Чрезкостный остеосинтез в травматологии (В.И. Стецула) - часть 14

Если концы стержней (например, дистальные) симметрично

переставить из своих отверстий в следующие по ходу (или против

хода) часовой стрелки, то после законтргаивания их дистальное

кольцо развернется относительно проксимального вместе с кост-

ным отломком в соответствующем направлении на 15°. Этот прием

может быть использован для устранения ротационных смещений

костных отломков. В тех случаях, когда величина ротационного

смещения не кратна 15°, концы стержней надо вынести на одина-

ковые планки с боковым креплением. Длину их подбирают таким

образом, чтобы стержень, введенный в отверстие планки, ротиро-

вался от своего первоначального положения на необходимое число

градусов в нужную сторону. Так как костные отломки, как правило,

фиксированы не в центре колец, то при ротации их любым спосо-

бом неизбежно происходит смещение дистального костного отлом-

ка и по ширине. Этот феномен может быть использован и с целью

репозиции.

Вообще надо отметить, что ротационное смещение костных

отломков наименее точно определяется как клиническими, так

и рентгенологическими методами и наиболее сложно для устране-

ния при закрытой репозиции. Полное устранение ротации чрезвы-

чайно важно, так как даже небольшое ротационное смещение при

точной адаптации костных отломков по длине, ширине и под углом

во много раз уменьшает площадь контакта между ними.

Смещение костных отломков по длине наиболее просто устра-

нить продольной дозированной дистракцией по стержням. При

натянутых спицах и применении стержней с винтовой нарезкой Мб

каждый оборот гайки смещает костные отломки на 1,0—1,25 мм.

Если стержни установлены не параллельно оси костных отломков,

то продольная дистракция одновременно смещает эти отломки по

ширине.

Сближение базисных опор приводит к устранению диастаза

между костными отломками, а при наличии торцевого упора —

к компрессии контактирующих поверхностей. При неправильной

форме излома кости и даже небольшой асимметрии фиксации

костных отломков в опорах аппарата избыточная компрессия на

стыке этих отломков приводит, как правило, к возникновению

угловой деформации.

Устранение смещения костных отломков под углом может быть

достигнуто установкой плоскостных шарниров. Для этого, опреде-

лив рентгенологически величину и направление деформации, все

дистракционные стержни поочередно заменяют на шарнирные.

Шарнирный стержень собирается из двух консольных планок

с торцевым креплением, соединенных болтом и гайкой. В отверстия

с винтовой нарезкой планок ввинчивают стержни такой длины, что-

бы после установки их на кольца шарнир планок располагался на

уровне угловой деформации. Для устранения деформации обычно

достаточно установить только два шарнирных стержня, расположив

их в плоскости деформации по противоположным сторонам сегмен-

та и по диаметру кольца. Только после их установки снимают

стержни с винтовой нарезкой. Шарниры планок слегка ослабляют

и кольца разворачиваются под углом, равным величине деформа-

ции. В корригированном положении шарниры затягивают. После

этого оба кольца соединяют еще двумя шарнирными стержнями.

При необходимости величина коррекции может быть уменьшена

или увеличена. Если при работе с аппаратами для чрескостного

остеосинтеза возникает необходимость перемонтажа аппарата, то

прежде чем это сделать, следует принять меры, чтобы не произошло

неконтролируемое смещение костных отломков. В противном слу-

чае все манипуляции придется начать заново. В качестве примера

может быть приведен случай, когда возникает необходимость

перепровести базисные спицы. Перепроводить их надо не демон-

тируя аппарат и не удаляя ранее неправильно проведенные спицы.

Хотя это технически и намного сложнее, зато уменьшает риск

повторной ошибки, так как имеется наглядный ориентир.

Если ось плоскостных шарниров не будет совпадать с осью

угловой деформации, при наклоне перемещаемых колец, наряду

с устранением смещения костных отломков под углом, будет про-

исходить и их смещение по ширине. Этот феномен может быть

использован при комбинированных смещениях.

Репозиционные возможности аппарата при свежих переломах

значительно расширяются с использованием стержней со сферами.

Сферические поверхности специальных гаек и шайб позволяют до-

зированно перемещать наружную опору вместе с костным отломком

в любую точку горизонтальной плоскости, изменить угол наклона

одного кольца относительно другого в любом необходимом направ-

лении, осуществлять ротацию костных отломков. Кроме того, вин-

товая нарезка на стержнях дает возможность сближать или

раздвигать костные отломки. Таким образом, сферические шарниры

на стержнях позволяют устранять смещение костных отломков по

длине, ширине, под углом и ротационные. Возможна также-коррек-

ция комбинированных смещений. Следовательно, сферы на стерж-

нях являются наиболее универсальным средством одномоментной

коррекции положения костных отломков.

В клинической практике приходится иметь дело и с «застаре-

лыми» переломами костей, когда одномоментная закрытая репози-

ция не только затруднена, но даже вредна. В таких случаях для

медленной дозированной репозиции костных отломков по ширине

могут быть использованы плоскостные репонаторы. После их уста-

новки соединительные стержни, препятствующие перемещению

опор, удаляют. Плоскостные репонаторы в необходимых случаях

применяют также вместе со сферическими шарнирами. Это дает

возможность сочетать дозированную репозицию костных отломков

по ширине с возможностью одновременного устранения других

смещений.

Одним из наиболее простых и распространенных способов

управления положением костных отломков является применение

дополнительных.репозиционных спиц с упорными площадками или

без них. Чаще применяют спицы с упорными площадками в виде

каплевидных напаек сплава серебра. Обычно их проводят вблизи

концов костных отломков во фронтальной плоскости. В зависи-

мости от выявленного смещения костных отломков упоры распола-

гаются как с одной, так и другой стороны. Репозиционные спицы

обычно фиксируют на дополнительные наружные опоры, которые

соединяют стержнями с базисными. Их можно фиксировать также

к планкам с торцевым креплением, балкам и другим элементам

аппарата. Натяжение спиц спиценатягивателем за конец, противо-

положный упорной площадке, приводит к дозированному смещению

костного отломка по ширине и под углом (рис. 100). При равно-

мерном натяжении спиц, проведенных через оба костных отломка

они смещаются под углом в одну сторону. Натяжение репозицион-

ных спиц в противоположные стороны позволяет дозированно

смещать костные отломки по ширине, а при наличии контакта меж-

ду ними создавать встречно-боковую компрессию. Перед окончани-

ем перемещения костного отломка следует прочно фиксировать

противоположный конец спицы спицезажймом для того, чтобы она

в конце тракции оказалась натянутой.

Спицы с упорными площадками можно располагать в любой

плоскости. Для репозиции костных отломков их целесообразнее

размещать в плоскости деформации. Но на практике определить

истинную плоскость угловой деформации или смещения костных

отломков по ширине бывает довольно сложно, а существующие для

этих целей таблицы применяют в основном при лечении ложных

суставов. Поэтому там, где позволяют анатомические условия, спи-

цы проводят во фронтальной плоскости. Тракция за один конец

спицы смещает костные отломки вдоль ее оси. Если же предвари-

тельно дугообразно изогнуть оба конца спицы и осуществить трак-

цию за оба конца до выпрямления ее, то костный отломок сместится

в сагиттальной плоскости перпендикулярно оси спицы. Этот прием

используют как с целью репозиции, так и для встречно-боковой

компрессии костных отломков при скошенных поверхностях изло-

ма. Отрицательным моментом является ущемление мягких тканей

у концов спицы с возможным прорезыванием тканей, ишемией,

ущемлением сосудисто-нервных образований. Учитывая это, перед

проведением репозиционной спицы мягкие ткани максимально

сдвигают в сторону, противоположную предполагаемому переме-

щению костного отломка. Кроме того, необходимо помнить, что

описанный прием употребим лишь при небольших (не более 1—

1,5 см) смещениях и при условии, что концы спицы расположены

Рис. 100. Схема репозиции и встречно-боковой компрессии:

а — натяжением спиц с упорными площадками и дугообразно изогнутых; б — тракцией за

дополнительные кольца

вдали от магистральных сосудов и нервов. Выпрямление дугообраз-

но изогнутой спицы применимо и со спицей без упорной площадки.

Устранить смещение костных отломков по ширине, и под углом,

создать встречно-боковую компрессию, в особенности при ложных

суставах, когда необходимо развить большие усилия, лучше всего

путем тракции за дополнительное кольцо. Для этого через конец

костного отломка (или вершину угловой деформации) проводят

две перекрещивающиеся спины. Концы этих спиц крепят к наруж-

ной опоре и натягивают. Базисные кольца соединяют стержнями

с помощью планок. В плоскости расположения деформации или

предполагаемого перемещения костного отломка устанавливают

балку. В необходимых случаях можно установить две балки по

обеим сторонам сегмента конечности. Дополнительную опору соеди-

няют с балкой стержнями с винтовой нарезкой и планками с тор-

цевым креплением. Конструкция этого узла может быть и другой.

Главное, чтобы была возможность дозированного перемещения

дополнительной наружной опоры вместе с костным отломком

в плоскости установки балки. При выраженном остеопорозе кост-

ных отломков или при необходимости развить значительные усилия

при малом угле перекреста спиц, применяют спицы с упорными

площадками, как базисные, так и репозиционные. На базисных спи-

цах упорные площадки располагаются с вогнутой стороны дефор-

мации, а на репозиционных — с выпуклой. При необходимости

можно применять боковую тракцию не за один, а за оба костных

отломка. В таких случаях устанавливают две дополнительные

опоры. При этом направление тракции каждого костного отломка

может совпадать или быть противоположным.

Приведенные выше способы устранения угловых смещений

и деформаций не являются взаимоисключающими. Они лишь до-

полняют друг друга, то есть один применяют там, где невозможно

применить другой. Эти способы можно и сочетать. Так, например,

установка шарнирных стержней на уровне деформации при доста-

точной ригидности ее может сочетаться с одновременной тракцией

за спину с упорной площадкой или за перекрест спицы. Устранение

угловой деформации тракцией за кольцо можно, а при больших

деформациях необходимо сочетать с установкой плоскостных шар-

ниров на уровне опор. Каждый из приведенных способов имеет свои

показания и противопоказания.

Натягивание дугообразных спиц показано, когда угловая де-

формация не превышает 15°, относительно ригидна, костные отлом-

ки не остеопорозны, мягкие ткани позволяют провести спицу

перпендикулярно плоскости деформации, последняя расположена

в безопасной в анатомическом отношении плоскости.

Устранение деформации спицей с упорной площадкой может

быть осуществлено, когда деформация не превышает 30°, относи-

тельно ригидна, костные отломки не остеопорозны, мягкие ткани

позволяют провести спицу в нужном направлении и безопасно в от-

ношении важных анатомических образований.

Тракцию за перекрест спиц обычно применяют при фиксирован-

ных деформациях, в случаях выраженного остеопороза, а также

в случаях, когда первые два способа по анатомическим соображе-

ниям неприменимы. Наиболее часто тракцию за кольца с перекре-

щенными спицами применяют для лечения тугоподвижных ложных

суставов и неправильно срастающихся переломов с угловой дефор-

мацией. В таких случаях на вогнутой стороне деформации возни-

кает дистракция, а на выпуклой — компрессия.

Установку на стержнях плоскостных и сферических шарниров

чаще применяют при свежих переломах, когда деформацию можно

устранить одномоментно ручным способом.

Из вышеизложенного следует, что в аппарате Илизарова име-

ются конструктивные возможности управления положением кост-

ных отломков как при свежих переломах, так и при тугих ложных

суставах. Практический опыт показывает, что нет такого вида

смещения, которое нельзя было бы устранить закрытым способом

без рассечения мягких тканей и без обнажения концов костных

отломков. Однако для этого, кроме знания биомеханических основ

управления костными отломками, необходимо тренировать еще и

пространственное воображение, воспитывать умение объемно пред-

ставить соотношение костных отломков в поврежденном сегменте

конечности на основе плоскостных изображений рентгенограмм

в двух проекциях.

Важное значение имеет и рациональный порядок репонирующих

манипуляций. Прежде всего дозированной дистракцией устраняют

смещение костных отломков по длине до перерастяжения. Величи-

на его диктуется характером излома и возможностью устранения

других видов смещений. Смещение костных отломков по длине не

препятствует устранению ротационных смещений. Поэтому оно

может быть проведено до дистракции, во время нее или после окон-

чания растяжения костных отломков по длине. Перед дистракцией

выявленную ротацию дистального костного отломка при свежих

переломах проще всего устранить ручным способом. Для этого,

осуществляя непрерывную тракцию за дистальный отдел конеч-

ности, ослабляют винты спицезажимов. Дистальный костный отло-

мок вместе со спицами, ориентируясь на костные выступы, ротиру-

ют в нужном направлении. В новом положении спицы фиксируют

к наружной опоре и натягивают. После этого осуществляют

дистракцию. Если перелом несвежий и одномоментное устранение

смещения невозможно или нежелательно, то дистракционные

стержени переставляют на планки в соответствии с углом необходи-

мой ротации. При последующей дистракции и постепенном усиле-

нии затягивания гаек вместе с устранением смещения костных

отломков по длине будет устраняться и ротационное смещение.

Возможен вариант, когда смещения костных отломков по длине

нет, но необходимо дозирование устранить имеющуюся ротацию.

В таких случаях на дистальное кольцо устанавливают ротационные

узлы. Ротационный узел состоит из надетого на кольцо универсаль-

ного спицезажима. В дистальное отверстие с винтовой нарезкой

ввинчивают планку с торцевым креплением («флажком»), а в про-

ксимальное — конец стержня, соединяющего наружные опоры.

В зависимости от величины смещения с дистальной поверхности

кольца (чаще через одно отверстие) прикрепляют еще один «фла-

жок». Оба «флажка» соединяют стержнем с винтовой нарезкой.

Таких узлов устанавливают два или три. Синхронным сближением

соединенных между собой «флажков» производят дозированную

ротацию дистального кольца относительно проксимального. После

окончания ротации установленные узлы демонтируют.

После устранения смещений костных отломков по длине и ро-

тационных устраняют смещения под углом и по ширине. Чаще

это делают одновременно. Только после полного устранения угловой

деформации (иногда до гиперкоррекции) и смещения по ширине

можно перевести аппарат на режим продольной компрессии.

Прочность фиксации костных отломков в аппарате для чрес-

костного остеосинтеза зависит от многих условий, основными из

которых являются конструктивная жесткость элементов аппарата;

форма и расположение концов костных отломков; прочность меж-

отломковых тканей; сопротивление окружающего кость мягкоткан-

ного футляра.

Рассмотрим каждое из перечисленных условий в отдельности.

Дак уже отмечалось, принципиальная схема фиксации костных

отломков любым аппаратом для чрескостного осгеосинтеза заклю-

чается в том, что через каждый из костных отломков проводят

спицы, которые фиксируют к наружным опорам. Последние соеди-

няют друг с другом различными по конструкции стержнями. Отсю-

да следует, что жесткость фиксации костных отломков в заданном

положении зависит от числа спиц, их жесткости и установочного

натяжения, пространственного расположения, конструкции спиц,

жесткости наружных опор и стержней, соединяющих эти опоры.

Общим правилом фиксации костных отломков аппаратом явля-

ется проведение двух пар перекрещивающихся спиц через мета-

физарные отделы. В условиях дистракционного остеосинтеза при

наличии между концами костных отломков достаточно прочной

рубцовой или костной спайки фиксация этих отломков бывает

вполне удовлетворительной и при простейшей компоновке аппара-

та. Чаще же фиксационных свойств одной кольцевой опоры оказы-

вается недостаточно. Поэтому для усиления фиксации вблизи кон-

цов костных отломков проводят еще по одной или две перекрещи-

вающихся спицы и закрепляют их в дополнительных наружных

опорах. Проведение дополнительной третьей спицы вблизи места

перелома резко усиливает фиксацию костного отломка. Этого

обычно бывает достаточно даже для фиксации перелома бедренной

кости. В редких случаях вблизи места перелома приходится про-

водить две перекрещивающиеся спицы. Жесткость фиксации тем

выше, чем дальше от места перелома установлены базисные кольца

и чем ближе к перелому — дополнительные.

Жесткость спиц зависит в первую очередь от их диаметра и ма-

териала, из которого они изготовлены.

Прочность фиксации костных отломков во многом зависит

также от степени натяжения спиц. Клиническими и эксперимен-

тальными исследованиями доказано, что суммарное натяжение

спицы (установочное натяжение и натяжение от компрессии или

дистракции) не должно превышать 150 кг. Поэтому, чем большей

силы предполагается компрессия костных отломков или костей, тем

меньше должно быть установочное натяжение. При применении

тарированных спиценатягивателей установочное натяжение спицы

должно быть в пределах 80—90 кг.

На фиксирующую способность одной кольцевой опоры оказыва-

ет влияние и угол перекреста спиц. Наибольшая жесткость фикса-

ции достигается при перекресте, равном 90°. При этом, в каком бы

направлении ни действовало боковое смещающее усилие, ему

всегда будет противодействовать одна натянутая спица. При умень-

шении угла перекреста до 60° фиксационная способность одной

кольцевой опоры уменьшается, но незначительно. Угол, равный

60°, является как бы нейтральным, переходным. При углах пере-

креста больше 60° натяжение одной спицы приводит к автомати-

ческому натяжению и другой, если концы ее закреплены. При угле,

равном 60°, вторая спица уже не натягивается. Если угол перекре-

ста меньше 60 или больше 120°, натяжение одной спицы приводит

к ослаблению натяжения другой (Г. А. Липанов и соавт., 1972).

Отсюда следует важный в практическом отношении вывод: неза-

висимо от угла перекреста спиц, натягивать их всегда надо одно-

временно двумя спиценатягивателями, так как при поочередном

натяжении спиц при малых углах перекреста натянутая спица

ослабится, а при больших — перегрузится. Оба эти состояния вред-

ны, так как при неравномерном натяжении спиц нагрузка в основ-

ном будет падать на одну из них (более натянутую). Это является

одной из основных причин ломки спиц в процессе лечения.

Если угол перекреста спиц будет меньше 60 и больше 120°, то

степень фиксации костных отломков в створе тупого угла резко

уменьшится, а в створе острого угла — возрастает. Поэтому в тех

случаях, когда по анатомическим причинам сделать оптимальный

перекрест между спицами нельзя, необходимо острый угол сориен-

тировать в сторону действия наибольших смещающих усилий.

Жесткость фиксации костных отломков можно усилить, изменив

конструкцию спиц. В частности, применение спиц с упорными