Хирургия кисти и пальцев (Бойчев Б.) - часть 14

3. Подходящий оперативный метод и технически правильно выпол-

ненная операция.

4. Своевременная активная реабилитация перед и после операции.

Предоперационная подготовка больных проводится переливанием

крови, плазмы и водно-солевых растворов, причем лучше всего опери-

ровать, когда гемоглобин составляет более 70%, общий белок выше

5,80% и электролитный баланс нормален. Для преодоления фиброзной

реакции, исправления анемического синдрома и нормализации недо-

статка белков проводят гормонолечение кортикоидными гормонами

(кортансил) в малых дозах — для взрослых 0,005 мг 3 раза в день,

а для детей — 0,0025 мг также 3 раза в день, которое следует

начинать в период до операции (непосредственно после отторжения

некротических тканей) и продолжать в послеоперационный период до

заживления последних ран. Для борьбы с отеком и во избежание

склероза тканей проводят гидротерапию и раннюю мобилизацию. Мно-

гие авторы (С. Arzt и др.) рекомендуют раннюю некрэктомию и сле-

дующую за тем раннюю или отсроченную пластику. По нашему мне-

нию, раннюю кровавую некрэктомию (на 1—4-ый день) с следующей за-

тем ранней или отсроченной пластикой следует проводить только при

четко ограниченных ожогах, поражающих только кожу тыльной сто-

роны кисти и то в области пясти (рис. 146, 147, 148, 149). Ранние

некрэктомии, если нельзя определить глубину поражения, таят в себе

две опасности: 1) недостаточную радикальность, приводящую к опо-

рочению оперативного результата; 2) повреждение сухожилий и су-

ставов, расположенных непосредственно под кожей, которая на тыльной

стороне кисти имеет более тонкий пласт подкожной ткани. Бактериальная

флора в ране не имеет существенного значения для хорошего исхода

оперативного лечения. Следует избегать операций только при общей

или местной инфекции. В таких случаях мы рекомендуем ванны из

антисептических растворов (2—3 раза в день), компрессы или мокрые

повязки с 0,5%-ным нитратом серебра, хорошо действующим на грам-

отрицательные и нечувствительные к антибиотикам бактерии, в сочета-

нии с мазевыми повязками, содержащими антибиотики широкого спектра

действия и кортизон. Наличие гемолитических стрептококков в ране

также является противопоказанием для операции. На них хорошо дей-

ствует подкисленный физиологический раствор:

Rp. Ser. artificialis 1000,0

Glycerini 160,0

Ac. acetici 16,0

Наиболее подходящим для операции сроком является интервал от

15- до 35-го дня после ожога в зависимости от процента пораженной

поверхности, нуждающейся в оперативном лечении. Когда необходимы

этапные операции при обширных ожогах, всегда преимущество дается

кисти. Трансплантат всегда хорошо приживляется, когда операция про-

изводится в эти сроки, так как общее состояние больного уже вос-

становлено и рана биологически подготовлена принять трансплантат.

Неоправданы опасения некоторых авторов (Artz) развития туго-

подвижности в суставах оперированных в эти сроки больных. Воз-

никшую тугоподвижность в суставах больных с ожогами без прямого

повреждения костей, сухожилий и суставов можно полностью преодо-

леть проведением активной и своевременной до- и послеоперационной

реабилитации.

О п е р а т и в н а я  т е х н и к а . При выполнении операции лучше всего

выскоблить грануляции, так как в таком случае приживление транс-

плантата будет лучше, фиброзная реакция слабее выражена и сморщи-

вание трансплантата не наступает. Когда непосредственно под грану-,

ляциями находятся обнаженные сухожилия, выскабливание должно

быть очень осторожным и осуществляться таким образом, чтобы под

ними сохранить тонкий фиброзный слой. Этот слой послужит покровом

сухожилий и предохранит от сращения с трансплантатом. При закрытии

раневых поверхностей нельзя использовать небольшие кожные лоскуты

типа Ревердена, Дейвис-Яновича, Чайнски, „почтовые марки" или тонкие

эпитело-дермальные трансплантаты по Тиршу, так как они приводят

к плохим функциональным и косметическим результатам. При опера-

тивном лечении кисти гомопластику не применяют, так как при гисто-

лизе трансплантата наступает сильная фиброзная реакция, ухудшающая

функциональные результаты (Петров и Ранев). Мы использовали при

операции большие аутотрансплантаты, предварительно производя экс-

цизию краев раны и затем пришивая трансплантаты к ним и между

ними. Питание трансплантатов в таких случаях более хорошее, раз-

витие фиброзной ткани слабее выражено, а функциональный и косме-

тический результаты гораздо лучше. При глубоких поражениях с охва-

том сухожилий, суставов и костей необходимо иссечь пораженные

сухожилия, а суставы фиксировать в физиологическом положении —

при флексии 30° при помощи спиц Киршнера, проводя при этом ре-

зекцию суставного хряща (I. A. Monkrief) или без таковой, с целью

создать анкилоз в благоприятном положении, чтобы сохранить отчасти

функцию кисти. Для закрытия ран в таких случаях используют сво-

бодную кожную пластику (рис. 150, 151, 152, 153, 154, 155, 156, 157,

158, 159).

При ожогах пальцев IV степени иногда необходимо произвести ам-

путацию. Последняя должна быть экономной, лучше всего гильотин-

ного типа, с последующей свободной или несвободной пластикой для

закрытия дефекта. Если имеется сохранившаяся кожа, то ее можно

использовать для закрытия дефекта. Когда повреждена вся тыльная

сторона кисти, используют отдельный трансплантат для пясти и по

одному для каждого пальца, сшивая их друг с другом по линии пяст-

но-фаланговых суставов. Если кожа между пальцами сохранена, иссе-

кают здоровую кожу в форме треугольника, так как на этом месте

развивается характерная синдактилия (рис. 160, 161). Трансплантаты

должны быть толщиной от 0,3 до 0,7 мм в зависимости от возраста

больного и быть физиологически натянутыми. Для определения их раз-

меров необходимо взять размер раны на кисти, сжатой в кулак (рис. 162,

163, 164, 165, 166, 167). По нашему мнению, ожоги III-А степени на

тыльной стороне кисти, более глубокие и имеющие меньше сохранив-

шихся островков эпителия и кожных придатков, необходимо опери-

ровать (Д. Ранев). При длительном консервативном лечении ран такие

ожоги также могут эпителизироваться, но это происходит с участием

нежного эпителия, склонного к образованию трещин, изъязвлений и

келоидов, приводящих к контрактурам (рис. 168, 169, 170, 171, 172).

Кожа ладонной стороны кисти толще, вследствие чего в этой об-

ласти спонтанное заживление глубоких ожогов наблюдается чаще.

Поэтому в этой области не применяют ранней некрэктомии. Суще-

ствуют две тактики оперативного лечения: а) ранняя операция с при-

менением свободного кожного трансплантата на гранулированную по-

верхность и б) выжидание спонтанного излечения, несмотря на появ-

ление контрактур, которые позднее иссекают и дефект закрывают сво-

бодным кожным трансплантатом. Некотсрые авторы (To'rd Skoog) счи-

тают, что результаты второй тактики, особенно у детей, бывают лучше.

Мы придерживаемся первой тактики, хотя и убеждены в менее ус-

пешных результатах ранней операции, так как считаем, что наступаю-

щие при ней контрактуры выражены слабее. Во-вторых, после опера-

ции на раневой поверхности создаются возможности проводить раннюю

мобилизацию кисти, а это предохраняет мышцы и суставы от склеро-

зирования. Спустя непродолжительный период времени в следующий

этап дополнительно иссекают рубцы и проводят кожную пластику.

Немедленно после полного приращения трансплантата необходимо на-

чать лечебную физкультуру и затем физиотерапию и бальнеолечение

(рис. 173, 174, 175, 176, 177, 178, 179, 180, 181).

Последствия ожогов кисти и пальцев. Виды конграктур

При неправильном лечении свежих ожогов кисти и пальцев на месте

термической травмы развивается рубцовая ткань, появляются гипертро-

фические рубцы и келоиды, которые могут причинить самые разно-

образные деформации, обусловливающие в основном три вида контрак-

тур: 1) сгибательные контрактуры; 2) разгибательные контрактуры;

3) комбинированные контрактуры. В зависимости от того, какая часть

кисти затронута при этих видах контрактур — локтевая или лучевая,

могут развиться локтевые или лучевые отклонения, которые еще больше

отягощают наступившие при ожогах дефгкгы.

Клиническая характеристика. Факторы, определяющие тя-

ж е с т ь  к о н т р а к т у р . Тяжесть контрактур кисти определяется сле-

дующими более существенными факторами: 1) видом агента, вызвав-

шего термическую травму; 2) глубиной и обширностью ожога; 3) спо-

собом лечения свежих ожогов; 4) какая поверхность кисти повреждена;

5) временем, прошедшем после ожога; 6) возрастом больного. Значе-

ние всех перечисленных факторов известно. Поэтому остановимся только

на тех факторах, которые имеют более существенное отношение к кли-

нической картине и показаниям хирургического лечения. В большинстве

случаев ожогов кисти повреждения локализуются на коже и подкожной

клетчатке, вследствие чего сначала только в этих тканях наступают

процессы фиброзирования. Позднее в нею вовлекаются сосуды, нервы,.

сухожилия, мышцы, суставы и кости, где происходят склеротические

процессы, приводящие к сокращению и ригидности перечисленных

тканей. Если изменения выражены очень сильно, могут наступить под-

вывихи или вывихи суставов. Необходимо подчеркнуть, что у детей,

особенно в раннем возрасте, такие деформации, включительно и отста-

вание в развитии кисти, при одних и тех же повреждениях гораздо

сильнее выражены, чем у взрослых, так как дети находятся в периоде

роста (у грудных детей с увеличением веса на 1 кг кожа увеличива-

ется на 800 см

а

).Поэтому нельзя выжидать, чтобы рубец, гипертрофический

рубец или келоид полностью развились морфологически (что длится

от 6 мес. до 3 лет), то есть чтобы они „созрели" (Iselin, Чер-

венаков), а необходимо оперировать не позже 1—2 мес. после ожога.

Вследствие анатомических особенностей тыльной и ладонной поверх-

ности кисти при одинаковых остальных условиях тыльная поверхность

страдает сильнее (Iselin, Червенаков, Холевич) (вследствие отсутствия

толстого подкожного слоя и плотной фасциальной перегородки), про-

цессы распространяются вглубь и вызывают более тяжелые дефор-

мации. На ладонной стороне кисти подкожная жировая клетчатка раз-

вита сильнее и имеется толстая фасция, которая обычно ограничивает

ожоги в коже и подкожной ткани, и поэтому контрактуры бывают

меньшими. Исключение составляют дети, у которых ограниченные и

поверхностные ожоги ладонной стороны кисти могут вызвать тяжелые

деформации вследствие перечисленных выше особенностей детского

возраста.

Классификация контрактур.  С г и б а т е л ь н ы е  к о н т р а к т у р ы .

В зависимости от глубины повреждения контрактуры делят на: 1) кож-

ные ; 2) кожные с поражением небольшого слоя подкожной клетчатки;

3) кожные с поражением всего слоя подкожной клетчатки; 4) контрак-

туры с повреждением всех глубоколежащих тканей (Матев). По об-

ширности поражений их можно, по нашему мнению, локализовать в

следующих областях: 1) на ладони; 2) на ладони и кисти; 3) на ла-

дони и пальцах; 4) на ладони, кисти и пальцах; 5) на ладонной по-

верхности пальцев.

Р а з г и б а т е л ь н ы е  к о н т р а к т у р ы . В зависимости от глубины

процесса их делят на: 1) кожные; 2) кожно-подкожные; 3) контрак-

туры, охватывающие все подлежащие ткани. В отношении обширности

процессов эти контрактуры могут локализоваться: 1) в области пясти

на тыльной стороне кисти; 2) на тыльной стороне запястья; 3) на

тыльной поверхности пальцев; 4) на тыльной поверхности запястья и

пальцев; 5) только на тыльной поверхности пальцев.

При  к о м б и н и р о в а н н ы х  к о н т р а к т у р а х обычно наблю-

дается сочетание описанных процессов. При всех видах контрактур в

них могут вовлекаться и боковые поверхности описанных областей.

Перечисленные изменения в связи с глубиной и обширностью процессов

имеют большое значение, ввиду того что:

1. Определяют тяжесть контрактур, которые могут варьировать от

очень легких, вызывающих эстетические дефекты, до очень тяжелых,

приводящих к полному выпадению функции кисти.

Рис. 156 и 156. Глубокий ожог левой руки того же больного с поражением сухожилий

и суставов.

Рис. 157. Покрытие раневых поверхностей свободными кожными трансплантатами и фик-

сация суставов спицами Киршнера.

Рис 158 и 159. Результат операции обеих рук.
Рис. 160. Видна характерная синдактилия левой кисти вследствие допущенных ошибок
в технике пластической операции.

Рис. 161. Видна характерная синдактилия левой кисти вследствие допущенных ошибок

в технике пластической операции.

Рис. 162 и 163. Ожог III-Б степени на тыльной поверхности руки.

Рис. 164 и 165. Правильно выполненная пластическая операция свободными кожными
трансплантатами.
Рис. 166. Послеоперационные результаты.

Рис. 167. Послеоперационные результаты.
Рис. 168 и 169. Ожог левой руки III-A степени и правой — III-Б степени.

Рис. 170. Правая рука оперирована. Левая рука эпителизировалась спонтанна, но впо-

следствии образовалась келоидная ткань.

Рис. 171 и 172. Результаты операции левой и правой руки.

Рис. 173. Ожог ладони III-Б степени.

Рис. 174. Результат после операции.

Рис. 175 и 176. Тяжелый ожог руки III и IV степени.

Рис. 177. Результат после первой операции — свободной кожной пластики.

Рис. 178 и 179. Результаты после разделения пальцев.

Рис. 180. Результат через 4 года.

2. Позволяют планировать правильно оперативное лечение и давать

точные показания для наиболее подходящей пластической восстанови-
тельной операции на данном этапе лечения контрактуры.

Оперативное лечение контрактур.  П л а н и р о в а н и е  п л а с т и -

ч е с к и х  в о с с т а н о в и т е л ь н ы х  о п е р а ц и й . Порядок различных

пластических восстановительных операций на различных тканях кисти
должен быть следующим: 1) удаление кожного дефекта; 2) операции
на костях; 3) операции на суставах; 4) операции на сухожилиях и
мышцах. Указанные оперативные вмешательства обычно выполняются
в несколько этапов, но в подходящих случаях их можно провести и
одновременно. Нервы, сосуды, а очень часто и мышцы, при ожогах

обычно только укорачиваются, причем укорочение относительно и его
можно преодолеть проведением подходящей, упорной реабилитации.

О с н о в н ы е  п р и н ц и п ы  в ы п о л н е н и я  п л а с т и ч е с к и х  в о с -

с т а н о в и т е л ь н ы х  о п е р а ц и й . При проведении пластических вос-

становительных операций необходимо соблюдать следующие принципы:

1. Радикальное иссечение вглубь и вширь всех патологически изме-

ненных тканей (рубцов, гипертрофических рубцов, келоидов, иссекать
очень натянутую и перламутрового цвета кожу, склонную к изъяз-
влению кожу, фиброзно-измененную кожу, склонную к образованию
трещин кожу и т. д.). Очень неправильно оставлять в глубине или по
поверхности перечисленные патологически измененные ткани и накла-
дывать на них или пришивать к ним лоскуты и свободный кожный
трансплантат, так как процессы фиброзирования в толще тканей про-
должают блокировать подлежащие ткани, а рубцы по краям лоскута
или трансплантата вызывают образование новых контрактур.

2. При иссечении измененных тканей необходимо соблюдать сфор-

мулированные Беннелем правила: а) не делать разрезов, перпендику-
лярных нормальным линиям сгибания кисти; б) линии разрезов должны
быть не прямыми, а ломанными (рис. 182 а, б, в); в) когда изменен-
ные ткани охватывают всю ладонную или тыльную поверхность кисти

и пальцев, рубцы следует иссекать за так называемыми „нейтральными"
линиями (граница между тыльной и ладонной поверхностями кисти) во
избежание контрактур вследствие рубцов около лоскута или свобод-
ного кожного трансплантата (рис. 183 а, б). При старых контрактурах
даже после очень радикального иссечения патологически измененных
тканей не всегда можно добиться полной коррекции. Применять не-
нужное насилие в таких случаях опасно, так как это может привести
к разрыву мышц, суставных связок, суставных капсул, нервов и сосу-
дов. В послеоперационном периоде мы проводим упорную реабили-
тацию с целью закрепить и развить достигнутый успех, а затем при
дополнительной операции исправляем, если это возможно, остальные
контрактуры. Для покрытия полученных кожных дефектов можно

использовать все методы свободной и несвободной пластики.

О п е р а т и в н о е  л е ч е н и е  с г и б а т е л ь н ы х  к о н т р а к т у р . При

сгибательных контрактурах самые хорошие результаты дает приме-
нение местной пластики („Z" - пластика и использование ротационных
лоскутов — Iselin, Лимберг, Матев). К сожалению, показания ее очень

ограничены из-за недостаточных кожных рессурсов в области дефектов

на поврежденной кисти. Хорошие результаты также получаются при

применении сочетания несвободной со свободной кожной пластикой.

Этот вид операций позволяет использовать почти весь арсенал методов

пластической восстановительной хирургии. В-третьих, при отсутствии

показаний к применению перечисленных выше методов применяется

свободная кожная пластика, причем толщина трансплантатов может

варьировать от 0,3 до 0,7 мм в зависимости от возраста больного. У

детей раннего возраста можно использовать кожную пластику со всей

толщиной кожи, которая, если она приживляется успешно, дает несом-

ненно самые хорошие анатомические, функциональные и эстетические

результаты (рис. от 184 до 201).

При тяжелых контрактурах, охватывающих и подлежащие ткани,

используют некоторые методы несвободной кожной пластики, а именно:

итальянский метод, метод Зонтага, филатовский стебель, перекрестную

кожную пластику и т. д. Использование этих методов дает возмож-

ность осуществлять вмешательство немедленно или позднее на подле-

жащих тканях.

О п е р а т и в н о е  л е ч е н и е  р а з г и б а т е л ь н ы х  к о н т р а к т у р

При этих контрактурах, помимо кожи, обычно повреждена и подкож-

ная ткань.

Поэтому в таких случаях рядко применяют для закрытия дефек-

та свободную кожную пластику. Самые хорошие результаты полу-

чают при применении метода Я. Холевича, при котором нет недо-

статков других методов несвободной кожной пластики (мацерация

кожи, расхождение швов, оставление грануляционной поверхности,

рубцовые некрозы, нехватка пластического материала и др.) и которые

создают очень хорошие условия для операции на подлежащих тканях

(удлинение сухожилия, капсулотомия, артропластики, остеотомии, пере-

садка мышц и др.) (рис. 202, 203, 204, 205, 206).

О п е р а т и в н о е  л е ч е н и е  к о м б и н и р о в а н н ы х  к о н т р а к -

тур. При комбинированных контрактурах применяют некоторые из

перечисленных методов кожной пластики в зависимости от показаний

той или иной пластической восстановительной операции.

П о к а з а н и я к  а м п у т а ц и и  п а л ь ц е в . Ампутировать пальцы

при очень тяжелых контрактурах можно только после очень тщатель-

ной оценки положения. Показаниями для этого обычно бывают тяже-

лое нарушение трофики, повреждения сухожилий, суставов, костей и

др. Чаще всего ампутируют IV и V пальцы, стремясь в таких случаях

использовать их ткани для пластических операций в других областях

поврежденной ожогом кисти.

Лечение контрактур кисти в большинстве случаев очень длительная

процедура и требует большого понимания и доверия хирурга и боль-

ного. Это помогает успешному проведению всех этапов консерватив-

ного и оперативного лечения и реабилитации в целях получить наи-

лучшие анатомические, функциональные и эстетические результаты,

а у детей дает возможность правильному развитию поврежденных

кистей.

Электроожоги

Электрические ожоги кистей и пальцев встречаются реже термичес-

ких и вызываются преимущественно профессиональными травмами. Сте-

пень повреждения зависит в основном от следующих факторов: ампе-

ража, вольтажа проводника и сопротивления тканей. Обычно они на-

ступают при прикосновении к проводам, по которым протекает ток

высокого напряжения. Считают, что ожог вызывается вольтажем—не-

посредственно или вследствие воспламенения одежды, тогда как ампе-

раж причиняет смерть. Значение имеет также сопротивление тканей,

которое распределяется по степеням от более сильного к более сла-

бому сопротивлению их: кости, жировая ткань, мышцы, кровь и нервы.

Чем сильнее сопротивление кожи, тем сильнее местные поражения и,

наоборот, чем меньше сопротивление кожи, тем обширнее поражения

внутренних органов. Кровеносные сосуды и мышцы являются очень

хорошими проводниками, чем и объясняются большие поражения сосу-

дов и мышц. Соприкосновение провода с ладонной поверхностью кисти

опаснее, чем с тыльной поверхностью, так как в первом случае насту-

пает сгибание пальцев с последующим захватом провода, тогда как

во втором случае внезапно наступает разгибание пальцев и провод

обычно отбрасывается в сторону.

Классификация и эволюция. Местные изменения в области кистей

и пальцев обусловливаются в основном деструкциями, вызываемыми

высокой температурой, полученной в результате контакта с проводом,

по которому течет ток высокого напряжения, а также и образованием

тромбов в кровеносных сосудах. К этим изменениям применима клас-

сификация термических повреждений с той оговоркой, что в большин-

стве случаев наступают тяжелые ожоги III и IV степени, иногда дово-

дящие до обугливания конечности. Эволюция электрических ожогов

довольно длительная. При начальном осмотре нередко еще нельзя

получить полного представления об обширности и глубине изменений,

что становится очевидным лишь через 24—36 часов после ожога. Это

вызвано дополнительными тромбозами около места ожога и в подле-

жащих тканях. Образующаяся корочка зачастую сухая или же эдема-

тозная, беловатого цвета и напоминает гангрену тканей. Кожа около

нее отечна и покрыта пузырями, полными мутной жидкостью. В боль-

шинстве случаев глубокие поражения гораздо более тяжелые, чем по-

верхностные, и существует опасность кровоизлияний, вызываемых раз-

рывом пораженных сосудов.

Лечение. Местные поражения обрабатывают по принципам, описанным

при лечении термических ожогов. Нередко, однако, после первичной

обработки и наложения повязки необходимо иммобилизовать кисть на

гипсовой шине, чтобы придать ей функциональное положение. При

более глубоких ожогах нужно быть готовыми провести гемостаз нало-

жением жгута Эсмарха и соответствующими инструментами. Одним

из спорных вопро.сов лечения местных поражений является срок про-

ведения некрэктомий. Большинство авторов считает, что их следует

производить после демаркации некротических тканей. До этого срока

назначают ванны в антисептических растворах и повязки с антибиоти-
ческими мазями. В зависимости от степени поражения оперативное ле-
чение проводится по одному из методов свободной и несвободной
кожной пластики (рис. 207, 208, 209, 210).

Лучевые ожоги

Лучевые ожоги преимущественно профессиональные. Чаще всего

они наблюдаются у людей, работающих с рентгеновской аппаратурой,

как, например, — ортопеды-травматологи, рентгенологи, фтизиатры, ин-
женеры, и у больных, подвергающихся лечению по поводу, чаще всего,
злокачественных новообразований. По своей сути ожоги, вызванные

рентгеновыми лучами, близки к электрическим ожогам, так как при
обоих видах ожогов сначала трудно определить глубину поражения.
При ожогах рентгеновыми лучами, однако, процесс развивается очень
медленно и начинается обычно после короткого или более длинного
периода  - о т 3-4 недель до  1 0 - 1 5 лет.

Классификация и эволюция. Предложено много классификаций ожо-

гов, вызываемых рентгеновыми лучами, которые сходны с классифика-
циями термических ожогов. Так, например, Дюфурмантель, Поляков и

др. предлагают трехстепенную классификацию, а Вишневский и Шрей-
бер - четырехстепенную, которой придерживаемся и мы. По этой

классификации ожог I степени, когда кожа покрасневшая и отечная.

При лучевых ожогах II степени поражение кожи по всю ее толщу не
наступает, а появляются покраснение, отек и пузыри, наполненные

прозрачной серозной жидкостью. Кожные придатки (фолликулы, саль-
ные и потовые железы) сохранены. Эпителизация ран возможна как с
периферии, так и с центра. Изменения I и II степени объединяются
обычно под названием радиодерматиты.

При лучевых ожогах III степени повреждается вся толща кожи, ко-

торая сначала краснеет и припухает, покрывается пузырями, полными
мутной жидкостью. Позднее некротическая кожа очень медленно де-

маркируется.

При ожогах IV степени поражены и расположенные в глубине ткани.

Последние две степени объединяют под названием  р а д и о н е к р о з ы .

Развитие лучевых ожогов кистей и пальцев проходит через четыре

фазы (P. Lagrot). В  п е р в у ю  ф а з у больные жалуются на зуд и боли в
области мякоти и тыльной стороны последних двух фаланг пальцев.
Кожа там краснеет, начинает шелушиться и появляются мелкие телан-
гиэктазии. На ногтях появляются стрии и наступает деформация. Когда

кожа в этих участках начинает рубцеваться, обычно она сухая и де-
пигментирована. Этот период, как правило, длится год. Если облуче-
ния продолжаются, процесс переходит во  в т о р у ю  ф а з у , которая
бывает двоякой: склеротически-атрофический и гиперкератотической в
виде бородавок. Этот период может длиться годами. Если процесс
продолжается, наступает  т р е т ь я  ф а з а , при которой склеротически-
атрофическая форма переходит в атонические язвы, склонные к рубце-