Чрезкостный остеосинтез в травматологии (В.И. Стецула) - часть 15

площадками в виде напайки не только в дополнительных, но

и в базисных кольцах в показанных случаях заметно улучшает

стабилизацию костных отломков.

В значительной степени жесткость фиксации зависит от наруж-

ной опоры. Для усиления ее во всех случаях надо стремиться

к тому, чтобы наружная опора была замкнута и имела допустимый

наименьший размер. Жесткость кольца в 5 раз выше жесткости

соответствующего диаметра дуги. Экспериментальными исследо-

ваниями доказано, что с увеличением диаметра кольца на 20 мм

величина деформации его при нагрузке 170 кг увеличивается вдвое.

Улучшается фиксация костных отломков и при повышении

жесткости соединения наружных опор между собой. Обычно при-

меняют 4 стержня. В необходимых случаях число их можно увели-

чить или заменить стержни с винтовой нарезкой телескопическими.

Таким образом, жесткость фиксации отломков аппаратом

наибольшая, если аппарат состоит как минимум из 4 колец; базис-

ные кольца располагаются максимально далеко от перелома, а до-

полнительные — возможно ближе к нему; диаметр наружных опор

наименьший; кольца прочно соединены максимально допустимым

числом стержней; через каждый костный отломок проведено не

менее трех спиц на разных уровнях; в каждом костном отломке

имеется хотя бы одна спица с упорной площадкой; углы перекреста

спиц приближаются к 90°; основное смещающее усилие действует

в створе острого угла; все спицы равномерно натянуты с силой

80—90 кг.

При чрескостном компрессионном остеосинтезе для сохранения

стабильной фиксации костных отломков натяжение спиц поддер-

живают равномерным навинчиванием гаек на каждом стержне (на

1 мм через каждые 5—7 дней). При чрескостном дистракционном

остеосинтезе в процессе растяжения обычно сохраняется необхо-

димое натяжение спиц. После окончания дистракции следует 1 раз

в 5—7 дней увеличивать расстояние между кольцами на 1 мм. При

большом сопротивлении мягких тканей и образующейся костной

мозоли это обеспечивает необходимое натяжение спиц. В противном

случае стабильной фиксации достигают проведением через каждый

костный отломок дополнительно одной или двух перекрещиваю-

щихся спиц, которые фиксируют к дополнительным кольцам. Так же

следует поступать и при чрескостном компрессионном остеосинтезе,

когда концы костных отломков неконгруэнтны или имеют большие

краевые дефекты.

Для сохранения стабильной фиксации и длины конечности при

оскольчатых переломах через проксимальный и дистальный костные

отломки проводят по две пары перекрещивающихся спиц, фикси-

руемых к 4 кольцам. Натяжение спиц каждого костного отломка

достигают сближением соответствующих пар колец стяжными

стержнями.

Для усиления жесткости фиксации костных отломков аппаратом

необходимо нейтрализовать смещающие силы, которые складыва-

ются, во-первых, из массы дистального отдела конечности, которая

постоянна по величине, но изменчива по направлению, во-вторых,

из неуравновешенного компонента мышечной тяги. Этот фактор

постоянен по направлению и вызывает характерные смещения в за-

висимости от уровня перелома и характера излома кости, но

изменчив по величине. Например, при прямых открытых переломах

с тяжелыми повреждениями мышц он может почти полностью

отсутствовать. Наконец, третьим смещающим фактором является

функциональная нагрузка на поврежденную конечность, которая

предусматривается при чрескостном остеосинтезе. Эта нагрузка

различна по величине и направлению. В связи с этим аппарат для

чрескостного остеосинтеза при переломе должен быть наложен

таким образом, чтобы расположение его наиболее жестких узлов

и звеньев обеспечивало нейтрализацию действия наибольших сме-

щающих усилий.

При компоновке аппарата необходимо также учитывать и форму

концов костных отломков. В зависимости от плоскости излома при-

меняется продольная или комбинированная встречно-боковая ком-

прессия концов костных отломков. Продольная компрессия приме-

няется лишь при конгруэнтных переломах и ложных суставах с хо-

рошим торцевым упором. Обязательным условием продольной

компрессии является полное устранение углового смещения, нали-

чие правильной оси сегмента конечности и параллельность стержней

и оси обоих костных отломков. При свежих переломах обязательна

также полная репозиция костных отломков по ширине с устране-

нием ротационных смещений. В случаях псевдоартрозов с целью

получения большего контакта между костными отломками иногда

нужно оставить допустимое смещение по ширине.

Продольная компрессия, которую осуществляют равномерным

поочередным навинчиванием гаек на стяжные стержни, противопо-

казана в тех случаях, когда концы костных отломков имеют

скошенную форму или не устранена угловая деформация, а также

направление компрессирующих усилий не совпадает с осью сегмен-

та конечности.

В таких случаях продольная компрессия приведет лишь к сме-

щению костных отломков и увеличению деформации.

При косом расположении плоскости излома кости или ложного

сустава применяют встречно-боковую компрессию. Ее осуществля-

ют натяжением дйух дугообразно изогнутых в противоположные

стороны спиц, натяжением одной или двух спиц с упорными пло-

щадками или тракцией костных отломков навстречу друг другу за

кольца с перекрещивающимися спицами. При переломах компрес-

сирующие спицы нужно проводить, как правило, внеочагово. При

ложных суставах эти спицы можно проводить и внутриочагово. По-

казания к выбору метода встречно-боковой компрессии такие же,

как и для устранения угловых деформаций.

При скошенных поверхностях излома костей или ложных суста-

вов может быть применено сочетание продольной и встречно-боко-

вой компрессии. Чаще это сочетание применяют при косых псевдо-

артрозах. Для этого предварительно дозированной продольной

дистракцией костные отломки перерастягивают на 1—2 см. Затем

одним из способов между ними создают встречно-боковую ком-

прессию. Спустя некоторое время осуществляют продольную

компрессию до первоначального положения. При этом костные от-

ломки смещаются с трудом, так как они были уже прижаты на

более узком участке. При сочетании продольной и встречно-боковой

компрессии происходит эффективное раздавливание и срезание

рубцово-хондроидных тканей с сочленяющихся поверхностей, воз-

буждается репаративная реакция, улучшается фиксация и адапта-

ция костных отломков друг к другу и в конечном счете ускоряется

сращение этих отломков.

Кроме рациональной компоновки аппарата для чрескостного

остеосинтеза с целью усиления жесткости фиксации необходимо

использовать и биологические факторы, к которым относят кожно-

фасциально-мышечный футляр и образовавшиеся между концами

костных отломков рубцовые перемычки. Этот футляр даже в рас-

слабленном состоянии является естественной биологической повяз-

кой, которая в определенной степени ограничивает величину сме-

щения костных отломков. Устранение смещения костных отломков

по длине, особенно в случаях дистракционного остеосинтеза, когда

наряду с растяжением этих отломков натягиваются все окружаю-

щие кость мягкие ткани, приводит к резкому повышению фикса-

ционных свойств кожно-фасциально-мышечного футляра. В таких

случаях на первых порах можно обойтись простейшим аппаратом

из двух наружных опор. Если этот футляр не выполняет фикси-

рующей функции, то необходимо сразу прочно фиксировать костные

отломки в опорах дополнительными спицами.

Такую же вспомогательную фиксирующую роль играют и меж-

отломковые ткани. Их натяжение при дозированной дистракции

в значительной степени ограничивает взаимную подвижность кон-

цов костных отломков. При этом чем прочнее были эти связи до

дистракции, тем в большей степени они играют фиксирующую роль

и тем лучше идет репаративный остеогенез. На этом основан один

из способов чрескостного остеосинтеза нестабильных псевдоартро-

зов, когда перед дистракцией путем сдавливания отломков добива-

ются более или менее прочного соединения их остеогенными

тканями.

В основу классификации методик чрескостного остеосинтеза,

впервые предложенной Г. А. Илизаровым (1971) и впоследствии

несколько модифицированной нами, положены механические фак-

торы, с помощью которых осуществляется воздействие на кости

или их отломки, возникший между ними костный регенерат и окру-

жающие кость мягкие ткани. Само название «чрескостный остео-

синтез» отражает то общее, что есть в любом из вариантов этого

метода лечения повреждений и заболеваний костей и суставов —

непосредственная чрескостная фиксация наружными аппаратами.

Чрескостный остеосинтез в зависимости от характера механи-

ческих воздействий на отломки, кости и ткани конечности может

быть компрессионным, дистракционным, дистракционно-кинемати-

ческим или комбинированным. Комбинированный чрескостный

остеосинтез по временным характеристикам разделяется на ком-

прессионно-дистракционный и дистракционно-компрессионный. Под

дистракционно-кинематическим чрескостным остеосинтезом мы по-

нимаем соединение двух и более костей наружными чрескостными

аппаратами с шарнирными устройствами, которыми осуществляют

дозированное растяжение мягких тканей и насильственные движе-

ния в суставах по заданной траектории с целью устранения их

контрактур или формирования суставных поверхностей.

Все виды чрескостного остеосинтеза в зависимости от распо-

ложения спиц разделяются на 2 большие группы — внутриочаговые

и внеочаговые. Кроме того, механические воздействия аппаратом

для чрескостного остеосинтеза могут осуществляться одновременно

на один, два или несколько патологических очагов в одной или

нескольких костях. В этом смысле чрескостный остеосинтез может

быть монолокальным, билокальным или полилокальным.

Компрессия и дистракция при комбинированном чрескостном

остеосинтезе могут по времени совпадать друг с другом или чере-

доваться. По этим факторам чрескостный комбинированный ком-

прессионно-дистракционный остеосинтез может быть последова-

тельным, когда компрессия (или дистракция) следует сразу за

дистракцией (или компрессией), чередующимся, когда компрессия

и дистракция многократно чередуются друг с другом, или синхрон-

ным, когда компрессия и дистракция осуществляются одновременно.

Приведенная классификация, как и всякая другая, не является

идеальной и абсолютно полной. Она предназначена для облегчения

систематизации и изучения методик чрескостного остеосинтеза

и для устранения терминологической путаницы в этом вопросе.

Глава 3. Чрескостный остеосинтез

при метафизарных и диафизарных переломах

Переломы костей голени

Показания и противопоказания. Чрескостный остеосинтез аппа-

ратом Илизарова может быть применен при любом мета- и диафи-

зарном переломе большеберцовой кости с хорошим анатомическим

и функциональным результатом. По нашему мнению, основанному

на опыте применения чрескостного остеосинтеза при лечении 2349

больных с переломами костей, абсолютными показаниями для него

являются все открытые переломы, в том числе и огнестрельные,

многооскольчатые и множественные переломы большеберцовой

кости, неудерживающиеся после репозиции косые и винтообразные

переломы и околосуставные. Противопоказаниями служат наруше-

ние психики и отсутствие критического отношения пострадавшего

к своему состоянию, возраст менее 5 лет, наличие острого гнойного

воспаления мягких тканей.

Особенности обследования, предоперационная подготовка. Не-

редко диафизарным переломам большеберцовой кости сопутствуют

переломы лодыжек, повреждения межберцового синдесмоза, иод-

головчатый перелом малоберцовой кости и др. Поэтому при рент-

генографии голени необходимо обследовать также коленный и

голеностопный суставы. Для выявления индивидуальных особен-

ностей большеберцовой кости и последующих расчетов при нало-

жении аппарата иногда необходимо проведение рентгенографии

здоровой голени. На скиаграммы большеберцовой кости наносят ее

центральную ось. В прямой проекции ее проводят от межмыщелко-

вого возвышения через середину блока таранной кости, в боко-

вой — от межмыщелкового возвышения до точки, делящей диаметр

большеберцовой кости пополам на уровне дистального эпифиза.

Линейкой измеряют расстояния от центральной оси большеберцовой

кости до наружной кортикальной пластинки по передней и внутрен-

ней поверхностям ее на уровне предполагаемого проведения

дистальных и проксимальных спиц.

Обычно при диафизарных переломах проксимальную пару пере-

крещивающихся спиц проводят на 5 см ниже коленного сустава,

а дистальную — на 3—4 см выше голеностопного. Измеряют также

расстояния от коленного и голеностопного суставов до плоскостей

проведения дополнительных репозиционно-фиксационных спиц. Их

как правило, проводят вблизи концов костных отломков, но вне

зоны перелома. Вычисляют разницу в расстояниях от кортикальной

пластинки до центральной оси на уровнях установки колец. Все

полученные величины записывают. Они необходимы для подбора

соответствующей длины стержней и правильной установки колец

аппарата. До операции необходимо также измерить длину непо-

врежденной большеберцовой кости. В остальном предоперационное

обследование и подготовка больных обычные для операции к а

костях.

Выбор метода обезболивания зависит от общего состояния

больного, тяжести травмы, сопутствующих повреждений и заболе-

ваний.

Инструменты. Кроме общехирургических, необходимых для осу-

ществления травматологической операции, заранее подбирают

и стерилизуют специальные инструменты и детали аппарата. К по-

следним относят кольца со спицезажимами и стержни. Число колец

и их диаметр зависят от характера перелома большеберцовой кости,

его уровня, объема мягких тканей голени, а также от планируемых

лечебных задач. Количество и длина применяемых стержней также

зависит от характера и уровня перелома. .Кроме индивидуально

подобранного и проверенного аппарата на инструментальном столи-

ке операционной сестры должны быть электродрель, спицы разной

длины и заточки режущего конца, гладкие и с упорными площад-

ками, дистракционные спицезажимы, планки с боковым и торцевым

креплением всех типоразмеров, болты с гайками, запасные спице-

зажимы и другие мелкие детали аппарата. Необходимы также

ключи, спиценатягиватели, плоскогубцы, круглогубцы, крампонные

щипцы, кусачки, металлическая сантиметровая линейка. Все мелкие

запасные детали аппарата, которые могут потребоваться при мон-

таже, и инструменты размещают в легких металлических кассетах

и каждый раз стерилизуют в сухожаровых шкафах. Периодически

по мере расходования операционная сестра пополняет этот набор.

Вместе с аппаратом стерилизуют также дугу для скелетного вытя-

жения, металлический тросик и крючки для наложения на опера-

ционном столе скелетного вытяжения.

Простые (поперечные, косые и винтообразные) переломы. После

клинического, рентгенологического и лабораторного обследования

и соответствующей подготовки больного доставляют в операцион-

ную. Его укладывают на спину на универсальный ортопедический

стол. В тазовую подставку вставляют промежностный упор. Стопу

неповрежденной конечности фиксируют к стоподержателю и за

него осуществляют умеренное продольное вытяжение. Снимают

с поврежденной голени шину. После обработки операционного поля

и обезболивания через пяточную кость во фронтальной плоскости

проводят спицу, концы которой фиксируют в дуге ЦИТО. Посред-

ством дуги и стерильного металлического тросика накладывают

скелетное вытяжение постепенно возрастающими грузами вплоть до

выравнивания длины голеней и натяжения мышечно-фасциального

футляра. При этом устраняют и ротационное смещение. Стопе при-

дают правильное положение относительно мыщелков большеберцо-

вой кости. После этого ножную панель ортопедического стола

опускают для свободного доступа ко всем поверхностям голени.

Раствором бриллиантового зеленого с использованием металли-

ческой линейки на коже голени намечают заранее обусловленные

уровни проведения основных перекрещивающихся и дополнитель-

ных репозиционных спиц. Для этого используют костные ориентиры

(внутренняя лодыжка и щель коленного сустава). Затем электро-

дрелью через дистальный и проксимальный метафизы большебер-

цовой кости симметрично проводят по одной спице с передне-на-

ружной поверхности голени на задне-внутреннюю под углом 60°

к сагиттальной плоскости.

При сломанной малоберцовой кости вторую пару спиц проводят

через обе кости в тех же плоскостях поперечного сечения под углом

90° к большеберцовой кости в направлении от задне-наружной по-

верхности голени к передне-внутренней под углом 30° к фронталь-

ной плоскости. Проксимальную спицу проводят с учетом топографии

малоберцового нерва. Таким образом, угол перекреста между спи-

цами по наружной и внутренней поверхностях голени составляет

60° (или несколько больше). При целой малоберцовой кости про-

ксимальную пару спиц проводят только через большеберцовую

кость.

Монтаж аппарата начинают с проксимального кольца. На спицы

нанизывают резиновые пробки и разрезанные в виде «штанишек»

стерильные салфетки, смоченные спиртом. Проксимальное кольцо

фиксируют к спицам так, чтобы расстояние от кожи до внутреннего

края кольца по наружной и внутренней поверхностям голени были

одинаковы, а по передней составляли 1,5—2 см. Обе спицы равно-

мерно натягивают двумя спиценатягивателями.

При монтаже дистального кольца необходимо, чтобы расстояния

от его наружного края по передней и внутренней поверхностям

голени до центральной оси большеберцовой кости были равными

соответствующим расстояниям в проксимальном кольце. Для этого

двумя тонкими длинными иглами измеряют расстояния от края

верхнего кольца до большеберцовой кости по передней и внутренней

поверхностям. Иглы вкалывают до кости и фиксируют у края коль-

ца кровоостанавливающими зажимами. В соответствии с найден-

ными расстояниями и с учетом вычисленной ранее поправки на

разность расположения центральной оси на уровне дистального

и проксимального контуров устанавливают дистальное кольцо и

крепят к спицам. Вблизи места перелома устанавливают еще

2 кольца и соединяют их стержнями с винтовой нарезкой друг

с другом. Обычно каждую пару колец соединяют четырьмя стерж-

нями, равномерно размещенными по окружности. После этого ске-

летное вытяжение снимают, спицу из пятки удаляют. На операци-

онном столе делают контрольную рентгенографию. С учетом выяв-

ленного смещения костных отломков через их концы на уровне

промежуточных колец во фронтальной плоскости проводят по одной

спице с упорной площадкой, как правило, с противоположных

сторон.

Если плоскость излома кости расположена фронтально, то

сближение костных отломков и их встречно-боковую компрессию

достигают натяжением репозиционных спиц спиценатягивателями

за оба конца, предварительно изогнув их дугообразно навстречу

друг другу.

При расположении линии излома в сагиттальной плоскости

сближение костных отломков и их компрессию осуществляют натя-

жением спиц с упорными площадками за концы, противоположные

им. Вторые концы спиц фиксируют зажимами к кольцу только

перед окончанием натяжения. При поперечных и близких к ним

плоскостях излома, когда имеется торцевой упор костных отлом-

ков, после устранения репозиционными спицами смещения по

ширине и под углом осуществляют продольную компрессию. Лег-

кую продольную компрессию осуществляют при косых и винтооб-

разных переломах только после полного устранения смещения

костных отломков по ширине, то есть перерастяжения костных

отломков должно быть устранено при любой форме излома боль-

шеберцовой кости.

Для постоянного натяжения репозиционно-фиксационных спиц

концы их можно крепить не к плоскости дополнительных колец,

а к «флажкам» или угольникам с помощью дистракционных

зажимов.

Простые метафизарные переломы. Особенностью метафизарных

переломов является то, что один из костных отломков всегда

короткий и расположить два кольца на нем обычно не представ-

ляется возможным. Поэтому для усиления жесткости фиксации

через короткий костный отломок проводят не 2, а 3 перекрещиваю-

щиеся спицы. Их фиксируют к одному кольцу. Уровень проведения

спиц максимально приближен к соответствующему суставу. Когда

позволяют условия, третью спицу проводят не в плоскости первых

двух, а чуть выше или ниже их и крепят к консольным планкам.

Обычно эта спица имеет упорную площадку, которую располагают

со стороны вероятного смещения костных отломков. Через метафиз

длинного костного отломка проводят две перекрещивающиеся спи-

цы, а через противоположный конец — еще одну с упорной площад-

кой. Аппарат состоит в таких случаях из трех колец.

Мелкооскольчатые переломы. Наличие множества мелких ос-

колков в зоне перелома не позволяет создать между костными

отломками ни продольной, ни встречно-боковой компрессии. Это

• в значительной степени снижает фиксационные свойства аппарата.

Для усиления жесткости фиксации при таких переломах через

каждый из костных отломков проводят по 2 пары перекрещиваю-

щихся спиц (рис. 101). Их фиксируют к четырем кольцам и натя-

гивают. Продольной дистракцией или компрессией между система-

ми колец задают нужную длину голени. Имеющееся смещение

костных отломков по ширине устраняют либо плоскостными репо-

наторами, либо вынесением концов стержней на планки с соблюде-

нием правила параллельности продольных осей аппарата и костных

отломков. Описанными в предыдущей главе приемами устраняют

и другие имеющиеся смещения.

Множественные переломы. Проведение основных спиц и фик-

сацию к ним колец аппарата осуществляют так же, как и при

простых поперечных переломах. Оба кольца соединяют между

собой телескопическими стержнями с помощью пластинчатых при-