Хирургия кисти и пальцев (Бойчев Б.) - часть 5

Н а л о ж е н и е  т р а н с п л а н т а т а . Еще недавно общепринятым ме-

тодом пришивания проксимального края трансплантата к глубокому

сгибателю был снимаемый облегченный шов по Беннелю. Сейчас мно-

гие авторы предпочитают некоторые неснимаемые атравматические швы

(Pulevrtaft, Brand и др.) (рис. 40 а, б, в). В качестве двигателя исполь-

Рис. 40. Пришивание проксимального края сухожильного трансплантата

а — способ Пульвертата ; б, в — способ Бренда.

Рис. 41. Фиксация дитального конца сухожильного трансплантата

а — способ Пульвсртата ; б — техника Беннеля.

зуют только глубокий сгибатель. Согласно Беннелю, его следует пред-

почитать, так как благодаря соответствующей червеобразной мышце

он не придергивается и в значительной степени сохраняет способность

сокращаться. Некоторые авторы (Koch, Allen, Iselin, Palazzi) используют

в качестве двигателей оба сгибателя.

Спорным является вопрос о покрытии места шва брюшком соответ-

ствующей червеобразной мышцы, как это рекомендуют делать Мазон

и Аллен. При этой технике червеобразная мышца укорачивается и часть

действия глубокого сгибателя переносится на тыльное сухожильно-апо-

невротическое растяжение. Это отражается неблагоприятно на актив-

ной флексии.

Трансплантат проводят под соответствующими сохраненными ану-

лярными связками и фиксируют к дистальной фаланге при умеренном

физиологическом натяжении, так, чтобы, палец занял положение, соот-

ветствующее толу же пальцу на другой руке, когда она находится в

состоянии покоя (Littler, Boyes). Некоторые авторы рекомендуют укла-

дывать трансплантат при немного большем натяжении, чем при фи-

зиологическом состоянии (Pulvertaft, Watson).

Дистальное место прикрепления трансплантата должно быть доста-

точно прочным в, вместе с тем, не угрожать фистулизацией вследствие

скопления шовного материала. Большинство авторов применяет сни-

маемый шов, проводимый под надкостницей или через кости (рис. 41

а, б). Мы предпочитаем первую технику Беннеля (см. рис. 41 а), так как она

сравнительно менее травматична и не кроет в себе опасность перелома

фаланги или повреждения ложа ногти.

В послеоперационном периоде кисть укладывают в положении уме-

ренного сгибания, как после шва глубокого сгибателя.

Принято разрешать умеренные движения кистью по истечении 21 дня,

а более усиленные — через 30 дней. Некоторые авторы (Pulvertaft,

Дубров, Джанелидзе) пытались разрешать ранние движения, но не было

установлено особо различия в результатах. Другие авторы (Joung и

Harmon) рекомендуют поддерживать пальцы в полусогнутом состоянии

при помощи эластической тяги, позволяющей выполнять небольшие

движения.

В технике операции, главным образом что касается доступа, сущест-

вуют некоторые разницы в предложенной за последнее десятилетие

спешной пластики глубокого сгибателя. В таком случае используют

отдельные небольшие разрезы, как при первоначальной технике Бенне-

ля, так как нет сращений и канал влагалища не сужен.

Критерии для учета результатов

Предложено несколько способов для учета результатов шва и пла-

стики глубокого сгибателя, но до сих пор еще нет общепринятых

критериев. Зеевальд (Zeewald, 1932 г.) распределяет случаи на 3 груп-

пы — отличные, хорошие и плохие результаты. В. И. Розов (1936)

предлагает так называемую пятибальную систему, при которой баллом

5 оценивают полное восстановление, а баллом 1 — отсутствие какого-

либо эффекта операции. Бойс (1950) вводит учет активной флексии по

расстоянию между дистальной ладонной складкой и мякотью пальца.

В зависимости от этого расстояния случаи распределяются на 4 груп-

пы. Уайт (White 1956), наряду с распределением результатов по

способу Бойса, учитывает также недостаток в экстензии по расстоя-

нию между кончиком ногтя и плоскостью тыльной стороны кисти.

Другие авторы (W. Lindsay a. McDougal, 1960; J. Razemon, 1962) делят

результаты также на 4 группы в зависимости от общего объема дви-

жений в суставах соответствующего пальца.

Мы используем критерии Бойса со следующими дополнениями:

1. Чтобы быстро ориентироваться, к какой группе принадлежит

исследуемый палец, используем пластмассовые цилиндры различных

диаметров. Когда мякоть пальца достигает цилиндра диаметром 1,27

см или меньше, результат считается отличным. В этой группе разли-

чаем подгруппу, в которой восстановление практически полное, так как

мякоть пальца достигает дистальной ладонной складки и нет ограни-

чений в разгибании. Когда мякоть пальца охватывает цилиндр

диаметром между 1,27 и 2,52 см, результат считается хорошим. Когда

мякоть пальца охватывает цилиндр диаметром между 2,54 и 3,81

см, результат считается посредственным, если же это расстояние боль-

ше, результат плохой (рис. 42 а, б, в).

2. При ограничении разгибания на 20—40° понижаем оценку на одну

степень, а при ограничении от 40 до 80° — на две степени. При на-

личии флексиопной контрактура более 80° результат считается пло-

хим, независимо от размера акгивной флексии.

Наряду с учетом результатсв по упомянутым критериям, с целью

более точно отразить степень восстановления, мы проводили измере-

ния активных движений в обеих межфаланговых суставах в градусах.

Процент восстановления вычисляли по формуле:

где число 160 обозначает минимальный физиологический объем в обоих

межфаланговых суставах вместе взятых.

Результаты. Согласно существующим данным в литературе, резуль-

таты как сухожильного шва, так и сухожильной пластики глубокого

сгибателя при повреждениях в критической зоне не очень обнадежи-

вающие. Все же при благоприятных по предварительному состоянию

случаях (поражения только одного пальца, полная пассивная подвиж-

ность, сохранение чувствительности по меньшей мере в зоне одного

дигитального нерва) и при соблюдении всех требований специалиста в

области сухожильной хирурга хорошие и отличные результаты дости-

гаются в 80%. При неблагоприятных по предварительному состоянию

случаях (рубцовые изменения, сниженная пассивная подвижность неко-

торых суставов, поражение более одного пальца, повреждения обоих

дигитальных нервов), исход гораздо хуже (33,69% отличных и хоро-

ших результатов по Thompson.

К значительному ухудшении: результатов приводит каждая попытка

широко применять эти способа. При оперировании без подбора боль-

ных хирургами, не имеющими достаточного опыта, результаты оказа-

лись печальными (Foss-Hauge).

Ряд других факторов (возраст, время, истекшее после ранения, со-

действие со стороны больного послеоперационное лечение, конститу-

циональные особенности, месте взятия трансплантата и пр.) также ока-

зывают влияние на исход лечения.

Сборные статистические данные не дают категорического ответа на

продолжающуюся дискуссию относительно преимуществ первичного

шва или ранней вторичной пластики при гладких разрезах сгибателей в

костно-фиброзных каналах пальцев. Несомненны преимущества пер-

вичного шва, применяемого а детском возрасте (Пугачев, Rank a.

Wakefield).

Причины, неуспеха сухожигьного шва. Множество клинических и

экспериментальных исследовашй показали, что главными причинами

неуспеха сухожильного шва в критической зоне являются:

1 .  П л о т н ы е  с р а щ е н и я е  о к р у ж а ю щ и м и  т к а н я м и , бло-

к и р у ю щ и е  д в и ж е н и я  с у х о ж и л и й . Экспериментальные иссле-

дования ряда авторов (Никсшев, Iselin, Lafaury, Mason, Skoog и Persson,

Peacock) показали, что реваскуляризация концов сухожилий, которые

вследствие разрыва мезотенот всегда в большей или меньшей степе-

Рис. 42. Определение результата при помощи пластмассовых цилиндров

а — отличный ; б — хороший ; в — посредственный.

ни обескровлены, осуществляется благодаря прорастанию соединитель-

ной ткани по соседству. Это неизбежно приводит к сращениям. По-

пытки изолировать место шва при помощи трубочек из инертных или

органических материалов (Thatcher, Mayer) не привели к желанному

результату. Наступало даже земедление сращения или разрыв шва (Iselin

и Lafaury). Наблюдаемые хорошие результаты после шва сухожилий

в известном проценте случаев объясняотся ролью функции, благо-

даря которой не особенно плотные рубцевые тяжи постепенно ра-

стягиваются.

2.  Р а з р ы в и  р а с х о ж д е н и е шва Это осложнение наблюда-

лось особенно часто при попытке произвести ранние движения. Иссле-

дования Mason, Allen, Karon показали, что место шва на 5- 9-ый

день после операции значительно болег слабое, чем в начале. К

21-му дню крепость постепенно повышаегся и лишь к 30-му дню мес-

то шва по крепости приближается к нормальному сухожилию. Опыты

Линдсея (Lindsay) показали, что облегчающие швы не исключают

опасности разрыва, так как при придергивании проксимального отрезка

значительно повышается тонус мышц.

П р и  с у х о ж и л ь н о й  п л а с т и к е , как уже было упомянуто в

связи со швом сухожилий, прирастание трансплантата к сухожилию-

принимателю невозможно без сращения с окружающими тканями.

Более того, в этом случае неизбежны бочьшие или меньшие плотные

сращения по всей длине трансплантата, так как он реваскулиризуется

не по длине, а с периферии. Опасность разрыва шва при сухожильных

трансплантатах теоретически немалая, так как один из отрезков (транс-

плантат) полностью обезкровлен.

О с о б ы е  т е х н и к и . При поражении обоих сгибателей на уровне

проксимального межфалангового сустава некоторые авторы (Osborn)

предпочитают вместо наложения шва реинсерцию проксимального от-

резка глубокого сгибателя к средней фаланге. Дистальная фаланга

приводится в состояние тенодеза, причем используют дисталный отре-

зок глубокого сгибателя.

В том случае, если мезотенон поверхностного сгибателя не разорван

и концы перерезанных ножек только слегка разъединены, можно пред-

почесть наложить шов только на поверхностный сгибатель, не ста-

раясь найти проксимальный отрезок глубокого сгибателя, который ре-

трагируется в костно-фиброзном канале.

Зрубецкий (ZrubecKy) предлагает вместо пластики проводить транс-

позиции расщепленного по длине сгибагеля соседнего пальца. Этот

метод, по нашему мнению, подлежит критике, так как имеется опас-

ность нарушения функции и соседнего здорового пальца.

Двухэтажная сухожильная пластика по Паневой. Исходя из кли-

нического опыта, доказывающего, что сухожильная транспозиция об-

ладает несомненными преимуществами по сравнению с сухожильной

пластикой, нами был предложен новый способ восстановления глубо-

кого сгибателя при разрыве обоих сгибателей в области костно-фиб-

розных каналов пальцев. Этот способ показан при всех повреждениях

сухожилий, когда нет идеальных условий наложения первичного шва,

или же первичный шов оказался неудачным. По нашему мнению, двух-

этапная сухожильная пластика дает и в случаях гладких свежих ра-

нений у взрослых людей лучшие результаты, по сравнению с первич-

ным швом. Мы считаем все же, что в этом случае выбор метода во-

прос оценки в зависимости от опыта и понимания оператора.

Рис. 43, 44, а. б. Техника наложения шва между поверхностным и глубоким сгибателе и

на первом этапе двухэтапной сухожильной пластики по Паневой.

Операцию выполняют в два етапа. Первый этап совпадает с первич-

ной хирургической обработкой раны, когда речь идет о свежем ране-

нии.

П е р в ы й  э т а п . Доступ к сухожилиям сгибателей ладони на уров-

не червеобразных мышц осуществляют небольшим лоскутовидным раз-

резом Обнажают поверхностный и глубокий сгибатели поврежденного

пальца. Перерезают их на одном уровне лезвием бритвы, как при шве

нерва. Паратенон поверхностного сгибателя отсепаровывают продольно

на расстоянии 0,5 см и обнаженную часть сухожилия удаляют. Концы

обоих отрезков идеально адаптируют друг к другу, причем сухожилие

глубокого сгибателя укладывают в раскрытый паратенон поверхностного

сгибателя. Накладывают три нежных шва (000 000), достигающих 2—3 мм

от конца отрезка, а проникающих в глубину только через паратенон

и самые поверхностные волокна. Оба сухожилия адаптируют хорошо

друг к другу. Паратеноном поверхностного флексора покрывают место

узелков. Паратенон прикрепляют к глубокому сгибателю одним нежным

швом (рис. 43 и 44 а, б). Лишь после этого, если идет речь о свежем

ранении, приступают к первичной хирургической обработке раны. При

обширных ранах, охватывающих всю ладонь, волей-неволей, прежде

всего обрабатывают рану. Затем обнажают и сшивают вместе оба су-

хожилия по описанному выше способу.

В т о р о й  э т а п . К проведению второго этапа приступают через ме-

сяц после первой операции. Кожные разрезы на ладони производят по

способам Ранка и Уейкфильда или по способам, рекомендуемым Тю-

бианом. Ладонный разрез продолжают в проксимальном направлении

по тенарной складке до поперечной лучезапястной складки и, затем

заворачивая по ней на 1—2 см ульнарно делают слегка дуговидный

разраз на расстоянии 6—7 см по поверхности предплечья. Рассекают

поперечную карпальную связку. Таким образом обнажается сухожилие

Результаты двухзтапной пластики глубокого сгибателя
(Собственный опыт)

поверхностного сгибателя, который используют в качестве трансплан-

тата. Находят место шва, выполненного на первом этапе операции.

Сухожилие разрезают на границе с мышечным брюшком и отсепа-

ровывают ретроградно до места петли (место, где был наложен шов

на первом этапе операции) вместе с паратеноном и мезотеноном. Мы-

шечное брюшко пришивают к глубокому разгибателю. Затем транс-

плантат поворачивают дистально и слегка поддергивают по его про-

дольной оси, для проверки прочности срастания и сократительность

глубокого сгибателя.

Костно-фиброзный канал пальца вскрывают по его протяжению и

переднюю стенку вырезают, сохраняя только две анулярных связки (на

уровне основной и средней фаланги). Если на ладони нет рубцов, остав-

ляют и третью связку на уровне головки пястной кости. Отрезают

остатки обоих сгибателей, сохраняя только

 1

/

2

 см дистальной части

глубокого сгибателя. Небольшое долото подводят под этот отрезок

и приподнимают небольшую костную пластинку. Конец повернутого

трансплантата проводят под анулярными связками и выводят в дисталь-

ном конце разреза. Там трансплантат фиксируют при помощи снимае-

мого проволочного шва, выведенного через мякоть пальца (рис. 45 а,

б, в, г). Трансплантат должен быть такой длины, чтобы палец оста-

вался после операции в физиологическом положении. Lig. carpi volare

Рис. 45. Второй этап двухэтапной сухожильной пластики по Паневой

а, б — способ проникания ; в — отсепаровывание сухожилия поверхностного сгибателя ; г — фиксации

дистального конца трансплантата.

transversum восстанавливают 2—3 нежными небольшими швами. Кожу

шьют тонкими нитками, осуществляя максимально хорошую адапта-

цию. Палец иммобилизуют в функциональном положении небольшой

флексии в лучезапястном суставе. Ни 5-ый день разрешают легкие

движения пальца. Проволочные швы снимают на 25-ый день и начи-

нают усиленное функциональное лечение. Достигнутое результаты

очень обнадеживающие (рис. 46 а, б, в г, д, е). Исход лечения все же

в очень большой степени зависит от предварительного состояния (см.

табл.).

Этот способ имеет следующие преимущества: нет опасности раз-

рыва шва и значительно уменьшается вероятность блокирования дви-

жения образованием плотных сращений. Практически второй этап

операции превращается в сухожильно-мышечную транспозицию. Экспе-

риментальным путем нам удалось доказать, что трансплантат в непо-

средственной близости со швом сохраняет свое кровоснабжение.

Двухэтапная пластика позволяет раширить показания сухожильной

пластики. Ее можно применять и при тяжелых повреждениях с дефек-

том тканей, при которых первичный шсв и первичная пластика проти-

вопоказаны.

Тенолиз после шва и пластика глубокого сгибателя. Это повтор-

ное оперативное вмешательство показано в тех случаях, когда актив-

ные движения остаются значительно ограниченными по истечении сро-

ка восстановительного периода — не менее трех месяцев после шва

или шесть месяцев после свободной шастики. Предварительным тре-

бованием и условием является наличие полных или почти полных

пассивных движений (G. Pulvertaft, J Michon et R. Vilain). Другим

предварительным условием, по Ранку и Уейкфильду, является следую-

щее : сращения не должны быть очень грубыми. По мнению этих

авторов, при наличии плотных сращений лучше произвести эксцизию

рубцовоизмененного участка и сделать говторную свободную пластику.

О п е р а т и в н а я  т е х н и к а . Как правило, необходимо сделать

широкий разрез по нейтральной линии пальца и ладони. Сухожилие

освобождают от сращений, начиная с гооксимальной части к дисталь-

ной, до тех пор, пока при его натяжеми соответствующий палец не

согнется полностью. Обычно необходимо произвести вырезание перед-

ней стенки костно-фиброзного канала на большом расстоянии по дли-

не сухожилия. Желательно сохранить хэтя бы одну анулярную связку.

J. Kyll и Е. Brook рекомендуют прежде всего сухожилия деблокировать

на уровне ладони. Только тогда, когда после значительного натягивания

сращения в каналах не разрываются и палец не сгибается, продол-

жают разрез в дистальном направления. При наличии значительных

Рубцовых изменений некоторые авторы (Colson, Розов) рекомендуют

заворачивать сухожилие после его освобождения свободным трансплан-

татом паратенона.

Другие авторы (Michon et Vilain) советуют вставлять паратенон

между сухожилием и подлежащими плотными тканями, не заворачивая

сухожилия. Самым важным условием для достижения успеха тено-

лиза является усиленное функциональное лечение еще в первые дни

Рис. 46. Случай перерезания сгибателей указательного пальца на уровне основной фа-

ланги.

г, д, е — результаты.

Рис. 46. Случай перерезания сгибателей указательною пальца на уровне основной фа-

ланги

а — первый этап сухожильной пластики , б, в — второй этан сухожильной пластики ,

после операции. Некоторые авторы (Weckesser) прибавляют с этому

местное и общее лечение кортизоном.

Эффект тенолиза, судя по опыту большинства авторов, не очень

обнадеживающий. Кенет, однако, сообщает о положительном эффекте

более чем в  5 0 % случаев. По данным Госсе, более хорошие резуль-

таты можно ожидать после наложения шва, когда сращения более

ограничены, чем после пластики.

Поражения сгибателей пальцев в области

карпального канала — IV зона

В этой зоне сухожилия расположены в общем влагалищном мешке

плотно друг к другу в два яруса. Непосредственно под карпальной

связкой лежат поверхностные сгибатели трех ульнарных пальцев и

срединный нерв, а в глубоком слое глубокие сгибатели всех пальцев

и поверхностный сгибатель II пальца. Локтевой нерв расположен в от-

дельном канале непосредственно около гороховидной кости.

Благодаря этим анатомическим особенностям зона карпального ка-

нала находится на втором месте после критической зоны в отношении

трудностей в связи с восстановлением. Поражения сухожилий всегда

бывают множественными и почти всегда сопровождаются пересечением

срединного, а иногда и локтевого нерва. Опасность сращения со стен-

кой канала и сращения сухожилий поверхностного и глубокого сгиба-

телей очень велика.

Для постановки диагноза необходимо провести те же исследования,

как при повреждениях на уровне пальцев. Ввиду существующих ана-

томических связей между некоторыми сухожилиями (в частности сухо-

жилиями V и IV пальцев) у основания ладони, при повреждении толь-

ко некоторых из них постановка точного диагноза может оказаться

трудной. Он выясняется лишь в ходе операции.

При гладких резаных ранах в области карпального канала показан

первичный шов. Большинство авторов (Маьоп, Fowler) рекомендуют

зашивать только глубокий сгибатель. Таким образом можно избежать

опасности блокирования функции глубокого сгибания вследствие сра-

щений с поверхностным, а также уменьшается вероятность образова-

ния плотных сращений со стенкой фиброзного канала.

Рану расширяют дополнительными разрезами при строгом соблюде-

нии принципов проникания в хирургии кисти и пальцев (см. рис. 36).

Вскрывают фиброзный канал. Концы сухожилий и нервов захваты-

ваются. Мы предпочитаем в таком месте использовать шов Пугачева

(см. рис. 38), который позволяет быстро сшивать все четыре сухожи-

лия без особой дополнительной травмы.

Неприятной ошибкой, которая приводит к очень неблагоприятным

последствиям для функции руки, допускаемой врачами, не знающих

хирургии сухожилий, является перекрестное сшивание отрезков сре-

динного нерва и некоторых сухожилий. Послеоперационный уход при

повреждениях в этой области такой же, как и при разрыве сухожилий

в костно-фиброзном канале пальцев.

Результаты первичного шва глубокого сгибателя в области карпаль-

ного канала обычно удовлетворительные. Стойкие нарушения функции

обусловливаются в большей степени неполным восстановлением повреж-

денных нервов.

Когда вследствие тяжести повреждений, наличия сухожильного де-

фекта или иных причин, первичный шов не наложен, тогда показана

Рис. 47. Переплетенный шов Беннеля.

ранняя вторичная мостовидная пластика карпального канала. Даже

когда нет дефекта сухожилий, вследствие ретракции мышц и дегене-

ративных изменений концов отрезков вторичный шов „конец в конец"

' трудно осуществить.

Можно использовать ауто- или гомотрансплантат. Для восстановления

всех четырех сухожилий достаточно двух трансплантатов.

В проксимальном участке шов накладывают вне карпального канала,

отступя на 1—2 см от lig. carpi volare transversum, а в дистальном

участке — на уровне червеобразных мышц. Мы предпочитаем приме-

нять на этом месте переплетенный шов Беннеля (рис. 47). Результаты

обычно менее удовлетворительны, чем при первичном шве.

В застарелых случаях с повреждением сгибателей только некоторых

пальцев показана ретроградная транспозиция — сшивание дистального

отрезка с сохраненным сухожилием соседнего пальца в области чер-

веобразных мышц. Проксимальные отрезки вырезают на 1—2 см выше

кисти и пришивают также к соответствующему сохранившемуся су-

хожилию соседнего пальца, чтобы увеличить силу мышцы. Как палец

с прерванным сухожилием, так и палец, к сухожилию которого про-

водят транспозицию, должны в конце вмешательства занять строго

физиологическое положение. В результате обычно наступает полное

восстановление сгибания.

Свежие и застарелые повреждения в области карпального канала с

дефектом сухожилия можно восстановить по принципу описанной на-

ми двуэтапной сухожильной пластики. В таком случае, на втором

этапе мостовидной пластики сухожилие поверхностного сгибателя

сшивают с дистальными отрезками глубокого сгибателя на уровне

червеобразных мышц.

Нередко после первичного шва сухожилий в области карпального

канала, особенно в случаях, когда сшиты все сухожилия, образуются

сращения, блокирующие движения. В таких случаях показан тенолиа

Разрыв сухожилий сгибателей

на уровне предплечья — V зона

На этом уровне типичны также множественные повреждения сухо-

жилий и нервов. Тот факт, что повреждения локализуются вне кар-

пального канала, делает их на этом уровне более благоприятными с

точки зрения возможностей заживления сухожилий без блокады дви-

жений. В свежих случаях большинство авторов (Розов, Панева и Андреев,

Posch, Siller) считают, что необходимо накладывать шов на оба разги-

бателя.

В застарелых случаях предпочтительнее производить вторичный шов

только глубокого сгибателя, а при наличии дефекта — сухожильную

пластику глубокого сгибателя с мостовидным трансплантатом по опи-

санному выше способу. Результаты и в этой, пятой зоне, в большой

степени зависят от судьбы поврежденных нервов.

Разрыв сухожилий сгибателей на уровне

червеобразных мышц — III зона

На этом месте на протяжении неболее 1,5—2 см сухожилия распо-

ложены вне влагалищных каналов и покрыты паратеноном. Поэтому

эту зону считают относительно благоприятной с точки зрения восста-

новления функций. Во многих случаях, однако, кожная рана недоста-

точно ориентирует об уровне повреждения, так как при сильном сги-

бании пальцев сухожилия могут оказаться перерезанными в костно-

фиброзном канале. Существуют анатомические варианты, при которых

влагалищная оболочка достигает более проксимального места, чем дисталь-

ная ладонная складка. В подобных случаях повреждения сухожилий

следует отнести к критической зоне (к зоне костно-фиброзного канала).

Пересечения нередко бывают множественными и сочетаются с повреж-

дениями нервов. При сравнительно гладких резаных ранах показан пер-

вичный шов. Сшивают отдельно поверхностный и глубокий сгибатели,

изолируя место шва глубокого сгибателя соответствующей червеобраз-

ной мышцей.

Некоторые авторы, однако, предпочитают накладывать шов только

на глубокий сгибатель (А. Пугачев, R. Clarkson, Heinzel). Можно при-

менять как снимаемые, так и внутренние неснимаемые швы. При мно-

жественных повреждениях и в этом случае мы предпочитаем исполь-

зовать шов Пугачева.

В том случае, если первичный шов не сделан, показан ранний вто-

ричный шов только глубокого сгибателя. Нередко вследствие ре-

тракции и дегенерации сухожилий устанавливается небольшой дефект,

затрудняющий шов и требующий иммобилизации пальцев в гипер-

флексии. В подобных случаях Г. Пульвертафт рекомендует использо-

вать небольшой трансплантат из поверхностного сгибателя (рис. 48).

Мы предпочитаем накладывать прямой шов с удлинением глубокого

сгибателя на границе между его мышечной и сухожильной частями,

перерезая только сухожилие, но не затрагивая его мышечные волокна.

Через этот небольшой разрез сухожилие поверхностного сгибателя

пришивают к сухожилию глубокого сгибателя. Иногда наблюдаются,

хотя и редко, только повреждения поверхностного сгибателя ладони. В

таком случае флексия пальца сохраняется. Однако при внимательном ис-

следовании устанавливают, что сначала начинает сгибаться дистальный

межфаланговый сустав и затем уже проксимальный. В нормальном со-

Рис. 48. Мостовидный тран:плантат.

стоянии при непораженном поверхностном сгибателе сгибание начи-

нается с пястно-фалангового и проксимального межфалангового сус-

тавов. Наложение шва не считают абсолютным.

Разрыв глубокого сгибателя дистальнее
места инсерции поверхностного сгибателя — I зона

Это повреждение узнают по выпадению возможности сгибания в

дистальном межфаланговом суставе. В двух проксимальных суставах

сгибание полное и мякоть почти достигает ладони но не может сог-

нуться до дистальной межфаланговой складки (рис. 49). Уровень кож-

ной раны не всегда соответствует уровню повреждения сухожилия. В

зависимости от положения пальца в момент ранения сухожилие может

оказаться прерванным проксимальнее или дистальнее уровня раны боко-

ведение в таком случае зависит от находки. Рану расширяют боко-

выми разрезами, но не достигают проксимальнее первого межфаланго-

вого сустава. Влагалище сухожилия вырезают до того же уровня.

Затем поступают в зависимости от находки.

При перерезке сусожилия на расстоянии не более 1 см от его

дуального места прикрепления, если проксимальный отрезок будет

обнаружен в ране, гоказана реинсерция (Bunnell). Небольшая флек-

сионная контрактура, охватывающая в таком случае Детальную фа-

лангу, постепенно преодолевается. В связи с укорочением сухожилия

иногда наступает небольшая гиперэкстензионная контрактура и сосед-

него пальца. Она вызвана относительным ослаблением действия поверх-

ностного сгибателя этого пальца. Такая контрактура также постепенно

исчезает (рис. 50 а).

При расположенном более проксимально разрыве, если в ране обна-

руживаются оба отрезка показан первичный шов (снимаемый шов по

Рис. 49. Клиническая диагностика разрыва глубокого сгибателя указательного пальца.

Беннелю или Вердану). В случае, если проксимальный отрезок зайдет

за ножки поверхностного сгибателя, можно попытаться вывести его в

рану путем сильного сгибания кисти и прижатия мышц предплечья. Мы

не рекомендуем искать проксимальный отрезок вслепую, инструментом

или же путем расширения разреза (рис. 50 б).

Если невозможно вывести проксимальный отрезок сухожилия. В рану,

показан тенолиз дистального межфалангового сустава при флексии

25—30° (Spaak Furlone, Littler). Некоторые авторы (Graham, Posch)

предпочитают 'вместо тенодеза производить артродез дистального меж-

фалангового сустава при сгибани 20° (рис. 50 в, г).

В застарелых случаях проксимальный отрезок, как правило, подтянут.

Вследствие этого наложения шва невозможно. Показан тенодез или

артродез дистального межфалангового сустава.

Г Пульвертафт считает, что избранных случаях, когда сохранение

сгибания в дистальном межфаланговом суставе особенно необходимо с

учетом профессии больного показана свободная пластика глубокого

сгибателя мостовидным трансплантатом через костно-фиброзный канал.