Хирургия кисти и пальцев (Бойчев Б.) - часть 2

Подготовка к операции и оперативная техника

П р е д о п е р а ц и о н н а я  п о д г о т о в к а больного состоит в при-

нятии ванны и мытье кисти и предплечья щеткой с мылом два раза в

день—утром и вечером в течение двух дней перед операцией. Ногти под-

стригают низко. Конечность до локтя покрывают стерильным компрес-

сом. Брить кисть и предплечье лучше всего утром перед операцией.

Больной ложится на операционный стол на спину. Руку отводят под

углом 90° в плечевом суставе и кладут на столик. Предпочтительнее

оперировать на поднятой руке, то есть на столике, поднятом выше

уровня операционного стола. При таком положении условия для веноз-

ного и лимфного оттока наиболее благоприятны.

В р е м е н н ы й  г е м о с т а з . На предплечье накладывают пневмати-

ческую манжету или аппарат для измерения кровяного давления. Кисть

и предплечье обескровливают предварительно при помощи каучуковой

манжеты, после чего в нее нагнетают воздух до 250—260 мм рт. ст.

У детей давление в манжете должно превышать на 50—60 мм опре-

деленное на операционном столе давление крови. При более длитель-

ном сдавливании, в особенности если величины превысят 280 мм рт.

ст., может развиться паралич лучевого нерва, который чаще всего про-

ходит за несколько месяцев. Сильное и длительное сдавливание плеча

приводит к увеличению послеоперационного отека кисти.

Кисть и предплечье очищают спиртом и йодом. Конечность покры-

вают стерильными салфетками до лучезапястного сустава. Работа опе-

ратора будет значительно легче, если поместить кисть на свинцовую

шину и пальцы фиксировать каждый в отдельности в желаемом поло-

жении. Для этого можно использовать и алюминиевую шину, а пальцы

придерживать, используя резиновые наперстки из операционных пер-

чаток (рис. 14).

О п е р а ц и о н н а я  т е х н и к а . Тушью или 1%-ым раствором три-

пафлавина намечают кожные разрезы. Наносят ляписом несколько по-

перечных в отношении разреза черточек, которые облегчают точную

адаптацию кожи в конце операции. Скалпель держут как карандаш.

Кожу разрезают медленно и постепенно, слегка надавливая на нее. Края

раны подхватывают острыми крючками или нитками-держалками. Эко-

номно отсепаровывают кожу, используя при внедрении вглубь ло-

патку. Проникают осторожно и атравматично. Кохеры не следует по-

треблять, за исключением тех случаев, когда нужно захватить тка-

ни, которые будут иссечены. Сухожилие захватывают иглой для шва.

Когда предстоит подрезать их концы, то можно захватить их специаль-

ной держалкой для сухожилий. Нервы и сухожилия перерезают тон-

ким, новым лезвием для бритвы. Перерезать следует плавно, одним

взмахом, а не пилить. Осушать раны следует иногда небольшими, смо-

ченными физиологическим раствором марлевыми салфетками, слегка до-

Рис. 14. Рука расположена на алюминиевой шине. Пальцы придерживаются резиновыми

наперстками из операционных перчаток.

Рис. 15. Правильное обезболивание пальцев. Таким образом блокируются дигитальные

нервы тыльной поверхности руки.

трагиваясь до ткани, или аспиратором с умеренной тягой. Манжету рас-

слабляют и приступают к окончательному гемостазу. Лигатуру накла-

дывают только на более крупные сосуды. Выжидают, чтобы прекрати-

лось кровотечение, слегка придавливая ткани влажными марлевыми сал-

фетками. Кетгут используют редко, так как чаще подкожную ткань

шьют вместе с кожей. Употребляют тонкие шелковые, перлоновые

нитки или конский волос. Узлы не затягивают. В этом отношении

конский волос очень удобен, так как при более сильном стягивании он

рвется.

Д р е н и р о в а н и е  о п е р а ц и о н н ы х  р а н  к и с т и производят

редко. При больших операциях и вырезании более обширных кожных

лоскутов, при которых возможно возникновение значительной гема-

томы, можно применить вакуумный дренаж длительного действия. Его

устройство совершенно просто. Он состоит из закрытого стерильного

сосуда и стерильной, длинной, тонкой резиновой или пластмассовой

трубки. Один конец трубки вставляется в рану, а другой вводят в

сосуд, где создают отрицательное давление. Когда для этого исполь-

зуют склянку от кровяной банки, воздух отсасывают операционным

аспиратором. Если употребляют сосуды из мягкой пластмассы, то ва-

куум создают, сдавливая руками стенки сосуда, чтобы вышел воздух,

после чего сосуд закупоривают. Когда вакуум исчерпается, заменяют

сосуд другим. Преимущество этого дренажа в том, что больной мо-

жет ходить с системой.

И н с т р у м е н т а р и й при этих операциях подобен инструментарию

при глазных операциях. Употребляют следующие режущие инструмен-

ты : небольшие ножи, скальпели со сменяющимися остриями, лезвия для

бритвы, небольшие кривые и прямые ножницы, острые, прямые и с же-

лобками небольшие долота. Для гемостаза чаще всего используется

зажим-москито. Края раны раскрывают острыми крючками или неболь-

шими зубчатыми расширителями. Ткани зашивают тонкими от 000 до

000000 шелковыми или перлоновыми нитками, атрамватическими игла-

ми или тончайшей танталовой или стальной нержавеющей проволокой.

Последняя является наиболее индифферентным материалом для швов.

Анестезия. Большая часть операций на кисти и пальцах выполня-

ется под  о б щ и м  н а р к о з о м . Она обеспечивает хирургу лучшие

условия для тонкой и спокойной работы. Продолжительность опера-

ции на кисти и пальцах в среднем от 1 до 2 часов. Местный наркоз

может обезпечить обезболивание операционной области на этот промежу-

ток времени ,но не обезболивает плечо, стянутое кровоостанавливающей

манжетой. Больные очень трудно переносят сдавливание дольше полу-

часа. Общий наркоз обеспечивает расслабление мускулатуры, что необ-

ходимо при операциях на мышечно-сухожильном аппарате и на ске-

лете кисти и пальцев. У детей общий наркоз — единственное сред-

ство обезболивания.  П р о в о д н и к о в а я  а н е с т е з и я занимает вто-

рое место. Используют 1—2%-ый раствор новокаина, хостакаина и

др. Нервы можно блокировать на уровне сплетения — плексусная

анестезия, на уровне локтя или кисти (n. medianus и n. ulnaris) Buck-

Gramcko, Geldmacher, а нервы пальцев — на уровне пястно-фаланго-

вых суставов. Плексусная анестезия имеет то преимущество, что сни-

мает боль, вызванную стягивающей манжетой, тогда как блокада нер-

вов в более дистальных участках дает возможность выборочного обез-

боливания — отдельных нервов и кожных участков.  А н е с т е з и я по

О б е р с т у вызывает сдавливание сосудисто-нервных пучков, а иногда,

хотя и редко, вызывает гангрены (Rank a. Wakefield). Проводниковая

анестезия общих нервов пальцев безопасна. Иглу вводят через меж-

пальцевые кожные складки и раствор впрыскивают в 3 етапа: прежде

всего на уровне пястно-фаланговых суставов, после чего иглу повора-

чивают на 45° в лучевом и локтевом направлениях. Таким образом

блокируют общий дигатальный нерв и оба собственных дигитальных

нерва (рис. 15).

М е с т н у ю  а н е с т е з и ю 0,5—1 %-ым раствором без адреналина

применяют как дополнительное средство для обезболивания или само-

стоятельно при непродолжительных малых операциях.

В последнее время все больше утверждается  н е в р о л е п т а н а л г е -

з и я , которая в сочетании с малыми дозами местного анестетика соз-

дает прекрасные условия для спокойной работы при минимальном риске

для больного.

Травматические повреждения

Согласно статистическим данным около трети всех травм приходится

на кисть и пальцы (М. В. Волков и А. В. Каплан, В. Rank a. A. Wake-

field). Ранения в этой области также занимают одно из первых мест

среди причин временной нетрудоспособности и стойкой инвалидизации.

Согласно Р. Суке (R. Souquet) и Шаншол (Chincholle), средний про-

цент инвалидизации после травматических повреждений кисти и паль-

цев в случаях, регистрированных в пенсионных кассах, составляет 28

(при ранениях нижних конечностей этот процен- — 22,8, а при ране-

ниях головы и туловища — 25,2).

Виды травматизма

1. Промышленный травматизм. Во всех индустриальных странах

промышленный травматизм кисти и пальцев является одной из актуаль-

ных проблем здравоохранения. В штате Калифорния (США) из 420 726

промышленных ранений  4 1 % составляли ранения кисти и пальцев

(Bunnell). Согласно Гориневской у работников машиностроения ранения

подобной локализации составляют 51,1%. Такой же процент (51%)

приводит и Носок для рабочих текстильной промышленности. В неко-

торых профессиях, как например среди работников мясо-колбасной

промышленности, эта цифра достигает 90%. По статистическим дан-

ным департамента труда США, там выплачивают пенсии за стойкое

нарушение трудоспособности вследствие несчастных случаев двум мил-

лионам промышленных рабочих. Среди них 75% имеют повреждения

кисти и пальцев.

В нашей стране за период с 1953 по 1958 г. среди рабочих про-

мышленных предприятий г. Софии ранения в области верхних коне-

чностей составляли 48,6% всех травматических повреждений (Стойчев

и соавт.). Из проведенных нами обследований двух крупных промы-

шленных предприятий установлено, что 46,5% все с зарегистрированных

несчастных случаев касаются травм пальцев и кисти. В течение одного

года у 6% рабочих зарегистрированы малые, средние и тяжелые ране-

ния в этой области. К счастью, тяжелые ранения, требующие специали-

зированной медицинской помощи и приводящие к длительной времен-

иой нетрудоспособности или к стойкой инвалидизации, составили только

5,3% всех зарегистрированных случаев (0,32% в отношении общего

числа рабочих). Этот процент все же говорит о том, что и в нашей

стране промышленные ранения кисти и пальцев являются большой

проблемой.

Характер промышленных повреждений кисти и пальцев зависит от

вида машин и характера материалов, используемых в работе. Наиболее

типичными и в то же время самыми тяжелыми оказываются поврежде-

ния, непосредственно вызванные машинами. По нашей статистике, на

250 тяжелых промышленных ранений кисти и пальцев приходится

42,5% вызванных непосредственно машинами (попадение между вра-

щающимися механизмами — 13,5%), под прессы — 11%, ранения ре-

жущими машинами — 11%, ранения колющими машинами — 6,5%. В

остальных случаях ранение вызывалось ручными инструментами, обра-

батываемым материалом и др.

Для промышленного травматизма кисти и пальцев характерны от-

крытые множественные ранения, охватывающие прежде всего пальцы,

реже пястную часть кисти и реже всего лучезапястный сустав. С тера-

певтической точки зрения главную проблему составляют дефекты кожи,

открытые переломы и ампутации.

2. Сельскохозяйственный травматизм. Согласно Усольцевой про-

цент повреждений кисти и пальцев, по сравнению с общим числом

травматических повреждений у работников сельского хозяйства, варьи-

рует между 39,4 и 41,91. Причины и вид повреждений весьма разно-

образны. В прошлом преобладали ранения, вызываемые ручными ин-

струментами. Характерными были, например, порезы серпом с разрывом

разгибателей большого пальца. В настоящее время чаще отмечаются

тяжелые ранения, вызываемые сельскохозяйственными машинами —

косилками, жнейками, молотилками и др. Типичны приводящие к тяже-

лой инвалидизации негладкие, глубокие резаные раны и ампутации
вследствие попадания кисти и пальцев в зубчатые, режущие острия.

3. Бытовой травматизм. Бытовые ранения кисти и пальцев встре-

чаются как среди рабочих вне производственного процесса, так и среди

детей, домашних хозяек и др. По данным П. Кларксона (Clarkson) они

составляют около 25—30% общего травматизма в области кисти и

пальцев. По сравнению с травматическими повреждениями, вызванными

несчастными случаями в промышленности или в сельском хозяйстве,

бытовые ранения более легкие. Проблему представляют главным обра-

зом глубокие резаные раны с поражением сухожилий и нервов и ожоги,

эти повреждения являются частой причиной тяжелой инвалидизации.

4. Транспортный травматизм. Не более 5% всех несчастных слу-

чаев при транспорте сочетаются с повреждениями кисти и пальцев.

Изолированные ранения такой локализации при транспортном травма-

тизме сравнительно редкие. Характерное повреждение при несчастных

случаях у мотоциклистов это дорсальный вывих запястно-пястных су-

ставов кисти (Shephard и Solomon). К тяжелым повреждениям (размоз-

жение, отслаивание или отрывание кожи) приводит попадение кисти

руки под шины моторных транспортных средств.

5. Травматизм военного времена. По данным Винокрова, процент

ранений кисти и пальцев во время Второй мировой войны составлял

менее 5% общего числа огнестрельных ран. При некото)ых отдельных

военных операциях это число достигло 36%. Травмы левой руки на-

блюдались вдвое чаще правой. Большая часть (около 60%) огнестрель-

ных ран была вызвана пулями. Тяжесть повреждений варьировала

от гладких колотых или тангенциальных ран мягких тканей до тяжелых

повреждений всей кисти. Е. Усольцева делит огнестрельные раны

кисти и пальцев в зависимости от их тяжести на 3 группы: а)  о г р а -

н и ч е н н ы е — 74,6%, б)  о б ш и р н ы е — 21,5%, в)  ю л н о е  р а з -

рушение — 3,9%.

Опыт войны в Корее показал следующие особенности в отношении

характера травматизма военного времени кисти и пальцев:

а) процентное соотношение между проэктильными ранениями и ра-

нениями осколками бомб и гранат изменено в пользу последних;

б) увеличено число тяжелых ранений от взрывов;

в) ожоги кисти и пальцев напальмом, охватывающие чаще всего

тыльную поверхность, превратились в важную проблему

О г н е с т р е л ь н ы е  р а н е н и я  к и с т и и пальцев в  м и р н о е

в р е м я составляют незначительный процент общего травматизма.

Только небольшая часть их связана с военным обучением. Остальные

случаи — профессиональные (среди рабочих, работающих с взрывча-

тыми веществами), спортивные (несчастные случаи, вызванные охотни-

чьими ружьями), детские (игры с капсулами) и др.

Раны кисти и пальцев

Не существует общепринятого способа классификации ран кистей и

пальцев. Распределение их на резаные, разрывно-ушибленные и колотые

очень общее и недостаточно характеризует разнообразие повреждений

кисти и пальцев. Разделение ран в зависимости от пораженной ткани

(кожа, сухожилия, нервы, открытые переломы, ампутации) недостаточно

ориентирует молодого хирурга относительно комплекссных проблем,

вызываемых тяжелыми повреждениями. Усольцева рассматривает от-

дельно множественные ранения кистей и пальцев. По ее мнению, они

составляют небольшой процент (1,2%). Опыт последних лет показывает,

что множественные ранения все больше превращаются в важный раз-

дел хирургии кистей и пальцев мирного времени.

Некоторые авторы (P. Clarkson) придерживаются тогографо-анатоми-

ческого распределения. Они различают ранения кончиков пальцев, ра-

нения на уровне двух проксимальных фаланг, ранения пястной части и

запястья.

С точки зрения практики, выделение ранений кончиков пальцев как

самостоятельной группы важно ввиду их большой частоты и возника-

ющих в связи с их обработкой специфических вопросов.

Ранг и Уэкфильд (В. Rank a. A. Wakefield) делят раны кистей и

пальцев на две группы:  г л а д к и е и  н е г л а д к и е . К первым эти

авторы относят такие раны, которые в большей или меньшей степени

напоминают хирургический разрез, а ко второй группе — все раны,

при которых разрыв и контузия тканей являются ведущим моментом.

Причинители, характер повреждений и задачи, которые ставят перед

оператором обе группы, отражены в следующей таблице:

1. Наиболее частые при-

чины

2. Характер повреждений :

а) кожные раны

б) переломы

в) сухожилия и нервы

3. Первичное зарастание

4. Диагностика поврежде-

ний

5. Обработка

а) использование вре-

менного гемостаза с

прижатием

б) первичное восстано-

вление

в) поздние вмешатель-

ства для восстано-

вления

Негладкие раны

прессы, вращающиеся ва-

лики, силовая пила и др.

неправильный разрыв или

отрыв кожи
обычно множественные и

раздробленные
часто широко открытые,

иногда разорванные или

вырванные
проблематично

окончательный диагноз

ставят при операции

противопоказано

сопоставление отломков и

вправление вывихов; в

случае надобности остео-

синтез; закрытие раны; ча-

сто показана пластика кожи
восстановление сухожи лий

и нервов; реконструк ция

пальцев

Гладкие раны

нож, острые режущие пред-

меты, острия машин

гладкое отрезание

гладкий разрез
редкие

часто перерезанные

как правило
можно диагностировать пе-

ред операцией

не противопоказано

восстановление сухожилий и

нервов; шов раны

показаны главным образом

при перерезке сухожилий в

костно-фиброзных каналах

пальцев; иногда и при не-

восстановленных нервах

Мы сохраняем общепринятое этиологическое разделение ран кистей

и пальцев на резаные, разрывно-ушибленные и колотые, разделяя их

на подвиды в зависимости от характера повреждения и от прогноза.

Резаные раны

Гладкие резаные раны. Наиболее существенным моментом, опреде-

ляющим серьезность повреждений, является глубина раны. Гладкие ре-

заные раны, непроникающие глубже подкожной клетчатки, относятся

к легким ранениям, лечение которых не является прблемой. Глубокие

порезы в тех местах, где нет важных для функции кисти тканей (на-

пример, порез кончика пальца до кости), также неопасны. Глубокие

резаные раны, охватывающие сухожилия и нервы, в противовес повер-

хностным разрезам являются одними из наиболее серьезных поврежде-

ний кистей и пальцев. Вот почему при каждой рваной ране нужно

прежде всего выяснить, повреждены ли сухожилия и нервы. При двух

на первый взгляд совсем одинаковых ранениях кожи ладонной сто-

роны кисти одно может быть совершенно невинным, а другое может

оказаться роковым для функции кисти и пальцев. Пропуски в диагно-

стике и ошибки при обработке глубоких резаньых ран на кисти и

пальцах являются одной из частых причин стойкой инвалидизации.

Тангенциальные отсечения и гильотинные ампупации. Острия ма-

шин (реже ручных инструментов), движущиеся косо к поверхности

кисти и пальцев, иногда полностью отрезают часъ мягких тканей.

Обычно поражаются выпуклые части (мякоть пальцев, тенар, гипотенар

и другие). Глубина раны бывает различной. В одной части случаев по-

ражается только кожа. В других затронуты и глубкие ткани. Таким

же образом, когда острие расположено перпендикулярно кости, может

наступить полная ампутация частей кисти и пальцев. Обычно поража-

ются дистальные фаланги одного или большего числа пальцев.

Негладкие резаные раны. Это глубокие разрезы, охватывающие

кожу, сухожилия, нервы, кровеносные сосуды, а иногда и кости, вы-

зываемые зубчатыми остриями машин (циркуляр, косилки и др.) и

реже негладкими остриями режущих предметов, движущихся с боль-

шой силой (отрезки жести при транспортных несчастных случаях и др.).

Края разрезаных тканей в большей или меньшей степени размозженные

и разорванные. Эти множественные ранения тканей ставят перед вра-

чом очень сложные проблемы. На первом плане нередко стоит про-

блема сосудов. Клиническое исследование в первые часы не может

дать достаточной ориентации, так как к разрыву главных сосудов

присоединяется спазм остальных сосудов. В области кисти и пальцев

существуют большие возможности восстановления орошения кровью

дистальных частей путем коллатерального кровообращения (рис. 16, а,

б, в, г).

Когда становится ясным, что орошение кровью находится под угро-

зой, возникает вопрос о шве сосудов. Современные успехи в хирургии

малых кровеносных сосудов выдвигают на первый план вопрос о ре-

плантации даже совсем отрезанной кисти или важных с функциональ-

ной точки зрения частей кисти и пальцев.

Разрывно-ушибленные раны

Они составляют наиболее частые травматические повреждения кисти

и пальцев на практике. В зависимости от преобладания одного или

обоих компонентов они могут носить характер преимущественно раз-

рыва или преимущественно ушиба (тяжелое подкожное размозжение

Рис. 16. Негладкая резаная рана — разрез циркуляром.

а - вид раны : б - артериография ; видно, что кровоснабжение руки осуществляется только a. inter-

ossea volaris, оставшейся неповрежденной; в, г — результат после первичной кожной пластики и на-

ложения шва на сухожилия и вторичной пластики нервов.

Рис. 17 Тяжелое размозжение кисти и пальцев.

а — состояние при поступлении , б, в — результаты лечения

Рис. 18. Рана от взрыва.
а — начальное состояние ; б, в — результат (проведена первичная хирургическая обработка и наложен

ранний вторичный шов на нервы).

Рис. 19. Ранение струей масла под давлением.

Рис. 20. Правильное наложение обыкновенного шва и шва по Donati — Blair.

Рис. 21. Метод местной кожной пластики для покрытия дефекта при ампутациях кон-

чиков пальцев.

а — по Ehler ; й — по Biesse ; в — по Klapp.

Рис. 22 а, б, в. Дефект на кончике пальца, покрытый свободным трансплантатом.

Рис. 23 а, 6, в, г. Дефекты на мякоти II и III пальцев, покрытые лоскутами, взятыми с

соседних пальцев.

Рис. 24. Лоскут, взятый с соседнего пальца (по Холевичу).

а — схема ; б — случай.