Хирургия кисти и пальцев (Бойчев Б.) - часть 1

ХИРУРГИЯ

кисти

И ПАЛЬЦЕВ

П Е Р Е Р А Б О Т А Н Н О Е И  Д О П О Л Н Е Н Н О Е  И З Д А Н И Е

Б. БОЙЧЕВ

ВЛ. БОЖКОВ

ИВ.МАТЕВ

Е.ПАНЕВА-ХОЛЕВИЧ

Д.РАНЕВ

Я. ХОЛЕВИЧ

П О Д  Р Е Д А К Ц И Е Й  Ч Л Е Н - К О Р .  Б О Л Г А Р С К О Й  А К А Д Е М И И  Н А У К

П Р О Ф .  Б .  Б О Й Ч Е В А И  П Р О Ф .  Я .  Х О Л Е В И Ч А

СОФИЯ #1971

МЕДИЦИНА И ФИЗКУЛЬТУРА

Оглавление

Хирургическая анатомия кисти — Ив. Матев 4

Подготовка к операции и оперативная техника — Ив. Матев 17

Травматические повреждения — Я. Холевич 21

Виды травматизма

 21

Раны кисти и пальцев

 23

Резаные раны

 24

Разрывно-ушибленные раны

 25

Колотые раны

 36

Первичная хирургическая обработка . . . .

 37

Первичный шов

 38

Первичная кожная пластика

 40

Повреждения сухожилий кисти и пальцев — Е. Панева-Холевич

 58

Повреждения сухожилий сгибателей

 59

Повреждения сухожилий разгибателей

 83

Повреждения нервов кисти и пальцев —Ив. Матев

 91

Виды повреждений нервов

 94

Повреждения срединного нерва

 108

Повреждения локтевого нерва

 112

Повреждения лучевого нерва

 121

Ампутации при ранениях пальцев и кисти — Я. Холевич

 126

Реплантация руки или части руки

 130

Восстановительные операции после ампутации — Я. Холевич

 131

Повреждения костей и суставов кисти и пальцев — Ив. Матев

 151

Повреждения пястных костей и фаланг

 156

Повреждения запястных костей

 175

Повреждения в области лучезапястного сустава

 183

Открытые повреждения

 185

Фолькмановская ишемическая контрактура (синдром Фолькман а) — Я. Холевич

 186

Ишемическая контрактура собственных мышц кисти

 194

Синдром Зудека — Вл. Божков

 197

Каузальгия — Вл. Божков

 201

Ожоги кисти и пальцев — Д. Ранев 203

Термические ожоги

 203

Электроожоги

 223

Лучевые ожоги

 224

Химические ожоги

 229

Заболевания кисти и пальцев 231

Нагноительные заболевания — Ив. Матев 231

Ограниченные подкожные нагноительные заболевания 243

Тендовагиниты — Е. Панева-Холевич 245

Неспецифические тендовагиниты 246

Специфический тендовагинит 249

Хронический эволютивный полиартрит — Е. Панева-Холевич

 252

Вялый паралич кисти — Ив. Матев

 261

Контрактура Дюпюитрена — Е. Панева-Холевич

 263

Асептический некроз полулунной кости — Е. Панева-Холевич

 269

Синдром плечо-рука — Вл. Божков

 272

Спастический паралич кисти — Ив. Матев

 275

Врожденные пороки развития кисти и пальцев — Е. Панева-Холевич . . . 281

Опухоли кисти и пальцев — Б. Бойчее 295

Доброкачественные опухоли 295

Доброкачественные опухоли мягких тканей и пальцев кисти 295

Доброкачественные опухоли костей кисти и пальцев 303

Злокачественные опухоли пальцев и кисти 304

Злокачественные опухоли мягких тканей кисти и пальцев 304

Злокачественные опухоли костей кисти и пальцев 306

Метастатические опухоли 306

Реабилитация — Вл. Божков 307

Предоперационная реабилитация кисти и пальцев 310
Восстановление после операции 310

Хирургическая анатомия кисти

Кожа. Кожа кисти значительно отличается от остальной, покрывающей

тело человека кожи. На  т ы л ь н о й  с т о р о н е  к и с т и кожа мягкая,

эластичная и подвижная; клетчатка состоит преимущественно из рыхлой

соединительной ткани. Благодаря подвижности кожи тыльной поверх-

ности кисти при сращении сухожилия разгибателей не блокируются

полностью, а сохраняют известную свободу движений.

Кожа  л а д о н н о й  с т о р о н ы  к и с т и имеет еще более вырженную

специфику:

1.  О н а  б о г а т а  н е р в н ы м и  о к о н ч а н и я м и и  о с я з а т е л ь н ы м и

т е л ь ц а м и — Мейснера, Фатер Паччини и др., концентрированными,

густо расположенными в определенных местах — в мякоти пальцев,

ладонной стороне межпальцевых складок, в тенаре и гипотенаре. Бо-

гатство нервных окончаний и чувствительных телец обусловливает воз-

можность кожи ладонной поверхности быть превосходным осязательным

органом, который может „видеть" захваченные предметы без контроля

зрения.

Важным показателем функциональной годности кисти и пальцев яв-

ляется познавательная чувствительность.

2 .  К о ж а  л а д о н н о й  с т о р о н ы  к и с т и  о б и л ь н о  о р о ш а е т с я

к р о в ь ю . Кровоснабжение осуществляется расположенными в горизон-

тальном и вертикальном направлении сосудистых сетей. Горизонтальное

сплетение дает возможность при кожной пластике использовать рота-

ционные лоскуты на проксимальной, боковой или даже дистальной пи-

тающей ножке. Вертикальная сеть сосудов в подкожной клетчатке на-

столько хорошо развита, что в кожных участках ладони, отрезанных

co всех сторон, но не отсепарованных от подлежащей ткани, не на-

блюдается нарушения в орошени» кровью. Обильное снабжение кровью

подкожной клетчатки создает условия для гладкого приращения тол-

стых свободных кожных трансплантатоа

3. В коже ладонной стороны кисти нет  п и г м е н т о о б р а з у ю -

щ е г о  а п п а р а т а , сальных желез и волосяного покрова. Поэтому на

ней и не образуются фурункулы и карбункулы. Кожа ладонной сто-

роны кисти отличается большим изобилием потовых желез. Они рас-

положены гуще всего в тех участках, где нервные окончания и осяза-

тельные тельца сконцентрированы в большом количестве, а именно —

в мякоти пальцев, на ладонной стороне межпальцевых складок, тенара

и гипотенара. Параллельность концентрации потовых желез и рецеп-

торных элементов явно связана с тем фактом, что влажная кожа вос-

принимает изменения температуры и давления лучше, чем сухая.

4.  Ж и р о в а я  к л е т ч а т к а ладонной стороны кисти строго специ-

фична и встречается в двух местах тела человека — на vola manus и

на planti pedis. Подкожная ткань содержит густую сеть вертикальных

и спиральных эластических волокон,

прочно фиксирующих кожу к апонев-

розу ладони и делающих зажимающий

захват более устойчивым и надежным.

К о ж н ы е  с к л а д к и . На коже ки-

сти руки имеется множество складок,

расположенных преимущественно в по-

перечном направлении. Складки нахо-

дятся на суставах и соответствуют

каждому из движений пальцев и кисти.

Складки представляют собой менее

всего подвижные участки кожи, прочно

прикрепляющиеся непосредственно к

подлежащей фасции. Поперечные

складки ладонной поверхности паль-

цев делят жировую клетчатку на 3

самостоятельных подушечки — на кон-

цевой, средней и основной фалангах.

Такое разделение подкожной клет-

чатки замедляет распространение гной-

ных процессов от одной жировой

подушечки к другой. Для кожи ладон-

ной поверхности кисти характерна

также и мелкая изборожденность, обу-

словленная наличием rugae и sulci

cutis. На ладони и пальцах rugae cutis

имеют продольное или поперечное на-

правление, а на мякоти пальцев они

расположены концентрически. Тонкая изборожденность кожи мякоти

пальцев настолько специфична, что служит для идентификации инди-

видуума.

Н е й т р а л ь н ы е  л и н и и . Поперечные кожные складки ладонной и

тыльной стороны кисти заканчиваются в так называемых нейтральных

линиях, которые при сгибании, сжатии и выпрямлении пальцев „ведут

себя" сравнительно „нейтрально", то есть не подвергаются действию

растягивающих сил, тогда как остальная кожа движется, сокращается

или растягивается (рис. 1). При разрезах по нейтральным линиям или

поперечным складкам не образуются гипертрофические рубцы; опера-

тивные рубцы мягкие и еле видимы.

М е ж п а л ь ц е в ы е  к о ж н ы е  с к л а д к и  ( к о м и с с у р а л ь н ы е

складки). У оснований пальцы связаны кожными дубликатурами, обра-

зованными из волярной и дорсальной кожи. Первая комиссуральная

складка между большим пальцем и указательным — мягкая и дряблая, а

Рис. 1. Пунктиром обозначены ней-

тральные линии — граница между
ладонной и тыльной поверхностью
кожи кисти и пальцев.

остальные более плотные. В них расположены связки — ligg. metacarpea

transverse superficialia. Комиссуральные складки увеличивают хвататель-

ную поверхность кисти и ограничивают самостоятельные движения

пальцев. Касательная, проходящая по линии дубликатур, пересекает

середину проксимальных фаланг II, III, IV и V пальца. Этот признак

является наиболее надежным сред-

ством для диагноза синдактилии и

наиболее точным показателем уровня

коррекции при оперативном лечении

(рис. 2).

Р а з м е р ы  к о ж и  р у к и . Об-

щий размер кожи кисти у взрослого

человека приблизительно 470 кв. см.

Это значит, что для покрытия всей

кисти необходимо приблизительно

2,5 дерматома кожи, если исполь-

зовать обыкновенный дерматом Пей-

джета или Колокольцева. На ладон-

ную сторону кисти приходится в

среднем 240 кв. см—110 кв. см на

ладонь и 130 кв. см на все паль-

цы. Общая площадь кожи тыль-

ной стороны кисти приблизительно

230 кв. см—120 кв. см на пальцы

и ПО кв. см для остальной части

тыла кисти. У женщин цифры не-

много ниже. Окружность большого

пальца у основания в среднем равна
8 см, а мизинца — 6 см. При восстановлении большого пальца, когда

готовят филатовский стебель, ширина последнего должна быть не менее

8 см. При сжатии руки в кулак кожа ладонной стороны пальцев со-

кращается приблизительно на 0,25 своей длины. Это происходит в

основном за счет увеличения глубины кожних складок. Изменения

размеров кожи тыльной стсроны кисти осуществляется преимущест-

венно за счет ее растяжения.

Фасции, фасциальные пространства и каналы

На ладонной стороне кисти имеется две фасции: поверхностная и

глубокая.  П о в е р х н о с т н а я  ф а с ц и я , расположенная непосредст-

венно под жировой клетчаткой, состоит из 3 частей: радиальной,

средней и ульнарной. Радиальный и ульнарный отдел являются про-

должением fascia antebrachii и покрывают тенар и гипотенар, откуда и

Происходят их наименования тенарная и гипотенарная фасция. А р о-

n e u r o s i s  p a l m a r i s представляет собой среднюю часть поверх-

ностной фасции. Он начинается от retinaculum flexorum и заканчи-

вается в области пястно-фаланговых суставов. Он является про-

"Должением сухожилия m. palmaris longus. Ладонная фасция состоит из

Рис. 2. Касательная, проходящая по

линии межпальцевых складок, пересе-

кает середину основных фаланг.

двух основных групп волокон — продольных и поперечных. Продольные

волокна образуют 4 пучка, расположенных по ходу сгибателей паль-

цев, срастаясь с их влагалищами. От продольных пучков отходят мно-

жество вертикальных и косых волокон, прикрепляющих апоневроз к

коже, к lig. metacarpeum transv. profundum, к фалангам и пястным ко-

стям. Больше всего поперечных волокон апоневроза имеется в его

Рис. 3. Схематическое изображение карпального и ульнарного каналов.

дистальной части, где формируются fasciculi transversi. Основная функ-

ция апоневроза заключается в фиксации кожи и остальных ладонных

структур к костному скелету кисти. Он служит также и защитным

барьером для подлежащих тканей.  Г л у б о к а я  л а д о н н а я  ф а с ц и я

располагается на m. adductor pollicis и двух конечных mm. interossei

palmares, то есть выстилает дно кисти. Над ней проходят сухожилия

сгибателей пальцев, отделенные слоем жировой ткани,

Фасции шильной стороны кисти. Этих фасций также две — поверх-

ностная и глубокая.  П о в е р х н о с т н а я  ф а с ц и я является продолже-

нием фасции предплечья и располагается между подкожно-жировым

слоем и сухожилиями разгибателей. По боковым поверхностям кисти

она переходит в тенарную, соотв. в гипотенарную фасцию.  Г л у б о -

к а я  т ы л ь н а я  ф а с ц и я покрывает mm. interossei dorsales и кости

пясти.

Фасциальные пространства. Наиболее обширным ладонным про-

странством является срединное ладонное пространство, между сухо-

жилиями сгибателей и глубокой фасцией (среднее пальмарное про-

странство по Kanavel). Через лумбрикальные каналы оно сообщается

с межпальцевыми кожными складками, а в проксимальном направлении

связывается с карпальным каналом. Между m. interosseu, dorsalis и m.

adductor pollicis расположено подтенарное пространство, находящееся

в связи с первой комиссуральной складкой. В дистальной части предплечья

между m. pronator quadratus и сгибателями пальцев находится про-

странство Пирогова-Парона. Оно сообщается с карпальным каналом, а

посредством него и со срединным ладонным пространством. На тыль-

ной стороне кисти над и под сухожилиями разгибателей имеются два

фасциальных пространства. Более глубокое из них непосредственно свя-

зано с костно-фиброзными каналами.

К а р п а л ь н ы й  к а н а л . Он связывает предплечье с кистью (рис. 3).

С локтевой стороны он ограничивается os pisiforme и hamulus ossis.

Рис. 4. Сухожилия разгибателей с влагалищами всех шести остеофиброзных каналов

(по Синельникову).

Рис. 5. Способ исследования поверхностного сгибателя. Исстедующий фиксирует осталь-

ные пальцы в положении экстензии. Когда поверхносгный сгибатель не поражен, ис-

следуемый палец сгибается активно в проксимальном межфаланговом суставе.

hamati, а с лучевой — tuberculum ossis scaphoidei и tub. ossis trapezii.

Ладонная стенка канала образована из retinaculum flexorum. Через

карпальный канал проходят сухожилия сгибателей пальцев и средин-

ный нерв.

У л ь н а р н ы й  к а н а л (канал Гийона). Он расположен ульнарнее и

волярнее карпального канала и ограничивается retinaculum flexorum и

lig. carpi volare. Через ульнарный канал проходят а. и n. ulnaris (см.

рис. 3).

К а н а л ы mm.  l u m b r i c a l e s . Их четыре и они расположены между

дигитальными влагалищами. Через них проходят mm. lumbricales. Лум-

брикальные каналы связывают срединное ладонное пространство с ко-

миссуральными складками.

К о с т н о - ф и б р о з н ы е  к а н а л ы  р а з г и б а т е л е й . Их всего 6.

Пол и стенки их образованы костями, дистальных концов лучевой и

локтевой костей, а свод формируется из поперечного пучка волокон

retinaculum extensorum. Каналы играют важную роль в патогенезе дор-

сальных тендовагинитов (рис. 4).

Мышцы и сухожилия кисти

В движении кисти и пальцев участвуют 39 мышц — 20 по предпле-

чью и 19 собственных, коротких мышц кисти Шесть длинных мышц

приводят в движение кисть, причем только одна из них — m. flexor

carpi ulnaris, прикрепляется к запястной косточке — os pisiforme. Все

остальные мышцы прикрепляются непосредственно к пястным костям.

Сила сгибателей выше силы разгибателей, вследствие чего в состоянии

покоя пальцы кисти согнуты. Несмотря на то что лучевых мышц кисти

больше локтевых, физиологическое положение лучезапястного сустава—

небольшое отклонение в локтевом направлении, так как сгибатели и

разгибатели пальцев являются локтевыми флексорами кисти. В области

лучезапястного сустава поверхностные сгибатели пальцев расположены

двумя ярусами. Сухожилия III и IV пальцев лежат над сухожилиями II и V.

В карпальном канале глубокие сгибатели III, IV и V пальцев связаны

друг с другом, вследствие чего самостоятельнее разгибание этих пальцев

ограничено. Сухожилия поверхностных сгибателей не связаны меж;,

собой и поэтому обладают значительной свободой самостоятельнь

движений (рис. 5). Каждая фаланга имеет собственный сгибатель. Дор-

сальный разгибатель пальцев также имеет прикрепляющие пучки для

каждой из трех фаланг. Это значит, что при ампутации пальцев на раз-

личном уровне культи сохраняют активные движения и не нуждаются

в дополнительной тяге. Более того, если центральные концы перерезан-

ных сгибателей пришить к сохраненным фалангам, то мышечный ба-

ланс нарушается и наступают флексионные контрактуры.

Т ы л ь н о е  с у х о ж и л ь н о - а п о н е в р о т и ч е с к о е  р а с т я ж е н и е

п а л ь ц е в . Исследованиями Ландсмера (Landsmeer), Стяка (Stack) и

Тюбиана (Tubiana) доказано, что тыльный апоневроз следует считать

скорее всего сплетением сухожилий (рис. 6), чем сухожильным по-

кровом. В этом сплетении сухожилия обладают значительной свободой

самостоятельных движений. Функция mm. interossei и mm. lumbricales

зависит от положения суставов. Червеобразные мышцы могут выпря-

влять межфаланговые суставы как при раскрытом, так и при согнутом

пястнофаланговом суставе, в то время как mm. interossei выполняют

это только тогда, когда пястно-фаланговый сустав находится в поло-

жении экстензии. В тесной связи с тыльным апоневрозом находятся

оба lig. retinacularia (Landsmeer) (рис. 7). Они начинаются от его боковых

частей в области средней фаланги и заканчиваются во влагалище сги-

Рис. 6. Схематическое изображение дорсального растяжения пальцев по Н. G. Stack.

Звездочками обозначены места прикрепления апоневроза к фалангам.

1 — lig. retinacularia ; 2—librae spiralae ; 3— места прикрепления mm. lumbricales et interossei palma-

res, которые стабилизируют межфаланговые суставы , 4 — места прикрепления mm. interossei dorsales

стабилизирующие пястно-фаланговые суставы.

Рис. 7.

1 — vagina mm. flexorum ; 2 — aponeurosis dorsalis , 3 — lig. retinaculare.

Рис. 8. Схематическое изображение влагалищ сухожилий сгибателей большого пальца

и остальных пальцев.

бателя, то есть расположены по тыльной поверхности дистального

сустава, а затем переходят на ладонную сторону проксимального меж-

фалангового сустава.

Lig. retinacularia синхронизируют движения в межфаланговых сус-

тавах— сгибание или разгибание в одном из суставов сопровождается

таким же движением другого сустава. При сгибании проксимального

межфалангового сустава ретинакулярные связки расслабляются и дают

Возможность дистальному суставу также сгибаться. При экстензии прок-

симального сустава связки натягиваются и это приводит к синхрон-

ному выпрямлению дистального сустава. Ретинакулярные связки выпря-

мляют дистальный сустав, переводя его из положения 90° флексии к

45° флексии (Stack).

С у х о ж и л ь н ы е  в л а г а л и щ а (рис. 8). В тех участках, где сухо-

жилия сгибаются, то есть в области суставов, они обвернуты влага-

лищами. Последние характерны для сухожилий сгибателей и состоят

из внешного фиброзного и внутреннего синовиального слоя. Синови-

альный слой переходит на сухожилия в виде  э п и т е н о н а , образуя дуб-

ликатуру —  м е з о т е н о н , таким же образом, как париетальный пери-

тоний переходит в висцеральный. По мезотеночу сосуды проникают в

сухожилия. В сухожильных влагалищах пальцев мезотенон обособля-

ется в отдельные  v i n c u l a  t e n d i n u m , распэложенные на тыльной

стороне сухожилий.  V i n c u l u m t r i a n g u l a r e n  v i n c u l u m quad-

r a n g u l a r e питают концевые части глубокого, соответственно поверх-

ностного сгибателя и являются постоянными образованиями мезотенона

в сухожильных влагалищах пальцев (Тихонов, Гонков, Николаев).

П а р а т е н о н . Вне влагалищ сухожилия покрыты более плотной про-

зрачной оболочкой — паратеноном. Последний состоит из двух слоев:

внутренний, прочно связанный с сухожилием, и внешний, состоящий

из рыхлой соединительной и жировой ткани. Внутренний слой растя-

гивается и движется вместе с сухожилием. Посредством паратенона

осуществляется основное питание сухожилий мужеством сосудов, иду-

щих из окружающих тканей.

Кости и суставы

Скелет кисти состоит из 29 костей, включая локтевую и лучевую.

Кости связываются 19 суставами, к которым следует прибавить оба

лучево-локтевых сустава. Art. radiocarpea и art mediocarpea функцио-

нируют как один общий сустав, имеющий две степени свободы дви-

жений— сгибание и разгибание, радиальное и ульнарное отведение.

В этом общем суставе не осуществляется врадения (ротации), а име-

ется circumductio. Большой палец имеет отдельный пястно-запястный

сустав, позволяющий ему противопоставляться детальным пальцам. Ос-

тальные пястно-запястные суставы полуподвижные, причем пятый из

них имеет самый большой объем движений.

Пястные кости и фаланги изогнуты дуговидно в ладонном направ-

лении, благодаря чему оформляется продольный свод кисти. Дуго-

видное расположение пястных и запястних костей в поперечном направ-

лении создает поперечные своды. Таких сводов два: дистальный — по

ходу головок пястных костей, и проксимальный — по запястным кос-

точкам (рис. 9). Боковые движения пальцев возможны при выпрямлен-

ных основных фалангах. Причиной этого являются боковые связки

пястно-фаланговых суставов и суставных поверхностей. Коллатераль-

ные связи начинаются на тыльно-боковых участках головок пястных

костей и прикрепляются к ладонно-боковым поверхностям основных

фаланг. Поэтому они расслабляются при экстензии и натягиваются при

флексии пястно-фаланговых суставов (рис. 10). Второй причиной бло-

кирования боковых движений пальцев при сгибании является форма

передней части головок пястных костей. Этот участок плоский, более

широкий и не дает возможности основной фаланге смещаться в сто-

роны. Коллатеральные связки межфаланговых суставов располагаются

также, как и в пястно-фаланговых суставах. Когда пальцы иммобили-

Рис. 9. Продольный и поперечный своды кисти обусловливаются формой и расположе-

нием костей.

зуются в состоянии экстензии, коллатеральные связки расслабляются,

склерозируются и наступает затвердевание суставов. Иммобилизация

в положении сгибания предохраняет от возникновения тугоподвиж-

ности суставов.

При выпрямлении пальцы расходятся друг от друга, а при сгибании при-

ближаются, причем кончики их указывают на tuberculum ossis scapho-

idei (рис. 11). Эти соотношения следует иметь в виду при вправлении

переломов этих костей и при иммобилизации пальцев.

Кинезиологические замечания

Палец представляет собой систему костных рычагов, соединенных

суставами, контролируемую двумя длинными мышцами — сгибателем

и разгибателем, и одной короткой — межкостной. В таком положении

система костных рычагов уравновешивается и пальцы могут выполнять

целую гамму нормальных движений. При параличе короткой мышцы —

m. interosseus — равновесие сил нарушается и палец принимает вы-

нужденное положение „когтеобразную форму" (griffе) — экстензия в

пястно-фаланговом суставе и флексия в межфаланговых суставах. От-

сутствие короткой мышцы не позволяет здоровым длинным мышцам

функционировать нормально.

Изолированные движения отдельных мышц кисти не существуют.

Движения пальцев и кисти представляют собой результантную соче-

танных и дозированных сокращений и расслаблений множества мышц.

Каждое движение совершается своими основными мышцами — двига-

телями и другими мышцами, моделирующими движение. Так например,

при сгибании пальцев в кулак основными двигателями являются глу-

Рис, 10. Коллатеральные связки расслаблены при экстензии и натянуты при флексии.

Рис. 11. Кончики пальцев указывают на tuberculum ossis scaphoidei.

бокий сгибатель пальцев и короткий лучевой разгибатель кисти, тогда

как разгибатель пальцев представляет собой основную силу, которая

дозирует и определяет степень движения.

Электромиографические исследования показывают (Long), что поверх-

ностный сгибатель активен при наличии противопоставления, тогда как

при свободном сгибании пальцев он почти не действует. Межкост-

ные мышцы доминируют при захвате в кулак и при тонком захвате

как сгибатели и ротаторы пястно-фаланговых суставов; червеобразные

мышцы не принимают активного участия при захватывании в кулак и

при свободном сгибании пальцев. Они особенно активны при захвате

кончиками пальцев.

Большой палец представляет собой также трехсуставную, трехсег-

ментную систему костных рычагов, приводимую в движение самым

большим числом мышц — 8 (4 длинных и 4 коротких мышц). Основ-

ное движение, характеризующее функцию большого пальца, это оппо-

зиция. Она представляет собой комбинированное движение сгибания,

отведения и ротации в запястно-пястном суставе, сгибания, отведения

в лучевом направлении и ротацию в пястно-фаланговом суставе и сги-

бание в межфаланговом суставе. Артродез пястно-фалангового сустава

большого пальца не мешает оппозиции. Противопоставление всем паль-

цам сохраняется и при артродезе запястно-пястного сустава (см. рис.

106).

Нервы и артерии

Нервы, расположенные на тыльной поверхности кисти, — чувстви-

тельные, а на ладонной стороне кисти — смешанные, чувствительные

или двигательные. Кожа тыльных поверхностей средних и конечных

фаланг иннервируется ладонными нервами пальцев. Из двигательного

отдела n. medianus отходят веточки к большей части тенарных мышц,

а из п. ulnaris — ко всем мышцам гипотенара и к межкостным мыш-

цам. На рис. 62 показано расположение чувствительных зон средин-

ного и локтевого нервов.

Кровоснабжение кисти и пальцев осуществляется a. radialis и а.

ulnaris, образующими два свода — поверхностный и глубокий. Тыль-

ная сторона кисти и пальцев орошается кровью из ладонных сосудов

посредством rami perforantes, связывающих аа. metacarpeae palmares с

аа. metacarpeae dorsales. Дигитальные артерии широко анастомозируют

между собой в области комиссуральных складок, благодаря чему

иногда тяжело пораненные пальцы остаются жизненными. Венозная

кровь с ладонной стороны кисти и пальцев оттекает через тыльную

венозную сеть. Нередко ладонные дигитальные артерии не сопровож-

даются ладонными венами.

Положение кисти и пальцев в состоянии покоя

В спокойном состоянии, под наркозом или во время сна кисть и

пальцы занимают характерное положение (рис. 12). Пальцы согнуты,

а большой палец направлен к указательному. Флексия пальцев обуслов-

лена состоянием кисти — сгибание последних вызывает выпрямление

пальцев и, наоборот, — выпрямление ее приводит к сгибанию пальцев.

Положение покоя является выражением нормального тонуса мускула-

туры кисти и представляет собой основное физиологическое состояние

кисти и пальцев.

Функциональное положение кисти и пальцев. Это активное состоя-

ние кисти. Мускулатура напряжена. Пальцы полураскрыты, а большой

палец вынесен в положении оппозиции. Рука готова к захвату (рис. 13).

Это положение является исходным для иммобилизации кисти.

Основные виды захвата кистью

Кисть выполняет разнообразные по виду, объему, частоте и силе

движения. Благодаря им она захватывает, задерживает и переносит пред-

меты на определенные места, одновременно узнавая их без контроля

зрения.

Существует три основных захвата кисти:

1.  С х в а т ы в а ю щ и й  з а х в а т . Кисть и пальцы охватывают

весь предмет. Этот вид захвата представляет собой проявление силы

кисти.

2.  З а х в а т  к о н ч и к а м и  п а л ь ц е в  ( т о н к и й  з а х в а т ) . Он осу-

ществляется кончиками большого пальца и остальных пальцев. Исполь-

зуется при некоторых более тонких манипуляциях в производстве и

пргжде всего при интеллектуальном труде.

3.  Б о к о в о й или  н о ж н и ч н ы й  з а х в а т . Предметы задержи-

ваются боковыми поверхностями пальцев. Захват и поворот ключа

является классическим примером этого вида захвата.

Рис. 12. Рука в положении покоя.
Рис. 13. Функциональное положение кисти и пальцев.

Силовая характеристика кисти и пальцев

Объем движений, чувствительность и сила являются основными па-

раметрами, характеризующими функциональную годность кисти и паль-

цев. В клинике на силу кисти и пальцев обычно обращают меньше

всего внимания, хотя хорошо известно насколько беспомощна бессильная

кисть, независимо от того, что имеет xopoшyю чувствительность и

подвижность.

Приведем несколько нормальных величин для силы всех трех видов

захвата, полученных при обследовании 100 здоровых индивидуумов

(200 кистей) — работников физического и умственного труда и адми-

нистративных служащих. Схватывающий захват измеряли гидравличе-

ским динамометром „Jamar", а захват кончиками пальцев и боковой

захват — электронным динамометром Kashiwagi.

С х в а т ы в а ю щ и й  з а х в а т . Нормальные величины для мужчин

варьируют между 70,4 и 30,4 кг. Для женщин эти величины — 40 и

14 кг. У мужчин величины для силы приблизительно постоянны в

возрасте от 20 до 50 лет, а у женщин — в возрасте между 30 и 40

годами.

З а х в а т  к о н ч и к а м и  п а л ь ц е в и  б о к о в о й  з а х в а т . Самые

высокие величины, как у мужчин, так и у женщин имеет захват кон-

чиками большого пальца и среднего — в среднем для мужчин 5, 6,

(5,5) кг, а самые ниские — захват кончиками большого пальца и ми-

зинца — в среднем 2,3 (2,2) кг. У женщин эти величины соответ-

ственно равны — 3,8 (3,4) кг и 1,7 (1,6) кг.

Средние величины бокового захвата между большим и указательным

пальцами — 7,5 (7,1) кг для мужчин и 4,9 (4,7) кг для женщин.

Цифры, приведенные в скобках, относятся к неактивной руке.

Приведенные величины показывают незначительные различия в силе

между правой и левой кистью, за исключением работников тяжелого

физического труда, у которых сила активной кисти резко повышена.