Чрезкостный остеосинтез в травматологии (В.И. Стецула) - часть 20

одной через 4—5 дней) при одновременном уменьшении компресси-

рующих или дистрагирующих усилий в аппарате. Жесткая фикса-

ция при псевдоартрозе также не ускоряет регенерации. Она лишь

дает возможность использовать репаративную реакцию для скорей-

шего сращения костных отломков. Таким образом, изменяя жест-

кость фиксации, можно в определенной мере воздействовать на

процесс сращения костных отломков. Плохая фиксация способству-

ет повторным репаративным циклам и увеличению костного регене-

рата, но задерживает формирование сращения. При наступившем

мягкотканном сращении она не препятствует и не замедляет пере-

стройку костного регенерата. Поэтому тактика управления усло-

виями фиксации при лечении свежих и застарелых переломов, гипо-

и гиперпластических псевдоартрозов будет разной.

Лечебная физкультура, являясь необходимой частью комплекс-

ного восстановительного лечения при повреждениях аппарата

опоры и движения, в условиях чрескостного остеосинтеза имеет

свои особенности. Наибольший эффект от лечебной физкультуры

достигают при максимально раннем и систематическом ее при-

менении.

Восстановительное лечение в ближайший послеоперационный

период направлено на улучшение общего состояния больного,

предупреждение возможных осложнений со стороны дыхательной

системы, -улучшение функционального состояния оперированной

конечности. Занятия лечебной физкультурой начинают на 2-й день

после наложения аппарата. Кроме комплекса дыхательной гим-

настики, больного ставят на ноги на 2—3 мин первый раз и на

10—15 мин спустя несколько часов. Это делают с целью лучшей

вентиляции легких, а также ускорения адаптации больного к новым

условиям. Для улучшения кровоснабжения оперированной ноги на-

значают легкий массаж, пассивно-активные движения в дисталь-

ных отделах конечности, пассивные движения в коленном суставе.

В зависимости от тяжести оперативного вмешательства лечебная

гимнастика на 2-й день может быть заменена занятиями по освое-

нию навыков ходьбы с костылями. Ходить больные начинают, час-

тично нагружая оперированную конечность. По мере освоения

навыков ходьбы нагрузка на оперированную конечность увеличи-

вается.

Значение функциональной нагрузки при лечении переломов

костей состоит прежде всего в том, что она является наиболее

мощным стимулом улучшения кровоснабжения и трофики как в по-

врежденной конечности в целом, так и непосредственно сломанной

кости. Функциональная нагрузка на сломанную конечность предот-

вращает развитие выраженного остеопороза, что в последующем

сократит время, необходимое для восстановления нормальной

структуры кости. И, наконец, функциональная нагрузка является

по сути единственным управляемым фактором, приводящим к ор-

ганной перестройке костного регенерата. Поэтому нагрузку на

сломанную конечность следует осуществлять в первые дни после

чрескостного остеосинтеза. Однако величина нагрузки в разные

периоды лечения перелома и ложного сустава должна быть разной.

При этом надо соблюдать два основных правила: во-первых, вели-

чина нагрузки должна быть адекватной прочности фиксации кост-

ных отломков как самим аппаратом, так и образующейся костной

мозолью; во-вторых, изменения в величине нагрузки должны носить

постепенный характер. Поэтому при свежем переломе нельзя за-

ставлять больного полностью нагружать травмированную ногу

с первых дней лечения. Нагрузка вначале должна быть легкой, с по-

степенным ежедневным увеличением ее по мере образования кост-

ного регенерата таким образом, чтобы при нормальном течении

к концу 1-го месяца после-чрескостного остеосинтеза больной мог

ходить с тростью. В период постепенного снятия аппарата и умень-

шения жесткости фиксации нагрузку снова надо уменьшить, а затем

постепенно увеличивают до 30—40 мин 3—4 раза в день.

При переломе голени специальную гимнастику проводят с целью

предупреждения сгибательной контрактуры коленного сустава и эк-

винусной — голеностопного, к развитию которых может привести

неправильная методика послеоперационного ведения больных. Это

достигают либо пассивным разгибанием коленного сустава с по-

мощью мешочков с песком, гамаков с грузами, которые накладыва-

ют на переднюю поверхность коленного сустава (под дистальное

кольцо подкладывают подушку), либо подвешиванием груза за

проксимальное кольцо.

Для предупреждения образования «конской стопы», последнюю

фиксируют стоподержателем. Стоподержатель представляет собой

фанерный лист размером 10X10 см, обернутый ватой и марлей.

С помощью тесьмы и резиновых тяг он соединяется с проксималь-

ным кольцом аппарата.

Для повышения опороспособности оперированной конечности

больным назначают дозированную ходьбу. Являясь сложным локо-

моторным актом, в котором участвует почти вся мускулатура тела,

ходьба обусловливает сохранение физиологически целесообразных

уровней функционирования сердечно-сосудистой, дыхательной и

других систем организма. Раннее начало ходьбы, мобильность

больных оказывают благоприятное влияние на психику, положи-

тельно сказываются на нормализации кровообращения и предуп-

реждают развитие стойких фиксационных контрактур. Степень

нагрузки при ходьбе дозируют с помощью напольных весов типа

«Здоровье» или тензометрических площадок.

Кроме лечебной физкультуры, предупреждающей развитие

контрактур, и лечебной ходьбы применяют комплексы общеукреп-

ляющей гимнастики. Через 3—4 нед приступают к разработке су-

ставов. При этом акцент делают на активную работу мышц.

После снятия аппарата начинается период функциональной

реабилитации с постепенным увеличением нагрузки.

Лечебную физкультуру, направленную на предупреждение раз-

вития контрактур после снятия аппарата проводят только пассивно,

без дополнительных усилий и применения грузов. Следует помнить,

что в этот период неправильная методика ведения больных может

привести к искривлению еще не окрепшего регенерата. При ходьбе

больной нагружает оперированную ногу частично, используя косты-

ли. Назначают укрепляющий массаж всей оперированной ноги,

упражнения в плавательном бассейне. Переход к полной нагрузке

осуществляют постепенно под клинико-рентгенологическим кон-

тролем.

При переломах костей верхней конечности к занятиям лечебной

физкультуры больные приступают также со 2-го дня после опера-

ции. Комплекс включает активные и пассивные движения пальцев

кисти, в лучезапястном плечевом и локтевом суставах. С 3—5-го

дня упражнения усложняют, а число их увеличивают. В течение

первых двух недель упражнения выполняют с минимальной нагруз-

кой, так как в момент травмы концами костных отломков в большей

или меньшей степени повреждаются мышечные волокна. По этой же

причине амплитуда движений в суставах должна быть ограничен-

ной и не вызывать болезненных ощущений. При разработке движе-

ний в суставах кисти необходимо применять дифференцированные

упражнения: сгибание в 1-м и 2-м межфаланговом сочленении, про-

тивопоставление пальцев и т. д. По мере стихания острых явлений

амплитуду движений и силу, с которой они совершаются, увеличи-

вают. В этот период целесообразно применять массаж, а также

механотерапию. С этой целью можно использовать кистевые эспан-

деры и гантели. В течение всего периода фиксации больные должны

выполнять доступные упражнения, тренирующие мышцы кисти

(перекладывание мелких предметов и т. д.).

После снятия аппарата комплекс упражнений подбирают инди-

видуально, с учетом прочности сращения. В этот период основной

задачей является восстановление пронационно-супинационных дви-

жений. В 1-ю неделю больному разрешают производить ротацион-

ные движения с такой амплитудой, при которой он не ощущает

боли. Затем используют механотерапию, но также без значитель-

ного усилия.

При переломах костей предплечья, сочетающихся с вывихом

в проксимальном радиоульнарном сочленении, в острый период

следует воздерживаться от рывков, резких взмахов, выраженного

напряжения мышц. В это время разрешают движение пальцев

кисти. После стихания острых явлений начинают упражнения для

поврежденного сустава, которые сначала проводят в облегченных

условиях (когда плечо лежит на плоскости стола, а предплечье

поднято вертикально). Через 3—4 нед движения в суставах прово-

дят со значительным усилием. После снятия аппарата особое вни-

мание уделяют разработке пронационно-супинационных движений.

Массаж поврежденного сустава при переломо-вывихах костей

предплечья не рекомендуется проводить на всех этапах лечения

(В. Е. Васильев, 1970). Для удержания кисти в правильном поло-

жении применяется кистедержатель. Он представляет собой упру-

гий валик или резиновый гамак, закрепленный на стержнях к ди-

стальному кольцу аппарата.

Для закрепления навыков, полученных в кабинете лечебной

физкультуры, больному необходимо несколько раз в день повторять

комплекс назначенных упражнений в палате или дома при амбула-

торном лечении. Только при ежедневных многочасовых занятиях

можно добиться желаемых результатов.

Клинические и рентгенологические признаки костного сращения.

Одним из важных моментов послеоперационного периода является

решение вопроса о сроках прекращения фиксации и снятии аппа-

рата. Он решается при анализе клинических и рентгенологических

признаков сращения.

Рентгенологические признаки сращения при чрескостном остео-

синтезе не всегда бывают достоверными. Как правило, еще просле-

живается узкая щель между костными отломками. Контуры концов

костных отломков нечеткие, местами щель прерывается и виден

непосредственный переход новообразованной кости с одного отлом-

ка на другой. Костные отломки, сравнительно с данными первона-

чальных рентгенограмм, остеопорозны, особенно в области мета-

физов, и, наоборот, на уровне перелома менее подвергнуты остео-

порозу, иногда даже выглядят более плотными, чем в момент

травмы. Это можно объяснить наличием в костномозговом канале

эндостальной костной мозоли, которая распространяется на рас-

стоянии 2—3 см от линии перелома. Определяется такая незначи-

тельная периостальная реакция у концов костных отломков и четко

прослеживается непрерывность ее контура на дистальном и прокси-

мальном фрагментах. Ткань, вовлеченная в периостальную реакцию

в виде мостика толщиной 1—3 мм, соединяет оба костных отломка,

особенно со стороны поверхности кости, покрытой большим коли-

чеством мышц.

Основным критерием сращения все же следует считать

клинические признаки. Отсутствие боли в области перелома при

нагрузке, полное или почти полное исчезновение отека и, самое

главное, отсутствие патологической подвижности после снятия

соединительных стержней являются верными признаками наступле-

ния сращения.

Определенное значение, наряду с другими признаками, имеют

и сроки сращения зависящие от многих факторов, в том числе вида

и характера и уровня перелома, тяжести повреждения окружающих

мягких тканей, величины первичного смещения костных отломков,

возраста пострадавшего, наличия сопутствующих повреждений

и заболеваний внутренних органов и др. Поэтому в каждом случае

необходим индивидуальный подход. Доказательством этому может

служить тот факт, что сроки фиксации аппаратом у наблюдаемых

нами больных колебались от 3 нед до 6 мес.

Снятие аппарата. При отсутствии патологической подвижности,

которая определяется после расконтргаивания стержней, аппарат

снимают. В случае необходимости продолжения фиксации кольца

,вновь соединяют между собой стержнями, а гайки навинчивают до

исходного положения.

Важное значение имеет порядок снятия аппарата. Если был

наложен аппарат из двух колец, то вначале равномерным отвинчи-

ванием гаек стержней снимают продольную компрессию, затем

удаляют стержни. Спицы высвобождают из зажимов и аппарат

снимают. Удаление спиц следует производить осторожно, без резких

движений. Один конец спицы обрабатывают настойкой йода и пере-

кусывают стерильными кусачками. Спицу извлекают за другой

конец вращательными движениями. После удаления спиц наклады-

вают марлевые салфетки, смоченные спиртом, и прибинтовывают.

Если при наложении аппарата производят устранение смещений

костных отломков по ширине или под углом боковыми тягами за

кольца, дугообразно изгонутыми спицами или спицами с упорными

площадками, то целесообразно вначале высвободить из зажимов

дистальную и проксимальную пары спиц, а затем репонирующие

спицы, то в результате возникшего напряжения в дистальных и

проксимальных спицах может произойти возникновение углообраз-

ной деформации.

При оскольчатых переломах, фиксированных двумя парами

колец, аппарат надо снимать постепенно. После принятия решения

о снятии аппарата через каждые 3—5 дней удаляют по одной

спице из средних колец. Все это время больной должен не прекра-

щать нагрузку на поврежденную конечность. Через 1 нед после

удаления четырех спиц средних колец, снимают весь аппарат. Та-

кое постепенное снятие аппарата необходимо для «воспитания»

костного регенерата, так как в результате уменьшения количества

спиц нагрузка на конечность в большей мере передается на костную

мозоль и приводит к активизации ее перестройки.

Дистракцию применяют в основном при неправильно срастаю-

щихся переломах и ложных суставах. В этих случаях дистракция

имеет значение не только как фактор, восстанавливающий длину

поврежденного сегмента конечности, но и как одно из средств

воздействия на репаративную регенерацию кости и мягких тканей.

Однако образующийся дистракционный регенерат медленно осси-

фицируется и перестраивается. Для ускорения этого процесса

в клинике применяют прием постепенного снятия дистракционных

усилий путем сближения наружных опор. Возникающая в результате

этого компрессия в сочетании с увеличением действия функциональ-

ной нагрузки заметно ускоряет перестройку регенерата. Он стано-

вится более прочным к изгибающим нагрузкам и по рентгенологи-

ческой структуре приближается к строению • нормальной кости.

В

ч

этих случаях для того, чтобы компрессия не привела к укороче-

нию сегмента, необходимо предварительное перерастяжение до

1—2 см. Аналогичное функциональное воздействие на регенерат

•целесообразно и при компрессионном остеосинтезе. Своевременное

и постепенное снятие сдавливающих усилий в условиях защиты от

изгибающих нагрузок ускоряет оссификацию и органную перестрой-

ку («воспитание») костного регенерата.

После снятия аппарата, даже при отсутствии патологической

подвижности в области перелома, необходимо дифференцированно

подходить к назначению дальнейшей нагрузки на поврежденную

конечность. Молодая костная мозоль не способна сразу после сня-

тия аппарата выдержать большие, особенно угловые, нагрузки.

Резкая смена условий нагрузки может привести к частичному

рассасыванию костной мозоли и возникновению углообразной де-

формации. Это особенно относится к тем переломам, где отсутство-

вал торцевой упор. Поэтому первое время после снятия аппарата

нагрузка на конечность должна быть значительно уменьшена, а за-

тем ее постепенно увеличивают с таким расчетом, чтобы к концу

1-го или в начале 2-го месяца после снятия аппарата больной пере-

шел к полной нагрузке на конечность без вспомогательных средств

опоры.

В отдельных случаях после снятия аппарата (особенно при

оскольчатых переломах) из профилактических соображений необ-

ходимо наложить гипсовую повязку на 4—6 нед.

После снятия аппарата проводят комплексное восстановитель-

ное лечение, включающее физиотерапевтические мероприятия.

Назначают легкий отсасывающий массаж, активные движения и

напряжения мышц, ходьбу с костылями с легкой нагрузкой на

ногу. Через 3—4 дня точечные ранки на месте удаленных спиц

заживают и больной может принимать гигиенические ванны. Отек

уменьшается, амплитуда движений в суставах увеличивается, со-

стояние мышц улучшается. После этого переходят к пассивным

гимнастическим упражнениям с учетом характера перелома и мо-

золеобразования. Через 1,5—2 нед назначают тепловые процедуры,

парафиновые аппликации, глубокий массаж. Продолжают активные

и пассивные гимнастические упражнения и механотерапию до пол-

ного восстановления функции конечности.

Сроки стационарного и амбулаторного лечения. Прочная фик-

сация костных отломков аппаратом, мобильность пострадавших

и возможность самообслуживания являются предпосылками к тому,

что известная их часть после стихания острых явлений может быть

выписана из стационара и лечиться амбулаторно. Это относится

только к больным с изолированными переломами костей верхней

конечности и голени. Больные с переломами бедра должны оста-

ваться в стационаре до снятия аппарата.

О возможности выписки больных после чрескостного остеосин-

теза на амбулаторное лечение судят по следующим показателям:

репозиция костных отломков закончена и вполне удовлетворитель-

на; фиксация костных отломков хорошая, микроподвижности нет;

при открытом переломе раны мягких тканей полностью зажили, швы

сняты; в области спиц отсутствуют признаки воспаления и больной

не нуждается в ежедневных перевязках; поддержание натяжения

спиц до установочного осуществляют 1 раз в 7 дней, больной ходит

с помощью костылей (при переломах голени) с удовлетворительной

нагрузкой на ногу и может пользоваться общественным транспор-

том; амплитуда движений в смежных суставах почти полная и боль-

ной не нуждается в ежедневных занятиях лечебной физкультурой;

жилищные и материальные условия вполне удовлетворительные,

больной живет в данном населенном пункте.

Несоблюдение хотя бы одного из этих условий является осно-

ванием для продолжения лечения в стационаре. Кроме того, для

амбулаторного лечения больных после чрескостного остеосинтеза

необходимо проведение определенных организационных меро-

приятий.

Лучшей организационной формой, на наш взгляд, является

централизация оказания неотложной травматологической помощи

в городских и областных центрах восстановительной хирургии

костей и суставов. Центр должен состоять из одного или нескольких

стационарных отделений по 60 коек; травмпункта; лечебно-консуль-

тативного кабинета; кабинета лечебной физкультуры и физических

методов лечения. Все эти функциональные подразделения должны

по возможности находиться в одном здании (или на территории

больницы), а лечебная работа в них проводиться под руководством

одного врача.

В задачи центра восстановительной хирургии костей и суставов

входит осуществление следующих мероприятий.

1. Круглосуточное и ежедневное оказание ургентной амбулатор-

ной травматологической помощи жителям города или прикреплен-

ных районов.

2. Круглосуточное и ежедневное оказание ургентной стационар-

ной травматологической помощи жителям района обслуживания.

3. Оказание плановой стационарной помощи больным с заболе-

ваниями и последствиями травм аппарата опоры и движения.

4. Амбулаторное долечивание и реабилитация всех обративших-

ся больных до выздоровления или перехода на ивалидность.

5. Оказание консультативной помощи.

6. Диспансеризация ортопедо-травматологических больных.

7. Повышение квалификации врачей.

8. Разработка и внедрение прогрессивных методов лечения

в клиническую практику.

Централизация ортопедо-травматологической помощи позволи-

ла бы на деле осуществить принципы преемственности лечения

и проведения единой тактики на всех этапах реабилитации.

При существующей же системе травматологической помощи вы-

писать больного с аппаратом на амбулаторное долечивание просто

опасно.

При надлежащей системе амбулаторного долечивания больной

после выписки из стационара должен раз в неделю посещать ле-

чебно-консультативный кабинет, где ему перевязывают спицы и

регулярно натягивают их, ведут клинический и рентгенологический

контроль сращения костных отломков, дают рекомендации. Одно-

временно в кабинете лечебной физкультуры больного обучают

комплексу гимнастических упражнений в соответствии с периодом

лечения и дают задание на дом. При необходимости в физиотера-

певтическом лечении больной должен посещать кабинет лечебной

физкультуры ежедневно. Чаще это касается больных, которым

сняли аппарат.

После наступления сращения костных отломков больной повтор-

но госпитализируется на 1—2 дня для снятия аппарата и клинико-

рентгенологического контроля. При такой организации общий срок

стационарного лечения при неосложненных переломах костей голе-

ни и верхней конечности составляет 2—3 нед.

Глава 5. Чрескостный остеосинтез

при внутрисуставных переломах

Переломы костей коленного сустава

Переломы мыщелков большеберцовой кости. Для чрескостного

остеосинтеза показанными являются любые переломы костей, об-

разующих коленный сустав, при удовлетворительном состоянии

кожных покровов, позволяющем проводить спицы. Противопока-

зания те же, что к любому оперативному вмешательству. Как

правило, репозицию костных отломков и их фиксацию можно осу-

ществить закрытым способом. Для закрытого остеосинтеза пока-

занными являются переломы одного или обоих мыщелков в случа-

ях, когда нет дефекта губчатой кости от сминания.

Абсолютным показанием для открытого остеосинтеза являются

компрессионные переломы со значительным сминанием губчатой

кости и переломы с наличием в суставе свободных костных фраг-

ментов.

При переломах мыщелков остеосинтез производят по экстренным

показаниям. Отсроченный остеосинтез показан при распространен-