Хирургия кисти и пальцев (Бойчев Б.) - часть 20

локализацию — располагаются в фасциальной соединительной ткани.

Однако за несколько месяцев размеры их очень увеличиваются. Функ-

ция кисти нарушается. Кисть деформируется. В этой стадии больные

испытывают сильные боли.

Реже встречается так наз.  п а р а о с а л ь н ы е  с а р к о м ы , исходящие

из периоста костей кисти. Эти опухоли стоят на грани между мягки-

ми и остеогенными опухолями.

Лечение оперативное — удаление опухоли.

Ангиосаркома Капоши

Этот вид саркомы исходит из соединительнотканных элементов кро-

веносных сосудов. Kaposi (1872 г.) описывает ее следующим образом:

„На коже появляются темно-красные узлы с гладкой поверхностью и

губчатой структурой. Руки и ноги — любимая локализация этой опу-

холи. Изменения могут спонтанно исчезнуть и на их месте остаются

пигментные рубцы. Заболевание чаще всего встречается среди мужчин

в возрасте около 40 лет, главным образом в Восточной Европе".

Г и с т о л о г и ч е с к а я  к а р т и н а опухоли разная в зависимости от

стадии наблюдения. Данное здесь описание сделано в самых общих

чертах. В первой стадии обнаруживают множество капилляров. В клет-

ках эндотелия этих капилляров устанавливают множество митотичес-

ких фигур. Стенки сосудов утолщены, а просвет его расширен. Лим-

фатические сосуды расширены и образуют кисты. Между капиллярами

имеются соединительнотканные пучки с продолговатыми клетками с

ядрами веретеновидной формы. Одни авторы считают их опухолевыми

клетками, а другие просто соединительнотканными клетками (Кош,

Ruffani и др.).

Одним из характерных признаков опухоли служит появление темных

пятен пигментного гемосидерина. Они являются результатом распада

эритроцитов в соединительной ткани.

Нередко наблюдаются метастазы.

Прогноз часто бывает плохим.

Лечение проводится мышьяковистыми препаратами.

Синовиома

Синовиома (саркома, саркоэндотелиома) представляет собой опухоль,

которая ведет свое начало из сухожильных влагалищ и суставных кап-

сул. Клинически выражается опухолью мягкой консистенции с нечет-

кими контурами. Склонна к рецидивам. Метастазирует редко. Встре-

чается чаще в молодом и детском возрасте.

При дифференциальном диагнозе  с л е д у е т  о т л и ч а т ь ее от  с п е ц и -

ф и ч е с к о г о  т е н д о в а г и н и т а и  т у б е р к у л е з н о г о  с и н о в и -

та. Синовиома проявляется в редких случаях и как доброкачественное

новообразование.

Лечение состоит в экстирпации, а в далеко зашедших случаях и при

рецидивах — в ампутации.

Злокачественные опухоли костей кисти и пальцев

Саркома

Это почти единственная костная опухоль, которая первично наблю-

дается в костях кисти. К счастью, в этой области саркома встречается

очень редко. Характеризуется клиническими признаками других злока-

чественных опухолей костей — быстрым развитием, болями и др. (рис.

263).

То же самое можно сказать и о  х о н д р о с а р к о м е .

Доброкачественная хондрома и миелоплаксная опухоль также могут

вырождаться злокачественно, как было сказано выше.

Метастатические опухоли

Метастатические опухоли кисти и пальцев встречаются исключитель-

но редко и поэтому имеют небольшое практическое значение. Герин

собрал из литературы 30 случаев метастазов в области кисти. Конечно,

эта цифра не соответствует действительности. В недавно изданных тру-

дах относительно опухолей костей руки Martinelli и Marconi описывают

еще 2 случая, a Lochovski и Pavlansky из Чехословакии сообщают еще

об одном случае метастазов в полулунную кость при легочном раке.

Это опухоли небольших размеров иногда без внешних признаков.

При рентгеноскопии по поводу неопределенных болей обнаруживается

очаг разрушения, а гистологическое исследование показывает, что идет

речь о метастазе. Таким образом можно выяснить природу первичной

опухоли и, если она не была выявлена, установить ее наличие.

Реабилитация

При хирургии кисти и пальцев, может быть больше всего, чем где

бы то ни было, важно понять, что операция является лишь одним

звеном во всей программе восстановления. Каждый хирург, лечащий

повреждения кисти и пальцев, обязан знать, каковы возможности хорошо

проведенного восстановления и взять на себя ответственность при

осуществлении мероприятий по реабилитации. Хирург, оперировавший

кисть и пальцы, и после операции должен отвечать за работу бригады

реабилитатора.

Развитие физической терапии в последние годы направлено преиму-

щественно на использование активных движений и упражнений. Актив-

ные произвольные движения являются наиболее важным лечебным

методом при реабилитации. Благодаря таким движениям наиболее ра-

ционально и физиологически восстанавливаются утраченные подвиж-

ность, сила и координация в результате иммобилизации при параличах,

повреждениях костей, суставов и сухожилий. Используются свободные

движения, упражнения с чужой помощью и при сопротивлении, груп-

повые движения, использование предварительной контракции антаго-

нистов, синергическое действие мышцы, нервно-мышечное проприоцеп-

тивное облегчение и др.

Сразу следует сказать, что особенно важно точно дозировать дви-

жения. Упражнения не должны вызывать боли, отека, цианоза и ощу-

щение онемения после их окончания.

Любую активную деятельность, особенно в начальных стадиях при

неустойчивом сосудодвигательном механизме и нестойком анатомиче-

ском восстановлении, необходимо непосредственно контролировать.

При этом опыт показал, что наиболее полезный способ проведения

упражнений следующий — „понемногу, почаще". Очень полезны для

восстановления силы захвата и координации разные виды игр, не тре-

бующие применения большой силы и напряжения.

Кисть представляет собой сложный орган с его ловкостью и силой

захвата. Ввиду того, что кисть используется для функциональных

потребностей, надо хорошо понимать, что функциональная деятель-

ность — наиболее подходящий метод восстановления. При  т р у д о -

т е р а п и и используют подходящие трудовые процессы дял восстанов-

ления силы, движений и функции, профессиональную ориентировку и

предпрофессиональную подготовку. Одна из самых важных задач тру-

дотерапии заключается в оказании помощи больному усвоить опреде-

ленные врачом двигательные задания. На ранней стадии восстановления

от больного надо требовать, чтобы он хотя бы минимально пользо-

вался кистью в целях приобрести уверенность после тяжелого ра-

нения. Так например, в первые недели после шва нервов или вос-

Рис. 264.

становления сухожилий налицо болезненность в области оперативного

поля и отсутствие чувствительности и силы. Больной не может поль-

зоваться инструментами. В таких случаях полезно ткать, вязать, вы-

делывать кожу и др. (рис. 264, 265). Но как только будет возможно,

надо ввести такие виды деятельности, которые не только будут

интересны больному, но помогут восстановлению угасших двигатель-

ных стереотипов. Нужно стремиться использовать занятия, близкие

к профессии больного и представляющие для него любимые занятия.

Для этого необходимо знать интересы, умение, способности, талант

больного при манипулировании различными пособиями и инстру-

ментами.

Результаты трудотерапии при восстановлении функции зависят от

тщательной оценки состояния и потребностей больного. Поэтому

необходимо внимательно проводить тесты для трудотерапии и функ-

ционального восстановления.

Другая задача трудотерапии заключается в том, чтобы помочь

больному стать независимым при выполнении повседневных обязанностей.

Инвалиды с тяжелыми повреждениями верхних конечностей должны

научиться самостоятельно есть, одеваться и писать и др. Для этого

Рис. 265.

нередко необходимо изготовлять индивидуальные вспомогательные при-

способления, которые могут быть сделаны находчивым трудотерапевтом.

Главная задача  м а с с а ж а при повреждении кисти заключается в

смягчении рубцов мягких тканей. Уменьшаются сращения около сухо-

жилий, благодаря применению растирания в продольном, поперечном и

круговом направлении и нежных, постепенных пассивных растяжений.

Кроме того, массаж проводится для уменьшения отека.

Применения  т е п л а в разных видах имеет целью уменьшить силу

болей, преодолеть спазм и улучшить кровообращение. В принципе,

можно сказать, что „энергичное" тепло (более 38 С) оказывает отри-

цательное влияние на поврежденную кисть и ввиду и без того нару-

шенного сосудодвигательного механизма может привести к серьезным

трофоневротическим расстройствам. Такие явления мы наблюдали и при

применении лечения ультратермом. Чаще всего предпочитают мягкое

тепло в виде ванн в воде, нагретой до 37°С, используя вместе с тем

эту среду для проведения подводной гимнастики.

Э л е к т р о - и  с в е т о л е ч е н и е при повреждении кисти и пальцев

не имеет широкого применения. Электрические стимуляции мышц про-

водят при нормальной иннервации мышц, функция которых снижена

вследствие боли, а также и в тех случаях, когда мышцы денервированы

и нужно улучшить их трофику.

Предоперационная реабилитация кисти и пальцев

Прежде чем приступить к составлению плана операции, иногда не-

обходимо провести курс восстановления в целях улучшить состояние.

Нередко после такого курса нам приходилось коренным образом

изменять план операции. Необходимо усилить мышцы. Кроме того, в

этот период больной обучается тому, что от него будут требовать

после операции. Это особенно важно соблюдать при подготовке к пе-

ресадке мышц. В предоперационных планах особое место занимает за-

бота о коже, трофика, тургур и эластичность которой имеют важное

значение в будущей деятельности кисти.

Восстановление после операции

Отек кисти и пальцев одна из наиболее частых причин неблагопри-

ятного исхода операции. В особенно плохом положении находится в

этом отношении пострадавшая кисть, размозженная или контуженная.

Венозный и лимфатический застой приводят к отложению фибрина на

скользящих поверхностях сухожилий и суставов. Отек сопровождается

болью, что в свою очередь вызывает защитный спазм мышц и увели-

чивает застой крови. Боль может быть следствием также и неправиль-

ного лечения или иммобилизации и вызвать нарушение трофики без

каких-либо иных предшествующих причин.

Для предотвращения боли и отека после ранений или операции до-

статочно поднять кисть кверху и обеспечить необходимый покой. В

первые 24—48 часов боль нужно снимать анальгетиками. Если же боль

продолжается, нужно постараться найти причину этого (тугая повязка,

гематома, инфекции и др.).

Иммобилизация создает благоприятные условия для процесса репара-

ции и ее следует проводить на определенный срок. Кисть нужно по-

местить в физиологическое положение. Только при особых показаниях

(шов нервов под напряжением, разгрузка некоторых сухожилий после

восстановления их целости) можно с оговоркой нарушить это правило.

Иммобилизацию кисти не следует проводить очень долго. Ею нужно

охватить лишь необходимое минимальное число суставов и позволять

остальным выполнять свободные движения.

Ранние и безболезненные движения всех непораженных травмой или

операцией отделов верхней конечности являются наилучшим стимуля-

тором кровообращения и самым успешным средством против боли и

отека.

После окончания этого, непосредственно следующего за ранением

или операцией, периода необходимо внимание направить на функциональ-

ное восстановление в зависимости от вида и тяжести поражения органов.

При повреждении  п е р и ф е р и й н ы х  н е р в о в в план восстанов-

ления входят следующие элементы:

А. В  с т а д и и  п а р а л и ч а :

1. Поддержание полного объема движений в суставах, проведе-

нием пассивных движений.

2. Предотвращение опасности перерастяжения парализованных мыщц

и появления контрактур под действием сохранившихся антагонистов.

Для этого используют шины (рис. 266, 267, 268).

3. Поддержание тонуса и силы непораженных мышц проведением

упражнений при сопротивлении.

Б. В  с т а д и и  р е и н н е р в а ц и и :

В течение всего периода отсутствия чувствительности больных пред-

охраняют от ранения или ожогов, в особенности при работе с ин-

струментами, режущими предметами, при курении, от горячих радиа-

торов и др. В сырую и влажную погоду обязательно носить перчатки.

Для нерва, восстановленного швом, в среднем необходимо 3—4 не-

дели покоя. При этом нередко, ввиду наличия дефекта нерва, необхо-

димо облегчить напряжение в месте шва и лучезапястному суставу и

пальцам приходится придавать нефизиологическое положение (напр.

сильная волярная флексия при восстановлении срединного или локте-

вого нерва). После снятия иммобилизующей гипсовой повязки луче-

запястный сустав находится в волярно-флексионной контрактуре, а

пальцы — в экстензорной. Преодолевать эти состояния нужно внима-

тельно, осторожно, дозированно и медленно. Сначала начинают с лег-

ких движений с оказанием помощи и переходят на более отдаленных

стадиях к преодолению их применением мягко-эластических тяг.

Немедленно, как только появятся признаки реиннервации, начинают

активные движения. По мере прогрессирования восстановления упраж-

нения становятся все сложнее и сложнее, и включают в себя новые

группы мышц. На этой стадии очень полезным оказывается электро-

миографический контроль.

Обычно очень много внимания уделяют восстановлению двигатель-

ной функции и мало, даже совсем игнорируют восстановление чувст-

вительности. Чаще всего появляется чувство предохранения в отноше-

нии боли и температуры. Необходимо, однако, восстановить и так-

тильное чувство, благодаря которому осмысливаются восприятия формы,

материала, тяжести и плотности и направляются и понимаются в более

высоко расположенных центрах мозга. Для тренировки стереогностики

больного обучают аналитически исследовать детали предмета, после

чего он их синтезирует в понятие или образ. Таким образом он учится

распознавать их без визуального контроля и связывает психический

образ с действительным.

Обычный шов  с у х о ж и л и й сгибателей, прерванных на уровне

кисти или предплечья, требует короткой и без всяких особенностей

физической терапии. Обычно через 4 недели позволяются нагрузки.

Рис. 266. Наложение шины при параличе срединного нерва для приведения большого

пальца в положение оппозиции.

Рис. 267. При помощи шины пястно-фаланговые суставы проводятся в положение функ-

ционального сгибания.

Рис. 268. Паралич лучевого нерва. Наложена твердая, из подходящего материала шина

для лучезапястного сустава.

При восстановлении прерванного сухожилия свободным транспланта-

том иммобилизация длится в среднем 3 недели. После снятия гипсовой

повязки обнаруживают обычно легкое дрожание в дистальном меж-

фаланговом суставе и активную флексию (5—10°) в проксимальном.

На этой стадии больному запрещается разгибание пальца, даже если

Рис. 269.

оно вызывается нормальным действием сохранившегося разгибателя.

Начинают проводить активные движения для флексии каждого отдель-

ного сустава при поддержке (рис. 269). Позволены легкий захват,

шитье, вязанье, тканье. На 6-ой неделе можно употребить больше

силы при упражнениях, в трудотерапии — обработка дерева, металлов,

можно копать, играть ракеткой с широкой круглой ручкой. Интен-

сивное обучение можно начинать после 8—9 надель, если нет ослож-

нений. Не раньше 5-ой недели можно начать массаж при наличии

сращений на кисти и пальцах.

Обычно  п о в р е ж д е н н ы е  р а з г и б а т е л и на тыльной поверхно-

сти кисти восстанавливаются быстро. При данных на наличие сращения

сухожилия с мозолью переломанной кости необходимо провести от-

слаивающий массаж.

Принципы восстановительных процедур после  п е р е л о м а  к о с т е й

кисти не имеют никаких особенностей. Продолжительность иммобилиза-

ции в таких случаях должна быть как можно короче. Конечный ре-

зультат зависит от того, поражен ли переломом сустав. Наступающий

затем почти неизбежно остеоартрит при внутрисуставных переломах

обычно влечет за собой длительные жалобы и становится причиной

для проведения восстановительных операций (артропластика, артродез).

Р а з м о з ж е н и я представляют собой наиболее тяжелые поврежде-

ния, причиняющие инвалидность кисти. Повреждения мягких тканей с

развитием впоследствии фиброза приводят к так наз. „окоченению"

кисти с утратой движений и деформацией суставов, нарушением кро-

вообращения и к появлению твердых рубцов. Нередко они сопровож-

даются переломами костей. Если имеются серьезные смещения, необхо-

димы сопоставление отломков и остеосинтез спицами Киршнера в це-

лях избежать иммобилизации гипсовой повязкой, так как в этих случаях

Рис. 270.

она имеет роковое последствие. После отзвучания острых болей сле-

дует начинать упорные, дозированные активные движения с постепен-

ным увеличением нагрузки. Нередко необходимо применять шины, чтобы

избежать контрактур.

Основные принципы реабилитации больных с  а м п у т и р о в а н н ы м и

ч а с т я м и  к и с т и основываются на возможностях, которые можно

предоставить больному для того, чтобы он смог попробовать выпол-

нить различные профессиональные движения и действия (рис. 270, 271).

Утрата одного из пальцев или большого пальца приводит к понятной

психической реакции, обусловленной косметическим дефектом и функ-

циональной негодностью. Таких больных нужно направлять в центры

реабилитации, где у них быстрее восстанавливается уверенность в

улучшении их состояния. Нередко приходится изготовлять для них

протезы или другие приспособления. Их надо умело придумать, причем

очень полезно обсудить вид этих приспособлений с самим больным.

Протез должен быть простым, крепким и приспособленным именно для

данной специальной цели.

Конечная цель реабилитации — возвращение больного к работе и к

нормальным условиям личной жизни. Различные по тяжести и размерам

ранения и заболевания кисти и пальцев после окончания лечения и ме-

дицинской реабилитации позволяют разделить больных на разные

группы:

1. Вполне излеченные и годные для своей предыдущей личной, про-

фессиональной и общественной жизни.

Рис. 271.

2. Восстановившиеся полностью клинически, но все еще нетрудоспо-

собные выполнять прежнюю работу вследствие утраты трудового

умения, выносливости и ловкости, присущих профессии.

3. Стойко и тяжело инвалидизированные, негодные для выполнения

прежней профессии, но имеющие потенциальные возможности переуст-

роиться и приспособиться к новой профессии.

4. Стойко и тяжело инвалидизированные, перед которыми на перед-

ний план выступает проблема самообслуживания и независимости в

личной жизни.

При хорошо проведенном лечении и реабилитации состояние боль-

шинства больных восстанавливается полностью. Они снова возвраща-

ются к прежней профессии.

Однако часть больных нуждается в особом подходе. Не будучи не-

трудоспособными, они должны выждать еще некоторый период вре-

мени, чтобы снова приспособиться к трудовой среде и восстановить

свои трудовые навыки. Такие больные нуждаются во  в р е м е н н о м

т р у д о у с т р о й с т в е на сходную с их профессией работу с умень-

шенной нагрузкой и длительностью. Здесь они будут работать под

наблюдением трудотерапевта, трудового психолога и мастера-специа-

листа, которые в дальнейшем решат, когда практически больной

может возвратиться к полноценному труду. Обычно для этого должны

пройти несколько недель.

Другая группа больных с более серьезными повреждениями и осо-

бенно с ампутациями не могут вернуться к прежней работе. Они нуж-

даются в  с т о й к о м  т р у д о у с т р о й с т в е . Это можно сделать не-

посредственно (если инвалид обладает достаточной профессиональной

компетенцией для выполнения другого вида работы) или же после

специального обучения. Очень важное условие при этом — выработать

наиболее рациональную реабилитационную программу для больных

этой группы — нужно предварительно оценить их физическое и пси-

хическое состояние, определить уровень интеллекта, желание содей-

ствовать, скрытые таланты и пр. Это — задача и обязанность компе-

тентного врача, психолога, социального работника и профессионального

советника. Эта реабилитационная бригада должна найти лучший способ

разрешения этого вопроса и стремиться сохранить (или даже улучшить)

экономическое и социальное положение инвалида.