатели

проксимального сустава. Дистальный межфаланговый сустав находится

в состоянии гиперэкстензии вследствие того, что экстензорное дей-

ствие межкостных мышц всецело падает на него. Наступает так на-

зываемая двойная контрактура В. Г. Вайнштейна. Сначала возможно

выполнить пассивную коррекцию контрактуры. Позднее, однако, вслед-

ствие ретракции мышц пассивное разгибание проксимального межфа-

лангового сустава затрудняется. К этому иногда присоединяется боль

вследствие артрозных изменений.

В свежих случаях показан первичный шов сухожилия вместе с кап-

сулой сустава (снимаемый шов в виде восьмерки, типичный снимаемый

шов по Беннелю,-шов по Кюнео, Карону и др.). В застарелых случаях

экстензию в проксимальном межфаланговом суставе можно восстановить,

сближая обе боковых ленты друг к другу по тыльной стороне сустава

по способу Вайнштейна (рис. 55 а, б, в). В случаях значительной дав-

ности трудно соединить боковые полоски, и существует опасность раз-

вития стойкой экстензорной контрактуры после операции. В таком

случае показано пластическое восстановление с размещением боковых

полосок по Матеву (рис. 56 а, б).

2. Полный разрыв сухожильного растяжения. Обычно имеет место

открытое ранение. Палец сильно согнут в проксимальном межфалан-

Рис. 55. Техника Вейнштейна для восстановления сухожильно-аноневротического растя

жения при разрыве его центральной части на уровне проксимального межфалангового

сустава (по Розову).

говом суставе. Активная экстензия невозможна. Сустав "всегда открыт.

Гиперэкстензии в дистальном межфаланговом суставе не наступает.

В свежих случаях на кладывают шов (по Кюнео, Карону и пр.)

на растяжение. Отдельно следует накладывать швы на среднюю часть

вместе с капсулой сустава и на каждую боковую полоску. В заста-

релых случаях показана сухожильная пластика по технике Фаулера

(рис. 57). В случаях, когда наблюдается болезненная контрактура, иногда

необходимо прибегнуть к артродезу сустава.

III. Повреждение на уровне пястно-фалагового

сустава

Разрыв сухожилий на этом уровне при резаных ранах наблюдается

часто, ввиду того что сухожилия расположены над выступающими го-

ловками пястных косточек. Сустав также, как правило, бывает обна-

женным. Главным признаком является выпадение разгибания в пястно-

фаланговом суставе. Если оставить кисть в состоянии покоя на плос-

ком столе и заставить больного разогнуть соответствующий палец, он

разгибает обе дистальные фаланги, но мякоть пальца не отделяется

от опорной поверхности. Иногда одновременно с разрезом центральной

части сухожилий прерываются и некоторые из боковых связок (vincu-

lum tendinum). Если они не будут восстановлены, сухожилие после

шва смещается всторону. По принципу в таких случаях показан пер-

вичный шов сухожилия вместе с суставной капсулой (по Кюнео, Ка-

рону), снимаемый шов в виде восьмерки (по Беннелю и др.). Для вос-

становления боковой связки используют различные приемы — сво-

Рис. 56 а, б. Способ Матева для восстановления сухожильно-апоневротического растя-

жения при разрыве центральной части его на уровне проксимального межфалангового

сустава.

Рис. 57. Сухожильная пластика по технике Фаулера при полном разрыве дорсального

сухожильно-апоневротического растяжения на уровне I межфалангового сустава.

бодный трансплантат (Wheeldon) или поворот одной из соседних junc-

turae tendinum (Michon et Vichard).

В застарелых случаях показан вторичный шов.

После операции основную фалангу соответствующего пальца иммо-

билизуют в разогнутом положении.

IV. Повреждения на уровне пястной области и запястья

Эти повреждения характеризуются некоторыми особенностями в за-

висимости от точного уровня разрыва. При перерезании разгибателей

дистальнее juncturae tendinum ретракция менее значительна. При разрыве

проксимальнее juncturae tendinum наблюдается значительная ретракция,

которая в застарелых случаях делает очень трудным или даже невоз-

можным приближение концов. Особенно характерна значительная ре-

тракция проксимального отрезка при пересечении длинного разгибателя

Рис 58.

Гомопластика при дефектах общего разгибателя пальцев.

большого пальца на уровне запястья. На уровне лучезапястного сус-

тава часто наблюдается одновременное рассечение всех четырех сухо-

жилии общего разгибателя пальцев.

Во всех свежих случаях, если кожный покрсв обеспечен, показан

первичный шов (неснимаемые наружные швы — см. рис. 36). При по-

Рис.59. Способ иммобилизации кисти руки после наложения шва или пластики сухо-

жилий разгибателей.

вреждениях на уровне запястья соответствующие пястные каналы необ-

ходимо разрезать, оставляя небольшую кольцевидную связку, по воз-

можности расположенную дальше от шва.

В застарелых случаях со значительным придергиванием сухожилий

необходимо использовать небольшие мостовидные сухожильные транс-

плантаты (ауто- или гомотрансплантаты) (рис. 58 а,б,в,г), фиксиро-

ванные к отрезкам путем переплетания (Pulvertaft, Bunnell), или же

сопоставлять конец в конец и фиксировать их снимаемым проволочным

швом. При разрыве длинного разгибателя большого пальца с дефектом

в области запястья вместо пластики целесообразнее произвести транс-

позицию m. extensor carpi radialis longus

В послеоперационном периоде при восстановлении разгибателей в

области пясти и запястья необходимо иммобилизовать на более долгий

срок (25—30 дней) в состоянии гиперэкстензии запястья и легкой

(5—10°) флексии основных фаланг (рис. 59). После прекращения иммо-

билизации в некоторых случаях необходимо проводить длительное функ-

циональное лечение. Результаты обычно хорошие.

Повреждения нервов кисти и пальцев

Кисть и пальцы иннервируются тремя нервами: n. medianus, n. ulnaris

и n. radialis. N. medianus и n. ulnaris смешанные нервы. В области

кисти n. radialis представлен ramus superficialis, являющийся чувствитель-

ной ветвью и расположенной на тыльной, нефункциональной стороне

кисти. Двигательная часть n. radialis, описываемая в настоящей книге,

несмотря на то, что она расположена высоко в предплечье и плече,

представляет собой конечную ветвь нерва, органически связанную с

движениями кисти и пальцев.

Нервы кисти и пальцев идут параллельно в непосредственной бли-

зости к сухожилиям. Вследствие этого изолированные поражения нер-

вов, как и сухожилий встречаются реже. Повреждения сухожилий обы-

чно сопровождаются повреждениями и соседних с ними нервов и, нао-

борот, когда пересечены нервы, следует ожидать повреждений и в рас-

положенных поблизости с ними сухожилий. Из всех поражений трех

нервов наиболее тяжелые последствия для кисти вызывают поврежде-

ния n. medianus, ввиду нарушения чувствительности наиболее важных

хватательных участков. Кисть остаеться „слепой" для предметов, ко-

торые она захватывает. Поражения n. ulnaris касаются преимуществен-

но нарушений силы кисти. Особенно тяжелы комбинированные повреж-

дения n. medianus, и n. ulnaris.

Восстановление функции после наложения шва на нервы продолжает

быть трудной нерешенной проблемой. Все еще, например, в редких

случаях наступает полное возвращение моторики и чувствительности

после зашивания n. ulnaris в области лучезапястного сустава, несмотря

на введение операционного микроскопа и интраневрального шва отдель-

ных пучочков.

Анатомия нервов кисти и пальцев

Стволы нервов состоят из нескольких нервных пучков, каждый и»

которых покрыт плотной оболочкой —  п е р и н е в р и е м . Общие диги-

тальные нервы имеют по два нервных пучка, а nn. digitales palmares—

по одному. Пучки состоят из множества отдельных нервных волокон—

а к с о н о в , связанных друг с другом рыхлой эндоневральной соедини-

тельной тканью. Аксоны имеют три оболочки — неврилемму, шваннов-

скую и миелиновую. Последняя покрывает аксон непосредственно. Пе-

риневрий и  э п и н е в р и й , покрывающие снаружи нервный ствол, бога-

ты эластическими волокнами. Эти волокна и являются причиной того,

что при перерезке нерва концы его отдергиваются друг от друга и за-

кручиваются вокруг своей продольной оси. При свежих повреждениях

концы срезанного нерва легко соединяются, но с течением времени

это осуществляется труднее, ввиду того, что эластическая ткань сокра-

щается стойко. В нервном стволе появляется дефект, несмотря на то,

что нерв всего лишь был перерезан. Адаптация концов возможна лишь

при сокращении соседних суставов.

В смешанных нервах двигательные и чувствительные волокна рас-

положены отдельными пучками. Они изменяют свое местоположение по

ходу нерва. Так например, глубокая ветвь п. uinaris отходит от тыль-

ной поверхности общего ствола, но в проксимальном направлении сме-

щается ульнарно, и в области кисти занимает локтевой участок нерва.

Двигательные волокна n. medianus, идущие к тенарной мускулатуре,

отходят в карпальном канале с радиальной стороны нерва, а в области

лучезапястного сустава чаще всего располагаются на ладонной поверх-

ности нервного ствола. Спиралевидное расположение пучков играет важ-

ную роль в скручивании отрезков. Скручивание легче исправляется в

свежих случаях, так как форма концов еще не изменена, а видимость

сосудов в оболочках и отдельных пучках обоих отрезков совсем удо-

влетворительна. При застарелых случаях сосуды дистального отре-

зка видны хуже и ввиду наступивших дегенеративных изменений

структура нервных пучков не столь отчетливо видна. Нужно иметь в

виду, что правильно наложенный на эпиневрий шов не означает, что

пучки в глубине правильно ориентированы. Некоторые из них могут оста-

ваться скрученными и неудачно ориентированными. С другой стороны, уст-

ройство нервного ствола не кабельное, а плексиформное. Исследования

Сэндерланда (Sunderland) показали, что на разном уровне не только

местоположение, но так же число и характер пучков в одном и том

же нерве могут быть различными (рис. 60 а, б, в). Это тем более зат-

рудняет, а при более обширных дефектах делает даже невозможным

наложение точного адаптационного шва на отдельные пучки в нервном

стволе.

Кровоснабжение нервов осуществляется преимущественно за счет

окружающих тканей. Эпиневрий содержит больше всего кровеносных

и лимфатических сосудов. Артерии и вены образуют продольные спле-

тения среди отдельных пучков и внутри периневральных оболочек.

— Конечная чув ствительная ветвь для тенара

_ ramus muscularis

_ n. dilgtalis palmaris pollicis radialis

_ n. digitalis palmaris pollicis ulnaris

_ n. digitalis palmaris Indicls radialis

n. digitalis palmaris communis II

_ n. digitalis palmaris communis III

ramus palmaris

Рис. 60. Число и местоположение отдельных пучков срединного нерва на трех сосед-

них уровнях в области кисти и пальцев

а — проксимальный конец поперечной карпальной связки ; б — лучезапястная щель ; в — на 4 с»

проксимальное щели лучезапястного сустава (по С. Караганчевой)

Основываясь на данных наполнения сосудистой сети пластмассовы-

ми жидкостями, Д. Смит (J. Smith, 1966) считает, что питание нервов

осуществляется полностью из окружающей среды, причем сосуды про-

никают в мезоневрий. Учитывая, что кровоснабжение нервов осущест-

вляется преимущественно путем проникновения сосудов из окружаю-

щих тканей, при восстановлении целости их концов не следует произ-

водить обширное отсепаровывание, так как это приведет к ишемичес-

ким явлениям и деструкции нервных пучков.

Виды повреждений нервов

1.  З а к р ы т ы е  п о в р е ж д е н и я . Они наступают после удара ту-

пым предметом, при придавливании отломками костей, опухолями и др

или после растяжения нерва при искривлении костей. Некоторые из

повреждений проходят быстро, продолжительность других дольше в

зависимости от характера травмы и

длительности действия поражающего

фактора. Восстановление функции осу-

ществляется спонтанно (без операции),

так как обычно целость нерва не нару-

шается, а поражаются внутренние

структуры — аксоны и миели новые

оболочки. В застарелых случаях очень

часто не наступает полного восстано-

вления. Типичными для кисти являются

закрытые компрессионные повреждения

срединного нерва в карпальном кана-

ле, в области лучезапястного сустава

вследствие вывиха полулунной кости

или вызванные действием костных от-

ломков при переломе дистального конца

лучевой кости, параличом двигательной

ветви п. ulnaris при переломе hamulus

ossis hamati, надавливанием ганглиона,

аневризмы a. ulnaris или др., а также

и повреждением n. radialis при переломе

плечевой кости в области canalis hume-

romuscularis.

2.  О т к р ы т ы е  п о в р е ж д е н и я .

Они чаще всего вызываются при поре-

зах ножом или стеклом. Нерв может

быть прерван частично или полностью.

В последнем случае восстановление на-

ступает только после наложения шва. Типичны для кисти резаные ра-

нения n. medianus и n. ulnaris в области лучезапястного сустава, а

также и двигательных нервов ладони и пальцев.

Седдон (Seddon) разделяет повреждения нервов на следующие три

группы :

l ) n e u r o t m e s i s — полный анатомический перерыв нерва;

2)  a x o n o t m e s i s — повреждение охватывает аксоны, не нарушая це-

лости оболочек; к этой группе относятся закрытые поражения нервов

вызванные сильным ударом или длительным надавливанием; восстанов-

ление наступает в течение нескольких месяцев; 3) neurapraxia — це-

лость аксонов не нарушена. Повреждены их миелиновые оболочки; кли-

нически невропраксия выражается в виде быстропреходящего „функ-

ционального" повреждения нервов легкой травмой — контузией, стя-

Рис. 61. Схематическое изображение

пяти юн срединного и локтевого

нервов.

гиванием и др. Восстановление наступает полностью через н еколько

недель.

Для практики удобно разделять нервы ладонной стороны кисти на

следующие 5 зон (рис. 61):

I  з о н а — охватывает концевые разветвления дигитальных нервов в

области дистальных фаланг.

II  з о н а — также чувствительная. Включает в себя средние и основ-

ные фаланги, т. е. nn. digitales palmares proprii.

I11 з о н а — занимает середину ладони — от пястно-фаланговых

суставов до дистального края карпального канала, где расположены

общие дигитальные нервы, глубокая двигательная ветвь n. ulnaris, как

и двигательные веточки о. medianus к мыщцам тенара.

IV  з о н а — охватывает смешанные стволы п. medianus и n. ulnaris

в карпальном канале и области лучезапястного сустава. Для этой зо-

ны характерно близкое соседство нервов с множеством сухожилий.

V  з о н а — занимает участок проксимальнее IV зоны. Нервные ство-

лы лежат между брюшками мышц сгибателей.

Повреждения чувствительных нервов

Перерыв чувствительного нерва приводит к утрате поверхностной

чувствительности и потовой секреции в соответствующем участке ко-

жи. Чувство осязания, укола, боли и способность температурной диф-

ференциации исчезают. Вместе с тем прекращается и секреция пота,

так как наряду с чувствительными пучками перерезаются и вегетатив-

ные волокна, связанные с потовыми железами. Кожа становится сухой,

а позднее гладкой и блестящей. Наступают трофические нарушения —

ногти становятся ломкими, изборожденными и деформируются, появ-

ляется гипотрофия мякоти кончиков пальцев пульпы и пр. Бесчувствен-

ность, сначала более обширная, уменьшается и в конце ограничавается

автономной зоной, т. е. участок, который иннервируется только пере-

резанным нервом (рис. 62). В остальной части территории нерва нали-

цо гипестезия, так как в нее входят веточки и соседних нервов.

Нарушения чувствительности приводят к остеопоротическим измене-

ниям костей. Остеопороз представляет собой позднее проявление пов-

реждения и напоминает костную атрофию от бездействия. Неполные по-

вреждения срединного и локтевого нервов спровождаются нередко пя-

тнистым остеопорозом.

Исследования чувствительности. Такие исследования следует про-

водить несколько раз. Взор исследуемого отводят в сторону. Данные

сравнивают с результатами, полученными на симметричных участках

здоровой руки.

Некоторые из классических исследований, проводимых в неврологии,

как например, чувство температурного различия, барестезия и др., не

имеют здесь особого практического значения. Полную и точную кар-

тину чувствительности кисти и пальцев и соответствующей трудоспо-

собности можно получить на основании данных следующих исследо-

ваний :

1.  И с с л е д о в а н и е  ч у в с т в а  т а к т и л ь н о с т и . Берут волосок

(v. Frey) или ватный фитилек, длиной 4—5 см. При такой длине, даже

если оказать более сильное давление, глубокие рецепторы не раздра-

жаются, так как волокна или фитилек изгибается. Нужно иметь в виду,

что даже здоровая кисть не ощущает иногда легкого надавливания на

мякоть пальцев.

2.  И с с л е д о в а н и е  ч у в с т в а  у к о л а . Это проводится также при

легком надавливании, причем палец исследуемого фиксируют так, что-

Рис. 62. Чувствительные зоны срединного и локтевого нервов. Черным цветом обозна-

чены автономные зоны обоих нервов.

бы исключить возможность движений в соседних суставах и раздраже-

ния суставных рецепторов. Это исследование позволяет быстро ориен-

тироваться о состоянии чувствительности.

3.  Д и с к р и м и н а ц и о н н ы й  т е с т  В е б е р а . Определяют наимень-

шее расстояние, при котором уколы двух остриев воспринимаются как

два отдельных раздражения. Нормальные величины для мякоти паль-

цев — 2—4 мм. Но ответ исследуемого зависит еще от возраста, интел-

лекта, усталости и др.

4 .  Р а с п о з н а в а н и е  з а х в а ч е н н ы х  п р е д м е т о в  б е з  к о н -

т р о л я  з р е н и я („тактильная гнозия" по Е. Moberg). Это исследова-

ние играет важную роль при определении трудоспособности постра-

давшего. Когда кисть „видит" без контроля зрения, она годна для

любой работы. Тест широко применяют при повреждениях ствола сре-

динного нерва.

5.  Н и н г и д р и н о в а я  п р о б а (Moberg, 1958). Это единственное

объективное исследование функции осязания кисти и пальцев. Основы-

вается на тесной связи чувствительности и потовой секреции кожи.

Деятельность потовых желез управляется постганглионарными симпа-

тическими волокнами, включенными в периферические нервы. Поэтому

при пересечении чувствительного нерва в соответствующем участке