Чрезкостный остеосинтез в травматологии (В.И. Стецула) - часть 17

щадкё, при условии, что перемещаемый во фронтальной плоскости

проксимальный конец дистального костного отломка встретит на

своем пути проксимальный отломок и увлечет его за собой. После

выравнивания оси бедра натягивают наружный конец дистальной

спицы вторым спиценатягивателем и спицу фиксируют зажимами

к кольцу. Проксимальную репозиционную спицу, переместившуюся

вместе с костным отломком кнутри, натягивают одновременно дву-

мя спиценатягивателями и фиксируют к дуге зажимами.

2. Если плоскость излома кости обратная, то устранение варус-

ной деформации осуществляют натяжением проксимальной репози-

ционной спицы. Для этого концы спицы перемещают кнутри на

необходимую величину. При этом спица дугообразно изгибается.

Устанавливают два спиценатягивателя. Равномерным вращением

натяжных винтов обоих спицедержателей спицу выпрямляют и пе-

ремещают дистальный конец проксимального костного отломка кнут-

ри. Одновременно с ним перемещают и конец дистального костного

отломка. После выпрямления оси бедра проксимальную спицу

крепят к дуге зажимами. Дистальную репозиционную спицу равно-

мерно натягивают двумя спиценатягивателями в новом положении

и фиксируют зажимами к кольцу.

3. Варусная деформация может быть устранена одновременным

натяжением обеих репозиционных спиц, когда расположение плос-

кости излома кости не позволяет устранить деформацию одним из

первых двух способов. При этом равномерное перемещение концов

костных отломков кнутри осуществляют совокупностью обоих опи-

санных приемов. Проксимальный костный отломок перемещают

натяжением дугообразно изогнутой спицы, а конец дистального --

натяжением за внутренний конец спицы с упорной площадкой.

Важно, чтобы перемещение кнутри концов обоих костных отломков

происходило одновременно и на одинаковую величину. Несоблюде-

ние этого правила вместе с устранением углообразной деформации

приведет к возникновению смещения костных отломков по ширине.

Реже встречающуюся вальгусную деформацию устраняют сле-

дующими способами.

1. Натяжением проксимальной репозиционной спицы, когда

плоскость излома кости позволяет это осуществить без опасности

смещения костных отломков по ширине. Методика устранения де-

формации такая же, как и при устранении варусной, за исключе-

нием того, что концы спицы перемещают на соответствующее рас-

стояние не внутрь, а кнаружи.

2. При той же плоскости излома вальгусную деформацию можно

устранить и перемещением кнаружи дистальных концов стержней

с помощью пластинчатых приставок.

3. При поперечных переломах, а также при косых и винтообраз-

ных, когда плоскость излома кости не позволяет устранить валь-

гусную деформацию одним из двух вышеописанных способов, еле-

дует рядом с дистальной репозиционно-фиксационной спицей во

фронтальной плоскости провести вторую с внутренней поверхности

бедра, чтобы упорная площадка спицы также была на внутренней

поверхности. Натяжением за наружный конец спицы перемещают

дистальный костный отломок и тем самым устраняют вальгусную

деформацию.

Рекурвационную и антекурвационную деформацию устраняют

одним из вышеперечисленных способов с той лишь разницей, что

направление корригирующего усилия должно находиться в сагит-

тальной плоскости.

Следует отметить, что описанными способами можно устранять

лишь небольшие угловые смещения костных отломков в пределах

10—15°. При более выраженных смещениях следует тут же пере-

провести дистальную или проксимальную пару спиц с учетом

имеющейся деформации.

Если по какой-либо причине перепровести перекрещивающиеся

спицы затруднительно (неудовлетворительное обезболивание, затя-

нувшаяся операция, больной снят с операционного стола, не сделан

рентгенологический контроль и смещение костных отломков обна-

ружено поздно и т. д.), то угловая деформация более, чем 10—15°,

может быть устранена заменой сплошных телескопических стерж-

ней шарнирными. Шарнирный стержень собирают следующим

образом. Берут два телескопических стержня несколько меньшей

длины, чем костные отломки бедренной кости. На концы втулок

навинчивают планки с торцевым креплением. Обе планки соединя-

ют друг с другом болтом и гайкой. Таким образом образуется

стержень с одношюскостным шарниром. Заготавливают три таких

стержня и ими поочередно заменяют сплошные телескопические

стержни. Шарнирные стержни устанавливают таким образом, что-

бы центры шарниров располагались на уровне перелома, а оси их

были параллельны друг к другу и перпендикулярны к плоскости

деформации. После перестановки стержней слегка расконтргаива-

ются болты шарниров. Дистальное кольцо по оси шарниров

разворачивают на необходимый угол. Вместе с ним проходит и

коррекционный разворот костного отломка. Болты шарниров туго

законтргаивают.

Комбинированная угловая деформация. Окончательную репози-

цию при комбинированных угловых деформациях (варусная и

антекурвационная, варусная и рекурвационная, вальгусная и анте-

курвационная, вальгусная и рекурвационная) осуществляют двумя

путями: поэтапным устранением каждого вида смещения или одно-

временным устранением комбинированного углового - смещения

установкой на стержнях шаровых шарниров. В соответствии с дан-

ными рентгенологического исследования, к нижней дуге и верхнему

кольцу по наружной или передней поверхности в проекции бедрен-

ной кости прикрепляют шарнирами два стержня, которые имити-

руют истинное положение костных отломков. Развинчивают наруж-

ные гайки на стержнях системы дуг и колец, руками устанавливают

под углом друг к другу так, чтобы стержни, имитирующие костные

отломки, были смещены по оси, ширине, а если надо, то и по

периферии. В корригированном положении стержни с шаровыми

шарнирами контргаят. Наличие плавающих сферических шайб не

приводит к их деформации.

Окончательная репозиция при смещении отломков по ширине.

При смещении костных отломков по ширине более, чем на 1 см,

следует после натяжения всех спиц дистальные концы стержней

с помощью планок с боковым креплением переместить от своего

первоначального положения в сторону смещения дистального от-

ломка и на величину, равную смещению. После законтргаивания

стержней происходит точная репозиция.

При смещении костных отломков по ширине менее, чем на

1 см, устранить его можно встречным перемещением этих отломков

в необходимом направлении так же, как и при устранении угловой

деформации. Этим же приемом создают и встречно-боковую ком-

прессию при косых и винтообразных переломах.

Смещение по ширине во фронтальной и сагиттальной плоскостях

более точно и дозированно можно устранить установкой плоскост-

ных репонаторов. Для этого передний и задний стержни, соединяю-

щие систему дуг и колец, поочередно заменяют плоскостными

репонаторами. Снимают и наружный стержень. В соответствии

с данными рентгенологического исследования, систему колец вме-

сте с дистальными костными отломками по сухарям репонаторов

дозированно перемещают в нужном направлении вначале в одной,

затем в другой плоскости.

В корригированном положении дуги и кольца вновь поочередно

соединяют резьбовыми стержнями с помощью планок, а плоскост-

ные репонаторы снимают.

Окончательная репозиция при ротационных смещениях костных

отломков. Главная трудность устранения ротационных смещений

костных отломков заключается в том, что в настоящее время мы

не располагаем точными методами определения величины этого

смещения. Поэтому в каждом конкретном случае приходится исхо-

дить из косвенных признаков (клинических и рентгенологических).

В функциональном отношении, как показывает опыт, небольшие

ротационные смещения при правильной оси и длине конечности

легко компенсируются ротационными движениями в тазобедренном

суставе. Однако, учитывая необходимость плотного контакта кост-

ных отломков по всей плоскости излома, даже незначительное

ротационное смещение является непреодолимой преградой для

точной репозиции. И несмотря на кажущееся рентгенологически

идеальное сопоставление костные отломки на самом деле контак-

тируют лишь в отдельных точках. Этим обстоятельством, по-види-

мому, можно объяснить тот факт, что сроки сращения при, каза-

лось бы, однотипных переломах, одинаковом методе лечения

и послеоперационном течении сильно варьируют. Устранить смеще-

ние костных отломков по периферии при наложении аппарата

можно одним из следующих способов.

1. Не снимая вытяжения, расслабить зажимы всех дистальных

спиц. За дугу для скелетного вытяжения осторожно повернуть

дистальный костный отломок в нужную сторону и на необходимую

величину. После этого зафиксировать спицы к кольцам в новом

положении и натянуть их. При этом, конечно, не исключена воз-

можность смещения в другой плоскости.

2. Более надежно и точно ротационное смещение можно устра-

нить с помощью шаровых шарниров. Предварительно, для контро-

ля, на одну из дуг и кольцо устанавливают стержни, имитирующие

положение костных отломков и позволяющие визуально контроли-

ровать величину и направление перемещения дистального костного

отломка при репозиции.

3. В тех случаях, когда с момента перелома прошло значитель-

ное время и ручная репозиция затруднительна, необходимо в дис-

тальном кольце, к которому фиксированы телескопические стерж-

ни, смонтировать из деталей аппарата ротационное устройство.

Затем с помощью кронштейнов прикрепить к ним соединительные

планки стержней. С помощью этого устройства дистальное кольцо,

а вместе с ним и дистальный костный отломок можно повернуть

вокруг продольной оси бедра в нужную сторону и на необходимый

угол.

При сочетании различных смещений применяют различные ком-

бинации способов репозиции.

При оскольчатых переломах для усиления жесткости фиксации

через каждый из костных отломков проводят по две пары перекре-

щивающихся спиц. Уровни проведения этих спиц зависят от лока-

лизации перелома. Дистальные спицы в натянутом состоянии

фиксируют, как правило, к двум кольцам, а проксимальные — к

дугам. Дуги и кольца попарно и между собой соединяют стержня-

ми. Снимают скелетное вытяжение (рис. 102). Дистракцией или

компрессией выравнивают длину бедер. После контрольной рент-

генографии оставшееся смещение костных отломков по ширине

устраняют перестановкой дистальных концов телескопических

стержней на соответствующей длины планке или плоскостном репо-

наторе, под углом — коррекционным разворотом систем аппарата

с помощью плоскостных или шаровых шарнирных стержней, по

периферии — установкой деротационных устройств.

Крупные осколки через 10—14 дней после стихания острых

явлений подтягивают к своему ложу спицами с упорными площад-

ками. Эти спицы проводят под местной анестезией в любом необ-

ходимом направлении с учетом топографии сосудов и нервов.

Рис. 102. Схемы компоновки аппарата Илизарова при переломах бедра

Переломы нижней трети бедра. Наиболее типичным смещением,

обусловливающим трудность лечения таких переломов консерва-

тивными методами, является трудно репонируемое опрокидывание

дистального костного отломка кзади. Поэтому при чрескостном

остеосинтезе надмыщелковых переломов имеются свои особен-

ности. После укладки больного на операционный стол через дис-

тальный метафиз бедра во фронтальной плоскости проводят спицу.

Ее закрепляют не в дуге для скелетного вытяжения, а в кольце

аппарата. За кольцо осуществляют скелетное вытяжение возра-

стающими грузами до небольшого перерастяжения. Тросики для

вытяжения крепят к кольцу таким образом, чтобы последнее уста-

новилось вертикально. Делают контрольную рентгенографию. Перед

этим исследованием придают голени положение сгибания. Уточнив

величину рекурвации, на том же уровне, что и первая спица, про-

водят две перекрещивающиеся спицы по обычной методике, строго

перпендикулярно оси дистального костного отломка. При этом

передние концы спиц будут располагаться проксимальнее кольца,

а задние — дистальнее. Не снимая вытяжения, кольцо осторожно

поворачивают вокруг фронтальной спицы до контакта с перекре-

щивающимися. В таком положении спицы фиксируют к кольцу

и натягивают. Для фиксации спиц к кольцу перед остеосинтезом

необходимо передние и задние зажимы установить прорезями в раз-

ные стороны. Выведение кольца в вертикальное положение приво-

дит к коррекционному развороту дистального костного отломка.

Выше уровня перелома (на 8—10 см) проводят еще две перекре-

щивающиеся спицы, которые в натянутом состоянии фиксируют ко

второму кольцу. Проксимальное кольцо устанавливают симметрич-

но дистальному с помощью измерительных игл. Кольца соединяют

четырьмя стержнями со сплошной винтовой нарезкой. Вытяжение

снимают. Если наступила полная репозиция, осуществляют про-

дольную компрессию. При неполной репозиции через концы обоих

костных отломков во фронтальной плоскости проводят еще по одной

репозиционно-фиксационной спице с упорной площадкой. Упорные

площадки при этом располагают соответственно имеющемуся сме-

щению. Донцы спиц фиксируют к планкам с торцевым упором, ко-

торые прикручивают к соответствующим кольцам. Натяжением этих

спиц производят окончательную коррекцию. Продольной компрес-

сией достигают плотного контакта между костными отломками.

Чрез- и межвертельные переломы у лиц пожилого и старческого

возраста. Начало остеосинтеза обычное. Больного укладывают на

операционный стол с тазовой подставкой и промежностным упором.

За мыщелки осуществляют скелетное вытяжение и репозицию

костных отломков. Через дистальный метафиз бедра проводят две

перекрещивающиеся спицы и фиксируют их в кольце. Затем, после

контрольной рентгенографии во вправленном положении, через

большой вертел (при межвертельных переломах) или немного

дистальнее через оба костных отломка (при чрезвертельных пере-

ломах) проводят еще одну спицу с упорной площадкой спереди.

Ее проводят в направленной с передне-внутренней поверхности

бедра к задне-наружному под углом 15° к сагиттальной плоскости.

На спицы нанизывают салфетки, смоченные спиртом. Накладывают

гипсовый тутор с тазовым поясом до реберной дуги, в который

вгипсовывают и спицу. Концы ее над гипсом загибают, зажимают

фиксаторами и закрывают гипсовыми бинтами. В бедренную часть

тутора, доходящую до нижней трети бедра, вгипсовывают три ко-

ротких телескопических стержня с Т-образными концами. Резьбо-

вые концы стержней вставляют в отверстие кольца и зажимают

гайками. После отвердевания гипса скелетное вытяжение снимают.

По стержням осуществляют дистракцию. Со второго дня после опе-

рации больной может вставать и ходить с помощью костылей. Кон-

солидация костных отломков наступает в обычные сроки.

Тяжелые открытые, многооскольчатые и множественные пере-

ломы. Чрескостный остеосинтез простых открытых переломов та-

кой же, как и закрытых. При обширном повреждении мягких

тканей и большой опасности нагноения, повреждении бедренной

кости на большом протяжении (многооскольчатые и множественные

переломы) чрескостный остеосинтез бедра вначале проводят в ми-

нимальном объеме. По описанной методике через оба метафиза

бедра проводят по две перекрещивающиеся спицы, которые фикси-

руют к дуге и кольцам аппарата. Вблизи установленных опор

проводят еще по одной спице с упорной площадкой, которые фикси-

руют к консольным планкам. Дуга и кольцо соединяют телескопи-

ческими стержнями и осуществляют легкую дистракцию. Время

наложения такого аппарата не превышает 15—20 мин. Этим дости-

гают удовлетворительной репозиции и фиксации костных отломков

без наличия инородных тел в области перелома, создают условия

для благоприятного заживления раны мягких тканей. В последую-

щем жесткость фиксации и качество репозиции могут быть улучше-

ны проведением дополнительных спиц и установкой дополнительных

наружных опор.

Такую тактику поэтапного наложения аппарата применяют

также при тяжелом общем состоянии больного, наличии сопут-

ствующих повреждений внутренних органов, переломов костей

нескольких сегментов. Аналогичная компоновка аппарата (но как

окончательная) применяется при переломах бедра у детей.

Переломы плечевой кости

Показания и противопоказания. Чрескостный остеосинтез аппа-

ратом Илизарова при диафизарных переломах плечевой кости по

мере овладения данной методикой лечения и послеоперационного

ведения больных может стать ведущим.

Прямыми показаниями к чрескостному остеосинтезу аппаратом

Илизарова являются открытые, огнестрельные переломы плечевой

кости и переломы при множественной и сочетанной травме. Пре-

имуществом чрескостного остеосинтеза при открытых диафизарных

переломах плечевой кости перед другими является то, что спицы

проводят вне зоны повреждения, а стабильная фиксация в аппарате

способствует заживлению раны и сращению костных отломков.

Кроме того, имеется возможность делать перевязки без нарушения

фиксации костных отломков и уже в первые дни приступить к ле-

чебной физкультуре. При множественной и сочетанной травме

быстрое и малотравматичное сопоставление костных отломков,

прочная их фиксация является важным моментом в комплексе

противошоковых мероприятий и позволяет более быстро и успешно

лечить другие повреждения.

При травматическом шоке чрескостный остеосинтез плечевой

кости проводят сразу же после выведения больного из шока, так

как остеосинтез является одним из элементов, предупреждающих

дальнейшее его развитие.

Чрескостный остеосинтез показан, когда по общепринятым

представлениям необходима открытая репозиция и оперативная

фиксация костных отломков. Относительным показанием являются

те случаи, когда лечение можно успешно провести и консерватив-

ными методами.

Прямым противопоказанием являются тяжелые сердечно-сосу-

дистые и сердечно-легочные заболевания, старческое слабоумие,

гнойничковые заболевания кожи, а также переломы у детей в воз-

расте до 6—7 лет.

Предоперационная подготовка и обезболивание. В зависимости

от общего состояния больного, наличия сопутствующих заболева-

ний и повреждений, сопровождающихся травматическим шоком,

проводят общехирургическую подготовку в необходимом объеме.

Выявляют степень нарушения периферического кровообращения

и иннервации, проводят рентгенологическое исследование. Туалет

кожи плеча и прилегающих областей осуществляют перед операци-

ей после обезболивания и наложения скелетного вытяжения.

Выбор обезболивания зависит от состояния больного и объема

предстоящего вмешательства. Основным методом обезболивания

является местное инфильтрационное обезболивание в местах пред-

полагаемого проведения спиц. Можно также применять проводни-

ковое обезболивание и общий наркоз.

Инструменты. В зависимости от локализации переломов, степе-

ни повреждения мягких тканей, подбор аппарата и инструментов

может быть различным. Кольца аппарата и фигурные дуги следует

брать такого размера, чтобы после наложения аппарата расстояние

от кожных покровов до внутреннего края дуги (кольца) было не

менее 1,5—2 см по всей окружности. Это предупреждает сдавлива-