Хирургия кисти и пальцев (Бойчев Б.) - часть 9

Рис. 88. а, б, в, г. Коническая ампутационная культя большою пальца. Лечение пере-

мещением островкового лоскута на сосудисто-нервной питающей ножке с дорсальной

поверхности указательною пальца.

значение с функциональной точки зрения. В таких случаях они явля-

ются дополнительной причиной уменьшения трудоспособности. Непол-

ноценные ампутационные культи обычно бывают результатом ослож-

нений и ошибок при спешной обработке ранений.

Чаще всего встречаются следующие недостатки ампутационных куль-

тей в области кисти и пальцев:

1) неполноценный кожный покров (тонкий, сросшийся с костью ру-

бец, болезненный или изъязвляющийся рубец и др.);

2) коническая или шаровидная форма;

3) рубцовые контрактуры;

4) болезненный синдром.

При лечении болезней и недостатков ампутационных культей мы

руководствуемся тем же принципом разумного консерватизма. В каж-

дом случае, когда остаток пальца может быть полезным для функции

кисти в целом, реампутация противопоказана. В зависимости от случая

применяются тот или иной из перечисленных уже при обработке ра-

нений кончиков пальцев и циркумферентных обнажений способы пла-

стической хирургии (рис. 88 а, б, в, г).

Лечение болезненного синдрома остается все еще не вполне разре-

шенной проблемой. Бескровное лечение (новокаиновые блокады, вита-

мин В, сонная терапия, психотерапия и пр.) и хирургическое лечение

(иссечение порочного рубца, резекция неврона, изолирование нерва раз-

личными способами, пересечение rami communicantes симпатического

нерва и даже вмешательства на центральной нервной системе) приме-

нялись с очень непостоянными результатами. С практической точки

зрения важно знать, что при выраженном болезненном синдроме ре-

конструктивные операции противопоказаны. Реампутация также не

является методом лечения этого осложнения; она может привести даже

к ухудшению состояния.

Реплантация руки или части руки

В литературе описываются курьезные случаи сохранения отдельных

пальцев, удерживающихся на совсем небольшой питающей ножке (Н.

Nicholes). Описано также приживление ампутированных на уровне дис-

тальной фаланги пальцев, немедленно пришитых обратно при соблю-

дении точной адаптации местных тканей, без наложения шва на сосуды

(Блохин и Никитина). Реплантация конечностей посредством шва сосу-

дов была осуществлена прежде всего в экспериментальных условиях

(Лапчинский, Snyder и сотр.). Вскоре после этого были описаны пер-

вые случаи успешной аутотрансплантации после свежих ампутаций

верхней конечности на уровне предплечья или кисти (Malt и Khann,

Ch'en и сотр., Ramirez и сотр.). Усовершенствование шва мельчайших

кровеносных сосудов в последние годы поставило на повестку дня

вопрос о реплантации частей кисти или отдельных пальцев. Успешные

эксперименты в этом направлении проводили Urchel a. Roth, Bunke и др.

Большинство авторов на основании собственных клинических наблю-

дений считает конечным сроком реплантации 3 часа. Путем охлажде-

ния ампутированной части и перфузии сосудов этот срок удалось

значительно удлинить (Лапчинский).

Т е х н и к а  р е п л а н т а ц и и  а м п у т и р о в а н н о й  к и с т и , со-

гласно имеющемуся в настоящее время опыту, следующая:

После внимательной тщательной механической очистки и дезинфек-

ции кожи все раздавленные ткани иссекают. Сосуды ампутированной

части промывают антикоагулянтами. Концы костных фрагментов уко-

рачивают настолько, чтобы можно было провести адаптацию мягких

тканей без всякого напряжения. Проводят остеосинтез по одному из

известных способов. Накладывают швы на 1—2 тыльных подкожных

вены. Затем накладывают шов на магистральные артерии. Соответ-

ствующие глубокие вены не зашивают. Для швов сосудов в большин-

стве описанных до сих пор случаев употребляют очень тонкую шел-

ковую нитку (000 000—0000000). Некоторые авторы (Nacayama, Urchel

и Roth, Ch'en Chyng Wei) рекомендуют механический шов при помощи

специальных механических колечек или муфточек из пластмассы.

Мышцы адаптируют нежно при помощи нескольких небольших кетгу-

товых швов. В зависимости от случая сухожилия и нервы можно шить

первично или вторично. Ramirez и соавт. рекомендуют всегда произ-

водить множество мелких насечек на коже и фасции.

В послеоперационном периоде рекомендуется придавать верхней ко-

нечности высокое положение, вводить прокаин в целях борьбы со

спазмом сосудов, осуществлять антикоагулянтную, гипербарную тера-

пию и пр.

Восстановительные операции после ампутаций

Восстановление ампутированных пальцев, в частности большого

пальца, представляет собой деликатную проблему, остающуюся пред-

метом обсуждений в литературе и в настоящее время. Опыт все

больше заставляет на практике применять этот вид операций, которые

еще недавно некоторые авторы считали мало перспективными.

Кожно-костная реконструкция пальцев

Этот способ, заключающийся в удлинении ампутационных культей

путем перенесения кожи и кости с отдаленных мест, был предложен

Николадони (С. Nicoladoni, 1897). В течение нескольких десятилетий

этот метод не нашел широкого применения. Лишь после Второй ми-

ровой войны появились сообщения, в которых описывались результаты

более обширных исследований (Б. В. Парин, В. Н. Блохин). Несмотря

на достигнутые успехи, многие авторы еще несколько лет назад отно-

сились скептически к отдаленным результатам, вследствие того, что

чувствительность восстановленных таким образом пальцев была неудо-

влетворительной.

Особенно актуальным стал вопрос о кожно-костной реконструкции

большого пальца в последние несколько лет, после открытия так на-

зываемых „островковых чувствительных лоскутов". Местная пластика

с перенесением островка кожи на сосудистой питающей ножке из-

давна применялась в лицевой хирургии (R. Gersuni, J. Esser). E. Моберг

(Е. Moberg, 1955) высказывает мысль о включении чувствительных

нервов в питающую ножку островкового лоскута. На практике эта идея

была осуществлена Дж. Литтлером (J. Littler, 1960), а затем Р. Тюбиа-

ной (R. Tubiana) и Дюпарком (Duparc) и другими авторами. Они

успешно перенесли кожу с сохраненной чувствительностью с ладонной

поверхности III или IV пальца на большой или указательный палец.

Немного позднее были описаны и другие возможности восстановления

чувствительности большого пальца, при которых использовались чув-

ствительные нервы тыла кисти (Я. Холевич, 1962).

К о ж н о-к  о с т н а я  р е к о н с т р у к ц и я  б о л ь ш о г о  п а л ь ц а по-

казана при ампутации на уровне пястно-фалангового сустава или через

первую пястную кость. Сохранение седловидного сустава и хотя

бы части мышц тенара являются важным условием для достижения

хорошего функционального результата.

Операцию проводят в 4 или 5 этапов. Первые 2 или 3 этапа вклю-

чают в себя перенесение филатовского стебля на ампутационную

культю. Можно использовать стебель на двух основах (Б. В. Парин)

или на одной основе (В. Н. Блохин). Важно избежать циркулярного

рубца у основания реконструированного пальца (сильное косое перере-

зание или зигзаговидная линия шва).

Следующий этап лечения проводят через 2—3 месяца. Он состоит

в имплантировании костного трансплантата и моделировании пальца.

Мы используем массивный трансплантат, повернутый под углом в 15°

на уровне пястно-фалангового сустава. Таким образом большой палец

отклоняется немного в радиальном направлении. Это облегчает хвата-

ние кончиком пальца. Мы считаем особенно полезным использовать

повернутый трансплантат, когда сохранившаяся часть пястной кости

находится в положении аддукционной контрактуры. При сохраненной

абдукции используем прямой трансплантат. Проксимальную часть транс-

плантата прочно вклиняют в медуллярный канал первой пястной кисти.

Необходимо в достаточной степени иссечь подкожную клетчатку фи-

латовского стебля. Таким образом обеспечивают более хороший эсте-

тический результат и избегают чрезмерную подвижность кожи, так

как это мешает хватанию. Если трансплантат достаточно прочно вкли-

нен, то в послеоперационном периоде иммобилизация гипсовой повяз-

кой не нужна.

На последнем этапе лечения восстанавливается чувствительность

большого пальца одним из следующих способов:

1.  С п о с о б  Л и т т л е р а . Донорной областью является ульнарная

сторона мякоти III и IV пальца. Обнажают соответствующий сосудисто-

нервный пучек при помощи разреза по нейтральной линии пальца,

продолжая его зигзагообразно по ладони. Ладонную дигитальную арте-

рию к соседнему пальцу перевязывают недалеко от разветвления общей

пальцевой артерии. Общий пальцевый нерв расщепляют по длине.

Тогда островковый лоскут отсепаровывают на собственной сосудисто-

нервной ножке вплоть до уровня поверхностной артериальной дуги

Рис. 89. Схема техники Литтлера для перенесения островкового лоскута на сосудисто

нервной питательной ножке.

Лоскут проводят через подкожный туннель и пришивают в соответ-

ствующее ложе на кончике большого пальца (рис. 89).

2.  С п о с о б  Х о л е в и ч а . Его можно применять в зависимости от

случая в одной из следующих 4 разновидностей :

а.  П е р е м е щ е н и е  с о с у д и с т о-н  е р в н о г о  п у ч к а . Делают

слегка зигзагообразный разрез на тыльно-радиальной поверхности ука-

зательного пальца. Окружающую кожу подкапывают в субэпидермаль-

ном слое почти так же, как при взятии свободного трансплантата.

Оформляется сосудисто-нервный пучок, содержащий одну или несколько

веточек лучевого нерва, соответствующие тыльные дигитальные арте-

риолы и несколько мелких вен. Пучек отсепаровывают до паратенона

тыльного сухожильно-апоневротического растяжения как единый ло-

скут, достигая вблизи места, где лучевая артерия проходит между

мышцами первого межпальцевого промежутка. Оформленный таким

образом сосудисто-нервный пучок перемещается в субдермальный тун-

нель на передне-внутренней поверхности большого пальца. Эта опе-

рация не представляет никакой опасности и технически легко выпол-

нима. Восстановление чувствительности происходит постепенно, однако

тонкая стереогностическая чувствительность остается отчасти нарушен-

ной (рис. 90).

б .  П е р е н е с е н и е  р а к е т о в и д н о г о  л о с к у т а  н а  с о с у д и -

с т о - н е р в н о й  п и т а ю щ е й  н о ж к е с  т ы л ь н о й  п о в е р х н о с т и

Рис. 90. Схема первого варианта способа Холевича для восстановления чувствительно-

сти большого пальца (перемещение сосудисто-нервного пучка).

Рис. 91. Схема техники для перенесения ракетовидного лоскута.

у к а з а т е л ь н о г о  п а л ь ц а (рис. 91). При очерчивании лоскута рас-

секают только дермо-эпидермальный слой кожи. Сосудисто-нервную

питающую ножку отсепаровывают таким же способом, как при первой

разновидности этого способа. Ракетовидный лоскут переносят в соот-

ветствующее ложе на передне-внутренней поверхности большого пальца.

Его чувствительность сохраняется полностью. Около лоскута чувстви-

тельность восстанавливается постепенно и то в удовлетворительной

степени. При применении этого способа рубец филатовского стебля

Рис. 92 а, б, в, г. Случай восстановления чувствительности большого пальца переме-

щением ракетовидного лоскута.

должен быть на передне-внутренней поверхности будущего большого

пальца, а не на задне-внешнеи (рис 92 а, б, в, г).

в.  П е р е м е щ е н и е  о с т р о в к о в о г о  л о с к у т а с  т ы л ь н о й по-

в е р х н о с т и  у к а з а т е л ь н о г о  п а л ь ц а (рис. 93 а, б). В таком

случае на конце сосудисто-нервного пучка, который оформляют таким

Рис. 93 а, б. Схема островкового лоскута с тыльной поверхности указательного пальца.

же способом, как при описанных выше первых двух разновидностях

оставляют небольшой кожный островок Питающую ножку проводят

через подкожный туннель и островковыи лоскут пришивают на соот-

ветствующее ложе на кончике большого пальца. Перемещенная таким

образом кожа обладает нормальной чувствительностью, а чувствитель-

ность по ходу питающей ножки постепенно восстанавливается в удо-

влетворительной степени Вследствие значительной ширины сосудисто-

нервной питающей ножки существует известный риск того, что сосу-

дисто-нервный пучок в подкожном туннеле будет сдавлен и тем самым

наступит нарушение питания кожною островка

г  П е р е н е с е н и е  б о л ь ш о ю  о с т р о в к о в о г о  л о с к у т а с

тыльно-р  а д и а л ь н о й  с т о р о н ы  у к а з а т е л ь н о г о  п а л ь ц а .

У этого лоскута две сосудисто-нервных питающих ножки — тыльная,

содержащая те же мелкие сосуды и нервы, как и в первых трех раз-

новидностях, и ладонная, включающая в себя тыльную ветвь ладонного

дигитального нерва и радиальную ладонную дигитальную артерию

указательного пальца (рис. 94). Чтобы оформить ладонный сосудисто-

нервный пучок, расширяют разрез по нейтральной линии у основания

указательного пальца и по тенарной складке. Кожу ладонной поверх-

ности отсепаровывают поверхностно, не поражая веточек пальцевой

артерии, идущих к тыльной поверхности кисти. Обнажают ладонный

пальцевой нерв и его тыльную ветку. Последнюю отделяют по длине

Рис. 94. Схема островкового лоскута с тыльной поверхности указательного пальца на

двух питающих ножках.

от общего ствола до уровня дистальной ладонной складки. Ладонную

пальцевую артерию перевязывают на уровне дистального межфаланго-

вого сустава и отпрепаровывают таким образом, чтобы включить ее в

питающую ножку островкового лоскута. Создают подкожный туннель

в первом межпальцевом промежутке, через который проводят обе пи-

тающих ножки.

Островковый лоскут пришивают в соответствующем ложе на пе-

редне-внутренней стороне большого пальца. Донорную поверхность

закрывают свободным трансплантатом. Таким образом восстанавли-

вается чувствительность как кончика, так и всей хватательной поверх-

ности большого пальца, без нарушения чувствительности ладонной по-

верхности донорного пальца (рис. 95 а, б, в, г, д, е).

В о с с т а н о в л е н и е  о с т а л ь н ы х  п а л ь ц е в ,  к р о м е  б о л ь ш о -

го, посредством кожно-костной реконструкции показано при тяжелых

повреждениях руки, когда сохранен только первый луч или хотя бы

одна часть его (первая пястная кость вместе с мышцами тенара). В

таких случаях стереогностика, по необходимости, остается нарушенной.

Если упомянутые принципы при перенесении филатовского стебля со-

блюдаются и реконструированные пальцы не длиннее 6 см, можно

ожидать, на основании исследований В. Н. Блохина и других авторов,

что основные виды чувствительности (тактильный, болевой, чувство

тепла и холода) будут восстановлены удовлетворительно.

И с п о л ь з о в а н и е  м е с т н ы х  л о с к у т о в при кожно-костной

реконструкции большого пальца. Способы восстановления большого

пальца при использовании кожи по соседству не утратили своего зна-

чения, несмотря на то, что в этом направлении мало исследований

проводится после открытия островковых чувствительных лоскутов.

X. Джилис мобилизует кожу кончика ампутационной культи и встав-

ляет под нее костный трансплантат, не длиннее 1,5-2 см. Донорную

п оверхность покрывают свободным кожным трансплантатом (рис. 96).

Я. Холевич использует для создания ладонной поверхности большого

пальца тыльно-радиальный лоскут на дистальной основе, отсепаровы-

в ая его в два или три этапа. Дефект на тыльной поверхности кисти

Рис. 95. Случай восстановления чувствительности большого пальца при перемещении

островкового лоскута с тыльной поверхности указательного пальца на двух питающих

ножках

а— начальное состояние ; б — момент операции — продольное отделение тыльной веточки от общего

ствола собственного лучевого дигитального нерва указательного пальца ; в, г — результат;, д, е — нин-

гидриновая проба показывает полное сохранение потовыделения, а, следовательно, и чувствительности

островкового лоскута и мякоти донорного пальца.

покрывают филатовским стеблем (рис. 97 а, б, в). Ив. Матев исполь-

зует два лоскута по соседству. Первым он покрывает ладонную, а

вторым — тыльную поверхность большого пальца. Этот автор в двух

случаях добился значительного удлинения ампутационной культи при

помощи дистракционного аппарата после соответствующей остеотомии

первой пястной кости (рис. 98 а, б, в, г).

Рис. 96. Схема техники Джилиса для удлинения ампутационной культи большого пальца.

Полицизация

Идея этого остроумного способа, состоящего в перемещении одного

из ульнарных пальцев без прекращения кровоснабжения и иннервации

его на место большого пальца', принадлежит Хермонпре (Hermonprez,

1887). Повторно подобная операция была выполнена Хульсманом (Huls-

mann) лишь в 1918 году. Дальнейшее развитие этой проблемы свя-

зано с именами Noesske, J. Perthes, S. Bunnell, Б. В. Парина, Шушкова,

A. Hilgenfield, J. Littler и др. Благодаря им полицизация постепенно

утвердилась как наиболее эффективный способ восстановления боль-

шого пальца. Однако после открытия островковых лоскутов энтусиазм

уменьшился. Многие авторы (Б. В. Ларин, В. Н. Блохин, Verdan и др.)

теперь считают, что жертвовать вполне сохранившимся пальцем для

восстановления большого пальца — неоправдано. Перемещение части

пальца, однако, в некоторых случаях все же остается наиболее целе-

сообразным способом улучшения хватательной способности руки после

ампутации большого пальца.

Для полицизации наиболее частно применяется техника Хильген-

фильда-Шушкова. Она позволяет перенести любой из средних трех

Рис. S7. Реконструкция большого пальца путем местной и несвободной пластики по
Холевичу.

а б — отсепарирование тыльного лоскута , в — вид реконструированного большого пальца

Рис. 98

а — модель метода восстановления большого пальца путем постепенного удлинения пястной кости;

б,в — юноша 17 лет , состояние перед лечением и год спустя после окончания лечения, наступило

удлинение I пястной кости вместе с мягкими тканями на 3,5 см

пальцев или часть одного из них на место большого пальца. А. Хиль-

генфильд рекомендует полицнзировать III палец, а Шушков — IV па-

лец  Т е х н и к а  о п е р а ц и и  с л е д у ю щ а я :

Прежде всего отсепаровывают волярную питающую ножку, включаю-

щую в себя мостик кожи шириной около 1 см, соответствующие су-

Рис. 99 а, б. Схема техники Хильгенфильда для полицизации III пальца (по Из-
лену).

хожилия сгибателей и ладонные сосудисто-нервные пучки. Собствен-

ные пальцевые артерии к сюседним пальцам перевязывают, а общие

пальцевые нервы расщепляют в продольном направлении до уровня

поверхностной артериальной дуги. Затем делают разрез около основ-

ной фаланги, оставляя с тыльной стороны небольшой лоскут для за-

крытия пястной косги. Соответствующее сухожилие разгибателя пере-

секают как можно выше. Палец мобилизуют полностью, так чтобы он

повис на своей ладснной питательной ножке. Затем переносят его на

место большого пальца, делая дополнительный поперечный разрез до

верхушки ампутацюнной культи. Основную фалангу вклиняют в оста-

ток первой пястной кости, с: целью заменить ее недостающую часть.

Разгибатель пальца-донора сшивают с обоими разгибателями большого

пальца, а длинный сгибатель большого пальца, если он будет обнару-

ж е н в ране, пришшают к длинному, сгибателю перемещенного пальца.

В противном случае сшивание сгибателей производят спустя 2 месяца,

через небольшой разрез над запястьем (рис. 99 а, б).

Некоторые авторы (Littler)) считают, что перемещение указательного

пальца имеет преимущества перед перемещением III или IV пальца.

Способ Литтлера состоит в перемещении указательного пальца на место

большого пальца нa двух питающих ножках — ладонной, включаю-

щей в себя сухожилие сгибателей и ладонные сосудисто-нервные

пучки, и тыльной ножке, в которую входят несколько мелких вен.

Считают, что таким образом можно избежать опасности нарушения ве-

нозного оттока. Кожный разрез широко раскрывает первый межпаль-

цевый промежуток и верхушку ампутационной культы. Мы применяли

Рис. 100 а, б. Схема способа Литтлера для полицизации указательного пальца (моди-

фицированный).

этот способ с той разницей, что указательный палец проводили через

туннель в первом межпальцевом промежутке (рис. 100 а, б; рис. 101

а, б, в).

Перемещение одного из ульнарных

пальцев на место соседнего

Ампутация III или IV пальца проксимальнее пястно-фалангового су-

става, как известно, приводит к наклону соседних пальцев друг к дру-

гу. Чтобы избежать этого недостатка, Беннель рекомендует переме-

щать II палец на место III или V палец на место IV пальца. Е. Пикок

(Е. Реасоск) описывает свой значительный опыт и удовлетворительные

результаты при применении этого метода.

Делают эллипсовидный разрез над ампутационной культей, который

продолжают по тыльной поверхности кисти. Часть кожи межпальце-

вого промежутка эксцизируют. Пястную кость отрезают у основания,

удаляя при этом часть прикрепленных к ней мышц. Соседний палец

вместе с его пястной костью перемещают на проксимальный фрагмент.

При помощи 2 спиц Киршнера проводят остеосинтез (рис. 102 а, б,

в, г.).

Перемещение пальцев стопы

Этот способ также предложен Николадони (1897). Его использовали

для восстановления как большого пальца (перенесение большого паль-

ца или II пальца стопы), так и некоторых из остальных пальцев.

Даже и теперь большинство авторов имеют одиночные случаи приме-

нения этого метода. Больше всего случаев (18) описывает П. Кларксон

(Clarkson).

Операцию выполняют в два этапа. На первом этапе перерезают тыль-

ные 2/3 окружности донорного пальца вместе с сухожилием и кос-

тями. Освеженную верхушку ампутационной культи кисти пришивают

к образованной ране.

Второй этап состоит в рассечении кожного мостика и подошвенных

сосудов донорного пальца. Таким образом его окончательно переме-

щают на кисть. Несмотря на сшивание сухожилий, в суставах переме-

щенного пальца редко наблюдается активная функция. Нервы, как пра-

вило, не сшивают.

Мы проводим предварительную биологическую тренировку, состоя-

щуюся в рассечении тыльной кожи и тыльных кровеносных сосудов

донорного пальца. Таким образом создается возможность для компен-

саторного расширения подошвенных сосудов (в частности вен) и нет

опасности венозного стаза после первого этапа операции.

Пересадка пальцев стопы обеспечивает хороший косметический

эффект, когда ампутации выполнены дистальнее середины второй фа-

ланги некоторых из четырех ульнарных пальцев. Путем дополнитель-

ного моделирования мякоти пальца можно улучшить косметический

эффект. Такая операция, однако, оправдана не у всех больных с ампу-

тированными на этом уровне пальцами, а лишь в избранных случаях

(у девушек, артистов и др.). Чувствительность реконструированных

таким способом пальцев восстанавливается в удовлетворительной сте-

пени. Недостаток способа заключается в мучительном положении, в

котором должен находиться больной в течение 20—30 дней. Наблю-

дались параличи седалищного нерва вследствие чрезмерного натяже-

ния его (рис. 103 а, б, в, г, д).

Фалангизация

Идея оформлять пальцы путем разделения межпястных промежутков

принадлежит П. Южье (P. Hugier, 1858). У больного с ампутирован-

ным большим пальцем он расщепил первый межпястный промежуток

и сшил края раны. Очень многие авторы впоследствие внесли свой

вклад в способы покрытия кожей (R. Klapp, Альбрехт, Б. В. Пирин), в

обеспечение более глубокого и более широкого межпальцевого проме-

жутка (J. Perthes, Шушков) и пр.