Хирургия кисти и пальцев (Бойчев Б.) - часть 4

Кожная пластика при порочных рубцах

и рубцовых контрактурах после ранения

Порочные рубцы и рубцовые контрактуры после ранений кисти сос-

тавляют частый объект пластической восстановительной хирургии. В

редких случаях рубцовые изменения ограничиваются только кожей и

подкожной клетчаткой. Обычно поражаются и глубокие ткани (сухо-

жилия, нервы и др.), которые могут быть полностью разрушены или

только охвачены рубцами. В зависимости от случая задачи пластиче-

ских вмешательств могут быть различными удаление деформаций

и контрактур, деблокировка сухожилий, подготовка к восстановительному

вмешательству на глубоких тканях и пр. Сравнительно чаще приме-

няют местную кожную пластику (смена противоположных треугольных

лоскутсв, лоскуты по соседству и пр.) и перемещение кожи с отда-

ленных мест (филатовский стебель, итальянский способ). При более

тяжелых рубцовых изменениях на ладонной поверхности большого

пальца уместно для закрытия образованного после иссечения рубцов

дефекта использовать лоскут на сосудисто-нервной питающей ножке.

При рубцовых язвах радикальное иссечение фиброзного барьера и

замещение полноценной кожей без выжидания спонтанного рубцевания

является методом выбора.

Рис. 28. Перчаточное обнажение кисти и пальцев с отрывом дистальных частей паль-
цев.
а, б — состояние при поступлении ; в — состояние непосредственно после покрытия раны свободными

кожными трансплантатами; г — результат.

Рис. 29 а, б, в. Схема несвободной пластики по Холевичу.

Рис. 30. Случай обширного дефекта на тыльной поверхности кисти и пальцев, покры-

того несвободной кожной пластикой по модификации Холевича.

а - начальное состояние; б — фотоснимок после операции ;

Рис. 30. Случай обширного дефекта на тыльной поверхности кисти и пальцев, покрытого

несвободной кожной пластикой по модификации" Холевича.

а - фотоснимок после операции ; г, д—конечный результат.

Рис. 31. Полное обнажение указательного пальца, леченное покрытием острым фила-

товским стеблем и дополнительным перемещением островкового лоскута на сосудисто-

нервной питающей ножке.

а — видны отсепарованный островковый лоскут и сосудисто-нервный пучок ; б — перемещение остров-

кового лоскута на кончик II пальца ; в — результат.

Рис. 32 а, б, в. Схема пластики в виде „кошелька" по Холевичу.

Рис. 33. Перчаточное обнажении нескольких пальцев, покрытых лоскутами, сшитыми в

виде кошелька.

а — начальное состояние ; б - состояние после отделения лоскутов ; в — состояние после рассечения

искусственной синдактилии ;

Рис. 33. Перчаточное обнажение нескольких пальцев, покрытых лоскутами, сшитыми в

виде кошелька.

г - гранулирующая рана ; д, е — результаты после свободной кожной пластики

Рис. 33. Перчаточное обнажение нескольких пальцев, покрытых лоскутами, сшитыми в

виде кошелька.

ж — некротическая рана, з, а — результаты после двухэтапного покрытия — прежде всего свободным

трансплантатом, а затем несвободной пластикой.

Повреждения сухожилий кисти и пальцев

Процент случаев разрыва сухожилий при ранах кисти и пальцев ва-

рьирует между 0,96 (Усольцева) и 6% (Вайнштейн). Среди причин стой-

кой инвалидности, однако, ранения сухожилий составляют значительно

большой процент. Опасность поражений сухожилий существует глав-

ным образом при резаных ранах на кисти и пальцах. Нередко, однако,

при обширных рвано-ушибленных ранах сухожилия также бывают пор-

ванными или выдернутыми.

Очень часто одновременно с сухожилиями бывают повреждены и

нервы соответствующего пальца. Нечувствительный палец даже при

успешно восстановленных сухожилиях остается неполноценным. Поэтому

еще при первом осмотре больного следует проверять состояние нервов.

Для точной диагностики нами применяются следующие клинические

тесты:

1.  П о л о ж е н и е  к и с т и и  п а л ь ц е в в  с о с т о я н и и  п о к о я .

Любой разрыв какого-нибудь сухожилия нарушает равновесие между

сгибателями и разгибателями. Соответствующий палец отклоняется от

типичного положения покоя. Этот тест особенно показателен у детей

младшего возраста, исследование активной флексии у которых трудно

осуществимо. '

2.  П р о в е р к а  ф и з и о л о г и ч е с к о г о  т о н у с а соответствующей

мышцы путем легкого надавливания со стороны кончика пальца (Rank

a. Wakefied).

3.  П р о в е р к а  а к т и в н о й  ф у н к ц и и соответствующего сухо-

жилия.

По месту ранения и анамнестическим данным о положении кисти

и пальцев в момент несчастного случая судят об уровне разрыва су-

хожилия.

Показания к спешному или вторичному восстановлению сухожилий за-

висят от вида раны и уровня повреждения. Восстановление по спешно-

сти, по крайней мере сухожилий сгибателей, допустимо главным обра-

зом при наличии гладких резаных ран (Дегтярева, Розов).

Показания к первичному восстановлению поврежденных сухожилий

разгибателей более обширны.

Ввиду существенного различия проблем, возникающий при повреж-

дении сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев, принято рассма-

тривать их каждый в отдельности.

Повреждения сухожилий сгибателей

Сухожилия сгибателей пальцев по их протяжению от мышечных

брюшков до места прикрепления к дистальным фалангам проходят че-

рез области, имеющие различное анатомическое устройство. Условия,

при которых проходят процессы выздоровления после наложения шва

или пластики при поражениях на различном уровне, не одинаковы.

Повреждения в области костно-фиброзных каналов вызывают гораздо

более сложные проблемы, чем повреждения, локализованные вне этих

каналов. Самые большие трудности возникают при разрыве обоих

сгибателей на уровне между проксимальным межфаланговым суставом и

дистальной ладонной складкой, то есть, в области костно-фиброзных

каналов пальцев. Беннель назвал это место „ничьей" землей, а Бойс

(Boyes) — „критической зоной". Огромная литература за последние

несколько десятилетий- отражает поиски авторов именно в отношении

этой зоны. Она является объектом многочисленных экспериментальных

исследований.

Распределение по зонам

В литературе и сейчас еще нет единого мнения относительно числа

зон и границ между ними. Одни авторы (Розов, Furlong, Iselin) разлит

чают три зоны, другие (Lorthioir) —

4 зоны, третьи (Razemon, J. Michon et

Vilain) — 7 зон и т. д. Это вно-

сит чзвестную путаницу при распределе-

нии случаев и сопоставлении результа-

тов.

Основываясь на собственных клини-

ческих наблюдениях и изучениях на

трупах, мы восприняли распределение

на 6 зон, причем первые пять из них

включают повреждения сухожилий трех-

фаланговых пальцев на различных уро-

внях, а шестая зона — повреждения

длинного сгибателя большого пальца.

Эти зоны нельзя строго разграничить

линиями на коже. Существуют межу-

точные поля, ранения которых принад-

лежат то к одной, то к другой из двух

соседних зон в зависимости от поло-

жения пальца в момент несчастного

случая и механизма ранения. В связи с

этим мы разграничиваем в каждой зо-

не один автономный и один или два

смешанных сектора (рис. 34).

Рис. 34. Распределение повреждений

сухожилий сгибателей по зонам.

Разрыв двух сгибателей в костно-фиброзном канале — II зона

Диагноз. Локализация и вид раны являются указанием о вероятном

повреждении сухожилий сгибателей. В состоянии покоя или под нар-

козом палец находится в значительно более разогнутом состоянии,

чем соответствующий палец здоровой руки. Активная флексия в прок-

симальном и дистальном межфаланговом суставе невозможна. При лег-

ком надавливании на мякоть пальца не ощущают характерного нор-

мального сопротивления мышечного тонуса флексоров (В. Rank а. А.

Wakefield). Анамнестические сведения о положении пальцев в момент ра-

нения имеют значение для выяснения уровня повреждения сухожилий

в отношении кожной раны. Неверное представление о повреждении

только глубокого сгибателя может вызвать перерезывание обоих флек-

соров на уровне проксимального межфалангового сустава без повреж-

дения мезотенона поверхностного сгибателя (vinculum breve). В таком

случае сохраняется активная флексия в проксимальном межфаланговом

суставе, но она не полная и имеет небольшую силу. Во время иссле-

дования возможность активного сгибания пальца иногда внезапно ис-

чезает (разрыв мезотенона). Никогда нельзя забывать проверить состоя-

ние соответствующих дигитальных нер-

вов как при клиническом исследовании,

так и во время операции.

П о к а з а н и я . В основном восстана-

вливается только глубокий сгибатель.

Как исключение в особых случаях или

при возможности осуществить реинсер-

цию, некоторые авторы рекомендуют

восстанавливать поверхностный сгиба-

тель. По мнению Gosset, вопрос о том,

обеспечивает ли восстановление только

глубокого сгибателя более высокую

трудоспособность, чем восстановление

поверхностного сгибателя, является

спорным.

Очень широко обсуждался в литера-

туре вопрос о показаниях наложения

первичного шва при разрыве обоих су-

хожилий в критической зоне. На неко-

торый период времени (тридцатые и со-

роковые годы XX века) первичный шов

в критической зоне под влиянием Бен-

неля был вообще отброшен в пользу

ранней вторичной пластики. В настоящее

время по мнению большинства авто-

ров (Verdan, Дубров, Дегтярева, Furlong,

Freilinger и др.), шов по спешности в

этой области допустим при идеальных условиях. Согласно Пульвертавт

(Pulvertaft) и Джанелидзе этими условиями являются: 1) гладкая, не-

загрязненная резаная рана, без кожного дефекта и костно-суставных

повреждений; 2) срок после ранения — не более 6 часов; 3) наличие

опытного хирурга, подходящего инструментария и материалов для швов.

Т е х н и к а  п е р в и ч н о г о шва. Рану расширяют при помощи раз-

резов по нейтральным линиям, согласно принципам проникания в хирур-

гию кисти и пальцев (рис. 351. Большинство современных авторов реко-

мендуют проводить иссечение влагалища на протяжении 2—3 см. Смысл

иссечения влагалища, с одной стороны, ускорить реваскуляризацию

сухожильных краев, а, с другой стороны, уменьшить опасность обра-

зования плотных рубцов около места шва. Выбор подходящего шва

для сухожилий сгибателей в „ничьей зоне" был предметом многих ис-

каний в течение нескольких десятилетий. Крепкость и индифферентность

шовного материала, избежание повторного разрыва вследствие расщеп-

ления краев сухожилий и максимальная атравматическая техника яв-

ляются основными требованиями, предъявляемыми ко шву. До сих пор

Рис. 35. Способы расширения ра-

ны при наложении первичного шва

на сухожилия сгибателей

наиболее часто применяемые в практике швы можно разделить на две

группы: 1) внутренние неснимаемые швы (рис. 36 а, б, в, г) — в ка-

честве шовного материала используют очень тонкую нейлоновую или

шелковую нитку; 2) снимаемые облегчающие швы (рис. 37 а, б в, г)—

Рис. 36. Внутренние неснимаемые швы

а — по Кунео ; б — по Беннелю, в — по Казакову , г — по Корону.

Рис. 37. Снимаемые облегчающие швы

а — по Беннелю , б — по Вердану , в — по Bsteh , г — по Пугачеву.

шовным материалом в таких случаях является очень тонкий шелк

для адаптации и проволоки или иглы для облегчающего снимаемого

шва. В последнее время снимаемые облегчающие швы в значительной

степени вытеснили внутренние швы.

В послеоперативном периоде иммобилизуют кисть и пальцы в облег-

ченном положении на 21 день (рис. 38). Затем снимаемые швы удаляют

и приступают к функциональному лечению. Окончательный результат

можно учитывать не ранее 6 месяцев после операции.

С у х о ж и л ь н а я  п л а с т и к а . Показанными для ранней сухожиль-

ной пластики (лучше всего около месяца спустя после гладкого зажив-

ления раны) считают прежде всего случаи, когда по той или иной при-

чине первичный шов не был наложен или же он оказался неудачным.

Как было сказано выше, некоторые авторы (Tubiana, Foss Hauge и др.)

и сейчас еще поддерживают концепцию Беннеля о восстановлении по-

Рис. 38. Способ иммобилизации руки после наложения шва на сухожилия сгибателей

Рис. 39. Способ проникания к сухожилиям сгибателей при сухожильной пластике.

вреждений сухожилий сгибателей в области костно-фиброзного канала

пальцев только вторичной сухожильной пластикой. Принято считать,

что по истечении многих месяцев и лет после повреждения сухожиль-

ная пластика все още возможна, однако результаты будут хуже вслед-

ствие наступившей ретракции мышцы.

Бойс разделяет застарелые повреждения сухожилий сгибателей в крити-

ческой зоне на благоприятные (хороший кожный покров без Рубцовых

контрактур, отсутствие сопровождающих повреждений нервов или ко-

стей и суставов, отсутствие тугоподвижности) и на неблагоприятные, при

которых нет перечисленных выше условий. Во втором случае пластика

возможна, но результаты ее будут хуже. Согласну У. Перри (Parry)

противопоказаниями к сухожильной пластике являются тяжелые руб-

цовые изменения, трофические и нервные нарушения, контрактуры и ту-

гоподвижность суставов. При повреждении сухожилий нескольких паль-

цев Беннель не рекомендует проводить пластику более двух сухожи-

лий одновременно. В настоящее время не все авторы придерживаются

этого ограничения. В последнее десятилетие отдельные авторы (Toro-

kova, Harrison, Lorthioir, Flynn) рекомендуют при перечисленных идеаль-

ных условиях выполнять сухожильную пластику по спешности.

Техника сухожильной пластики глубокого сгибателя описана впер-

вые Беннелем (1927). За последние три десятилетия многие авторы

внесли свой вклад в усовершенствование этой операции.

К о ж н ы й  р а з р е з . Вместо отдельных небольших разрезов кожи

предложенных Беннелем, теперь проводят широкие разрезы по ней-

тральным линиям пальцев, продолжаемые косыми и лоскутовидными

разрезами в области ладони, обеспечивающие более широкий доступ

к сухожилиям (рис. 39).

В с к р ы т и е  к а н а л а  в л а г а л и щ а . Канал влагалища вскрывают

широко и переднюю стенку его иссекают, оставляя только три

анулярных связки. В случае, если рубцовые изменения обширны, ексци-

зируют всю переднюю стенку канала', создавая анулярные связки пла-

стическим способом в конце операции или на втором этапе. По мнению

некоторых авторов, в тяжелых случаях допустимо оставлять транс-

плантат без анулярных связок, рекомендуя больному носить кольцо.

Остатки поверхностного и глубокого сгибателя удаляют до уровня

червеобразных мышц. Из дистальных отрезков глубокого сгибателя

оставляют только 0,5 см. Некоторые авторы рекомендуют оставлять

около 1 см дистальных ножек поверхностного сгибателя, чтобы достичь

тенодезирующего эффекта на проксимальном межфаланговом суставе

и предотвратить таким образом опасность возникновения гиперэкстен-

зионной контрактуры.

В з я т и е  т р а н с п л а н т а т а . Чаще всего в качестве аутотранс-

плантата используют сухожилия m. palmaris longus, m. plantaris longus,

некоторые сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы или поверх-

ностного сгибателя пальцев руки. По мнению Бойса, наиболее подхо-

дящим является трансплантат из m. palmaris longus, так как ввиду его

тонкости опасность блокировки в канале и некротизирования централь-

ной части сухожилия будет меньше. Трансплантат берут покрытым

собственным паратеноном, проводя при этом, как правило, широкий

разрез (Robertson,. Littler, Pulvertaft). Некоторые авторы (White, Moberg,

Strandell) считают, что паратенон не имеет существенного значения

для результата, и рекомендуют брать трансплантат через отдельные

небольшие разрезы, при помощи особого инструмента.

Использование гомотрансплантата при этом виде пластики рекомен-

дуется отдельными авторами (Iselin, Андреев, Коваленко, Демичев и др.).

Общепринято считать, что аутотрансплантат имеет свои преимущества