Чрезкостный остеосинтез в травматологии (В.И. Стецула) - часть 13

Рис. 95. Шарнирные соединения

плоская, другая — сферическая, радиусом 10 мм. Центр полусферы

смещен на 2,5 мм от шайбы. В шайбе имеется отверстие в виде

усеченного конуса. Наличие «плавающей» шайбы с конусообразным

отверстием позволяет установить кольцо под углом к стержню

в пределах свободы движений, обусловленных несоответствием

диаметров отверстия кольца и стержня с винтовой нарезкой. Стан-

дартные "аппараты обычно позволяют изменить прямой угол между

стержнем и плоскостью кольца не более чем на 30°. Увеличив

диаметр отверстия в кольцах до 7,5 мм или раззенковав их кромки,

можно существенно .увеличить степень их взаимных перемещений.

Вогнутая сферическая поверхность гаек, адекватная выпуклой по-

верхности «плавающих» шайб, дает возможность прочно фиксиро-

вать стержень к кольцу в любом необходимом положении, не

вызывая их деформации (рис. 95).

Плоскостной репонатор состоит из одного неподвижного и двух

подвижных сухарей, соединенных резьбовыми винтами, позволяю-

щими перемещать их в двух взаимно перпендикулярных плос-

костях. Неподвижный сухарь имеет конец с винтовой нарезкой для

соединения с плоскостью кольца, а верхний, подвижный — отвер-

стие с винтовой нарезкой для соединения с телескопической втулкой

или стержнем. При синхронном вращении винтов сухари переме-

щаются в нужном направлении. Вместе с ними в плоскости

поперечного сечения перемещаются и наружные опоры. Наличие

винтов позволяет перемещать их дозировано (рис. 96).

Для сборки и установки аппарата необходимы плоские и накид-

ные ключи под шестигранник на 10 и 12 мм, плоскогубцы, кусачки,

крампонные щипцы, спиценатягиватели (рис. 97).

Подбор аппарата. Перед операцией необходимо заранее подо-

брать аппарат применительно к планируемым лечебным задачам.

В зависимости от показаний аппарат может компоноваться из

разного количества дуг и колец.

Основные опоры его (кольца, дуги) должны подбираться с уче-

том объема сегмента конечности на уровне предполагаемого прове-

дения спиц. При этом внутренние

контуры опор должны отстоять от

поверхности кожи примерно на

2—3 см. Использование колещ,

или дуг больших размеров умень-

шает запас прочности фиксации

и создает неудобства при наде-

вании одежды. Применение опор

небольших размеров затрудняет

контроль за состоянием кожи в

области спиц и может стать при-

чиной сдавливания мягких тканей

при возникновении отека.

В случаях переломов голени,

плеча, предплечья и нижней по-

ловины бедра применяют опоры

одинаковых размеров. Если же

опоры необходимо располагать

одновременно на уровнях про-

ксимального и дистального отде-

лов бедра, где имеется большая разница в окружности, диаметр

кольца должен быть меньше диаметра дуги и соответствовать ука-

занным выше требованиям.

Рис. 96. Плоскостной репонатор

. Рис. 97. Инструмент

При подборе аппарата существенным моментом является про-

верка фиксирующих свойств спицезажима. Для этого спицу встав-

ляют в его паз и стопорным болтом прижимают к плоскости

кольца. Наружный конец спицы загибают под прямым углом на

некотором расстоянии от спицезажима и производят попытку вра-

щения спицы. В хорошем спицезажиме спица не провертывается.

Стержни, соединяющие опоры аппарата, подбираются с неболь-

шим запасом длины для осуществления необходимых манипуляций

соответственно запланированной методике лечения. Для соедине-

ния опор разного диаметра используют планки соответствующей

длины, фиксируемые к одной из опор.

Проведение спиц. Базой аппарата являются опоры с перекре-

щивающимися спицами. Соединяясь непосредственно с костными

отломками и между собой стержнями, они создают жесткую систе-

му аппарат—кость. Соединение опор с соответствующими узлами

аппарата позволяет управлять положением костных отломков. Эта

возможность может быть расширена проведением дополнительных

спиц на соответствующих уровнях и направлениях.

Количество проводимых спиц зависит от характера поврежде-

ния кости, формы концов костных отломков, расположения плос-

кости перелома, уровня его, состояния мягких тканей, степени

конгруэнтности (площадка контакта) и других особенностей. При

этом расположение спиц должно быть рациональным в биомехани-

ческом отношении, а количество их — минимальным.

Для максимального сохранения питающих кости сосудов спицы

основных опор нужно проводить в пределах метафизарных участков

кости. По этим же соображениям при проведении спиц через другие

отделы необходимо выбрать направления, позволяющие избежать

повреждения канальной части питающей артерии.

Спицы проводят электродрелью на любом протяжении длинных

трубчатых костей. Направление их и угол перекреста определяют-

ся анатомо-топографическими особенностями сегмента конечности

и, в частности, расположением сосудов, нервов, сухожилий. Их

подводят к кости путем прокола мягких тканей. При проведении

спиц через компактную кость происходит нагревание их концов

вследствие трения между вращающейся спицей и костью. Это

может вызвать ожог кости и окружающих мягких тканей. Для

предупреждения этого необходимо проводить спицы с частыми оста-

новками работы электродрели, постоянно охлаждать спицу спиртом

или спирто-эфирной смесью, использовать спицы со специальной

заточкой. Через метафизы проводят спицы с трехгранной заточкой.

Для проведения через диафизы и склеротически измененные участ-

ки костей используют спицы с одногранной заточкой режущего

конца. После прохождения спицей второго кортикального слоя

кости, дальнейшее продвижение ее осуществляют при самых малых

оборотах. На участках, где кость близко прилегает к коже (напри-

мер, медиальная поверхность большеберцовой кости) спицы следу-

ет проводить со стороны поверхности, покрытой более толстым

слоем мягких тканей.

При несоразмерности усилий подачи вращающейся спицы

и скорости сверления кости происходит дугообразное искривление

ее. Это приводит к накручиванию на спицу мягких тканей с после-

дующим их некрозом. Для предупреждения этого осложнения после

вкола спицы до упора в костный отломок фиксируют мягкие ткани

вокруг спицы салфетками, прижимая их к кости. С этой же целью

при проведении спиц без упорных площадок целесообразно поль-

зоваться защитником, который выполняет также роль направителя.

Им может служить обычная игла-воздуховод от системы для пере-

ливания крови. Просвет этой иглы соответствует диаметру спицы.

Применение направителя, изолирующего вращающуюся спицу от

мягких тканей, особенно показано при проведении спиц в верхней

трети бедра, так как здесь в непосредственной близости находятся

такие важные анатомические образования, как бедренные артерия

и вена, бедренный и седалищный нервы.

Для предупреждения прорезывания, перерастяжения и гофри-

рования кожи, возникающих вследствие удаления или сближения

точек вкола и выкола спиц, фиксированных в одной или разных

опорах аппарата (при дистракции, компрессии, взаимном переме-

щении опор с целью устранения ротационных или угловых дефор-

маций), при наложении аппарата необходимо создавать запас

мягких тканей путем соответствующего смещения кожных покро-

вов. В ряде случаев, когда, не удается создать необходимого запаса

мягких тканей, спицы следует проводить так, чтобы места вкола

и выкола дистальной и проксимальной спиц не совпадали проек-

ционно в продольном направлении. С этой же целью наложение

аппарата всегда заканчивают тщательным осмотром мягких тканей

вокруг спиц. В тех случаях, когда кожа около спиц собралась в ва-

лик, а направление перемещения опоры будет усугублять это

состояние, необходимо узким скальпелем рассечь кожу и фасцию

в направлении к валику до тех пор, пока он полностью не распра-

вится. Если этого не сделать на операционном столе, то сразу же

после операции больной будет жаловаться на боль в области

соответствующих спиц до тех пор, пока не прорежется кожа. Это

также вызывает опасность нагноения мягких тканей.

Создание запаса мягких тканей является непременным усло-

вием и для сохранения свободы движений в суставах при проведе-

нии спиц вблизи них. В особенности это касается дистальных

отделов длинных костей. Для этого при проведении спиц через

указанные отделы близлежащий сустав со стороны сгибательной

поверхности должен быть в положении полного разгибания до про-

хождения спицы через вторую кортикальную пластинку кости. За-

тем, после остановки вращения дрели, суставу придается положе-

ние максимального сгибания и спицу проводят дальше. Если же

спицу проводят со стороны разгибательной поверхности, последо-

вательность смены положения в суставе обратная.

На костях, имеющих прямолинейную форму, спицы проводят

в плоскости поперечного сечения, а при наличии выраженной есте-

ственной кривизны — с соответствующей гиперкоррекцией.

Проведение спиц неперпендикулярно к оси костных отломков

приводит к их смещению под углом при законтргаивании опор ап-

парата и выпрямлении его в осевом сечении. Так, например, если

проксимальная пара спиц будет проведена в плоскости перпенди-

кулярной оси костного отломка, а дистальная — под некоторым

углом к ней, то при затягивании гаек стержней произойдет угловое

смещение костных отломков на величину угла перекоса спиц. При

этом ось вращения будет находиться в точке перекреста дистальных

спиц. Одновременно проксимальный конец дистального костного

отломка сместится и по ширине. Смещение по ширине будет тем

больше, чем больше угол наклона дистальной пары спиц к оси

костного отломка.

Если неперпендикулярно костному отломку будет проведена

только проксимальная пара спиц, то все равно произойдет угловое

смещение дистального костного отломка на величину перекоса

спиц. Одновременно произойдет смещение костных отломков по

ширине. Оно будет тем значительнее, чем длиннее проксимальный

костный отломок и чем больше угол наклона проксимальной пары

спиц.

При проведении обеих пар спиц под углом к костным отломкам

таким образом, что расстояние между кольцами по одной поверх-

ности сегмента было бы большим, чем по противоположной, затя-

гивание гаек на стержнях приводит к смещению костных отломков

либо под углом, либо еще и по ширине. Оно будет тем значительнее,

чем больше углы наклона спиц к оси сегмента.

Если плоскости проведения обеих пар спиц будут параллельны

друг другу, но не перпендикулярны оси костных отломков, выпрям-

ление аппарата в осевом сечении приведет к смещению костных

отломков только по ширине (рис. 98).

Таким образом, в любом случае, когда плоскости колец, фикси-

рованных к спицам, и боковые стержни не образуют прямоуголь-

ник, при затягивании гаек происходит закономерное по величине

и направлению смещение костных отломков. Величина смещения

будет тем ближе к расчетной, чем больше жесткость конструкции

аппарата.

Вблизи тазобедренного, плечевого и локтевого суставов спицы

проводят через кость Х-образно и фиксируют не к кольцу, а к дуге.

Это обусловлено анатомическим строением указанных областей,

а также необходимостью более полного сохранения движений в су-

ставах. При этом дуга в области верхних отделов бедра и плеча

Рис. 98. Смещение костных отломков при неперпендикулярном проведении спиц

устанавливается выпуклостью кнаружи, а в области локтевого

сустава — кзади.

После проведения спиц на концы их нанизываются марлевые

салфетки, смоченные спиртом или другим антисептиком. Салфетки

разрезают в виде «штанишек» и слегка прижимают к коже рези-

новыми пробочками. Острые концы спиц скусывают.

Монтаж аппарата. Для сохранения правильного положения

спиц при фиксации их к кольцам аппарата следует подводить зажи-

мы к спицам так чтобы не вызвать их искривления, поскольку на-

тяжение изогнутой спицы может привести к смещению костных

отломков.

При фиксации спиц следует стремиться к одинаковому располо-

жению колец аппарата относительно костных отломков. Это может

, быть достигнуто следующим образом. После проведения через

каждый из костных отломков по две перекрещивающиеся спицы

и фиксации одной пары к кольцу, измерительными спицами или

длинными иглами определяют расстояние от кольца до костного

отломка в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. Второе

кольцо устанавливают соответственно произведенным замерам

с учетом отклонения наружных контуров костных отломков от

продольной оси их. При этом кольца должны располагаться так,

чтобы стыки полуколец находились друг против друга. При пра-

вильном наложении аппарата расстояние от каждого стержня до

продольной оси обоих костных отломков в осевом сечении будет

одинаковым. Это, однако, не значит, что костные отломки должны

устанавливаться в центре кольца. Наоборот, почти всегда они рас-

полагаются эксцентрично, то есть, расстояние от края кольца

(а, следовательно, и от разных стержней) в разных плоскостях

будет разным. Главное, чтобы второй костный отломок фиксиро-

вался в своем кольце (кольцах) симметрично первому. Это и есть

соблюдение принципа параллельности продольных осей аппарата

и костных отломков, при котором после устранения смещения этих

отломков по длине затягивание гаек на стержнях должно привести

к полной репозиции костных отломков.

При неправильном наложении аппарата (несоблюдение парал-

лельности продольных осей аппарата и костных отломков и правил

проведения спиц) законтргаивание стержней оказывает на костные

отломки смещающее воздействие, вызывающее смещение по шири-

не, под углом, ротационное или комбинированное. Указанные

механизмы возникновения смещающих усилий могут быть исполь-

зованы и с целью коррекции положения костных отломков.

Правила репозиции костных отломков. Все грубые смещения

костных отломков при свежих переломах перед наложением аппа-

рата для чрескостного остеосинтеза должны быть устранены с по-

мощью ручной репозиции и скелетного вытяжения одномоментно

на операционном столе. Для этого необходимо иметь соответствую-

щие приспособления и репозиционные приставки, которые будут

описаны при изложении частных вопросов чрескостного остео-

синтеза.

После устранения грубых смещений костных отломков на

поврежденный сегмент конечности накладывают аппарат (базис-

ный). Для этого через метафизарные отделы сломанной кости

в плоскости поперечного сечения проводят по две перекрещиваю-

щиеся спицы под углом 60—90° друг к другу и под углом 90°

к продольной оси костного отломка. Спицы крепят к двум наруж-

ным опорам и натягивают. Опоры (дуги или кольца) соединяют

стержнями и делают контрольную рентгенографию. При этом, как

правило, из-за неточного проведения спиц, нарушений параллель-

ности продольных осей аппарата и костных отломков и других

погрешностей в технике чрескостного остеосинтеза отмечается не-

полная репозиция костных отломков. Они могут быть смещены по

длине, ширине, под углом или по периферии (ротационное смеще-

ние). Нередко имеется комбинация нескольких видов смещений.

С учетом этого были выработаны следующие способы устранения

смещений отломков в чрескостном аппарате: перепроведение ба-

зисных спиц с изменением плоскости их расположения относительно

оси костного отломка; перестановка концов стержней на планки

с боковым креплением; сближение базисных опор; разведение ба-

зисных опор; установка на стержнях плоскостных шарниров; уста-

новка на стержнях сферических шарниров; тракция за дополни-

тельные спицы с упорными площадками; тракция за дополнитель-

Рис. 99. Смещение костных отломков

при эксцентричной установке колец

ные наружные опоры; натяже-

ние дополнительных дугообраз-

но изогнутых спиц; установка

на стержнях плоскостных ре-

понаторов.

Перепроведение базисных

спиц (одной пары или обеих)

применяется тогда, когда на

контрольной рентгенограмме

выявляется грубое смещение

костных отломков под углом

более 15°. Это обычно обуслов-

лено тем, что спицы были про-

ведены не перпендикулярно

длинной оси костного отломка,

что четко видно на рентгено-

грамме. Ранее проведенные

спицы служат ориентиром для

коррекции плоскости перепроведения. Затем спицы удаляют. Так'

как ось вращения костного отломка при изменении плоскости спиц

находится на уровне перелома, то при асимметрии фиксации кост-

ных отломков в наружных опорах одновременно с устранением

угловой деформации может произойти их смещение по ширине.

Этот феномен может быть использован и для одновременной кор-

рекции положения костных отломков по ширине.

Одной из главных причин неполной репозиции костных отлом-

ков по ширине, как уже указывалось, является нарушение парал-

лельности продольных осей аппарата и костных отломков. Поэтому

устранение асимметрии фиксации костных отломков в аппарате

является наиболее рациональным способом устранения смещений

по ширине. Последнее осуществляют следующим образом. На

контрольных рентгенограммах линейкой измеряют расстояние от

одного из стержней до продольной оси дистального и проксималь-

ного костных отломков во фронтальной и сагиттальной плоскостях.

В соответствии с полученной разницей дистальные (или прокси-

мальные) концы всех 4 стержней поочередно переставляют из

отверстий на кольцах в пластинчатые приставки (рис. 99). После

законтргаивания стержней и выпрямления аппарата происходит

перемещение костных отломков по ширине и их репозиции. В слу-

чаях, когда есть препятствие перемещению дистального костного

отломка (косой или винтообразный перелом, неустраненное смеще-

ние по длине, выраженный костный регенерат между костными

отломками и др.), возникает боковая компрессия и угловая дефор-

мация.

При необходимости этот феномен может быть использован

и целенаправлено.