Хирургия кисти и пальцев (Бойчев Б.) - часть 11

Лечение неустойчивых переломов. Смещенные переломы вправляют

вытягиванием пальца по его оси, надавливая на горб. При этом нужно

оказывать противоположное натяжение на предплечье. Когда отломки

склонны к смещению, их можно фиксировать при помощи спицы Кирш-

нера к соседней пястной кости. Дистальный отломок обычно более

подвижен и его лучше укреплять двумя спицами. При вкалывании спиц

пальцы должны быть согнуты, чтобы получить правильную ротацию.

Неустойчивые переломы иммобилизуют гипсовой повязкой, которая

охватывает предплечье, ладонь и основную фалангу пальца. Абсолютно

необходимо при переломе II и V пястных костей иммобилизовать ос-

новную фалангу. Лучезапястный и пястно-фаланговый суставы приводят

в функциональное положение. Иммобилизация длится в среднем 4 не-

дели. Косые переломы II пястной кости нередко делают необходимым

открытое сопоставление и фиксацию при помощи винта или спицами

Киршнера.

Переломы шеек пястных костей. Такие переломы обычно бывают ре-

зультатом удара на головку пястных костей, при согнутой в кулак

руке. Чаще всего поражается V пястная кость. Диагноз ставят на ос-

новании укорочения пальца, отсутствия нормальной выпуклости на

тыльной поверхности кисти и ограниченной флексии в пястно-фалан-

говом суставе. Такие переломы трудно вправляются и легко смещаются

в гипсовой повязке. При вправлении и иммобилизации применяют тех-

нику Ватсона-Джонса, при которой пястно-фаланговому и проксималь-

ному межфаланговому суставу придают положение сгибания в 90°.

Однако эта техника недостаточно эффективна и приводит к флексион-

ным контрактурам. Вправление производят вытягиванием пальца, к чему

добавляют непосредственный нажим на головку кости с ладонной сто-

роны или косвенный нажим на согнутую основную фалангу. Правильно

будет, если врач удовлетворится наличием остаточного волярного угла

отломков в 20° и будет соответственно иммобилизовывать при 70°, 20°

и 20° пястно-фаланговый и межфаланговые суставы. Если этот угол

окажется больше или же отломки не удерживаются, необходимо про-

извести остеосинтез спицами, вводя их в закрытую или вскрытую об-

ласть перелома. При запущенных переломах V пястной кости, когда

угол отломков больше и имеется стойкая гиперэкстензия основной фа-

ланги, экстирпация головки оказывает хороший функциональный эф-

фект и снимает боль.

Переломы основания I пястной кости. Этот перелом называют „пе-

реломом боксера", ввиду частоты распространения его среди боксеров.

Он вызывается ударом на головку пястной кости при согнутых в ку-

лак пальцах или, реже, при прямом ударе по основанию кости. Линия

перелома обычно поперечная. На радиальной стороне у основания

пястной кости появляется выпуклость. Абдукция большого пальца огра-

ничивается. Репозицию производят вытягиванием и отведением боль-

шого пальца, причем одновременно прижимают выпуклость, образовав-

шуюся вследствие перелома костей. Обычно вправление бывает резуль-

тативным и устойчивым, так как перелом локализован в области мета-

физа кости и в редких случаях нужно производить подкожное укреп-

ление отломков при помощи спиц (рис. 112). Иммобилизация длится

3—4 недели. Накладывают круговую гипсовую повязку на верхнюю

часть предплечья до основной фаланги большого пальца включительно.

Большой палец отведен и пястно-фаланговый сустав и кисть находятся

в функциональном положении.

Перелом Беннета. Такой перелом и вывих у основания первой пя-

стной кости встречается преимущественно у мужчин в наиболее ак-

Рис. 112. Переломы основания I пястной кости.

Большой палец иммобилизован в положении абдукции, но на рентгеновском снимке видно, что абдук-

ция происходит за счет гиперэкстензии пястно-фалангового сустава. Пястная кость не отведена и от-

ломки не вправлены. Такое лечение приводит к длительной болезненной контрактуре пястно-фалангового

сустава.

Рис. 113. Лечение перелома и вывиха (перелома Беннета) путем прямого вытяжения и

бокового нажима на основание пястной кости. Вместо прямого вытяжения можно при-

менить индиректное вытяжение при помощи полосок липкого пластыря.

тивном возрасте. По данным А. Шабунина, перелом Беннета состав-

ляет 4,8% всех закрытых переломов кисти. По данным Илиева (И-т

скорой мед. помощи им. Н. И. Пирогова), 30,1 % закрытых переломов

I пястной кости являются переломами Беннета. Наиболее частым меха-

низмом возникновения перелома бывает удар по оси I пястной кости

при положении большого пальца в абдукции. Волярно-ульнарная часть

основания пястной кости откалывается и остается на своем месте, а

остальная часть кости под влиянием действия m. abductor pollicis

longus перемещается по седловидной суставной поверхности большой

многоугольной кости в проксимальном направлении, где и наступает

ее вывих. Описанная типичная форма встречается по данным Постни-

кова в 73,33 % случаев. Клиническая картина сходна с картиной пере-

ломов основания пястной кости, поэтому точный диагноз ставится на

основании рентгенографии.

Лечение. Большой палец вытягивают по длине. В то же время осно-

вание пястной кости прижимают к ульнарному отломку. При свежих

переломах это почти всегда удается, но если выждать несколько дней —

Рис. 114. Перелом и вывих по Беннету; отломки сопоставлены консервативным путем —

вытяжением и отведением большого пальца с нажимом на основание пястной кости; фик-

сация отломков двумя спицами Киршнера, введенными через кожу.

удачный результат очень редок. Во что бы то ни стало нужно про-

извести вправление отломков — открытое или закрытое. Труднее всего

задержать отломки. Они очень легко смещаются даже в хорошо моде-

лированной гипсовой повязке. Поэтому лучше иммобилизовать руку

способом, указанным на рис. 113. Пястную кость подвергают постоян-

ному вытяжению в положении абдукции, а основание ее прижимают к

ульнарному отломку при помощи мягкого резинового валика. Иммоби-

лизация длится в среднем 4 недели. Наиболее верный способ удер-

жания отломков — фиксация их спицами Киршнера. Одну спицу вводят

через оба отломка, а другую — в косом направлении через метафизы

I и II пястных костей. Спицы вынимают на 2-ом месяце (рис. 114).

Плохо сросшиеся переломы клинически выражаются жалобами и сла-

бостью кисти. Очень часто жалобы настолько значительны, что боль-

ной не может выполнять физической работы. Быстро развивается де-

формирующий артроз. Остеотомиями или клиновидными резекциями ос-

нования пястной кости не всегда удается прекратить боли. Артродез

запястно-пястного сустава остается единственной операцией, которая

в состоянии обеспечить это и восстановить силу кисти за счет мини-

мального ограничения аддукции большого пальца. Опасение значитель-

ного уменьшения подвижности его не оправдано (рис. 115 а, б, в).

Рис. 115 а, б, в. Подвижность большого пальца после артродеза I запястно-пястного

сустава по поводу болезненного, плохо сросшегося перелома Беннета.

Околосуставные и внутрисуставные переломы

Характер этих переломов определяется наличием отломка, покрытого

хрящом, и наличием суставной полости. Такие отломки труднее ревас-

куляризуются, а синовиальная оболочка реагирует на них повышенным

выпотом в полость сустава. Все это приводит к ограничению движений и

стойкой тугоподвижности. Основной вид лечения околосуставных пере-

ломов — бескровное вправление, тогда как при внутрисуставных пере-

ломах чаще всего производят открытую репозицию.

Переломы головки. а.  О к о л о с у с т а в н ы е . Типичным примером

такого повреждения является описанный выше перелом головки V пя-

стной кости. Подобен этому и механизм перелома фаланг. Смещение

дистального отломка зависит от направления удара, вызвавшего перелом,

причем в таких случаях чаще всего наблюдается дорсальное смещение го-

ловки. Вправление трудное и отломки легко смещаются. Поэтому в

случаях, когда угол свыше 20°, необходимо проводить открытое вправ-

ление отломков.

К месту перелома проникают дорсо-латеральным доступом. Обычно

достаточно фиксировать отломки косо проведенной тонкой спицей. Су-

став в положении сгибания в 30—40° иммобилизуют на волярной шине

на 15—20 дней. При большем сгибании существует опасность стойких

флексионных контрактур.

б.  В н у т р и с у с т а в н ы е . Наиболее часты переломы мыщелков. Они

возникают под действием прямого удара. Переломанный мыщелок сос-

кальзывает в проксимальном направлении и поворачивается вокруг

своей поперечной оси. Точное вправление соглаживанием суставного

порога обычно осуществляется при обнажении мыщелка. Затем мы-

щелок фиксируют введенной в поперечном направлении спицей. Палец

иммобилизуют в положении легкой флексии, пока не спадет отек, а

затем прикрепляют к соседнему пальцу полосками липкого пластыря

на шине сроком на 3 недели. Раздробленные переломы головки фаланг

лечат назначением ранних движений или производя первичный артродез

в функциональном положении.

Переломы с двумя или тремя отломками можно вправлять открыто

и фиксировать тонкими спицами.

Переломы основания. а.  О к о л о с у с т а в н ы е . Типичные вклинив-

шиеся переломы проксимальной и средней фаланги сходны по меха-

низму и характеру с переломами основания I пястной кости. Отломки

располагаются под углом, открытым в сторону. Вправление таких пе-

реломов сравнительно нетрудно. Так как перелом устойчив, иммобили-

зация должна быть краткой. Палец фиксируют к соседнему пальцу на

2—3 недели.

б.  В н у т р и с у с т а в н ы е —  о т л а м ы в а н и е  к р а я  о с н о в а н и я .

Таковы наиболее частые внутрисуставные переломы фаланг. К ним от-

носится также и отрыв разгибателя вместе с отломком от основания

конечной фаланги. Это результат непрямого удара — внезапного действия

силы, направленной в перпендикулярном направлении к оси фаланги.

Кусочек кости отрывается вместе с частью капсулы при волярных

повреждениях, или со связками — при боковых (рис. 116), и тогда

развивается абнормная боковая подвижность фаланги. Лечение длится

15—20 дней. Сустав в положении сгибания в 30—40° иммобилизуют

на гипсовой шине на 15 — 20 дней.

Когда иммобилизация не проводится своевременно, боли и отек

могут длиться месяцами и движения надолго ограничиваются. Удаление

Рис. 116. Неполный отрыв боковой связки с отламыванием края фаланги. Необходима

иммобилизация на 3 недели.

Если палец не обездвижить, появятся длительный отек и боль в суставе, которые трудно излечиваются.

откломков, размерами более

 1

/

5

 ширины суставной поверхности, при-

водит к выраженной боковой неустойчивости сустава. При запущенных

случаях удаление небольших отломков на уровне суставной щели может

способствовать прекращению болей и отека.

Плохосросшиеся переломы трубчатых костей

Такие повреждения являются не столько выражением бессилия хи-

рурга справиться со свежим повреждением, сколько недооцениванием

тяжелых последствий, которые влекут за собой плохосросшиеся пере-

ломы кисти. Пострадавшие пальцы находятся в состоянии контрактуры.

Движения их ограничены. Трудоспособность кисти нарушена не только

функциональным изолированием этих пальцев, но и тем, что постра-

давшие пальцы мешают здоровым (рис. 117).

Чаще всего наблюдается деформация под углом в сагиттальной плос-

кости. При повреждении фаланг — искривление обычно открыто в дор-

сальную сторону, а при повреждении пястных костей — в волярном на-

правлении. Такая деформация отражается функционально в основном

на поврежденном суставе.

Особенно неприятны боковые искривления, как и сращение отломков

в положении ротационного смещения. Небольшие размеры этих дефор-

маций, как, например, боковое искривление 5—10° и патологическая

ротация на несколько градусов, меняют плоскость движения пальца.

При сгибании он скрещивается с соседними пальцами и тем самым

нарушает их нормальную функцию. Боковые и ротационные дефор-

мации нуждаются в немедленном исправлении.

Лечение плохосросшихся трубчатых костей оперативное. Обычно

проводят исправляющую остеотомию. При фиксации отломков спицами

Киршнера очень часто наблюдается медленное сращение, особенно при

остеотомии в средней трети кости. Поэтому лучше производить остео-

синтез трансплантатом из кортекса, ауто- или гомотрансплантатом (рис.

118 а, б). Трансплантат вводят в желоб на боковой стороне отломков.

Рис. 117. Минимальная патологическая ротация или боковэе искривление отломков при

переломе трубчатых костей приводит к скрещиванию пальцев.

Необходимо учитывать нормальное дуговидное искривление трубчатых

костей и оформлять желоба при волярном угле отломков в 15—20°

(рис. 119). В противном случае репозиция не будет точной, как это имеет

место при фиксации отломков прямым трансплантатом, введенным в

медуллярный канал кости. Очень часто приходится производить допол-

нительный синтез II и V пястных костей спицами Киршнера, несмотря

на то, что вклиненный трансплантат и пришитая сверху надкостница

хорошо удерживают отломки. Гипсовую шину снимают на 10-ый день

и палец на 2 недели прикрепляют на шине к соседнему пальцу. Ре-

зультаты операции в большой степени зависят от состояния мягких

тканей и прежде всего сухожилий. Введение трансплантата из парате-

нона между костью и сухожилиями сгибателей может улучшить функ-

циональный результат.

Растяжение суставов пальцев

Они возникают обычно после „встречного удара" пальца, поворота

или бокового удара при выпрямленном суставе. Чаще сустав и кол-

латеральные связки частично разрываются. При полном разрыве связки

наступает боковая неустойчивость сустава.

Рис. 118.

а — плохо сросшийся перелом основных фаланг III и IV пальцев с углом открытым в дорсальную сто-

рону ; проведена корригирующая остеотомия и отломки фиксированы кортексным гомотрансплантатом;

б — через 3 года после операции, восстановлен полный объем движений пальцев.

Растяжение проксимального межфалангового сустава. Это наиболее

частое растяжение. Клиническая картина типичная: веретенообразный

отек сустава, сопровождаемый болью и ограничением подвижности. Не-

редко на эту травму не обращают достаточно внимания и недооцени-

вают ее вследствие отрицательной рентгеновской находки. Неприятные

последствия объясняются двумя причинами:

1. Палец не иммобилизуют, а оставляют свободно подвижным. Такая

тактика нередко приводит к появлению длительных болезненных сос-

тояний и ограничению подвижности.

2. Палец иммобилизуют в положении сгибания свыше 30—40°. В

таких случаях очень велика вероятность, что разгибание будет ограни-

чено и могут наступить стойкие флексионные контрактуры.

Рис. 119. Наверху нормальное дуговидное искривление трубчатых костей кисти с вы-
пуклостью к ладонной стороне :

внизу слева, после введения трансплантата в медуллярный канал оба отломка образуют открытый в

дорсальную сторону угол, вничу справа — вправление бывает точным, когда восстановлено физиоло-

гическое ладонное изгибание основной фаланги.

Рис. 120. Механизм разрыва ульнарной коллатеральной связки пястно-фалангового су-
става большого пальца (по Stener).

Иммобилизация должна длиться 10—15 дней. Гипсовая шина полезна

даже тогда, когда пострадавший обратится за помощью через несколь-

ко недель после травмы.

Растяжение пястно-фалангового сустава большого пальца. По-

вреждение обычно охватывает ульнарную поверхность капсулы и уль-

нарную связку. Причиной повреждения бывает удар или сильный нажим

на ульнарную поверхность большого пальца, находящегося в положении

выпрямленного межфалангового и слегка согнутого пястно-фалангового

суставов. Отек зачастую небольшой. Боль нарастает при радиальном

отведении большого пальца. Сила захвата резко уменьшается.

На такое повреждение также не обращают достаточно внимания.

Могут наступить стойкие анатомические и функциональные изменения,

которые сделают необходимым артродез сустава. Свежие растяжения

лечат иммобилизацией большого пальца в функциональном положении.

Иногда, при более сильном ударе ульнарная коллатеральная связка

полностью разрывается. Стенер (Stener) объясняет неуспешное консер-

вативное лечение таких случаев перебрасыванием разорванной связки

на дорсальный апоневроз большого пальца и рекомендует раннее опе-

ративное лечение (рис. 120).

Вывихи пястно-фаланговых

и межфаланговых суставов

По сравнению с переломами фаланг эти повреждения встречаются

очень редко. Смещения бывают обычно в дорсальном направлении. Они

вызываются сильным ударом по ладонной поверхности фаланги, при

разогнутом суставе.

Вывих пястно-фалангового сустава большого пальца. Этот вид,

повреждений наиболее частый вид вывиха пястно-фаланговых сус-

тавов. Деформация настолько характерна, что трудно ошибиться. Боль-

шой палец укорачивается, он как бы „всунут" в кисть, пястно-фалан-

говый сустав в положении блокированной гиперэкстензии, а дистальная

фаланга — в флексионной контрактуре (рис. 121). Трудности вправ-

ления обусловливаются сложностью патологоанатомической находки г

головка пястной кости входит через отверстие капсулы между обоими

брюшками м. flexor pollicis brevis, а сесамовидные косточки и основа

фаланги располагаются на шейке.

В п р а в л е н и е производят следующим образом: большой палец вы-

тягивают в положении гиперэкстензии, т. е. увеличивают деформацию,

освобождая тем самым головку пястной кости от ущемления. В следую-

щий момент на тыльную поверхность основной фаланги нажимают в

дистальном направлении, чтобы она скользнула по головке и заняла

свое место. Палец иммобилизуют на 20 дней в положении небольшой

флексии основной фаланги. В случаях, когда не удается бескровное

вправление вывиха, а также и при запущенных вывихах необходимо

приступить к оперативному вмешательству. Предпочтительнее пользо-

ваться волярным доступом со штыковидным разрезом кожи. Сустав

вправляется после пересечения покрывавших шейку поперечных волокон,

связывающих обе сесамовидные косточки.

Вывих пястно-фалангового сустава указательного пальца. Эти по-

вреждения занимают второе место по частоте среди вывихов пястно-

фаланговых суставов. Механизм и патологоанатомическая находка очень

сходны с картиной вывиха большого пальца. Головка пястной кости

ущемляется в щели капсулы и основная фаланга располагается на ней.

Вправление производят так же, как и при вывихе большого пальца.

Иммобилизуют сроком на 3 недели при сгибании сустава до 30—40°.

В большинстве случаев нельзя освободить ущемленную головку пяст-

Рис. 121. Типичный дорсальный вывих пястно-фалангового сустава большого пальца

ной кости бескровным способом и приходится прибегать к операции.

Предпочтительнее волярный доступ. Застарелые подвывихи пястно-

фалангового сустава указательного пальца создают очень большие за-

труднения при оперативном вправлении.

В таких случаях основную фалангу следует иммобилизовать в поло-

жении большей флексии.

Вывиха фаланг. Большая часть такого рода повреждений — дорсаль-

ные смещения. Палец утолщается вследствие увеличения его передне-

заднего диаметра. Движения сильно ограничиваются. При повреждении

проксимального сустава дистальный приходит в положение флексионной

контрактуры. Свежие случаи легко вправляются, но по истечении 10

дней уже очень трудно вправить пострадавший палец бескровным спо-

собом. В некоторых случаях передняя капсула ущемляется между фа-

лангами и тогда раннее вправление возможно только оперативным

путем. Палец иммобилизуют гипсовой шиной на 3 недели в положений

флексии сустава до 30°. Часто остаются остаточные контрактуры и

болезненность, особенно в случаях, когда вместе с капсулой отрыва-

ются кусочки кости от краев фаланг (рис. 122 а, б, рис. 123). Согласно

Уильсону и сотр. (Wilson a. al.) максимальных результатов можно до-

стичь при переломе — вывихе проксимальных межфаланговых суставов;

если произвести открытое вправление и использовать спицы для скреп-

ления отломков.

Pиc. 122. Лучшим способом

 к

 лечения застарелого волярного вывиха проксимального

межфалангового сустава (а) является артродез (б).

Рис. 123. Компрессионный артродез пястно-фалангового сустава по Г. Лазареву.

Вывихи запястно-пястных суставов

Такие повреждения встречаются чаще, чем обычно считается. Вывихи

преимущественно дорсальные и проявляются чаще всего как подвывихи.

Они являются результатом прямой травмы удара со стороны ладо-

ни и для вывиха имеет значение тяга разгибателей кисти. Нужно от-

метить, однако, что вывих IV пястной кости, к которой не прикреп-

ляется дорсальная мышца, встречается не реже вывиха остальных кос-

тей, и, следовательно, в механизме повреждения дорсальные разгиба-

тели кисти особой роли не играет.

Клиническая картина повреждения характерна. Основа пястной

кости выступает кверху и образует „горб" на кисти, а головка сме-

щается в волярном направлении. Вследствие этого при сгибании руки

в кулак ее не видно рядом с головками остальных пястных костей

(см. рис. 111). Наступает экстензионная контрактура пястно-фаланго-

вого сустава, ограничение флексии и полная экстензия поврежденного

пальца. Жалобы и функциональные повреждения выражены больше в

пястно-фаланговых, а не в запястно-пястных суставах.

В п р а в л е н и е производят под общим наркозом при вытягивании

пальцев и нажиме на основание вывихнутой кости. Гипсовой повязкой

охватывают предплечье и кисть до дистальнои ладонной складки, а

лучезапястному суставу придают функциональное положение. Иммоби-

лизация длится в среднем около полутора месяцев. При застарелых

повреждениях лечение оперативное. При вправлении кости фиксируют

спицами Киршнера. Нередко вправление бывает удачным после некото-

рого укорочения и операцию заканчивают как артродез запястно-пяст-

ного сустава.

Вывих запястно-пястного сустава большого пальца. В отличие

от остальных запястно-пястных суставов вправление при этих повреж-

дениях происходит очень легко, однако смещения здесь также бывают

чаще. Нередко наблюдается рецидивирующий или привычный вывих.

Поэтому лучше всего при свежих вывихах I пястную кость фиксиро-

вать ко II при помощи 1—2 спиц Киршнера. Привычные вывихи лечат

оперативным путем. Беннель фиксирует сустав сухожильным трансплан-

татом, проведенным через каналы пястной и большой многоугольной

кости, а по технике Слокума трансплантат должен пройти через сустав,

т. е. создают внутрисуставную связку.

Т е х н и к а  П а н е в о й-Х о л е в и ч. Производят дуговидный разрез ко-

жи. На дорсально-латеральную сторону сустава накладывают в поперечном

направлении сухожильный трансплантат. Фиксируют его зигзагообразно

к остаткам суставной капсулы. Оба свободных конца транспланта-

та прикрепляют к ладонной поверхности кисти снимаемыми швами.

Нитки завязывают на пуговице в области тенарной складки. Таким обра-

зом осуществляется вытягивание I пястной кости в направлении ладони

(рис. 124 а, б, в).

Рис. 124 а, б, в Схематическое изображение операции Паневой при привычном вивихе

запястно-пястного сустава бочьшого пальца с применением кожного разреза.

Рентгенография вывиха запястно-пястного сустава большого пальца, оперированного по технике Паневой.

Повреждения запястных костей

Проксимальный ряд запястных костей имеет значительную свободу

движений и играет роль шарикоподшипника между предплечьем и ки-

стью. Дистальный ряд костей принадлежит функционально к статиче-

ским пястным костям и связан с ними полуподвижными суставами.

Проксимальный запястный ряд повреждается гораздо чаще дистального.

Чаще всего повреждается наиболее подвижная кость — ладьевидная.

Башуров дает следующее распределение 298 переломов пястных

костей по материалам ЛИТО:

Os naviculare — 125

Os triquetrum — 83

Os lunatum — 34

Os pisiforme — 24

Os trapezium — 15

Os hamatum — 8

Os capitatum — b

Os trapezoideum — 3

Перелом ладьевидной кости (os scaphoideum)

Этот перелом занимает центральное место в травматологии кисти.

Некоторые авторы (Боичев, Конфорти, Чоканов и др.) сравнивают его

с переломом шейки бедра, основываясь на сходном патомеханизме,

затрудненном питании проксимального отломка и частоте развития

псевдартроза. Медленное сращение перелома объясняется прежде всего

тем фактом, что в большинстве случаев проксимальная половина кости

снабжается кровью конечными сосудами, идущими от шейки или из

нижней половины, а во-вторых, наличием дистракционных сил между

отломками — проксимальный движется с проксимальным рядом запяст-

ных костей, а дистальный - с дистальным. Авторы, как Очкура, Штай-

ер и Лондон (Steyer, London), которые имели возможность наблюдать

своих больных, сообщают, что почти все случаи свежего перелома ладье-

видной кости зарастают, если их иммобилизовать на достаточно долгий

срок времени.

Механизмом перелома чаще всего бывает падение или удар кисти

в положении дорсифлексии и радиальном отклонении кисти. Нередко

сам шиловидный отросток вызывает перелом, ударяя среднюю часть

кости при радиальной флексии лучезапястного сустава. Линия перело-

ма преимущественно поперечная или косая, чаще всего на уровне суже-

ния и реже в области бугорка или верхней трети кости.

В большом числе случаев первоначальное повреждение представляет

собой щелевидное повреждение кости. В таком случае рентгеновский

снимок, возможно, дает отрицательный результат. Постоянная боль в

лучезапястном суставе, особенно при дорсифлексии и радиальном откло-

нении, или при нажиме по направлению оси I и II пястных костей,

всегда вызывает сомнение на перелом ладьевидной кости. Рентгено-

графию нужно повторить через 2—3 недели и лишь тогда следует

отбросить диагноз перелома.

Лечение. В редких случаях отломки кости смещаются и их легко

вправить тогда, когда кисть вытягивают и придают ей функциональное

положение. Иммобилизацию осуществляют сразу после постановки

диагноза, независимо от того, когда установлен перелом - в первые

дни или через несколько месяцев после травмы. Гипсовая повязка

охватывает предплечье, ладонь до чистальной ладонной складки и боль-

шой палец с основной фалангой. Пальцы и конечная фаланга большого

пальца остаются свободными, подвижными. Пальцу и кисти придают

функциональное положение. Когда кисть отклонена в ульнарном напра-

влении, наступает расхождение отломков, а при радиальной девиации

они прижимаются друг к другу, что благоприятствует сращению. Однако

радиальная девиация нефизиологична для кисти и, кроме того, созда-

ется возможность смещения отломков шиловидным отростком. Вердан

(Verdan) включает в иммобилизацию, и локтевой сустав, чтобы блоки-

ровать вращательные движения предплечья. По его мнению, враща-

тельные движения предплечья передаются ладьевидной кости через

лучезапястный пучок lig. radiocarpeum palmare и нарушают иммобили-

зацию отломков. Свежие переломы cрастаются обычно за 2- 3 месяца.

Переломы проксимальной половины кости нуждаются в более длитель-

ной иммобилизации. Наиболее неблагоприятными оказались переломы в

области проксимальной трети кости, так как маленький отломок нере-

дко подвергается некрозу вследствие тяжелых нарушений кровоснаб-

жения.

Лечение переломов ладьевидной кости считается законченным, когда

рентгенологически устанавливается сращение отломков.

Псевдоартроз ладьевидной кости. Не у всех больных отмечаются

серьезные жалобы при этом состоянии. Некоторые даже активно зани-

маются спортом и участвуют в состязаниях (рис. 125). Поэтому лече-

ние, которое проводится оперативным путем, определяется прежде

всего местом жалоб и профессией больного и, во-вторых, жизненностью

отломков и наличием артрозных изменений в суставе. Если имеются

артрозные изменения, а больной работник, занимающийся физиче-

ским трудом, предъявляет выраженные жалобы, то разумнее всего

произвести артродез лучезапястного сустава, несмотря на то, что жиз-

ненность отломков сохранена. Если же проксимальный отломок скле-

ротичен, боль незначительна и больной - работник умственного труда,

целесообразнее не предпринимать операции. При сильной болезненно-

сти и наличии некротического проксимального отломка можно произ-

вести его удаление. Экстирпация проксимального запястного ряда нена-

дежная операция и менее „физиологическая", чем артродез лучезапяс-

тного сустава.

Лечение псевдоартроза стилоидэктомией Последний метод введен

Барнардом (Barnard) и Стубинсом (Stubbins). При операции удаляется

шиловидный отросток лучевой кости благодаря чему и исчезает небла-

гоприятный нажим на область перелома и отломки. Затем проникают ме-

жду сухожилиями m. extensor pollicis brevis и m. extensor carpi radialis

longus и, после удаления надкостницы, мыщелка, иссекают его долотом и

молотком. Придавая кисти положение максимального радиального откло-

нения, определяют, какую часть отростка необходимо иссечь. В указан-

ном выше положении радиальный край лучевой кости не должен