Хирургия кисти и пальцев (Бойчев Б.) - часть 17

Рис. 219.

г — удаление синовиальных оболочек вместе с рисовидными тельцами ; д, е — состояние кисти через два
года после операции.

Рис. 220. Клинические разновидности деформированной руки при хроническом эволю-

тивном полиартрите

а — форма Bumet (по Vainlo); б — контрактура кисти ; в — деформация в виде лебединой шеи.

Рис. 222. Эволютивный полиартрит кисти и пальцев с тяжелым отклонением пальцев в

ульнарном направлении и патологическими вывихами

а — состояние перед лечением ; б, в — результат,после артропластической резекции пястно-фаланговых

суставов. Суставов II и III пальцев и артродеза пястно-фаланговых суставов IV и V пальцев.

При исправлении когтеподобной деформации показаны следующие

оперативные вмешательства:

Тенолиз или удлинение разгибателя и капсулотомия.

Артродез проксимального межфалангового сустава в функциональ-

ном положении. Показана эта операция при тяжелой флексионной

контрактуре, препятствующей захвату.

Рис. 221. Схемы типичных оперативных вмешательств при деформациях кисти вследст-

вие эволютивного полиартрита

а — деформация в виде лебединой шеи : пересечение косых волокон апоневроза ; б — контрактуры и

подвывихи пястно-фаланговых суставов ; резекции головок пястных костей ; в — двойная контрактура •

перемещение боковых  л е т апоневроза в дорсальном направлении или артродез проксимального меж-

фалангового сустава.

Для исправления деформаций большого пальца применяются чаще

всего следующие методы:

Тенотомия коротких мышц. Показана при легкой контрактуре.

Артродез пястно-фалангового и межфалангового сустава в функцио-

нальном положении. Эта операция показана как при неустойчивости

суставов, так и при тяжелых деформациях. При обширных костных

дефектах иногда необходимо использовать костный трансплантат

(Vainio).

Удаление большой многоугольной кости. Показано при анкилозе

седловидного сустава в патологическом положении.

Помимо перечисленных операций необходимо иногда проводить и

артродез кисти, восстановление прерванных сухожилий — транспози-

цию, шов или пластику (Jackson).

Вялый паралич кисти

Наиболее частой причиной паралитических состояний руки в Болга-

рии является прогрессивная мышечная дистрофия фибулярного типа —

болезнь Шарко-Мари, второе место занимает полиомиелит, а в Южной

Америке и Индии — проказа.

При полиомиелите и мышечной дистрофии трофические нарушения

и тугоподвижность суставов выражены слабее, так как чувствитель-

ность сохранена и это дает хорошие результаты при оперативном

лечении.

Встречаются следующие три формы вялого паралича:

а. В виде изолированного паралича срединного нерва. Тенар атро-

фичен и сглажен. Нет оппозиции большого пальца.

б. В виде сочетанного повреждения срединного нерва и локтевого

нерва. Повреждены почти все короткие мышцы. Ладонь плоская

(рис. 223).

в. В виде полного или почти полного паралича мышц кисти.

Кисть висит, вялая, неживая. Эта форма встречается реже всего и то

почти всегда в сочетании с параличом мышц предплечья и плеча.

Изолированное повреждение лучевого нерва при паралитических со-

стояниях кисти встречается исключительно редко.

Лечение вялого паралича хирургическое. Прежде всего имеют в

виду пересадку мышц, которые рассматриваются в книге в главе о

повреждении нервов. Результаты пересадки мышц при вялом параличе

лучше, так как чувствительность сохранена (рис. 224, 225). Запущен-

ные случаи требуют предварительной реабилитации для преодоления

контрактур. При восстановлении оппозиции большого пальца часто необ-

ходимо произвести капсулотомию запястно-пястного и межпястного

суставов.

Тяжелую проблему представляет болтающаяся кисть вследствие ее

обширного повреждения. Лечение проводят с целью восстановить

элементарный захват — между кончиками большого, II и III пальцев.

Рис. 223. Двусторонний паралич срединного и локтевого нервов при болезни Шарко—Мари.

Активная оппозиция большого пальца правой кисти восстановлена перемещением поверхностного сгиба-

теля IV пальца.

Рис. 224. Восстановление оппозиции большого пальца (при поражении после полимиелита)

путем пересадки m. flexor dig. IV superficialis.

М. flexor carpi ulnaris парализована, вследствие чего поверхностный сгибатель проводят вокруг гороховид-

ной кисти, как показано на рис. 225.

Рис. 225. При сопутствующем повреждении m. flexor carpi ulnaris поверхностный сги-

батель следует провести вокруг гороховидной кости.

Операцию проводят в несколько этапов. Проведение ее оправдано при

наличии по меньшей мере 2 сохранившихся мышц предплечья, одна

из которых используется в качестве разгибателя, а другая — сги-

бателя пальцев. На первом этапе необходимо создать артродез ки-

сти, а затем артродез большого пальца в положении оппозиции. В

конце операции перемещают мышцы под таким напряжением, чтобы

можно было осуществлять кончиковый захват между большим пальцем

и некоторыми из остальных пальцев. Некоторые авторы (Seddon) ре-

комендуют в таких случах производить тенодез сгибателей пальцев,

фиксируя их к лучевой кости, и в то же время восстанавливать

активную дорсифлексию кисти при помощи пересадки мышц. Когда

кисть разгибается, пальцы пассивно сгибаются, так как тенодезирован-

ные сухожилия укорачиваются. Операция не имеет особого практи-

ческого значения.

Контрактура Дюпюитрена

Это нередкое заболевание очень подробно описано еще в 1832 г.

Дюпюитреном (Dupuytren). Он первый связывает его с изменениями

ладонной фасции. Заболевание встречается чаще среди мужчин старше

40 лет (по некоторым статистикам до 3%).

Этиология. Причины возникновения контрактуры Дюпюитрена до

сих пор еще не вполне выяснены. В одной части случаев начало за-

болевания несомненно связано с острой или хронической травмой.

Принято считать, что происходят небольшие разрывы фасции, которые

служат поводом к гипертрофии и фиброзу (Karfik). Нередко заболева-

ние наблюдается у нескольких членов одной семьи. Наблюдаемое

иногда сочетание контрактуры ладонной фасции с затвердеванием по-

дошвенной фасции, induratio penis plastica и др. указывает на консти-

туциональное предрасположение (особая реактивность соединительной

ткани). Существуют и другие теории, такие, как эндокринная (большая

частота заболевания среди диабетиков), нервная (расположение изме-

нений в области локтевого нерва, большая распространенность среди

эпилептиков, больных сирингомиелией и пр.), теории, объясняющие это

заболевание нарушениями развития (атавистический остаток m. flexor

dig. brevis), авитаминозом Е и др.

Патологоанатомическим субстратом контрактуры являются ги-

пертрофия и фиброзное перерождение ладонной фасции и ее развет-

влений. Микроскопически фасция поврежденного участка утолщается

на несколько сантиметров, становится беловатого цвета и уплот-

няется. При гистологическом исследовании в начальной стадии обнару-

живается соединительная ткань, богатая молодыми клетками, а в за-

старелых случаях — плотная соединительная ткань, бедная клетками

и напоминающая рубцовую ткань. Утолщенные фасциальные волокна,

прикрепляющиеся к основным фалангам, вызывают контрактуру пястно-

фаланговых суставов, а волокна, доходящие до средних фаланг, —
контрактуры межфаланговых суставов. Реже фиброзные тяжи дости-
гают разгибательного растяжения и вызывают гиперэкстензионную
контрактуру в дистальных межфаланговых суставах. Кожа обычно
сращена с фасцией и уплотняется. Сосудисто-нервные пучки нередко
значительно смещаются тяжами.

Клиническая картина. Первым признаком заболевания чаще всего

бывает появление небольшого подкожного утолщения, расположенного
в

  2

/

3

 случаев на уровне дистальной ладонной складки по протяжению

IV и V пальцев, или одного из них. В остальных случаях поражается

большее число пальцев и очень редко только III палец. Узелок слегка
чувствителен при нажиме. Дальнейшее развитие может происходить

различно быстро и в разной степени. В некоторых случаях оно очень
медленно и даже прекращается, а в других — за несколько месяцев
пальцы сгибаются. Эволюция в среднем длится от 1 до 3 лет. Прежде
всего наступает флексионная контрактура в пястно-фаланговом суставе
пораженного пальца, затем в проксимальном межфаланговом суставе
и, наконец, развивается гиперэкстензия или реже экстензия в дисталь-
ном межфаланговом суставе.

Функция кисти нарушается в разной степени в зависимости от сте-

пени контрактуры и числа пораженных пальцев. В тяжелых случаях
сильно выраженной контрактуры нередко к деформациям присоеди-
няется онемение или жжение в пальцах (в связи со сдавлением сосу-

дисто-нервных пучков) и растрескивание кожи.

Предложены разные схемы для обозначения степени контрактуры.

Мы используем схему Тюбиана, по которой контрактуры разделяются
на 5 степеней: а)  н у л е в а я  с т е п е н ь — без контрактуры; б)  п е р в а я
степень — контрактура до 45° в трех суставах пальцев вместе; в)
в т о р а я  с т е п е н ь — контрактура до 90°; г)  т р е т ь я  с т е п е н ь —
контрактура до 135°; д)  ч е т в е  р т а я  с т е п е н ь — контрактура свыше

135°. Тяжесть заболевания зависит еще и от числа пораженных пальцев,

а, по нашему мнению, и от диффузности процесса. Есть больные, у
которых почти вся фасция и ее разветвления охвачены процессом в

большей или меньшей степени, но без тяжелой контрактуры. У них

оперативное лечение дает менее удовлетворительные результаты.

При дифференциальном диагнозе следует помнить о врожденной

флексии пальцев (catnptodactilia), стенозирующем тендовагините (щелка-
ющие пальцы), рубцовых контрактурах, хроническом эволютивном по-

лиартрите, ишемической контрактуре собственных мышц кисти, невро-

генных или ишемических контрактурах.

Лечение.  Б е с к р о в н о е  л е ч е н и е (гидрокортизон, витамин Е в боль-

ших дозах — 3 раза в сутки по 100 000 ЕД в течение месяца, гиалу-
ронидаза, физиотерапевтические процедуры и др.) показано в начальной
стадии (без контрактуры) и в тех случаях, когда по той или иной
причине оперативное лечение противопоказано.

Всегда при наличии контрактуры, которая прогрессирует, показано

о п е р а т и в н о е  л е ч е н и е . Нужно стремиться оперировать во второй
или третьей стадии, пока контрактуры еще не стали очень, тяжелыми

Противопоказаниями оперативного лечения являются сопровождаю-

щие тяжелые артритические изменения, синдром плечо-рука, тяжелый

диабет и др. Пожилой возраст (старше 70 лет) — относительное про-

тивопоказание.

Рис. 226. Доступ к пальмарной фасции

а — разрез по Матеву ; 6 — разрез по Mclndou ; в — разрез по Karfik ; 2 — разрез по Summer-Koch-

Вuriаn , д — пластика путем смены противолежащих треугольных лоскутов по Limberg.

Операция состоит в удалении поврежденной части ладонной фасции.

Еще недавно обсуждался вопрос о том, какую часть фасции иссе-

кать. Мнения варьировали от фасциотомии (Adams, Hohman) до почти

полной фасциэктомии. Сейчас общепринят метод частичной фасциэк-

томии — иссечение измененной части фасции и ее утолщенных отро-

стков.

При выборе доступа к фасции необходимо учитывать основные прин-

ципы хирургии кисти и пальцев (избегать продольных рубцов, пересе-

кающих поперечные складки, и узких лоскутов с необеспеченным пи-
танием). Выбор оперативной техники зависит от локализации и распро-
странения заболевания, возраста больного, состояния кожи и т. д.
Очень часто приходится применять местные пластические приемы для
удлинения укороченной кожи. Некоторые авторы в тяжелых случаях
после разгибания пальцев закрывают дефект свободным транспланта-
том (Брянцева, Iselin).

Мы пользовались следующими доступами:
а .  О т д е л ь н ы е  н е б о л ь ш и е  п о п е р е ч н ы е  и л и  з и г з а г о о б -

р а з н ы е  р а з р е з ы (По Mcindou, Матеву и др.). Эти доступы атрав-
матичны, однако оперативное поле сравнительно невелико, и необходимо'
проводить подкапывание и экартирование кожи. Поэтому они удобны
при не очень тяжелых и нераспространенных изменениях.

б .  Ш и р о к о е  в с к р ы т и е  п р и  и с п о л ь з о в а н и и  л о с к у т а  н а

н о ж к е ,  р а с п о л о ж е н н о й  н а  у л ь н а р н о й  с т о р о н е  к и с т и
(К а г f i к) с  д о б а в л е н и е м  к о с ы х  и л и  б о к о в ы х  р а з р е з о в
и л и  ж е  с м е н о й  п р о т и в о п о л о ж н ы х  т р е у г о л ь н ы х  л о с к у -
т о в на  у р о в н е  п а л ь ц е в . Этот доступ обеспечивает широкое
оперативное поле. Он удобен для операций при контрактурах, поража-
ющих несколько пальцев.

в .  П а л ь м а р н ы й  л о с к у т  н а  р а д и а л ь н о м  о с н о в а н и и (Sum-

mer, Koch) с прибавлением треугольного лоскута с его ульнарной

стороны, который затем ротируется на ладони, чтобы удлинить кожу

(Burian). И этот способ комбинируют в зависимости от случая с допол-

нительными разрезами на пальцах. Он удобен при тяжелых контра-
ктурах, при поражении IV и V пальцев.

г .  П л а с т и к а  п у т е м  с м е н ы  п р о т и в о п о л о ж н ы х  т р е -

у г о л ь н ы х  л о с к у т о в . Доступ удобен при контрактуре, сосредо-
точенной по протяжению только одного пальца (рис. 226 а, б, в, г, д).

Удаление измененной части фасции начинают с ее проксимального

конца. Пересекают ее поперек, стараясь сохранить поверхностную артери-
альную дугу и постепенно отсепаровывают фасцию в дистальном на-
правлении. При экартировании сухожилий и сосудисто-нервных пучков
обнажают вертикально расположенные волокна, идущие к пястным
костям, и перерезают их. Надо быть особенно осторожными при ра-
боте у дистального края с ладони. В этом месте тяжи проходят в
непосредственной близости с сосудисто-нервными пучками (рис. 227
а, б, в). Если изменения охватывают и пальцы, необходимо отсепарэвы-
вать сосудисто-нервные пучки. Лишь после этого можно удалить без
опасности тяжи.

После удаления измененной части фасции пястно-фаланговые суставы,

как правило, полностью разгибаются, но межфаланговые в тяжелых и
застарелых случаях нередко остаются в положении флексионной кон-
трактуры вследствие склероза боковых связок. Некоторые авторы реко-

мендуют в таких случаях пересекать боковые связки сустава. Мы счи-
таем, что это не всегда приводит к нужному эффекту и увеличивает
опасность развития тугоподвижности после операции. Лучше удовле-

твориться разгибанием, достигнутым вследствие фасциэктомии.

После операции накладывают эластическую гипсовую компрессион-

ную повязку и ладонную гипсовую шину, доходящую до головок

пястных костей. Руке на несколько дней придают высокое положение.

Первую перевязку делают на 2—3-ий день. При наличии гематомы произ-

Рис. 227. Удаление измененной части фасции (по Карфику)

а — видна обнаженная фасция, б — отсепарованная фасция а — места наиболее частого повреждения

сосудов и нервов

водят отсасывание. Затем накладывают небольшую повязку и снимают

шину. Умеренные движения пальцев разрешены еще в первый день. К

4-му дню при нормальном ходе объем движений должен быть полным

(рис. 228 а, б, в).

Результаты оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена, как пра-

вило, хорошие. Некоторые инциденты во время операции (пересечение

нервов и сосудов) или послеоперационные осложнения (гематомы, ин-

Рис.

 228

а — контрактура Дюпюитрсна IV степени , б,в — результат оперативною лечения

фекции, некроз лоскутов, атрофия Зудека) могут скомпрометировать

результаты и даже ухудшить состояние. Рецидивы контрактуры вслед-

ствие распространения процесса на новые участки фасции наблюдают-

ся по данным различных статистик у 7—12 % оперированных.

Асептический некроз полулунной кости

Болезнь Kinbock

Это заболевание впервые было описано Кинбеком (Кinbock) в 1910 г.

Встречается оно чаще среди работников физического труда в возрасте

от 20 до 30 лет. Правая рука поражается в несколько раз чаще левой.

Амнестически около 30% больных дают сведения о предшествующей

травме (Welfling). В других случаях устанавливают хронические мик-

ротравмы в связи с профессией. Согласно некоторым авторам, у людей,

у которых головка локтевой кости расположена на несколько санти-

метров проксимальнее нормального места, существует врожденная пред-

расположенность к этому заболеванию. Hulten описывает такую ана-

томическую вариацию у 74% больных асептическим некрозом полу-

лунной кости. Эта вариация устанавливается только у 14% здоровых.

Анатомические особенности полулунной кости объясняют легкое на-

рушение кровоснабжения этой кости при одномоментной или хрони-

ческой травме. Она покрыта с четырех сторон хрящом. Мелкие сосу-

ды проникают в нее только со стороны волярного и дорсального апо-

физов через соответствующие связки. Разрыв этих связок приводит к

прекращению кровоснабжения. Согласно Leriche, наступающая при срав-

нительно легкой травме вазоконстрикция также может привести к ише-

мии и некрозу этой небольшой кости. Другие авторы подозревают в

некоторых случаях хроническую инфекцию или микроэмболии.

На рентгеновском снимке, полученном вскоре после травмы, пред-

шествующей асептическому некрозу, иногда обнаруживают перелом

полулунной кости. В стадии эволюции заболевания устанавливают из-

менения рентгенологической картины, характерные для асептических

некрозов. Сначала тень кости немного более плотная. Затем кость

Рис. 229. Схема операции Person.

Рис. 230. Схема операции Graner.

фрагментируется и деформируется. Характерны уплощения по продоль-

ной оси и расширения кости в стороны и в передне-заднем направле-

нии. Костная структура на поздних стадиях восстанавливается посте-

пенно, но деформация остается. В глубоко зашедших случаях к этому

присоединяются артрозные изменения лучезапястного и межзапястных

суставов.

Клинические признаки заболевания - боль и припухание, яснее выра-

женные на тыльной стороне кисти. Движения (в частности дорсальная

флексия) умеренно ограничены. Характерна боль при нажиме на полулун-

ную кость с дорсальной или ладонной стороны кисти или же по про-

тяжению III пальца. Эволюция заболевания, как и всех асептических

некрозов, длится 1—2 года, но в дальнейшем жалобы не прекраща-

ются вследствие деформации кости и вторичного артроза.

Лечение. Согласно некоторым авторам (Bunnell), иммобилизация кис-

ти в период эволюции болезни на 6 —8 месяцев может привести к удов-

летворительному восстановлению костной структуры и прекращению

жалоб. Испытан ряд других способов лечения, как, например, прокаи-

новые блокады (Welfling), перфорация пораженной некротизированной

кости с целью обеспечить быструю реваскуляризацию, заполнения ау-

тотрансплантатами или гомотрансплантатами и пр. При наличии зна-

чительной деформации некоторые авторы рекомендуют удалять кость.

После этой операции больной почти всегда продолжает жаловаться,

что обусловливается нарушением конгруентности лучезапястного сус-

тава и вторичным артрозом. Сделаны были попытки также применить

алопластику эндопротезом из пластмассы или металла (Agerhorm и

Goodfellow), однако результаты оказались неудовлетворительными.

Person, основываясь на наблюдениях Hulten, предлагает лечить асеп-

тический некроз полулунной кости удлинением дистального конца лок-

Рис. 231. Случай болезни Кинбека, оперированного по методу Graner

а — перед операцией , б — после операции.

тевой кости на несколько миллиметров (рис. 229). Результаты в 14

случаях оказались весьма обнадеживающими. Этот же автор пытался

изменить соотношение обеих костей предплечья путем укорочения лу-

чевой кости, но отказался от этой техники, ввиду неблагоприятного

отражения ее на вращательные движения (пронацию и супинацию).

Другой оригинальный оперативный метод предлагают Graner и сотр.

Речь идет о межзапястном артродезе при одновременном замещении

полулунной кости головкой головчатой кости. Головчатую кость рас-

секают в поперечном направлении. Проксимальную часть ее перемещают

до уровня артикуляционной поверхности первого запястного ряда. Об-

разовавшийся дефект заполняют аутотрансплантатом. Вставляют неболь-

шие трансплантаты между головкой головчатой кости и расположен-

ными рядом мелкими костями (рис. 230). Мы применяли этот метод с

небольшими изменениями в технике у 10 больных. Только в двух слу-

чаях установили при контрольном осмотре полное обезболивание кисти

(рис. 231 а, б).

При наличии очень тяжелых артрознЫх изменений необходимо про-

изводить артродез лучезапястного сустава.

Описывается асептический некроз ладьевидной кости (Preiser, 1910 г.),

но это заболевание встречается гораздо реже, чем асептический нек-

роз полулунной кости и на нем не будем останавливаться.

Синдром плечо-рука

При этом синдроме одновременно и односторонне повреждаются

плечо и рука. Заболевание часто диагностируют неправильно как бур-

сит, периартрит, инфекционный артрит, синдром „Scalenus anticus" и др.

(Steinbrocker).

Причины заболевания самые разнообразные. Иногда этиология его

неясная. В Болгарии Разбойников и Стоянов описали в 1959 г. карти-

ну синдрома плечо-рука при хронической коронарной болезни и инфар-

кте миокарда. Павлов и Боснев наблюдали проявления синдрома при

туберкулезе легких. Gagliardi и сотр. описывают трех больных с под-

дельтоидным бурситом с обызвествлениями, леченных рентгеновским

облучением, у которых впоследствии развилась типичная картина син-

дрома плечо-рука. Наиболее частой причиной, однако, является травма.

Нередко это незначительные ранения или повреждения, сопровождае-

мые длительной болью, нелеченные своевременно и правильно.

Evans в 1949 г. подчеркнул ясно рефлекторный характер заболе-

вания, при котором основную роль играет симпатическая нервная система.

Возникает синдром на основании нарушения симпатической функции,

вызванного расположенным на периферии раздражителем. Этот раздра-

житель может находиться в самой конечности, в легком, в сердечной

мышце, в позвоночнике и др. Создается порочный круг, очень напоми-

нающий механизм при атрофии Зудека. Роль симпатического нерва

подтверждается хорошими лечебными результатами блокады симпати-

ческой нервной системы (Steindler).

Клиническая картина. Наиболее типичным признаком синдрома пле-

чо-рука является боль. Она возникает остро или постепенно, охваты-