Чрезкостный остеосинтез в травматологии (В.И. Стецула) - часть 11

риостального костеобразования. В этих условиях значительно сни-

жается скорость формирования фиброзного и вторичного костного

сращения, но в итоге повышается прочность этого сращения за счет

образования массивной периостальной костной мозоли.

В случаях, когда при чрескостном остеосинтезе сохраняется

микроподвижность качательного типа между костными отломками,

вторичная травматизация ухудшает условия восстановления нару-

шенного кровоснабжения и задерживает формирование костного

сращения без значительного увеличения размеров периостальной

мозоли. В этих случаях, особенно когда не удается обеспечить пол-

ной репозиции костных отломков, отмечается замедление скорости

образования и прочности костного сращения. При этом возникает

необходимость предупреждения вторичного перелома (рефракту-

ры), а также активизации затухшей репаративной реакции.

Поэтому реальную возможность значительного сокращения

сроков консолидации может обеспечить только создание с помощью

аппарата высокой устойчивости полностью репонированных кост-

ных отломков и компенсации нарушений их кровоснабжения.

Ч а с т ь  I I

Практические основы

чрескостного остеосинтеза

Глава 1. Очерк истории чрескостного остеосинтеза

Впервые наружные компрессионные аппараты применили

ЕтзЬегг (1831), Ма1да1&пе (1847), ЕпдеШагоЧ (1857).

В настоящее время известно более 100 аппаратов для чрескост-

ного остеосинтеза.

По функционально-клиническому признаку аппараты для чрес-

костного остеосинтеза можно разделить на 2 группы в зависимости

от объема возможных механических воздействий на кости и суставы

и широты клинического применения. В соответствии с этим они мо-

гут быть предназначены для репозиции костных отломков, их фик-

сации или для того и другого одновременно. С клинической стороны

эти аппараты предназначаются для лечения одного какого-либо

заболевания или повреждения или имеют многоцелевое назначение.

По конструктивному признаку все аппараты для" чрескостного

остеосинтеза состоят из 3 основных узлов: наружных опор; спиц,

стержней, гвоздей или скоб, с помощью которых опоры связыва-

ются с костными отломками; элементов для соединения опор друг

с другом. Если опора одна, то, естественно, отсутствует и 3-й кон-

структивный узел. В соответствии с этим аппараты для чрескост-

ного остеосинтеза отличаются друг от друга конструкцией наруж-

ных опор, связями опор с костными отломками и друг с другом.

Опоры могут быть замкнутые, незамкнутые и консольные. Они

связываются с костями проводимыми через последние спицами

разного диаметра, стержнями гладкими и с винтовой нарезкой, для

проведения которых в кости обычно просверливается отверстие,

а также гвоздями гладкими или с винтовой нарезкой, вводимыми

в кость с одной стороны, и скобами, упирающимися браншами

в кость с противоположных сторон. Элементы связей опоры с костью

пространственно могут располагаться параллельно друг другу или

под углом. В последнем случае они располагаются в плоскости

поперечного или продольного сечения кости, а перекресты их прое-

цируются на кость или за ее пределы. Чаще всего наружные опоры

соединяются друг с другом стержнями с винтовой нарезкой, по

которым их можно перемещать в дистальном и проксимальном

направлении, а, следовательно, осуществлять продольную компрес^

сию или дистракцию костных отломков, репонировать лх по длине.

В стержни могут быть вмонтированы плоскостные или шаровые

шарниры, которые позволяют устранять смещение костных отлом-

ков под углом и ротационные смещения, а также применять эти

стержни для лечения контрактур моноосных суставов (Г. А. Или-

заров и соавт., 1973; С. С. Ткаченко и соавт., 1973). На протяжении

стержней могут быть также вмонтированы направляющие салазки,

по которым одна опора перемещается относительно другой во

фронтальной или сагиттальной плоскости. При этом осуществляется

репозиция костных отломков или целых костей по ширине

(М. В. Волков, О. В. Оганесян, 1977). Направляющие салазки мо-

гут иметь эллипсоидную форму. Такой узел позволяет использовать

аппарат для лечения контрактур многоосных суставов (Е. В. Апаль-

ков, В. Д. Макушин, 1978). В принципе репозиция костных отломков

в аппарате может осуществляться либо дозированным перемещени-

ем наружных опор, либо перемещением элементов связей опор

с костью.

Выделяют следующие основные критерии полезности аппарата

для чрескостного остеосинтеза (Г. А. Илизаров, 1975): возможность

обеспечения точной репозиции и прочной управляемой фиксации

костных отломков; возможность обеспечения раннего и полноцен-

ного функционального лечения; широкий диапазон возможностей

клинического применения; незначительная степень травматичности;

простота конструкции; взаимозаменяемость и универсальность де-

талей и узлов аппарата. Исходя из этих критериев, предпочтение

должно быть отдано таким аппаратам, конструкции которых позво-

ляют: приложить усилия к костным отломкам в любом необходи-

мом направлении с целью полной закрытой репозиции не только

при свежих, но и застарелых и неправильно сросшихся переломах;

обеспечить прочную фиксацию костных отломков с сохранением

как свободы движений в суставах, так и функции конечности в це-

лом, что создает необходимые условия для совмещения функцио-

нального восстановления и сращения костных отломков; индиви-

дуализировать лечение больного в зависимости от локализации,

характера перелома и тяжести повреждения мягких тканей. Кроме

того, аппарат должен состоять из небольшого универсального

набора деталей. Это имеет большое значение не только для расши-

рения возможностей лечебного применения, но и для промышлен-

ного освоения.

Аппараты для одномоментной репозиции костных отломков с по-

следующим наложением гипсовой повязки. После отвердения гипса

аппарат снимают, а спицы, проведенные через кость, в большин-

стве случаев удаляют. Некоторые авторы (Апйегаоп, 1934, и др.)

для усиления жесткости фиксации и предотвращения смещения

костных отломков оставляли фиксаторы, проведенные через кость,

и вгипсовывали их в повязку. В связи с тем что эта группа аппара-

тов имеет лишь косвенное отношение к чрескостному остеосинтезу,

в приведенный ниже анализ она не включена.

Аппараты и устройства, предназначенные только для фиксации

костных отломков. Наибольшую известность получил аппарат

Ога!еп51етег. Суть метода его применения состоит в следующем.

После открытого сопоставления концов костных отломков, на рас-

стоянии 2—3 см выше и ниже перелома проводят по одной спице

перпендикулярно оси конечности. Спицы дугообразно изгибают

навстречу друг другу и фиксируют в универсальной растягивающей

скобе. Скоба позволяет в процессе лечения поддерживать натяже-

ние спиц. Выпрямление спиц при натяжении приводит к сдавлива-

нию концов костных отломков. При переломах и псевдоартрозах

фиксатор снимают в среднем через 12 нед. В 1947 г. <Зге1Геп51етег

опубликовал результаты лечения этим методом 100 больных с ог-

нестрельными инфицированными псевдоартрозами. Автор отметил,

что сдавливание концов костных отломков не только приводило

к сращению, но в ряде случаев ликвидировало воспалительный

процесс. Хорошо зарекомендовал себя этот метод также при лече-

нии ложных суставов плеча и костей предплечья, в том числе

и осложненных гнойной инфекцией (От1епз1етег и соавт., 1948).

В дальнейшем различные варианты метода ОгеНепз{ешег с при-

менением видоизмененной конструкции дуг предложили и осущест-

вили на практике при лечении переломов и псевдоартрозов К- М. Си-

ваш (1952), Ехпег (1950), АУшйтапп (1951), ВигсЫе йе 1а Катр

(1959) и др. Применение компрессионных аппаратов при лечении

инфицированных переломов и псевдоартрозов обеспечивало зату-

хание воспалительного процесса и формирование костного сраще-

ния в сроки, нередко приближающиеся к средним срокам заживле-

ния свежих переломов (Г. И. Фельдман, 1962; О. Н. Гудушаури,

1967, и др.). Для улучшения фиксации костных отломков были

внесены изменения как в конструкцию аппарата ОгеИегЫешег, так

и в технику оперативного вмешательства. Так, \Уи51тапп в 1951 г.

сделал более надежными прижимные устройства для спиц. В слу-

чаях осложненных псевдоартрозов автор через каждый отломок

проводил по 2 перекрещивающиеся спицы. И. Г. Герцен и соавторы

(1966) дополнили остеосинтез костной ауто- и гомопластикой.

Многие авторы, применявшие метод Ога!епз<:етег при лечении

псевдоартрозов, сообщают и о частых вторичных смещениях кост-

ных отломков. Для предотвращения этого Ктд (1957) дополнил

изложенную методику интрамедуллярным введением металличе-

ского стержня и применил ее для лечения 49 переломов и ложных

суставов. Сращение не произошло только в 16,3 % случаев.

В 1950 г. Ехпег предложил аппарат, в котором каждая спица

фиксируется в отдельных дугах, последние соединяются между со-

бой боковыми стержнями. Это позволило производить дозирован-

ную компрессию на стыке костных отломков, а также натяжение

каждой спицы отдельно. В 1956 г. ЗЛУ аи дополнил аппарат пружи-

нами, которыми можно было регулировать и поддерживать силу

сжатия на стыке костных отломков. Однако все эти усовершенство-

вания не смогли преодолеть главных недостатков метода — ограни-

ченности диапазона применения и недостаточности степени фикса-

ции. Аппарат мог быть применен только при поперечной форме

концов костных отломков в сочетании с гипсовой повязкой. Кроме

того, появились клинические данные, свидетельствующие о значи-

тельном количестве неудачных результатов (6—8 % случаев).

Ограниченность диапазона применения метода СгаГепз1етег

была до некоторой степени компенсирована встречно-боковой ком-

прессией костных отломков спицами с упорами (Ф. С. Юсупов,

1961; С. Д. Тушин, 1965; И. Р. Воронович, 1968; Г. А. Умяров, 1968;

Неткез, 1937; В1оск, 1956, и др.).

Аппараты и устройства, предназначенные для одновременной

репозиции и фиксации костных отломков. В зависимости от спосо-

ба соединения наружных опор с костными отломками выделяют

5 разновидностей таких аппаратов.

1. Аппараты, в которых воздействие на костные отломки осу-

ществляется скобами или гвоздями, упирающимися в кость с раз-

ных сторон. К аппаратам этого типа может быть отнесена конструк-

ция, предложенная АЬЬо!, Заипёегз (1939) для удлинения голени,

которая, однако, не нашла применения в практике. В последние

годы вновь возник интерес к этому способу соединения наружных

опор с костными отломками. В нашей стране было разработано

несколько аппаратов для лечения переломов костей предплечья

(Х- С. Терновой и соавт., 1971; М. И. Синило и соавт., 1972, и др.).

Однако сообщений о клиническом применении этих аппаратов мы

не нашли.

2. Аппараты, в которых воздействие на костные отломки осу-

ществляется гвоздями, введенными в кость перпендикулярно или

под углом к ее длинной оси и фиксированными одним концом

к наружной консольной опоре. Возникновение этого направления

в чрескостном остеосинтезе связывают с именем ЬатЪоНе (1907),

который предложил аппарат для лечения переломов и ложных

суставов. Этот аппарат состоял из 4 винтов, скрепленных 2 метал-

лическими пластинками. Аппарат накладывали открыто, то есть

с обнажением места перелома и введением в каждый костный отло-

мок по 2 гвоздя. Как считал сам автор, основным преимуществом

его метода было отсутствие металла в области перелома. Ком-

прессия костных отломков не предусматривалась. Из-за большой

травматичности и недостаточной фиксации костных отломков аппа-

рат не нашел широкого применения. Однако некоторые авторы

(РегЬгй^де, 1939; ВезепГапсе, 1953) отмечали хорошие результаты

при лечении этим аппаратом открытых переломов. Сходной кон-

струкции был и первый отечественный аппарат (Л. А. Розен, 1926),

названный автором «Остеостат».

Количество вводимых в кость гвоздей в аппаратах подобного

типа варьировало от 2 до 8. Пространственно их располагали па-

раллельно или под углом друг к другу, как, например, в аппарате

51ас1ег (1937). Этот аппарат имел уже репозиционное устройство.

Он состоял из 2 пластинок, имеющих гнезда для фиксации пары

гвоздей. Каждая пластинка шарнирно соединялась с опорами

аппарата/Опоры соединялись стержнем с винтовой нарезкой. Вра-

щением этого стержня в ту или иную сторону костные отломки

сближались или разводились. В каждой из опор имелось по 2 бол-

та, упирающихся в планку с закрепленными в ней гвоздями. Вра-

щением болтов можно было изменять угол планки относительно

стержня. Все же, несмотря на имеющийся механизм управления,

аппарат накладывался в основном после предварительной открытой

репозиции костных отломков, а большое число шарниров не могло

не отразиться на качестве фиксации. В 1940 г. 51а<1ег совместно

с ЬеУ15 и ВгепйепЬасЬ успешно применили этот аппарат у 20

больных с переломами костей голени. Результаты лечения были

намного лучше, чем при фиксации гипсовой повязкой. ЗЬааг, Кгеиг

(1943) применили аппарат 51ас1ег у 43 раненых с переломами

костей голени. У 42 больных переломы срослись в среднем через

5 мес. Аппарат 81ас1ег дал заметный стимул для появления новых

конструкций, каковыми могут считаться аппараты НоНтапп

(1938), Апйегвоп (1942), Наупез (1943) и др.

Наиболее широкое распространение за рубежом получил аппа-

рат НоШпапп. Положительным качеством его была возможность

в отдельных случаях закрыто репонировать костные отломки и

удерживать их в состоянии компрессии, что, по мнению автора,

ускоряло сращение. Чаще всего аппарат НоНтапп применяли при

лечении сложных открытых переломов и инфицированных ложных

суставов (О1егип(1, 1973). В 1953 г. НоШпапп сообщил об успешном

применении аппарата при лечении 90 больных со свежими перело-

мами длинных трубчатых костей. Однако клинические результаты

у других авторов были значительно хуже. Так, Шсагс! (1964) в 9

случаях из 63 констатировал наличие ложных суставов. Оее{;ег

(1960) при лечении 67 переломов в 14 случаях отметил нагноение

мягких тканей вокруг гвоздей. Однако большинство авторов все же

отмечает, что применение аппарата НоНтапп облегчает уход за

раной при открытых переломах, приводит к некоторому сокраще-

нию сроков консолидации, позволяет начать раннюю функциональ-

ную нагрузку оперированной конечности. По данным Шсагй (1956),

положительные результаты применения этого аппарата составили

81,8 % случаев.

Апйегзоп (1942) описал аппарат, который конструктивно мало

отличался от аппарата 51ас!ег, и применял свой аппарат для репо-

зиции и удержания костных отломков при свежих, несросшихся

и неправильно срастающихся переломах длинных костей.

Для создания эластической компрессии на стыке костных от-

ломков ТЬуз (1959) применил в конструкции аппарата пружину.

Автор полагал, что достигнуть сращения при ложном суставе

в условиях компрессии можно и без обнажения костных отломков.

В целом аппараты, действие которых основано на несквозном

проведении гвоздей, не нашли широкого распространения из-за

недостаточной фиксации костных отломков. Авторы этих аппаратов,

как правило, прибегали к дополнительной иммобилизации конеч-

ности гипсовой повязкой, исключающей функцию суставов. Введе-

ние же в кость толстых гвоздей или винтов было сопряжено с боль-

шими техническими трудностями, не исключало возможности

ранения сосудов и нервов и развития нагноения мягких тканей.

Среди современных устройств для чрескостного остеосинтеза

аппараты подобного типа конструируют редко (С. И. Каганович,

1963; Г. С. Сушко, 1977) и, как правило, используют их в тех

случаях, когда из-за анатомических особенностей зоны перелома

(нижняя челюсть, ключица) применить другие виды связи наруж-

ной опоры с костью не удается.

3. Аппараты, в которых воздействие на костные отломки осу-

ществляется стержнями, проведенными через кость. Эти стержни

соединяются друг с другом только с помощью стяжек с винтовой

нарезкой или пружин без наружных опор, препятствующих дефор-

мации стержней. Прототипом всех последующих моделей является

аппарат Неу Огоуез, сконструированный в 1907 г. Впервые он был

применен для лечения перелома большеберцовой кости. Аппарат

позволяет сближать костные отломки и компенсировать падение

компрессии. Аналогичный аппарат был предложен К. М. Сиваш

(1950). Автор применил его у 165 больных после резекции колен-

ного сустава; костное сращение наступило через 8—12 нед. Для

создания эластичной компрессии в 1937 г. Тщап вместо боковых

стяжек с винтовой нарезкой предложил использовать резиновые

трубки. Он применял этот метод при лечении неосложненного

псевдоартроза. Через кость проводились стержни Штейнмана. Та-

кой же метод лечения был описан .1. Лийе!, К. .Тийе! (1960). Впослед-

ствии авторы внесли в систему элемент жесткости за счет двух до-

полнительных металлических угольников У-образной формы и пру-

жин. Ими был представлен обзор 74 случаев лечения этим ап-

паратом псевдоартроза, из которых 25 были осложнены гнойной

инфекцией. Консолидация наступила в сроки от 3 до 6 мес. В 18 %

случаев получены неудовлетворительные исходы. Из 16 больных,

наблюдаемых ВегпЬагй и соавторами (1958), у 6 — сращение не

наступило. Основную причину неудач авторы связывают с недоста-

точной фиксацией костных отломков, создаваемой аппаратом, и час-

тыми нагноениями в местах проведения гвоздей.

В современных аппаратах типа аппарата Неу Сгоуез вместо

2 стержней через кость проводят до 6 (Кеза1ап, 1971), а вместо

гладких применяют стержни с винтовой нарезкой на участке, кон-

тактирующем с костью (НоКтапп, 1976; Репап, 1976). Это повы-

шает жесткость связи аппарата с костью, но не ликвидирует

прежний недостаток — травматичность, которая обусловлена боль-

шим диаметром проводимых через кость стержней. Частое воспа-

ление мягких тканей вокруг стержней, невозможность полной

репозиции костных отломков, неудовлетворительная фиксация и

небольшое число показаний ограничивают применение описанных

аппаратов в клинике.

4. Аппараты, в которых воздействие на костные отломки осу-

ществляется с помощью натянутых тонких спиц, фиксированных

на наружных незамкнутых опорах в виде дуг. В этих аппаратах

используются основные преимущества тонкой спицы •— малая трав-

матичность при проведении ее через кость и возможность придания

спице жесткости за счет натяжения. Аппараты этой конструкции

отличаются друг от друга числом проводимых спиц, расположени-

ем их, конструкцией и способом соединения дуг между собой. Од-

ним из наиболее ранних устройств этого семейства, по-видимому,

следует считать аппарат Ошкзоп (1932). Он представлял собой

2 дуги с Т-образными концами, соединенные стержнями с винтовой

нарезкой. Через каждый костный отломок проводилось по 2 парал-

лельные спицы Киршнера, которые в натянутом состоянии фикси-

ровались к концам дуг. Аппарат применяли для удлинения голени.

Апйегзоп (1934), ЕШп§ег (1935), \\Шсох (1937) предложили аппа-

раты для лечения переломов, состоящие из 2 дуг, соединенных

с громоздкими дистракционными устройствами. На концах дуг

крепится по одной спице, проведенной дистальнее и проксимальнее

перелома. С помощью этих аппаратов, по данным авторов, можно

устранять смещение костных отломков по длине, ширине, под углом

и по периферии. После репозиции обычно накладывают гипсовую

повязку, в которую вгипсовывают обе спицы. При открытых пере-

ломах повязку накладывают только после заживления ран и обра-

зования костной спайки. Общий недостаток этих аппаратов состоит

в том, что они очень громоздки и обездвиживают больного.

У нас в стране подобные аппараты, но с более простыми дис-

тракционно-компрессионными устройствами, были предложены

Н. Д. Флоренским (1957), Я- Н. Родиным (1969) и др. Для дози-

рования компрессии А. П. Чулков (1965) предложил добавить

в конструкцию аппарата тарированную пружину, Р. В. Макаревич

(1969) — шарнирно соединенную со скобами диагональную подпру-

жиненную стяжку с винтовой нарезкой, И. И. Хижко (1972) —

съемную натягивающую скобу. Для дозированного устранения

ротационного смещения Б. М. Прокин (1972) предложил выбирать

в дугах вертикальные пазы под перемещающиеся фиксаторы спиц.

Более сложные устройства для устранения ротационных смещений

предложили М. И. Синило и соавторы (1973), Н. Ф. Маньков и

Ю. К. Дубов (1973). В конструкции этих аппаратов введены репо-

нирующие кольца или кронштейны с регулировочными винтами.

Еще более сложные репозиционные устройства введены в конструк-

ции аппаратов К. С. Тернового и соавторов (1973).

Наиболее совершенным является аппарат О. Н. Гудушаури

(1958), предложенный для лечения свежих переломов и ложных

суставов длинных трубчатых костей. Аппарат состоит из 2 тренож-

ных дуг, репонирующей дуги и 2 разводных винтов с ленточной

резьбой. Разводные винты имеют шкалу с миллиметровыми деле-

ниями для определения степени разведения или сближения дуг. Ре-

позиция в аппарате осуществляется с помощью соединяющей дуги.

При наложении этого аппарата проводят чрескостно под углом

друг к другу по 2 спицы через каждый костный отломок в одной

плоскости. Спицы, проводимые в одной плоскости с малым углом

перекреста вне кости, не создают достаточно прочной фиксации

костных отломков. Поэтому производят дополнительную иммоби-

лизацию поврежденной конечности задней гипсовой лонгетой. Ап-

парат используют как для компрессионного, так и для дистракци-

онного остеосинтеза. О применении аппарата О. Н. Гудушаури при

лечении ложных суставов голени сообщали А. В. Каплан, О. В. Ога-

несян (1966), Л. Ю. Эюбс (1969), Ю. П. Воронков (1969), Т. А. Ре-

венко, Н. А. Нефедова (1970) и др. Конструкция его позволяет

осуществлять закрытую репозицию костных отломков. При ложных

суставах, сопровождающихся полным смещением костных отломков,

производят, как правило, открытую репозицию. Несмотря на

сравнительно жесткую конструкцию, аппарат О. Н. Гудушаури

также не обеспечивает стабильной фиксации костных отломков без

применения дополнительной иммобилизации конечности гипсовой

лонгетой.

5. Отличительными признаками аппаратов, отнесенных к этой

подгруппе, являются замкнутые наружные опоры в виде колец,