Чрезкостный остеосинтез в травматологии (В.И. Стецула) - часть 22

период больному назначают тепловые процедуры, парафиновые

аппликации, глубокий массаж. Продолжают активные и пассивные

гимнастические упражнения до полного восстановления функции

конечности.

Сложные переломы костей голеностопного сустава

Показания и противопоказания. Закрытый чрескостный остео-

синтез показан при переломах обеих лодыжек, сочетающихся

с разрывом межберцового синдесмоза, подвывихом или вывихом

стопы, повреждением переднего или заднего края нижней суставной

поверхности большеберцовой кости, при неудаче закрытой репози-

ции известными приемами. Показан он также и при «неудерживае-

мых» переломо-вывихах, которые легко вправляются, но так же

легко смещаются в гипсовой повязке. Абсолютным показанием

к чрескостному остеосинтезу являются раздробленные переломы

нижнего суставного конца большеберцовой кости.

Противопоказанием являются переломы одной латеральной или

обеих лодыжек без сопутствующих повреждений связок, легко

вправляющиеся и удерживающиеся в гипсовой повязке.

Особенности обследования и обезболивание. При обследовании

больного с переломом лодыжек важным моментом является выяв-

ление повреждения межберцового синдесмоза и связок голеностоп-

ного сустава, которые нередко не диагностируются. .Клиника их

в острый период скрыта за клиникой переломов, а проведение функ-

циональных проб невозможно. Поэтому главным в постановке диаг-

ноза сопутствующего повреждения мягкотканных элементов сустава

(капсулы, связок, синдесмоза), является выяснение механогенеза

травмы, контрастная артрография и рентгенография сустава в трех

проекциях (фас, профиль, с внутренней ротацией на 30°).

Остеосинтез может быть проведен под внутрикостным обезбо-

ливанием в сочетании с нейролептоаналгезией, перидуральным

обезболиванием или общим наркозом.

Инструменты. Кроме обычного набора деталей для чрескостно-

го остеосинтеза необходимо индивидуально подобрать соразмерно

толщине голени 3 кольца и полукольцо с зажимами одного диамет-

ра. Необходимы также 4 телескопических стержня и 8 стержней

с винтовой нарезкой длиной по 10—12 см.

Для лучшего рентгенологического контроля качества репозиции

кольцо, устанавливаемое в области голеностопного сустава, долж-

но быть изготовлено из рентгенопрозрачного материала (напри-

мер, текстолита) или стали толщиной не более 3 мм с увеличением

в 2—3 раза числа отверстий.

Методика чрескостного остеосинтеза. При переломо-вывихах,

возникших от непрямой травмы, при сдвиге стопы кнаружи с про-

нацией и наружной ротацией указанный механизм травмы приводит

к отрывному перелому медиальной лодыжки или разрыву дельто-

видной связки, перелому малоберцовой кости в нижней трети, раз-

рыву межберцового синдесмоза, а при дальнейшей ротации — и к

перелому заднего края нижней суставной поверхности болыпебер-

цовой кости. Одновременно происходит задне-наружный подвывих

или вывих стопы.

После обезболивания остеосинтез начинают с проведения двух

перекрещивающихся спиц через проксимальный метафиз больше-

берцовой кости по обычной методике и фиксации их к кольцу в на-

тянутом состоянии. На границе диафиза и дистального метафиза

на 5 см выше щели голеностопного сустава во фронтальной плос-

кости проводят спицу с упорной площадкой изнутри. Спицу фикси-

руют ко второму кольцу аппарата и натягивают. Оба кольца

соединяют телескопическими стержнями. В голеностопный сустав

по передней поверхности вводят тонкую иглу для ориентира. На

1 см проксимальнее ее устанавливают третье текстолитовое или

тонкое стальное кольцо. На уровне пяточной кости монтируют по-

лукольцо. Все опоры соединяют стержнями с винтовой нарезкой.

После такой подготовки делают попытку одномоментной ручной

репозиции лодыжек и устранения подвывиха стопы. В корригиро-

ванном положении через пяточную кость во фронтальной плоскости

проводят спицу с упорной площадкой на уровне нижнего края

латеральной лодыжки. Спицу фиксируют к полукольцу и натяги-

вают спиценатягивателем за внутренний край. Делают контрольную

рентгенографию.

Устранение выявленного смещения латеральной лодыжки по

длине и восстановление щели голеностопного сустава осуществля-

ют продольной дистракцией по нижним стержням. Для устранения

задне-наружного подвывиха стопы спицу в нижней трети голени

дугообразно изгибают кзади и натягивают за наружный конец.

Так же вправляют и задний вывих стопы.

Затем для устранения межберцового дистаза на 0,5 см выше

щели голеностопного сустава вдоль межлодыжечной линии с на-

ружной стороны через обе берцовые кости проводят спицу с упор-

ной площадкой, фиксируют ее болтами в тонком кольце и натяги-

вают за внутренний конец. При устраненном подвывихе приданием

стопе тыльной флексии репонируют и медиальную лодыжку. Во

вправленном положении через медиальную лодыжку и дистальный

метафиз болыпеберцовой кости в направлении снизу вверх, снутри

кнаружи и спереди назад проводят еще одну спицу с упорной пло-

щадкой до выхода ее на задне-наружной поверхности голени.

Упорную площадку погружают под кожу, а верхний конец спицы

дистракционным устройством фиксируют к среднему кольцу аппа-

рата. Натяжением спицы компрессируют медиальную лодыжку.

После этого остается только репонировать отломок заднего края

нижней суставной поверхности болыпеберцовой кости, если он

Рис. 115. Схема проведения спиц при пронацион-

ных переломах лодыжек (а), супинационных пе-

реломах лодыжек (б), разрыве межберцового

синдесмоза (в)

составляет не менее 1/4 суставной по-

верхности. Проще всего его репонировать

шилом, которое вкалывают в костный

отломок по задне-наружной поверхности

между малоберцовой костью и ахилло-

вым сухожилием. Задний край макси-

мально опускают книзу до упора в су-

ставную поверхность таранной кости.

В этом положении вдоль плоскости коль-

ца через костный отломок и метафиз

большеберцовой кости проводят спицу с упорной площадкой. Ее

проводят с задне-внутренней поверхности на передне-наружную

и фиксируют болтами к кольцу. Натяжением этой спицы костный

отломок плотно прижимают к раневой поверхности (рис. 115).

При переломо-вывихах, возникших от непрямой травмы при

сдвиге стопы внутрь с супинацией и внутренней ротацией, происхо-

дит крупнооскольчатый перелом медиальной лодыжки на уровне

суставной щели, отрывной перелом латеральной лодыжки или раз-

рыв пяточно-малоберцовых связок.

Дальнейшая внутренняя ротация стопы и резкая подошвенная

флексия приводят к перелому переднего края нижней суставной

поверхности большеберцовой кости и передне-внутреннему вывиху

или подвывиху стопы.

Чрескостный остеосинтез при супинационном переломе во мно-

гом сходен с вышеописанным, за исключением того, что спицу

с упорной площадкой через пяточную кость проводят не с наруж-

ной, а с внутренней стороны. Соответственно на большеберцовой

кости упорную площадку располагают с противоположной, наруж-

ной стороны. Монтаж аппарата такой же, как при пронационном

переломе. Закрепив и натянув спицы, делают контрольную рент-

генографию.

Для устранения передне-внутреннего подвывиха (вывиха) стопы

фронтальную спицу на голени дугообразно изгибают кпереди и. на-

тягивают с внутренней стороны. После дистракции закрыто вправ-

ляют медиальную лодыжку и в косом направлении перпендикулярно

плоскости излома проводят через нее спицу с упорной площадкой.

Верхне-наружный конец ее крепят к дистракционному устройству,

а нижний скусывают у кожи. Латеральная лодыжка после прове-

денных манипуляций обычно сама устанавливается в правильное

положение и в дополнительной фиксации не нуждается. При необ-

ходимости через нее в сагиттальной плоскости на уровне нижнего

кольца можно тоже провести спицу спереди или сзади в зависи-

мости от смещения, закрепить к кольцу и натянуть.

Смещенный кверху костный отломок переднего края нижней

суставной поверхности репонируют спицей, проведенной через него

во фронтальной плоскости. При этом спицу проводят с учетом ве-

личины смещения. Изогнув края спицы к плоскости кольца и натя-

нув ее до полного выпрямления, костный отломок переднего края

смещают вниз до положенного уровня.

При раздробленных переломах дистального суставного конца

большеберцовой кости, возникших при падении с высоты на вы-

прямленную ногу, клинико-рентгенологическая картина отличается

разнообразием. Наиболее часто при этом происходит перелом меди-

альной лодыжки, перелом малоберцовой кости в нижней трети

с разрывом межберцового синдесмоза, клиновидный компрессион-

ный многооскольчатый перелом нижней суставной поверхности

большеберцовой кости. Сминание последней может произойти в ос-

новном сзади и снаружи или спереди. В зависимости от этого про-

изойдет передний или задне-наружный вывих стопы. Иногда

таранная кость внедряется между мало- и большеберцовой

костями.

Прогноз при таких переломах плахой, так как лечение, незави-

симо от метода, заканчивается деформирующим артрозом. Однако

сроки развития и клинические проявления деформирующего артро-

за во многом зависят от степени анатомического восстановления

суставной поверхности. Очевидно, что сделать это можно только

оперативным путем. Чрескостный остеосинтез при таких переломах

является методом, во-первых, надежной и малотравматичной фик-

сации, во-вторых, закрытой репозиции в тех случаях, когда это

возможно, в-третьих, закрытого восстановления синдесмоза, в-чет-

вертых, методом, полностью разгружающим голеностопный сустав

и одновременно позволяющим наряду с фиксацией осуществлять

в этом суставе ранние движения.

Чаще всего чрескостный остеосинтез при таких переломах начи-

нают так же, как и при пронационных переломах. Осуществляют

продольную дистракцию до восстановления длины голени с неболь-

шим (0,5 см) перерастяжением. Делают контрольную рентгеногра-

фию. В зависимости от рентгенологических данных закрытым путем

устраняют вывих или подвывих стопы, репетируют латеральную

лодыжку, устраняя межберцовый диастаз, а также репонируют

медиальную лодыжку и фиксируют ее спицей с упорной площадкой.

После этого остается восстановить лишь горизонтальную часть

суставной поверхности большеберцовой кости.

В зависимости от того, какая часть суставной поверхности

больше пострадала, используют передний или задне-внутренний

доступ к голеностопному суставу. После вскрытия сустава обнажа-

ют передний или задний край нижней суставной поверхности и по

зоне сминания долотом отгибают ее так, чтобы она облегала таран-

ную кость. В образовавшийся диастаз вводят фасонный клиновид-

ный аутотрансплантат, взятый из крыла подвздошной кости. Рану

ушивают наглухо.

В случаях разрыва межберцового синдесмоза на 5 см выше

голеностопного сустава во фронтальной плоскости проводят спицу

с упорной площадкой с внутренней стороны только через больше-

берцовую кость. В той же плоскости с наружной стороны через обе

'берцовые кости вдоль межлодыжечной линии проводят вторую

спицу с упорной площадкой. Обе спицы фиксируют к кольцу. Через

латеральную лодыжку и таранную кость вдоль межлодыжечной

линии на 1 см выше ее дистального края проводят спицу с упорной

площадкой снаружи и фиксируют к полукольцу. Стопа при этом на-

ходится под углом 90° к голени. Кольцо и полукольцо соединяют

тремя стержнями.

Межберцовый диастаз устраняют натяжением всех трех спиц

в противоположные стороны. Передний отдел стопы в послеопера-

ционный период фиксируют стоподержателем.

Послеоперационное ведение больных. Перевязку и уход за спи-

цами осуществляют по обычной методике. Со 2-го дня больные

начинают ходить с помощью костылей без нагрузки на оперирован-

ную конечность. В стационаре больные должны находиться в тече-

ние 2—3 нед, затем лечение можно продолжить в амбулаторных

условиях с обязательными контрольными осмотрами 1 раз в не-

делю.

При раздробленных переломах через 2 нед полукольцо на пятке

соединяют с дистальным кольцом по наружной и внутренней по-

верхности голеностопного сустава плоскостными шарнирами.

Стержни с винтовой нарезкой снимают и начинают активную и

пассивную механотерапию голеностопного сустава.

Фиксацию голеностопного сустава при переломах без поврежде-

ния связочного аппарата продолжают 10—12 дней, а при повреж-

дении связок — до 3 нед. После этого спицу из пяточной кости

удаляют, полукольцо демонтируют и назначают механотерапию

голеностопного сустава, лечебную физкультуру и массаж мышц

бедра.

Средний срок фиксации аппаратом составляет 6 нед, при раз-

дробленных переломах — 8 нед. Снятие аппарата обычное, после-

дующей иммобилизации сустава не требуется. Нагрузка на конеч-

ность возрастает до полной в течение 2—3 мес.

Переломы проксимального суставного конца плечевой кости

Показания и противопоказания. Переломы проксимального

суставного конца плечевой кости, как и бедренной, отмечаются

в основном у лиц пожилого и старческого возраста. Поэтому по-

казание»} к чрескостному остеосинтезу являются лишь те переломы,

которые не удалось вправить консервативным путем. Относитель-

ным показанием являются также многооскольчатые переломы

головки плечевой кости. Все остальные виды переломов с успехом

лечат консервативно.

Инструменты. Перед началом чрескостного остеосинтеза инди-

видуально подбирают кольцо по диаметру плеча в нижней трети,

полукольцо по диаметру плеча в верхней трети, фигурную дугу по

объему плечевого сустава, 3 телескопических и 3 коротких стержня

с винтовой нарезкой. Помимо этого необходимы полный набор мел-

ких деталей аппарата и вспомогательные инструменты.

Методики чрескостного остеосинтеза. При чрес- и подбугорко-

вых переломах в положении больного лежа на спине за мыщелки

сломанного плеча накладывают скелетное вытяжение с помощью

специальной приставки, о которой упоминалось выше. Дистальному

отломку плечевой кости придают нужный угол отведения и перед-

ней девиации, при которых наступает устранение грубых смещений

костных отломков.

Через дистальную треть плечевой кости проводят две перекре-

щивающиеся спицы и фиксируют их в кольце. Через проксимальный

костный отломок также проводят две перекрищивающиеся спицы,

но с упорными площадками. Одну из них проводят с передне-внут-

ренней поверхности плечевого сустава на задне-наружную, дру-

гую — под углом 30° к ней с задне-внутренней поверхности на

передне-наружную. Спицы фиксируют к специальной дуге или

полукольцу с удлиненными за счет привинченных планок концами.

Концы дуги соединяют с кольцом двумя телескопическими стерж-

нями с помощью планок. На 10 см дистальнее устанавливают вто-

рое кольцо с зажимами, соединяют последнее двумя стержнями

с винтовой нарезкой с дугой и одним текескопическим стержнем —

с первым кольцом. Снимают скелетное вытяжение и делают

контрольную рентгенографию. В зависимости от имеющегося сме-

щения через конец дистального костного, отломка в плоскости

второго полукольца проводят спицу с упорной площадкой спереди

или сзади. Натяжением этой

спицы проводят окончательную

репозицию костных отломков

по ширине и под углом.

В послеоперационный пери-

од между плечом и туловищем

для профилактики приводящей

контрактуры помещают клино-

видную подушку. Предплечье

укладывают на косыночную по-

вязку.

При оскольчатых переломах

головки плечевой кости начало

чрескостного остеосинтеза та-

кое же, как и при подбугорко-

вых переломах, но проксималь-

ные спицы проводят не через

головку плеча, а через лопатку.

Дистальному отломку плечевой кости придают положение отведе-

ния в 80°, передней девиации в 30° и наружной ротации в 45°. Одну

из спиц проводят с передне-внутренней поверхности надплечья че-

рез шейку лопатки на задне-наружную, другую — с задне-внутрен-

ней поверхности через акромиальный отросток на передне-наруж-

ную под углом в 30° к первой. Обе спицы имеют упорные площадки.

Их фиксируют к дуге или полукольцу с удлиненными концами.

Дугу и дистальное кольцо соединяют телескопическими стержнями

с помщью планок. Осуществляют продольную дистракцию. Скелет-

ное вытяжение снимают. Конечность в заданном положении укла-

дывают на отводящую шину ЦИТО (рис. 116).

Рис. 116. Схемы проведения спиц при

переломах проксимального конца плече-

вой кости

Переломы костей локтевого сустава

Показания и противопоказания. Показанием к чрескостному

остеосинтезу являются нерепонирующиеся чрес- и надмыщелковые

переломы дистального суставного конца плечевой кости, оскольча-

тые Т- и У-образные межмыщелковые переломы, а также переломы

локтевого отростка с большим смещением. Противопоказания об-

щие для этого метода лечения.

Инструменты. Для чрескостного остеосинтеза индивидуально

подбирают кольца и полукольца с зажимами одного диаметра

соответственно объему плеча в нижней трети, 3 стержня с винтовой

нарезкой длиной 8—10 см. У детей желательно применять тонкие

кольца из титановых сплавов или облегченные стальные.

Методики чрескостного остеосинтеза. При чрес- и надмыщелко-

вых переломах для предварительной репозиции больному на опе-

Рис. 117. Схемы проведения спиц при переломах мыщелков плечевой кости

рационном столе через локтевой отросток проводят спицу, за кото-

рую осуществляют скелетное вытяжение винтовой тягой на

специальной репозиционной приставке. При разгибательных пере-

ломах спицу проводят через проксимальную часть локтевого от-

ростка, а при сгибательных — на уровне венечного отростка. Пред-

плечье мягкой повязкой фиксируют к репозиционной приставке, при

разгибательных переломах — в положении сгибания под углом 80°,

а при сгибательных — в положении разгибания под углом 150°.

Вытяжением устраняют все грубые смещения (по длине, ширине,

под углом и ротационные). С наружной стороны между головкой

лучевой кости и мыщелком плечевой в сустав вводят тонкую иглу

при ориентации. Делают контрольную рентгенографию. При необ-

ходимости корригируют положение костных отломков. Затем элек-

тродрелью проводят две перекрещивающиеся спицы под углом 90°

через диафиз плечевой кости на границе нижней и средней трети

и через дистальный костный отломок под углом 30°, ориентируясь

на введенную в сустав иглу. Методика проведения дистальных спиц

такая же, как при переломах диафиза плеча в нижней трети. Спи-

цы фиксируют к кольцу и полукольцу аппарата, которые соединены

тремя стержнями. Для окончательной репозиции и усиления жест-

кости фиксации при разгибательных переломах через конец про-

ксимального костного отломка в сагиттальной плоскости или

близко к ней с передней поверхности проводят спицу с упорной

площадкой. Конец спицы на стороне задней поверхности плеча

фиксируют к планке с торцевым креплением. Планку крепят к про-

ксимальному кольцу. Натяжением спицы полностью устраняют

угловую деформацию и создают встречно-боковую компрессию

между костными отломками (рис. 117).

При сгибательных переломах репозиционную спицу проводят

с задней поверхности плеча и крепят на планке спереди. Свободные

концы репозиционных спиц скусывают таким образом, чтобы они

погрузились под кожу.