Чрезкостный остеосинтез в травматологии (В.И. Стецула) - часть 18

ние мягких тканей в послеопера-

ционный период.

Помимо колец и дуг необхо-

дим полный набор других дета-

лей и инструментов: зажимов,

стержней со сплошной винтовой

нарезкой различной длины, плас-

тинчатых приставок, «флажков»,

дистракционных зажимов, болтов

с прорезью для спиц, гаечных

ключей, спиценатягивателей и т. д.

Методика чрескостного остео-

синтеза. Больного укладывают на

спину на операционный стол.

С целью исключения дополни-

тельной травмы транспортные им-

мобилизационные повязки (шина

Крамера, гипсовая лонгета и т. д.)

снимают на операционном столе

после введения раствора новокаи-

на в место перелома или дачи об-

щего наркоза. На стороне по-

врежденной руки устанавливают

репозиционную приставку, кото-

рая жестко соединена с операци-

онным столом (рис. 103). Она

представляет собой систему для скелетного вытяжения путем

винтовой тяги. При низких переломах плечевой кости скелетное

вытяжение накладывают за локтевой отросток. Вытяжение за

мыщелки предпочительнее в том отношении, что при проведении

спиц вблизи локтевого сустава возможно сгибание и разгибание

предплечья. Тягой с помощью приставки устраняют грубое' сме-

щение по длине и периферии, которое контролируется пальпа-

торно. Смещение туловища в сторону вытяжения предотвращается

прикрепляемой к краю стола в вертикальном положении пристав-

кой-держателем, которая входит в комплект ортопедического сто-

ла. Направление тяги при скелетном вытяжении зависит от уров-

ня перелома, величины и характера смещения костных отломков.

Необходимо учитывать, что наибольшее отведение верхнего кост-

ного отломка происходит при высоких переломах. Поэтому при

переломе в верхней трети плечу придают отведение в 90°, наруж-

ную ротацию в 20° (так как верхний костный отломок при всех

видах переломов стремится повернуться кнаружи вокруг своей оси)

и переднюю девиацию в 15—20° при переломах на границе верхней

и средней трети, когда линия перелома проходит под местом при-

крепления большой грудной мышцы и наблюдается смещение

Рис. 103. Фиксация верхней конеч

ности в репозиционной приставке

верхнего костного отломка кпереди во фронтальной плоскости. При

сопутствующем повреждении лучевого нерва скелетное вытяжение

и устранение грубых смещений необходимо проводить осторожно,

чтобы избежать дополнительной травматизации. Затем с помощью

контрольной рентгенографии оценивают положение костных отлом-

ков в двух стандартных проекциях.

Простые (поперечные, косые или винтообразные) переломы

в средней трети плечевой кости. Аппарат комплектуется из четырех

колец одного диаметра. Базисные перекрещивающиеся спицы про-

водят через диафиз плечевой кости на границе верхней и средней

трети и на границе диафиза с дистальным метафизом.

Общим правилом проведения перекрещивающихся спиц через

диафиз плечевой кости, а также диафизы других костей с малой

толщиной коркового слоя, является необходимость проведения их

на разных уровнях с фиксацией спиц к противоположным сторонам

наружной опоры. Это необходимо для предупреждения ослабления

механической прочности тонкой кости в плоскости проведения спиц

и предупреждения возможных патологических переломов на этом

уровне, тем более, что каналы от спиц при недостаточной устойчи-

вости фиксации часто увеличиваются в диаметре, что еще более

ослабляет прочность кости.

Порядок проведения дистальных спиц. Предплечье приводят

в положение полного разгибания. С передне-наружной поверхности

плеча перпендикулярно оси дистального костного отломка, под

углом в 15—20° к фронтальной плоскости вкалывают спицу до кости

и на малых оборотах дрели без большого давления проводят через

первую кортикальную пластинку. Вращение останавливают, а пред-

плечью придают положение полного сгибания. После этого спицу

проводят дальше до выхода на задне-внутренней поверхности. Вто-

рую спицу вкалывают до кости на том же уровне с задне-наружной

поверхности под углом в 15—20° к фронтальной плоскости. После

прохождения первой кортикальной пластинки предплечье разгиба-

ют и спицу проводят дальше до выхода на передне-внутренней

поверхности. При проведении спиц помощник постоянно создает

противоупор для предупреждения отклонения костного отломка от

давления спицей. Наименьший угол перекреста спицами таким об-

разом составляет 30—40°.

Порядок проведения проксимальных спиц. Одну из спиц прово-

дят с передне-наружной поверхности плеча перпендикулярно оси

костного отломка под углом в _45° к фронтальной плоскости, дру-

гую — с задне-наружной поверхности на передне-внутреннюю под

углом в 90° к первой. При этом плечевая артерия остается кнутри

от спицы. Предплечье при проведении спиц находится в положении

разгибания.

Обе пары спиц фиксируют к двум кольцам и натягивают. Вна-

чале устанавливают проксимальное кольцо, затем после локации

Рис. 104. Схемы компоновки аппарата Илизарова при переломах плечевой кости

костных отломков иглами устанавливают дистальное кольцо. Уста-

навливают еще два промежуточных кольца и соединяют их между

собой короткими стержнями с винтовой нарезкой. Промежуточные

кольца устанавливают таким образом, чтобы их плоскости были

вблизи концов костных отломков. Вытяжение снимают и на опе-

рационном столе делают рентгенографию в двух проекциях.

Если нет смещения костных отломков, при поперечном переломе

через концы их на уровне дополнительных колец проводят по одной

гладкой спице с передне-наружной поверхности на задне-внутрен-

нюю. Спицы закрепляют в кольцах, натягивают и осуществляют

продольную компрессию.

При косых и винтообразных переломах для создания встречно-

боковой компрессии и окончательной репозиции костных отломков

через концы их проводят по одной спице с упорной площадкой. На-

правление проведения спиц и расположение упорных площадок

диктуется характером смещения костных отломков, расположением

плоскости излома и анатомической безопасностью. Натяжением

этих спиц устраняют смещение, создают встречно-боковую компрес-

сию (рис. 104).

При мелкооскольчатых переломах схема чрескостного остеосин-

теза такая же, но без компрессии.

Другие виды смещения устраняют по общим правилам чрес-

костного остеосинтеза.

Переломы в нижней трети. Аппарат комплектуют из трех колец.

Базисные дистальные спицы проводят так же, как и при переломах

в средней трети, но не через диафиз, а через метафиз.

Для повышения жесткости фиксации дистального отдела через

него соответственно плоскости излома, проводят спицу с упорной

площадкой, которую в свою очередь крепят на консольных при-

ставках — «флажках». Базисные проксимальные спицы проводят

через среднюю треть плечевой кости по тем же правилам, что и при

переломах в средней трети. Их фиксируют в кольцевой опоре.

Дистальные спицы фиксируют в сегменте кольца в 270°. Для этого

полукольца смещают по окружности на 90° и фиксируют по краям

болтами. Это необходимо для обеспечения свободы движений в лок-

тевом суставе, так как спицы проводят вблизи от него и при

установке сплошного кольца последнее будет в значительной мере

ограничивать сгибание.

Третье промежуточное кольцо устанавливают вблизи кольца

проксимального костного отломка. Все три кольца соединяют

стержнями.

После контрольной рентгенографии через конец проксимального

костного отломка проводят спицу с упорной площадкой. Направ-

ление проведения ее и расположение упорной площадки также

диктуется характером излома кости, величиной и направлением

смещения костных отломков и анатомической безопасностью. При

необходимости могут быть проведены и две спицы с упорами. После

окончания репозиции как всегда создают продольную компрессию

для устранения диастаза и создания плотного контакта между

костными отломками.

Переломы в верхней трети. Аппарат комплектуют из двух колец

и дуги. Дистальные спицы проводят так же, как и при переломах

в средней трети, и фиксируют к кольцу. Проксимальные спицы

проводят через метафиз плечевой кости под углом в 30° друг к дру-

гу с учетом топографии подкрыльцовой артерии. Одну из них

проводят с передне-наружной поверхности на задне-внутреннюю,

другую — с передне-внутренней на задне-наружную. Спицы закреп-

ляют в дуге, образованной из полукольца и планок, или к специаль-

ной дуге для плечевого сустава. Второе промежуточное кольцо

устанавливают вблизи кольца дистального костного отломка. Оба

кольца и дугу соединяют стержнями с винтовой нарезкой. Через

конец дистального костного отломка проводят спицу с упорной

площадкой в направлении, обеспечивающем окончательную репо-

зицию и встречно-боковую компрессиютсостных отломков.

Крупно- и многооскольчатые переломы. При крупнооскольчатых

переломах с большим смещением отдельно лежащие крупные

осколки притягивают к своему ложу спицами с упорной площад-

кой. Эти спицы лучше закреплять в дистракционных зажимах, ко-

торые в свою очередь крепят на приставках-угольниках или «флаж-

ках». Дистракционными зажимами удобно перемещать костные

отломки, создавать встречно-боковую компрессию их и поддержи-

вать ее в процессе фиксации.

В связи с необходимостью фиксировать каждый перелом увели-

чивается число наружных опор и число дополнительных спиц,

которые проводят также с учетом плоскостей изломов и смещения

костных отломков. Крепят их на «флажках» или угольниках, а при

необходимости создания большей жесткости — в дополнительных

кольцах. '

Открытые переломы. При поступлении больного с открытым

переломом плечевой кости вначале производят первичную хирур-

гическую обработку раны, затем — чрескостный остеосинтез. Рану

обрабатывают по принятым общехирургическим принципам, чрес-

костный остеосинтез выполняют так же, как при закрытом перело-

ме. Во время хирургической обработки иногда приходится прибегать

к временной фиксации костных отломков спицами. Эти спицы после

операции удаляют.

Огнестрельные переломы мирного времени — это чаще всего

ранения с близкого расстояния. Поэтому в рану попадают куски

одежды, остатки пыжей, несгоревший порох. Переломы кости всег-

да многооскольчатые, требующие тщательной хирургической обра-

ботки. Не позднее 24 ч с момента травмы проводят в полном

объеме первичную хирургическую обработку, радикально в преде-

лах здоровых тканей. Осколки кости, не связанные с мягкими

тканями, удаляют. Концы костных отломков обрабатывают кусач-

ками с целью создания между ними конгруэнтности. Репозицию

костных отломков делают открыто. В последующем после заживле-

ния раны длина плеча может быть восстановлена дозированной

дистракцией с 12—14-го дня после операции.

В тех случаях, когда огнестрельный перелом сочетается с по-

вреждением плечевой артерии и размозжением кости на значитель-

ном протяжении, радикализм при хирургической обработке раны

может быть расширен. Кроме резекции концов костных отломков

можно аппаратом сместить их по длине («дублирование костных

отломков») в той мере, которая необходима для сшивания повреж-

денных сосудов и нервов «конец в конец». В дальнейшем путем

дозированной дистракции восстанавливают длину кости и окру-

жающих ее мягких тканей.

Переломы костей предплечья

Одной из основных трудностей чрескостного остеосинтеза при

переломах костей предплечья является определение точек введения

спиц с учетом топографии сосудисто-нервных пучков.

Ориентиром для выбора точек введения Аиц служит рельеф

предплечья. Границу костей предплечья определяют вверху по лок-

тевому отростку, внизу — по шиловидным отросткам обеих костей.

Для правильного проведения спиц при чрескостном остеосинте-

Рис. 105. Направление прове-

дения спиц на поперечных рас-

пилах предплечья в верхней,

средней и нижней трети

зе необходимо четко представлять

проекционную топографию основ-

ных сосудисто-нервных пучков.

При переломах обеих костей

предплечья через проксимальный

метафиз их проводят три спицы

(рис. 105), из них одна — через обе

кости под углом 35° к фронтальной

плоскости. Только через лучевою

кость проводят спицу в плоскости,

близкой к сагиттальной, под углом

10° к ней. Ориентиром при проведе-

нии спиц может служить место

пальпации пульсового толчка луче-

вой артерии. Спицу вводят кнаружи

от нее и от латеральной подкожной"

вены, которая иногда определяется

у мужчин.

Через локтевую кость спицу про-

водят под углом 30—25° к фрон-

тальной плоскости. Точка введения

спицы лежит на линии, соединяю-

щей внутренний надмыщелок плеча

с головкой локтевой кости.

При прохождении через мышеч-

ные группы спицы не оказывают

особого влияния на функцию конеч-

ности, так как основная масса их

остается нефиксированной. Несколь-

ко страдает сила сгибания в локте-

вом суставе из-за фиксации спицей

плечелучевой мышцы, но амплитуда

движений в локтевом суставе оста-

ется вполне достаточной для преду-

преждения развития контрактуры.

В средней трети, как правило, проводят по одной спице через

каждую кость, плоскость проведения в большинстве случаев соот-

ветствует сагиттальной. Точка введения спицы через лучевую кость

расположена несколько медиальнее линии, определяющей положе-

ние лучевой артерии.

При проведении спицы через локтевую кость точка введения

ее находится на линии, соответствующей положению локтевой

кости, которую определяют пальпацией ее тыльной поверхности.

Уровень плоскости проведения и количество проводимых спиц

в нижней трети соответствует вышеописанному уровню в средней

трети. Ориентиром для проведения спиц на этом уровне служит

место пальпации пульсового толчка лучевой артерии и сухожилие

лучевого сгибателя запястья. Точка введения спицы располагается

рядом с сухожилием. При правильном проведении спиц через кости

предплечья на уровне средней и нижней трети, минуя мышечные

сухожилия, у больных сохраняется полная амплитуда движений

в лучезапястном суставе и суставах кисти.

При переломах обеих костей предплечья через их дистальный

метафиз так же, как и через проксимальный, проводят по три

спицы: одну — через обе кости и по одной — через каждую кость

отдельно. Первую спицу проводят почти во фронтальной плоскости

(под углом 95° к ней). Вводят ее со стороны лучевой кости.

Спицу через лучевую кость проводят в плоскости, близкой

к сагиттальной (под углом 95° к ней). Для предупреждения фикса-

ции спицей сухожилий перед ее введением необходимо большим

и указательным пальцами свободной руки сдавить ткани в точке

проведения спицы. При этом в силу своей упругости и подвижности

сухожилия разойдутся в стороны и пальцы ощутят метафиз плече-

вой кости. В эту точку и нужно вкалывать спицу.

Через локтевую кость спицу проводят под углом 105—110°

к фронтальной плоскости. Место введения спицы расположено

кнутри от сухожилия. Перед проведением спицы сухожилие смеща-

ют кнаружи описанным приемом. Снаружи от спицы располагаются

локтевая артерия и нерв.

Предоперационная подготовка и обезболивание. Предопераци-

онная подготовка включает в себя комплекс мероприятий, выпол-

нение которых начинают с момента поступления больного в прием-

ный покой. При осмотре выясняют общее состояние больного,

тяжесть травмы и ее обстоятельства, производят рентгенографию

поврежденного предплечья.

После выяснения характера перелома и определения положения

смещенных костных отломков составляют предварительный план

операции. Соответственно ему подбирают необходимые детали ап-

парата для чрескостного остеосинтеза. Аппарат стерилизуют.

Метод обезболивания выбирают с учетом возраста и состояния

больного, характера и тяжести перелома. Как правило, детям и

подросткам после премедикации атропином в возрастной дозировке

дают масочный наркоз. Взрослым чрескостный остеосинтез произ-

водят с применением инфильтрационной анестезии. В область

перелома вводят 25—30 мл 1 % раствора новокаина. У больных

с повышенной эмоциональной возбудимостью мы применяем нейро-

лептаналгезию.

С целью создания более удобных условий для наложения аппа-

рата при переломах костей предплечья применяют специальную

приставку к операционному столу, с помощью которой можно

устранять грубые смещения костных отломков по длине, ширине

и периферии. После анестезии области перелома конечность фик-

сируют за кисть в «лире» приставки. Под местной анестезией 0,25 %

раствором новокаина через локтевой отросток в плоскости попереч-

ного сечения проводят спицу, которую закрепляют в дуге приставки.

Предплечье фиксируют в репозиционной приставке в положении

сгибания в локтевом суставе под углом 100—110°. В зависимости

от уровня перелома лучевой кости (при изолированном ее переломе

или при переломе обеих костей предплечья) дистальному отделу

предплечья придают положение супинации или среднефизиологиче-

ское. При изолированном переломе локтевой кости, независимо от

уровня, предплечье фиксируют в среднефизиологическом положе-

нии. Затем устраняют смещения костных отломков по длине. Про-

изводят контрольную рентгенографию. После уточнения по рентге-

нограмме положения костных отломков предплечья приступают

к наложению аппарата Илизарова.

Переломы лучевой кости. При переломах в верхней трети

проксимальный отломок лучевой кости под воздействием супинато-

ра и двуглавой мышцы устанавливается в положении супинации.

Соответственно этому положению перед остеосинтезом устанавли-

вают и дистальный отломок лучевой кости, то есть предплечье

супинируется.

Через проксимальный метафиз лучевой кости перпендикулярно

оси костного отломка проводят две взаимоперекрещивающиеся

спицы. Одну из спиц проводят через метафиз локтевой кости. Через

дистальный метафиз в плоскости, перпендикулярной оси дисталь-

ного отломка лучевой кости, проводят также две перекрещиваю-

щиеся спицы. Одну из них проводят в направлении спереди назад,

медиальнее места пальпации пульсового толчка лучевой артерии,

другую — с наружной стороны артерии в направлении спереди

и снаружи к тылу и кнутри.

На спицы нанизывают стерильные салфетки, смоченные спир-

том, которые фиксируют у кожи резиновыми пробками. Сначала

крепят к кольцу проксимальную пару спиц. Затем, с соблюдением

центрации костных отломков, устанавливают дистальное кольцо.

Спицы натягивают и кольца соединяют стержнями. При правильной

центрации колец происходит точная репозиция костных отломков.

Если фиксация оказывается недостаточной, через концы костных

отломков вблизи перелома в сагиттальной плоскости проводят до-

полнительные спицы, которые фиксируют к средним кольцам аппа-

рата (рис. 106). Продольная компрессия костных отломков дости-

гается сближением колец.

При переломе лучевой кости в средней трети на проксимальный

костный отломок воздействуют три мышцы: супинатор, двуглавая

мышца и круглый пронатор. Они устанавливают костный отломок

в положение, среднее между пронацией и супинацией. Соответ-

ственно этому положению устанавливают дистальный отломок

лучевой кости, то есть предплечью придают среднефизиологическое