Хирургия кисти и пальцев (Бойчев Б.)

при небольшой кожной ране). Разрывно-ушибленные раны гораздо бо-

лее неблагоприятны, чем резаные раны, так как существует большая

опасность инфицирования, отека, фиброзирования тканей и тугопод-

вижности кисти. Вот почему при разрывно-ушибленных ранах с повре-

ждением глубокой ткани (сухожилия, нервы и др) следует очень

строго оценить, какие из них следует восстанавливать по спешности

и какие. на втором этапе.

Особенно сложные проблемы возникают при следующих очень тя-

желых разрывно-ушибленных ранах кистей и пальцев:

Размозжение прессом или тяжелым предметом. В зависимости

от попавшей под травмирующий агент часть кисти и пальцев эти

раны могут иметь различные размеры — от размозжения кончика от-

дельного пальца до раздавливания всей кисти и пальцев.

а.. О б ш и р н ы е р а з м о з ж е н и я . Под влиянием сильного надавли-

вания в тканях наступают различные изменения от интерстициальных

кровоизлиянии, за которыми наступают тромбозы мелких сосудов и

микроинфаркты, до полного некроза. Больше всего страдает мышечная

ткань. В тяжелых случаях кожа тоже бывает размозженной и питание

ее нарушается. Судьба отдельных тканей выясняется лишь через не-

сколько дней, когда наступает демаркация Если надавливание пре-

высило эластичность данной ткани, она разрывается. Характерны про-

дольные трещины ладонной поверхности пальцев и в межпальцевых

пространствах, как и неправильное растрескивание кожи в области ла-

дони (В. Rank a. A. Wakefield). Сухожилия обычно обнажены, волок-

нисты и девитализированы, но не прерваны полностью.

Разумный консерватизм (удаление только явно нежизнеспособных

частей) должен быть руководящим началом при обработке размозжен-

ной кисти. Предотвращение инфекции и своевременное закрытие раны

кожной пластикой (обычно отложенной первичной или ранней вторич-

ной) составляют главные задачи спешной хирургии в таких случаях

(рис. 17 а, б, в)

б. Р а з м о з ж е н и е к о н ч и к о в п а л ь ц е в . Они заслуживают осо-

бого внимания, с одной стороны, ввиду их большой частоты, а с дру-

гой, вследствие наличия некоторых специфических проблем при их

обработке. Речь идет о размозжении, комбинированном с разрывом

мягких тканей, со сложным переломом конечной фаланги и поврежде-

нием ложа ногтя. Иногда кожа так разорвана, что кажется разжеван-

ной. Несмотря на это, она не всегда осуждена на некроз Максималь-

ный консерватизм должен быть ведущим началом при обработке раз-

мозжении кончиков пальцев, в особенности когда имеет место ранение

одного из первых трех пальцев или множественные повреждения В

случае надобности можно применить различные пластические приемы.

Раны от взрывов. Хотя этиологический момент совершенно иной,

повреждения при взрывных ранах сходны с повреждениями при тя-

желых размозжениях. Они представляют собой одно из наиболее дра-

матических состоянии в хирургии кисти и пальцев. Нередко встреча-

ются двусторонние и комбинированные ранения с ранениями глаз. К

контузиям ткани присоединяются множественные переломы и тяжелые

разрывы всех слоев. Отдельные части оказываются совершенно отор-

ванными, а другие висят на узких кожных мостиках или только на

сухожилиях. Характерен разрыв межпальцевых пространств. Иногда к

этим повреждениям присоединяется ожог поверхности кисти или про-

низывание ее частицами взорванного материала, песчинками и др. Про-

блемы, возникающие при взрывных ранах, близки к проблемам, которые

приходится решать при размозжениях (рис. 18 а, б, в).

Раненая вращающимися механизмами. Ранения кисти и пальцев в

результате попадения их между валиками, приводными ремнями и дру-

гими вращающимися механизмами разных машин в последнее время

стали особенно актуальной проблемой (McCollum, Allen, Bell, Mason,

Холевич, Матев и др.). Размозжение мягких тканей и отторжение

кожи — два характерных поражения, наступающих при ранениях та-

кого характера. Нередко к этому присоединяется вырывание некоторых

сухожилий почти до середины предплечья, отрыв концевых фаланг

или частей кисти, множественные фрактуры, а иногда и ожоги. В зави-

симости от вида ранящих поверхностей (гладкие или зубчатые валики,

чесальные машины, трансмиссии и др.) и степени вовлечения конечно-

сти в них наступают повреждения различной степени, отличающиеся

по локализации, глубине и преобладании размозжения ткани или от-

торжения кожи. В тех случаях, когда в машину вовлекается и пред-

плечье, размозжение гораздо более тяжелое. При экспериментах на

животных, конечности которых подвергали искусственному размозже-

нию между валиками гладильной машины, Адамс и Фоулер (Adams a.

Fowler) обнаружили развитие через несколько часов тяжелого интер-

стициального отека и лимфный и венозный стаз, вслед за чем обра-

зуются тромбы, микроинфаркты и наступает диффузный некроз тканей.

В одной части случаев кожа оказывается только размозженной и

отслоенной от подкожной клетчатки, причем питание ее нарушается.

Через несколько дней обычно наступает демаркация. В других случаях

кожа так разорвана, что образуются неправильной формы лоскуты,

преимущественно на дистальном основании, которые, как правило

осуждены на некроз. В-третьих случаях кожа совершенно отторгнута,

так что образуются дефекты различной локализации и размеров.,

В одной части случаев обнажается только ладонная или только тыль-

ная сторона кисти и пальцев, в другой части обнажаются циркум-

ферентно целые пальцы или вся кисть и пальцы („снятие перчатки").

Дефекты на тыльной поверхности встречаются чаще вследствие того,

что на этом месте кожа более подвижно располагается на фасции.

Число случаев с обширными кожными дефектами при ранениях вра-

щающимися механизмами варьируют, согласно сообщениям разных

авторов, между 9,24 (Iritini a. Sil, Sillerer) и 25% (Hausmann a. Everit).

Главной проблемой, имеющей решающее значение для исхода при

обработке ран, обусловленных действием вращающихся механизмов, с

обширными кожными дефектами, является своевременное покрытие

кожей. Опыт показал, что при использовании всех возможностей со-

временной пластической хирургии во многих, на первый взгляд безна-

дежных, случаях пораженную часть можно спасти и хватательную

функцию — сохранить. В случаях, когда преобладает размозжение, на

первом плане в первые дни лечения стоит борьба с нарушениями ве-

нозного и лимфного оттока - конечности необходимо придать высо-

кое положение и наложить эластическую, сдавливающую повязку. При

угрожающих признаках некоторые авторы (Hausmann a. Everit) реко-

мендуют провести инцизию кожи и фасции с последующим дренажем

или аспирацией гематомы. Пластическое покрытие раны в таком слу-

чае откладывают на несколько дней (отложенная спешность) или даже

на 2—3 недели (ранняя вторичная пластика).

Колотые раны

Небольшие, сравнительно чистые колотые раны, в которых нет ино-

родных тел, при современной антибиотической профилактике редко

нуждаются в хирургической обработке. Проектильные раны, без об-

ширных зон контузий также редко вызывают необходимость в прове-

дении широкой ревизии.

Колотые раны, содержащие острия игл, осколки металла и др. от-

носятся к банальным, небольшим травматическим повреждениям кисти

и пальцев, редко приводящим к серьезным осложнениям. Однако, не-

обходимо помнить, что удаление этих инородных тел серьезная задача,

требующая рентгенологического контроля. Нередко отмечаются тяжелые

повреждения, которые возникли во время операции, проводимой с

целью удалить небольшое инородное тело.

Больше опасности инфекционных осложнений кроют в себе колотые

раны, содержащие кусочки деревянного материала или сильно раздра-

жающие и загрязненные материалы. В таких случаях появление быстрого

отека руки является показанием для спешной ревизии с широким рас-

крытием. Кусочки алюминия и меди, ртуть и другие могут быть при-

чиной токсического раздражения. Воспалительная реакция, некроз окру-

жающих тканей, медленное заживление раны, тугоподвижность пальца

наблюдаются при ранах, содержащих анилиновые краски — при уколе

химическим карандашом (Polle и Jerusalem — цит. по S. Bunnell; M.

Iselin), или попадение их в процессе работы у работников химической

промышленности. Необходимо спешно удалить раздражающее вещество

(отломанный кончик карандаша и пр.), промыть рану и иссечь окра-

шенные ткани.

Ранения, вызванные струей масла. Такие ранения характерны для

рабочих, испытывающих дизелевые сопла или использующих аппараты

для смазывания тавотом под высоким давлением (Bunell). Тонкая

струя масла под давлением выше 200 атм. прорывает кожу и в зави-

симости от места разрыва инфильтрирует подкожную клетчатку, сухо-

жильные влагалища и глубокие клеточные пространства кисти и паль-

цев. Пораженный участок припухает, бледнеет и немеет. В следующие

дни наступает медленный некроз тканей, а иногда и целых пальцев,

сопровождаемый сильной болезненностью. Неизбежно развивающаяся

вторичная инфекция еще больше отягощает это состояние (рис. 19).

Конечным исходом является постепенное отторжение некротизиро-

ванных тканей, затем цикатризация и тяжелые затвердевания руки.

Редко масло инкапсулируется в тканях. Тогда соответствующая часть

кисти и пальцев остается опухшей и твердой.

Основная проблема при этом виде ран удаление по спешности

раздражающего материала. Для этого необходимо широкое раскрытие

и максимальная механическая очистка. Никогда нельзя обеспечить

абсолютного радикализма. Поэтому глухой шов без дренажа раны в

этих случаях противопоказан.

В застарелых случаях необходимо широко иссечь некротизированные

ткани и покрыть дефект несвободным трансплантатом. Когда поражен

только один из четырех ульнарных пальцев, можно предпочесть ампу-

тацию до здоровой ткани, чтобы избежать длительного лечения.

Первичная хирургическая обработка

Первая помощь. Асептическая сухая повязка, дополненная при зна-

чительном кровотечении эластической, умеренной компрессией, и высо-

кое положение конечности (при тяжелых костно-суставных поврежде-

ниях наложение шины в функциональном положении) — составляет

все, что необходимо сделать оказывающему первую помощь постра-

давшему. Внесение антисептических средств в рану, зажим сосудов

инструментами и перевязка повязкой Эсмарха (как исключение можно

провести временный гемостаз плоской лентой не более, чем на полча-

са) противопоказаны.

Предварительное исследование:

а) Анамнестические сведения - механизм ранения, загрязненность

и др.;

б) осмотр раны (без растягивания краев раны или зондирования);

в) исследование функций кисти и пальцев — положение, которое

она занимает в состоянии покоя, при движениях, чувствительность,

тесты для выявления повреждений отдельных суставов, нервов и др.;

г) общее исследование больного — сопутствующие повреждения,

предшествующие заболевания, состояние сердечно-сосудистой системы

и др.

Операционная ревизия:

а) тщательная очистка операционного поля;

б) подходящая анестезия — общий наркоз показан во всех слу-

чаях, когда необходимы более сложные восстановительные вмешатель-

ства;

в) временный гемостаз; при тяжелых ранениях с нарушенным кро-

воснабжением тканей временный гемостаз следует избегать (Rank a.

Wakefield);

г) иссечение только разорванных тяжей тканей и явно безжизненных

частей; удаление инородных тел и аспирация гематом; системное иссечение

всей раневой поверхности в области кисти и пальцев не рекомендуется

проводить; при надобности рану расширяют по правилам хирургии кисти

и пальцев;

д) системная проверка во время операции степени и характера пов-

реждений (жизненность разорванной кожи, наличие кожного дефекта,

состояние сухожилий и нервов, переломы и вывихи, степень загряз-

нения и контузии тканей);

е) составление окончательного плана лечения; после смены перчаток

и инструментов проводятся предусмотренные для осуществления по

спешности восстановительные вмешательства.

Спешность или „отсроченная" спешность. По принципу раны паль-

цев и кисти следует обрабатывать по спешности. Преимущества ран-

ней обработки в первые часы после ранения, до того как патоген-

ные микроорганизмы смогли глубоко внедриться в ткани, подчерки-

вались неоднократно. Отсрочка первичной хирургической обработки при

тяжелых ранениях кисти и пальцев была предложена еще в 1938 году

(Жак и Калмановски). В последнее десятилетие принцип отложенной

спешности был подробно разработан и распространен на все раны кисти

и пальцев Изленом (Iselin). Согласно этому автору, отсрочка операции

на несколько дней при соответствующей местной и общей подготовке

уменьшает опасности осложнений, облегчает постановку диагноза пов-

реждений и раскрывает больше возможностей для первичных восста-

новительных вмешательств на различных тканях. М е с т н а я п о д г о -

т о в к а состоит в местном введении высоких доз антибиотиков и

тщательной многократной дезинфекции операционного поля, а общая

в назначении антибиотиков, в проведении мер по улучшению общего

состояния, в подготовке к наркозу и пр. Операцию обычно производят

на 2 4-ый день при условии, что нет никаких признаков инфекцион-

ного осложнения. Согласно многим авторам (Cathbert, Димитриева) и

по собственному опыту, считаем, что отложенная спешность оправдана

при некоторых очень тяжелых ранениях кисти и пальцев (обшивные

размозжения, раны от взрывов и др.). Во всех остальных случаях

спешная хирургическая обработка в первые часы после ранения имеет

свои преимущества. При отсутствии подходящих условий или при не-

достаточном опыте показания к отсроченной спешности в некоторых

случаях могут быть расширены.

Первичный шов

Уже после Первой мировой войны наложение первичного шва на

мирновременные раны кисти и пальцев начали широко применять в

хирургической практике (Гориневская, L. Bohler и др.). Первичный шов

обеспечивает лучшие условия заживления- раны без осложнений при

минимальном фиброзировании тканей и лучших перспективах восста-

новления функции. Он показан не только при гладких резаных ранах,

но и при разрывно-ушибленных ранах, при условии, что сохранено

орошение краев кожи и в глубоких слоях нет раздражающих и за-

грязняющих инородных тел, а также и при отсутствии обширных по-

лостей и гематом. Дренирование раны (нитевидный дрен от перчатки,

аспирационный дренаж) обязателен при малейшем подозрении на на-

личие гематомы. Такой способ дренирования не следует считать нару-

шением принципа первичного закрытия раны. Наоборот, во многих

случаях аспирационный дренаж — необходимое дополнение первичного

шва. Первичный шов абсолютно противопоказан при начальной мол-

ниеносной инфекции.

Введение антибиотической профилактики, не умаляя значения ранней

хирургической обработки, позволяет продлить срок наложения первич-

ного шва до 24 и более часов. Отложенная спешность позволяет на-

ложить первичный шов в тех случаях, когда на первый взгляд он

кажется противопоказанным вследствие сомнительной жизненности

тканей.

Применение общих принципов хирургии кисти и пальцев (атравма-

тическое оперирование — захват крючочками, использование тонких

ниток для шва и тонких иголок, идеальное сопоставление подкожного

слоя и дермо-эпидермального слоя) обязательно при выполнении пер-

вичного шва. Многие авторы (R. Souquet et Chancholle) не рекомендуют

зашивать подкожную клетчатку кетгутом, в особенности на ладонной

стороне пальцев и кисти. Симметрично расположенный, проникающий

через кожу и подкожную клетчатку шов является достаточным. Осо-

бенно подходящим в таком случае будет шов Донати-Блера (рис. 20).

При гладких резаных ранах нет надобности в иссечении. При

разрывно-ушибленных ранах иногда необходимо произвести очень эко-

номное иссечение размозженного, негладкого края раны до появления

кровоточивости. При размозжении кончиков пальцев достаточно на-

ложить только несколько совершенно нежных небольших дермо-эпи-

дермальных швов, без иссечения и без стягивания. Спорным является

вопрос о первичном шве ран при обширном разрыве с образованием

множества лоскутов, питание которых сомнительно. Некоторые авторы

(Bethmann, London a. Clarke) рекомендуют в подобных случаях при-

шивать лоскуты обратно на свое место, чтобы они стали биологи-

ческим покровом. Спустя несколько дней некротизированные участки

иссекать и полученный дефект закрывать свободным трансплантатом.

Другие авторы (Innis, Neuman a. Shulman) считают, что более целесо-

образно иссекать по спешности лоскуты с сомнительным питанием и

дефект закрывать пластическим способом. Третьи авторы (Красовитов)

превращают лоскуты с сомнительным питанием в свободные трансплан-

таты. Мы придерживаемся последней тактики.

При тяжелых размозжениях глубоких тканей следует избегать герме-

тического закрытия раны по спешности. Необходимо наложить отдель-

ные совсем нижние дермо-эпидермальные швы только для ориентации

разорванных лоскутов. Через несколько дней можно наложить более

густо расположенные адаптационные швы.

Если отек мягких тканей препятствует смыканию краев кожи, не-

смотря на отсутствие кожного дефекта, целесообразно нитками только

направить края один к другому, но не соединять нитки. Спустя не-

сколько дней, когда отек спадет, швы нужно подтянуть и завязать.

Нередкая ошибка, допускаемая при обработке свежих ран кисти и

пальцев, обусловлена упорством наложить шов во что бы то ни стало,

несмотря на наличие кожного дефекта. В таких случаях наблюдается

натяжение и стягивание. В результате наблюдается негладкое зара-

стание раны, расслабление швов, некроз краев, грануляция и инфекция

раны, затвердевание кисти и пальцев. Особенно трагические подслед-

ствия (тугоподвижность, некроз дистальных частей) мы наблюдали при

круговом сдавливании пальцев. Если раны брюшной стенки, ширина

которых 10 и более см, можно покрыть придергиванием краев разре-

занной кожи, то на пальцах и кисти вследствие недостаточности и

малой подвижности окружающей кожи даже такой дефект, размеры

которого не превышают нескольких милиметров, приводит к недопус-

тимому натяжению. В нашей практике воспринят принцип не накла-

дывать первичного шва, если конский волос окажется недостаточно

крепким, чтобы приблизить и удержать адаптированными края раны.

Побледнение кожи около шва также является указанием, что ее на-

тяжение большее, чем допустимо.

Первичная кожная пластика

В последние десятилетия, в особенности после Втсрой мировой

войны, благодаря развитию пластической и восстановительной хирургии,

первичное закрытие кожных дефектов утвердилось как один из наи-

более важных принципов в хирургии кисти и пальцев (Е. Усольцева,

McIndoe, Morel-Fatio).

Противопоказания к пластическому покрытию очень редки. Они ана-

логичны противопоказаниям при первичном шве. К сожалению, если

первичный шов воспринимают большинство хирургов, то по отношению

первичной кожной пластики все еще существует значительная дис-

пропорция между числом случаев, когда она показана, и случаями,

когда она действительно выполнена (Литкин).

При гранулировании раны, даже без наличия тяжелой инфекции,

наблюдаются дегенеративные изменения в окружающих тканях (Ascot,

Waugt), что приводит и к опорочению в осстановительных процессов

(Элишев). В результате этого образуется не только порочный рубец

на месте дефекта, но наступает фиброзирование и блокада глубоких

нежных структур (скользящего аппарата сухожилий и пр.). Особенно

пагубно отражается незакрытие раны, когда имеются обнаженные, ли-

шенные паратенона сухожилия, кости без надкостницы, обнаженные

суставы и пр. Вследствие нарушенного орошения кровью эти ткани,

оставленные без кожного покрова, некротизируются, инфицируются и

отторгаются. В разультате этого продолжительность лечения увеличи-

вается во много раз и наступает непоправимая инвалидизация руки.

Спешное покрытие раны предотвращает развитие некроза, инфекцию и

отторжение глубоких тканей. В подобных случаях важно, чтобы покры-

вающая кожа орошалась кровью. Это способствует реваскуляризации

глубоких тканей. Вот почему, наряду со свободной кожной пластикой,

как универсальным методом покрытия ран при хорошо орошаемой

основе, при тяжелых ранениях кисти и пальцев все больше утверж-

даются способы несвободной пластики.

Дефекты кончиков пальцев

Большая частота таких повреждений и исключительное значение

кончиков пальцев в хватательной и осязательной функции кисти

объясняет особый интерес, который этот вопрос вызывает в послед-

ние 15 лет. Общепринято мнение, что дефекты мягких тканей кончиков

пальцев (мякоть, тыльная поверхность пальцев) следует покрывать по

спешности, используя при этом в зависимости от случая различные

способы кожной пластики. Это относится и к пластическому покрытию

при ампутациях кончика большого пальца. Важен принцип: ни одним

милиметром конечной фаланги не жертвовать из-за отсутствия кожи.

Подобное консервативное поведение рекомендуют соблюдать и при

множественных дефектах кончиков пальцев. В известной степени спорен

вопрос о кожнопластическом покрытии при ампутациях кончиков пальцев,

затрагивающих и кость одного из ульнарных четырех пальцев. Bohler

допускает в таких случаях небольшое, дополнительное укорочение

скелета, чтобы можно было закрыть дефект местной кожей, тогда как

Излен рекомендует пластическое покрытие. Существует также и ком-

промиссное мнение, согласно которому первые три пальца следует

покрывать пластическим способом, а в отношении IV и V пальцев - -

допустимо укорочение.

В зависимости от глубины, локализации и размеров дефекта, а также

и от возраста больного, его работы и пр. применяются следующие

способы:

М е с т н а я к о ж н а я п л а с т и к а . Ввиду малой подвижности и не-

достаточной кожи этот способ можно применять только при очень

ограниченных по размерам дефектах кончиков пальцев. Ehler предла-

гает перемещать небольшой кожный треугольный участок по сосед-

ству на подкожй питающей ножке. Подобный способ, но с оформле-

нием Двух небольших боковых подкожных лоскутов, использует Kutner.

Bennel рекомендует использовать двуосновный мостовидный лоскут по

соседству, а Vilain — трансверзальный одноосновный лоскут или

лоскут в виде флажка (рис. 21 а, б, в).

С в о б о д н а я к о ж н а я п л а с т и к а. Для большинства авторов сво-

бодная кожная пластика является методом выбора при поверхностных

дефектах мякоти пальцев с сохранением по меньшей мере части под-

кожной клетчатки и при дефектах тыла пальцев, не затрагивающих

кость. В отношении ампутаций кончиков пальцев и глубоких дефектов

мякоти мнения расходятся. Некоторые авторы (Brody) считают, что

свободная кожная пластика наиболее подходящий способ и при ампу-

тации кончиков пальцев, по меньшей мере, что касается четырех уль-

нарных пальцев.

Техника операции несложная. Используют небольшой трансплантат

(в

или

толщины кожи или вся толща кожи), взятый с соответ-

ствующего предплечья или плечевой области. McCash рекомендует

использовать в качестве трансплантата мякоть пальца стопы. Транс-

плантат пришивают и умеренно придавливают, завязывая нитки на

ватном шарике. Палец обездвиживают в функциональном положении

на 7—8 дней.

Преимуществами свободной пластики являются короткий срок лечения

и избежание повторной операции. При поверхностных дефектах хороший

разультат наблюдается как с косметической, так и с функциональной

точки зрения. Тот факт, что трансплантат сокращается и придергивает

окружающую кожу, благоприятно отражается на исходе операции.

Неудовлетворительные результаты, болезненность, неустойчивость на-

блюдались при очень обширных дефектах кончиков пальцев и при

наложении трансплантата на обнаженный кончик фаланги. Мы избегаем

появления последнего недостатка, предварительно покрывая кончик

кости фаланги небольшим мягкотканевым лоскутом, взятым по сосед-

ству (рис. 22 а, б, в).

П л а с т и к а с с о с е д н е г о п а л ь ц а н а в р е м е н н о й п и т а ю -

щей н о ж к е . Этот способ предложен Хорном (Horn, 1951 г.) для

покрытия глубоких дефектов кончиков первых трех пальцев. Согласно

Броди (Brody) это метод выбора главным образом при глубоких де-

фектах большого пальца. Операция состоит в оформлении прямоуголь-

ного лоскута над второй фалангой соседнего пальца, питающая

ножка которого доходит до нейтральной линии. Донорная поверхность

покрывается свободным трансплантатом. При ранении большого пальца

обычно используют лоскут, взятый из третьего пальца, а в остальных

случаях — с соседнего в ульнарном направлении пальца. Окончательное

отсечение лоскута производят через 18—20 дней. Темпест (Tempest)

доказал возможность использования лоскутов с соседних пальцев на

проксимальной или дистальной основе.

Результаты пластики при помощи лоскута с соседнего пальца до-

вольно хорошие. Пересаженная кожа полностью напоминает кожу

кончика пальца. Чувствительность на практике восстанавливается также

почти полностью. Однако существуют известные опасности; главной

из них является тугоподвижность донорского пальца (Smith а. Вот).

Поэтому некоторые авторы избегают применять этот способ у пожилых

больных (рис. 23 а, б, в, г).

Из нашего опыта питающая ножка лоскута с соседнего пальца

может быть сужена вдвое, при условии, что она направлена косо по

ходу соответствующих веточек ладонной пальцевой артерии. Это соз-

дает известные преимущества в послеоперационном периоде и при

отсечении лоскута (рис. 24 а, б).

Л а д о н н ы й л о с к у т . Этот способ предложен Гейтудом (Gatewood,

1926). Можно использовать лоскуты на проксимальной или боковой

питающей ножке. Местоположение лоскута определяется пораженным

пальцем. При дефекте мякоти указательного пальца он расположен на

тенаре, а при дефектах одного из остальных пальцев — соответственно

более ульнарно. Донорная поверхность покрывается свободным транс-

плантатом. Лоскут отсекают на 18—20-ый день, как при всех несво-

бодных пластиках. Недостатков этого способа является длительная

задержка проксимального межфалангового сустава в состоянии гипер-

флексии, что создает опасность возникновения контрактуры. Поэтому

мы избегаем использовать тенарный лоскут у пожилых больных (рис. 25).

Л о с к у т ы с о т д а л е н н ы х м е с т . Многие авторы рекомендуют

перенесение кожи с отдаленных мест (с противоположного предплечья,

плечевой области и пр.) как метод выбора при глубоких дефектах

кончиков пальцев и их ампутациях вследствие того, что не существует

опасность нарушения функции другого пальца. Другие авторы изполь-

зуют отдаленные лоскуты только при более обширных дефектах, при

глубоких дефектах на тыльной стороне кисти и пальцев и при множе-

ственных дефектах.

В зависимости от случая применяют лоскуты на одной основе, пи-

тающая ножка которых повторно покрыта пластикой по соседству,

или же небольшие филатовские стебли.

С функциональной точки зрешя отдаленные лоскуты при дефектах

кончиков пальцев, поражающие их хватательную поверхность, дают

менее удовлетворительные результаты. Кожа подвижна и по виду от-

личается от окружающей. Согласно некоторым авторам (Brody), и

чувствительность в таких случ;ях восстанавливается менее удовлетво-

рительно.

В последнее время некоторые авторы (Zrubecky) приводят случаи,

когда дефекты на кончике большого или указательного пальца по

спешности были покрыты островковым лоскутом на сосудисто-нервной

питающей ножке по способу Литлера. Таким образом обеспечивается

несомненно наиболее полное восстановление, однако этот способ

сложен и связан с известным нарушением функций донорского пальца.

Идеальным показанием для покрытия островковым лоскутом по спеш-

ности является использование кожи ампутированного пальца. Однако

такое сочетание встречается очень редко.

П л а с т и ч е с к и е в м е ш а т е л ь с т в а на л о ж е н о г т я . Излен,

Яничек (Janicek) и другие авторы обращают внимание на функциональное

единство ногтя и мякоти палыа. Они устанавливают, что при экстир-

пации ногтя затрудняется не только захват мелких предметов (ногтевой

захват), но поражается и тонкая осязательность. Сохранение ногтя и

предотвращение деформации ею важно также и с эстетической точки

зрения.

При разрыве стерильной матрицы показан нежный шов, после чего

оторванный ноготь (или консервированный ноготь) накладывают на

ложе, придерживая двумя швами, чтобы он послужил шиной (Flatt).

При дефектах стерильной матрицы показано покрытие очень тонким

свободным трансплантатом. Труднее обстоит дело при ампутациях

кончиков пальцев, поражающих ложе ногтя. Хорн и другие авторы

рекомендуют, в случаях, когда повреждена половина ложа, экстирпи-

ровать весь ноготь вместе с образующей матрицей, чтобы избежать

неправильного роста ногтя (ноготь хищной птицы). В подобных слу-

чаях мы делаем ретропозицию (перемещение в более проксимальном

направлении) герминативной матрицы на тыльной питающей ножке.

Таким образом ноготь сохраняется и растет нормально. Палец стано-

вится немного более коротким, но кончик его не изменяет внешнего

вида (рис. 26). При тяжелом разрушении герминативной матрицы обя-

зательно экстирпировать ее остатки. Некоторые авторы (McCash) про-

водят в подобных случаях по спешности или на следующем этапе

свободную пластику ногтя с пальца стопы. Трансплантат содержит

все элементы ногтя вместе с герминативной матрицей.

Небольшие кожные дефекты проксимальных

частей пальцев, на тыльной стороне кисти

и на ладони

При поверхностных дефектах подобной локализации свободные кож-

ные трансплантаты (три четверти или на всю толщину) дают отличные

результаты. Во избежание развития порочных рубцов между трансплан-

татом и окружающей кожей иногда необходимо продольный край

раны сделать зигзагообразно или переместить путем небольшой допол-

нительной эксцизии до нейтральной линии пальца.

Глубокие ограниченные дефекты пальцев, достигающие сухожилий

сгибателей или обнажающие суставы на тыльной стороне кисти и паль-

цев, следует покрывать полноценной кожей. В таких случаях чаще

всего применяют местную пластику трансплантата по соседству. Чтобы

избежать рисков в питании при выкраивании лоскута, вертушка его

должна достигать немного дистальнее дефекта и поворот его не дол-

жен превышать 60°. Донорное место (обычно боковая поверхность

пальца) покрывают свободным трансплантатом (рис. 27 а, б). В неко-

торых случаях можно использовать лоскут с соседнего пальца или с

отдаленного места.

При ограниченных глубоких дефектах на тыльной стороне кисти и

и пальцев имеет преимущество местная пластика путем транспозиции

лоскута по соседству и покрытие донорной поверхности свободным

трансплантатом.

Местные пластики, при которых используется только эластичность

кожи (придергивание, ротация), рекомендуемые некоторыми авторами,

по нашему мнению, и здесь применять не следует.

Ограниченные глубокие дефекты на ладонной поверхности трудно

закрывают методами местной пластики вследствие слабой подвижно-

сти кожи. В таких случаях лучше использовать небольшой лоскут на

ножке с противоположной плечевой области.

При дефектах в межпальцевых пространствах особенно важно сох-

ранить подвижность и эластичность кожи. Это тем более важно для

первого межпальцевого пространства. Даже хорошо приросший свобод-

ный трансплантат на этом месте вследствие его сокращения нарушает

абдукцию и оппозицию большого пальца. Поэтому при дефектах в

межпальцевых пространствах независимо от их глубины показано пок-

рытие полноценной кожей (Souquet и Chancholle). Методом выбора

является местная пластика — выкраивание лоскута с дорзальной по-

верхности.

Обширные кожные дефекты

В таких случаях спешное восстановление целости кожного покрова

имеет решающее значение для спасения пораженной части кисти и

сохранения хватательной способности.

П о в е р х н о с т н ы е о б ш и р н ы е д е ф е к т ы . При поверхностных

дефектах ладони или тыльной поверхности кисти и при некруговых

поверхностных обнажениях пальцев свободная пластика является мето-

дом выбора (Karfik, Posch, Weller). Сравнительно короткий срок лече-

ния и возможность придать кисти высокое положение и шинировать

в функциональном положении, также, как и возможность применения

раннего функционального лечения, представляют несомненные преиму-

щества этого способа. Однако свободный трансплантат всегда следует

накладывать на хорошо орошаемые кровью жизнеспособные ткани.

Обнаженные сухожилия, кости без периоста, широко раскрытые суста-

вы, тяжело смятые мыщцы и циркумферентно оголенные пальцы с

выдергиванием сосудисто-нервных пучков их являются неблагоприятной

почвой для свободных трансплантатов.

Трансплантат (кожа —

—

толщины) берут, как правило,

дорматомом. Прежде чем пришить его к месту дефекта, густо накалы-

вают толстой иглой. Накладывают эластическую сдавливающую повяз-

ку и обездвиживают кисть на 10 дней.

В некоторых случаях свободную пластику можно успешно комби-

нировать с использованием местных или отдаленных лоскутов для тех

мест, где обнажены важные глубокие ткани (суставы, сухожилия и др.).

Тяжелой проблемой является циркумферентное перчаточное обна-

жение кисти и пальцев. Мы считаем, что в подобных случаях все же

свободная кожная пластика наиболее целесообразный способ покрытия

раны, позволяющий сохранить по крайней мере пястную часть и основ-

ные фаланги. Трансплантаты прирастают сравнительно хорошо до

уровня проксимальных межфаланговых суставов, особенно когда сосу-

дисто-нервые пучки, по крайней мере у основания пальцев, сохранены

(рис. 28 а, б, в, г, д). Если нужно спасти более дистально расположен-

ные части кисти, следует комбинировать свободную пластику на

пястной части с лоскутами на ножках для пальцев. Нам однажды

пришлось провести подобную операцию. Однако вообще ввиду тяже-

сти повреждений такой способ вряд ли целесообразен.

Некоторые авторы (Negri) считают, что при перчаточном обнажении

кисти показана карманная пластика — погружение кисти руки под

кожу живота. По нашему мнению, этот способ вряд ли имеет право

применения, так как при нем наступает мацерация, тугоподвижность в

нефизиологическом положении и трудности при отделении.

При обширных деколманах, если отторженная кожа неполностью

снята, некоторыми авторами (Farmer, Красовитов) рекомендуется ис-

пользование разорванных лоскутов в качестве трансплантатов во всей

толщине после иссечения их подкожной клетчатки. Литкин изучил этот

вопрос экспериментально. Оказалось, что полностью оторванные лоскуты

можно сохранять при температуре 16—18°С в нестерильных условиях и

реплантировать до 18-го часа после несчастного случая, а при темпера-

туре 4—6°С и стерильных условиях—до 72-го часа. Несомненно все же,

что в связи с толщиной этих трансплантатов, наличие травматических

изменений, наступающих в зависимости от срока отторжения кожи,

увеличивается опасность неприрастания кожи.

О б ш и р н ы е г л у б о к и е д е ф е к т ы н а л а д о н н о й или тыль-

ной п о в е р х н о с т и к и с т и и п а л ь ц е в . В таких случаях показана

несвободная пластика — лоскут на ножке, взятый с соответствующей

грудобрюшной области (итальянский способ). Однако оригинальный

итальянский способ имеет некоторые недостатки, заставляющие многих

авторов воздерживаться от применения его при обширных свежих ра-

невых дефектах. У основания (шарнира) лоскута остается непокрытая

раневая поверхность, которая гранулируется, мацерируется и инфици-

руется. Инфекция легко проникает под лоскут, в особенности когда

имеются обнаженные сухожилия или кости и открытые суставы. Засы-

хание непокрытого основания лоскута может привести к тромбозу

венозных сосудов, что влечет за собой неблагоприятные последствия

для орошения кровью. Ко всему этому присоединяется недостаточная

фиксация лоскута, пришитого к краям раны только с трех сторон. Не-

смотря на иммобилизацию в гипсовой шине, швы натягиваются и у

основания между краями раны и лоскутом образуется трехугольная

полость. Чтобы избежать некоторые из перечисленных опасностей, Ты-

чинкина и другие авторы рекомендуют покрывать донорную поверх-

ность и даже шарнир лоскута свободным трансплантатом.

Во избежание вышеупомянутых рисков мы применяем следующую

модификацию итальянского способа:

На брюшной стенке с одноименной стороны выкраивают два про-

тивоположных лоскута, один — четырехугольный, а другой — шести-

угольный. Первый лоскут предназначен для покрытия раны кисти, а

второй - для покрытия донорной поверхности и основания (шарнира)

четырехугольного лоскута. Оба лоскута отсепаровывают от брюшной

фасции. Боковые трехугольные участки брюшной раны закрывают под-

тягивающими швами, после чего шестиугольный лоскут перемещают

без особого натяжения на донорую поверхность. Уменьшению напря-

жения способствует также выпрямление боковых углов этого лоскута.

Накладывают подкожные швы между основанием четырехугольного

лоскута и дистальным краем шестиугольного. Затем при помощи швов

по Донати-Блеру соответствующий край раны на кисти сшивают с кра-

ем шестиугольного лоскута. Таким образом кисть фиксируют на животе.

И только тогда четырехугольный лоскут истончают до необходимой

толщины и сшивают с остальными тремя сторонами раны на кисти.

Через 20 дней лоскут отделяют от брюшной стенки (рис. 29, а, б, в).

В зависимости от расположения и формы раны оставляют питающую

ножку четырехугольного лоскута в проксимальном или дистальном

положении. Если дефект охватывает и пальцы, проводят временную

искусственную синдактилию.

Когда дефекты имеют особую форму, или же занимают более по-

ловины окружности кисти, а также при очень обширных дефектах,

охватывающих одновременно кисть и предплечье, прибавляют еще не-

которые особенности в деталях оперативной техники, на которых, одна-

ко, нет возможности остановиться. Дополнением к описанной кожной

пластике, показанным в некоторых случаях, является интерпонирование

трансплантата на ножке из эпифасциальной соединительной ткани между

депериостированными костями и сухожилиями.

Преимущества нашей модификации итальянского метода кожной пла-

стики следующие:

а) у основания лоскута не остается никакой раневой поверхности;

таким образом создаются условия заживления первичным натяжением;

б) можно избежать вообще подтягивания покрывающего лоскута и

связанных с ним опасностей; напряжение переносится на шов между

покрывающим донорную поверхность лоскутом и кистью, а также и

на швы закрытых боковых треугольных участков брюшной стенки;

в) донорная поверхность покрывается полноценной кожей, и не при-

меняется свободная трансплантация.

У оперированных таким способом больных достигнуты весьма обна-

деживающие результаты (рис. 30 а, б, в, г, д).

Некоторые авторы при нециркумферентных деколманах используют

лоскуты на двух основаниях по Зонтагу. Мы не рекомендуем приме-

нение такого способа по причинам, подобным причинам при карманной

пластике.

П о л н о е о б н а ж е н и е ( с к а л ь п и р о в а н и е ) б о л ь ш о г о паль-

ц а. При этом повреждении абсолютно показано пластическое покрытие.

Общепринятым методом является острый филатовский стебель (Iselin,

Karfik, Блохин). Лоскуты, вырезанные из непокрытой волосами части соот-

ветствующей брюшно-паховой области с включением a. epigastrica superfi-

cialis, являются сравнительно наиболее надежными в отношении их крово-

снабжения (Souquet et Chancholle). Окружность стебля, предназначенная

для покрытия большого пальца, должна быть приблизительно 7—8 см.

Подкожную жировую клетчатку иссекают настолько, чтобы не было

напряжения. Современные методы восстановления чувстительности, при-

меняемые при отделении лоскута или на следующем этапе, дают воз-

можность осуществить очень хорошее функциональное восстановление.

Острым филатовским стеблем также можно покрыть любой из че-

тырех ульнарных пальцев (рис. 31 а, б, в). Многие авторы (Waston-

Jones, Davalli и Zarotti) считают, что в таком случае (особенно когда

идет речь о IV пальце) лучше провести ампутацию. Наш опыт пока-

зывает, что покрытие основной и средней фаланги одного из ульнар-

ны четырех пальцев дает удовлетворительный функциональный и кос-

метический результат.

Джилис (Gillies) рекомендует при ампутации любого пальца после

отторжения кожи костно-суставно-сухожильный аппарат зашить обратно

и покрыть кожей (на первом этапе палец погружают в подкожную

клетчатку, а затем вокруг него оформляют круглый стебель).

К р у г о в о е о б н а ж е н и е н е с к о л ь к и х у л ь н а р н ы х п а л ь ц е в .

В таком случае общепринято сохранять один или два пальца, покрывая

их острыми филатовскими стеблями. Остальные пальцы ампутируют.

Наш опыт показывает, что лучшего с функциональной и эстетической

точки зрения результата можно достичь, если дистальные части всех

пальцев ампутировать, а проксимальные и средние фаланги покрыть

кожей. Для этой цели мы применяем особую модификацию карманной

пластики. Выкраиваются два противоположных лоскута, а затем сшивают

их вместе в виде кошелька. Ими покрывают основные фаланги. Сре-

дние фаланги остаются в подкожной клетчатке. Через 20 дней прово-

дят биологическую тренировку, а 10 дней спустя отделяют лоскуты и

закрывают ими средние фаланги. На следующем этапе проводят раз-

деление искусственной синдактилии (рис. 32 а, б, в; рис. 33 а, б, в, г,

д, е, ж, з,

и).

Кожная пластика при гранулирующих и некротических ранах

Принцип раннего кожно-пластического покрытия безусловно важен в

отношении всех гранулирующих ран кисти и пальцев без признаков

инфекции. Абсолютное противопоказание для кожной пластики при

непокрытых по спешности ранах представляет наличие гнойной инфек-

ции (общие и местные признаки). Относительным противопоказанием

является хроническое нагноение (без общих признаков). После ради-

кального удаления причины, поддерживающей нагноение (секвестра, ино-

родного тела и пр.), возможно частичное или даже полное покрытие раны

пластическим способом. Предварительная подготовка (гипертониче:кие

растворы, антибиотики, протеолитические ферменты и др.) показаны при

невполне аттенюированной инфекции, сильно загрязненной поверхнссти,

патологических грануляциях и пр. Наличие гноеродных микроорганизмов

на поверхности грануляций не является противопоказанием для плас-

тического покрытия. Чаще всего при гранулирующих ранах применя-

ется метод свободной кожной пластики — расщепление кожи на

до

толщи на грануляциях, с эксцизией их поверхностного слоя или

всего фиброзного барьера (рис. 33 г, д, е). В некоторых случаях в

связи с особыми функциональными требованиями, предстоящими зос-

становительными вмешательствами на глубоких тканях и пр., необходимо

на следующем этапе заменить свободный трансплантат полноценной

кожей. Некоторые авторы (R. Souquet et Chancholle) рекомендуют

всегда, когда свободный трансплантат не обеспечивает полноценного

покрытия, после соответствующего иссечения соединительнотканного

барьера непосредственно применять некоторые из методов несвободной

пластики.

В последнее время все чаще, в связи с тяжелым травматизмом кисти

и пальцев, встречаются раны с некрозом кожи, а иногда и глубоких

тканей. В таких случаях выжидание спонтанного отторжения их неце-

лесообразно. Как только наступит ясная демаркация, при отсутствии

признаков инфекции, показано иссечение некротических тканей и шас-

тическое покрытие раны свободным кожным трансплантатом в

толщины. В связи с глубиной и локализацией дефекта (например, кру-

говой некроз кожи большого пальца) необходимо для покрытия испсль-

зовать несвободный кожный трансплантат (рис. 33 ж, з, и).

Хирургия кисти и пальцев (Бойчев Б.) - часть 3