Чрезкостный остеосинтез в травматологии (В.И. Стецула) - часть 16

Рис. 101. Схемы компоновки аппарата Илизарова при множественных, мелко-

и крупнооскольчатых переломах большеберцовой кости

ставок. Последующая тактика зависит от количества и характера

переломов большеберцовой кости. С целью окончательной репози-

ции и усиления жесткости фиксации через каждый промежуточный

фрагмент проводят дополнительные спицы. Количество спиц и рас-

положение их должно быть в строгом соответствии с характером

каждого перелома и расположением плоскости его излома. Прин-

цип достижения стабильной фиксации и компрессии остается та-

ким же, как и при изолированных переломах.

Крупнооскольчатые переломы. Чаще всего это так называемые

бамперные переломы. Порядок остеосинтеза при таких переломах

такой же, как и при простых поперечных или мелкооскольчатых

переломах. Костные отломки фиксируют в 4 кольцах и репонируют

описанными способами. После этого между ними создают неболь-

шое (до 0,5 см) перерастяжение. Крупный трехугольный промежу-

точный осколок по возможности репонируют давлением на него

через кожу пальцами или шилом. Во вправленном положении через

него проводят спицу с упорной площадкой. Концы ее фиксируют

к консольным планкам и создают боковую компрессию. После этого

перерастяжение костных отломков полностью устраняют.

Простые открытые переломы. В зависимости от тяжести повреж-

дения и общего состояния больного оперативное вмешательство

производят под общим наркозом или внутрикостной анестезией.

Более предпочтительно, на наш взгляд, при обработке открытых

переломов прибегать к общему наркозу, позволяющему произвести

вмешательство в спокойной обстановке и более радикально. Нало-

жение же жгута на конечность хотя и уменьшает кровопотерю, но

в то же время затрудняет и без того сложную дифференциацию

кровоснабжающихся мягких тканей от некровоснабжающихся. Ха-

рактер хирургической обработки открытого перелома определяется

теми патологическими изменениями, которые обнаружатся в ране.

После хирургической обработки при обширном повреждении

мягких тканей и обнажении области перелома на значительном

протяжении костные отломки репонируют в ране до зашивания ее

и временно фиксируют одной-двумя спицами, проведенными через

оба костных отломка (диафиксация). В остальных случаях репо-

зицию осуществляют с использованием аппарата после ушивания

раны, то есть рассечение здоровых тканей осуществляют только

для более радикального иссечения поврежденных, но не для досту-

па к перелому с целью репозиции. Принципы закрытой репозиции

и стабильной фиксации костных отломков при простых открытых

переломах такие же, как и при закрытых. При поперечных перело-

мах стабилизации костных отломков достигают с помощью про-

дольной компрессии, при косых и винтообразных — встречно-боко-

вой,

1

 с помощью дополнительных дугообразно изогнутых спиц или

спиц с упорными площадками. В случаях мелкооскольчатых пере-

ломов костные отломки фиксируют системами колец с четырьмя

парами перекрещивающихся спиц. В каждом конкретном случае

аппарат собирают из двух, трех и более колец в зависимости от

локализации и характера излома кости. Во всех случаях необходи-

мо избегать проведения дополнительных репозиционно-фиксацион-

ных спиц через область перелома. При открытой репозиции после

наложения аппарата диафиксирующие спицы удаляют.

Огнестрельные и множественные переломы с обширным размоз-

жением мягких тканей. При множественных переломах с обширным

размозжением мягких тканей, когда ближайший прогноз в отноше-

нии нагноения раны все еще остается непредсказуемым, чрескост-

ный остеосинтез, безусловно, является методом выбора. Хирурги-

ческую обработку раны мягких тканей и кости также начинают

после туалета кожи и наложения скелетного вытяжения за пяточ-

ную кость на операционном столе. После окончания ее через мета-

физы берцовых костей проводят по три перекрещивающихся спицы,

которые с соблюдением правила параллельности продольных осей

аппарата и костных отломков фиксируют к двум кольцам и натяги-

вают. Кольца соединяют четырьмя телескопическими стержнями

и осуществляют легкую продольную дистракцию. Накладывают

асептические повязки. В таком варианте остеосинтеза конечность

полностью доступна для наблюдения и перевязок, костные отломки

достаточно хорошо фиксированы и репонированы. В области пере-

лома нет никаких инородных тел, возможно проведение любых

лечебных манипуляций от физиотерапии до ранних секвестр- и некр-

эктомий с пересадкой кожи, В последующем после стихания острых

явлений и ликвидации угрозы остеомиелита жесткость фиксации

может быть усилена проведением дополнительных спиц и установ-

кой необходимых наружных опор. Пострадавший все это время

остается мобильным и может себя полностью обслуживать.

Тяжелые открытые переломы с обширным дефектом мягких

тканей и нарушением жизнеспособности дистального отдела конеч-

ности. Среди открытых переломов длинных трубчатых костей

в мирное время доминируют переломы костей голени, а среди них

не менее трети занимают тяжелые переломы, сопровождающиеся

обширным повреждением кости с размозжением мягких тканей.

Положение усугубляется еще и тем, что продолжается отмеченный

еще в 1967 г. И. Л. Крупко кризис устоявшейся системы профи-

лактики раневой инфекции, так как одно из главных звеньев в этой

системе — антибиотики — не оправдали возлагавшихся на них на-

дежд. На первый план, как и ранее, вновь выступила первичная

хирургическая обработка раны. Однако ее принципы при тяжелых

травмах всегда вступают в известное противоречие с необходи-

мостью одновременного анатомо-функционального восстановления

поврежденной конечности, так как радикализм при хирургической

обработке костной и мягкотканной ран препятствует сращению,

а излишнее сберегательное отношение к поврежденным тканям

чревато развитием инфекции. Таким образом, возникает порочный

круг, разорвать который с помощью традиционных методов лечения

удается далеко не всегда.

Наши исследования в этом направлении привели к разработке

ряда новых-методик лечения тяжелых открытых переломов, позво-

ляющих в определенной мере решить некоторые важные аспекты

этой проблемы. В частности, эти методики предусматривают воз-

можность решения следующих задач: сократить показания к сво-

бодной трансплантации мягких тканей и кости; сократить показания

к ампутации конечности при больших дефектах магистральных ар-

терий; уменьшить вероятность развития инфекции; уменьшить сроки

и этапы лечения.

Для замещения соразмерных дефектов костной и мягких тканей

на протяжении до 4 см используют методику последовательного

применения компрессии и дистракции (чрескостный монолокальный

последовательный компрессионно-дистракционный остеосинтез).

При этом после хирургической обработки края раны мягких тканей

и концы отломков сближают до контакта и в течение 7—8 дней

осуществляют компрессию, а затем дозированную дистракцию до

восстановления длины конечности.

В тех случаях, когда дефект мягких тканей и кости превышает

4 см или дистракция зоны перелома по какой-либо причине неже-

лательна, применяют чрескостный билокальный синхронный ком-

прессионно-дистракционный остеосинтез.

Если дефект костной ткани значительно превышает дефект

мягких тканей, то вначале производят частичное сближение кост-

ных отломков до соединения краев раны мягких тканей, а затем

замещают дефект кости за счет удлинения одного из костных от-

ломков (чрескостный билокальный последовательный компрессион-

но-дистракционный остеосинтез).

Если имеется только дефект мягких тканей, то осуществляют

временное дублирование костных отломков до возможности заши-

вания раны мягких тканей без натяжения. После образования

мягкотканного рубца через 7-—8 дней производят дозированную

дистракцию до восстановления длины конечности (чрескостный

монолокальный дистракционный остеосинтез). Эту же методику

временного дублирования концов костных отломков применяют

и при сопутствующем повреждении магистральных сосудов и

нервов.

Приведенные способы лечения открытых многооскольчатых пе-

реломов длинных трубчатых костей перед апробацией в клинике

прошли испытание в условиях эксперимента на 78 собаках. Сравни-

тельное исследование (А. М. Хелимский и соавт., 1976; Г. Г. Иванов

и соавт., 1976; Г. А. Илизаров и соавт., 1977) показало целесообраз-

ность и определенные преимущества радикальной первичной хирур-

гической обработки раны при, тяжелых открытых переломах костей

голени с последующим замещением дефекта кости и мягких тканей

путем чрескостного остеосинтеза. Предложенные способы лечения

позволяют соединить в рамках одной операции радикальное иссе-

чение, предупреждающее инфекцию, и восстановление целости и

длины кости без свободной кожной и костной пластики.

Особенности чрескостного остеосинтеза у детей и стариков. Как

и любой метод лечения переломов костей, чрескостный остеосинтез

имеет свои возрастные границы и связанные с ними особенности

применения, показания и противопоказания.

У детей чрескостный остеосинтез может быть применен не ранее

5-летнего возраста. Он показан при всех открытых и инфицирован-

ных переломах; закрытых переломах с обширным подкожным

размозжением мягких тканей; множественных и многооскольчатых

переломах; неудерживающихся после репозиции переломах при

консервативном лечении; неподдающихся ручной репозиции; при

переломах, сочетающихся с повреждением внутренних органов;

несросшихся и неправильно срастающихся переломах. Противопо-

казанием для чрескостного остеосинтеза служат закрытые перело-

мы без смещения костных отломков, шок, выраженные нарушения

психики, распространенная пиодермия.

Основной особенностью чрескостного остеосинтеза у детей явля-

ется применение минимального числа спиц и наружных опор. Обыч-

но для репозиции и фиксации бывает достаточно двух кольцевых

опор, соединенных телескопическими стержнями. Это обусловлено

большими репаративными возможностями костной ткани у детей

и соответственно меньшей строгостью требований при репозиции

костных отломков. Кроме того, желательно применение облегчен-

ных наружных опор из сплавов титана или текстолита, а также

спиц меньшего диаметра.

Показанием к чрескостному остеосинтезу у пациентов пожилого

и старческого возраста служат практически все виды открытых

и инфицированных переломов, застарелые и неправильно срастаю-

щиеся переломы, закрытые переломы, показанные для оперативного

лечения или применения скелетного вытяжения. Противопоказани-

ем служит нарушение психики, заболевания внутренних органов

в стадии суб- или декомпенсации, невозможность локомоции до

травмы, выраженный остеопороз костей.

Из-за остеопороза перекрещивающиеся спицы в области мета-

физов проводят в разных плоскостях, а концы их фиксируют к про-

тивоположным плоскостям колец. Часто возникает необходимость

проведения не двух, а трех спиц на одном уровне. Для предупреж-

дения прорезывания применяют спицы с большей площадью упоров.

Ввиду большой смещаемости мягких тканей для предупреждения

инфицирования показана фиксация их гамачками. Наружные опо-

ры также желательно изготавливать из легких титановых сплавов.

Переломы бедренной кости

Показания и противопоказания. Чрескостный остеосинтез аппа-

ратом Илизарова может быть применен при любом характере

излома диафиза бедренной кости на всех уровнях. Он показан во

всех случаях, когда по общепринятым представлениям следует при-

менить скелетное вытяжение или оперативный остеосинтез. Нижняя

возрастная граница •— 6—7 лет, верхняя — в зависимости от состоя-

ния больного. Нарушения психики, а иногда и выраженная лабиль-

ность ее служат абсолютным противопоказанием для применения

наружного чрескостного остеосинтеза. Кроме того, противопоказа-

нием к чрескостному остеосинтезу является также тяжелое общее

состояние больного, субкомпенсированные заболевания внутренних

органов, выраженное ожирение и гнойничковые заболевания кожи.

В последнем случае остеосинтез может быть проведен после соот-

ветствующего лечения.

Предоперационная подготовка больных как местная, так и об-

щая не имеет каких-либо специфических особенностей. Выбор

метода обезболивания зависит от общего состояния больного, воз-

раста, тяжести травму, наличия сопутствующих заболеваний и по-

вреждений. Чаще всего чрескостный остеосинтез проводят под

общим наркозом (особенно у детей), реже применяют местную

анестезию с нейролептаналгезией или перидуральную анестезию.

Инструменты. Комплектацию аппарата осуществляют индиви-

дуально в зависимости от уровня перелома, характера излома

кости. При переломах в нижней трети бедренной кости аппарат

комплектуют из колец, средней и верхней трети — из дуг и колец.

Диаметр их подбирают в соответствии с размерами сломанной

кости. Длину стержней с винтовой нарезкой выбирают с учетом

будущего положения наружных опор. Для этого на рентгенограм-

мах сломанного бедра отмечают места будущего проведения основ-

ных и дополнительных спиц и проводят замеры металлической

линейкой с учетом смещения костных отломков по длине. Одновре-

менно составляют план остеосинтеза, определяют его характер

и последовательность.

Для центрированного соединения дуг и колец между собой

стержнями подбирают соответствующей длины планки с боковым

креплением, болты и гайки. Кроме индивидуально подобранного

и проверенного аппарата, как уже отмечалось, на монтажном столе

операционной сестры должен быть полный набор инструментов

и других комплектующих деталей, которые могут потребоваться

при изменении плана остеосинтеза.

Простые (поперечные, косые, винтообразные) переломы диа-

физа. Больных укладывают на спину на операционный стол крест-

цом на тазовую подставку, вставляют промежностный упор. За

стопу неповрежденной конечности осуществляется винтовое вытя-

жение. Панели операционного стола из-под нижних конечностей

опускают. Операционное поле обрабатывают антисептиками. На

стопу и голень надевают стерильный бахил. Через мыщелки бедра

во фронтальной плоскости на 2—3 см выше щели коленного сустава

проводят спицу. К ней фиксируют дугу, за которую осуществляют

скелетное вытяжение возрастающими грузами до выравнивания

длины бедер. Обеим нижним конечностям придают положение от-

ведения— ПО—120° к биспинальной линии и 10—15° наружной

ротации. Скелетным вытяжением на операционном столе устраня-

ют все грубые смещения костных отломков и делают контрольную

рентгенографию в двух проекциях. При необходимости осуществля-

ют коррекцию положения костных отломков. Окончательной репо-

зиции достигают с помощью аппарата.

Бриллиантовым зеленым намечают проекцию бедренной арте-

рии по способу В. В. Кованова и А. А. Травина (1983), нервов, вен,

а также место перелома и уровни предполагаемого проведения

спиц в соответствии с ранее намеченным планом.

Электродрелью проводят основные перекрещивающиеся спицы

через дистальный и проксимальный метафизы бедренной кости.

Порядок проведения верхних спиц. Указательным пальцем

одной руки нащупывают пульсовой толчок бедренной артерии

в бедренном треугольнике. Отступя на 1 см кнаружи под углом

15° к сагиттальной плоскости на уровне малого вертела вкалывают

иглу-проводник до упора в переднюю поверхность бедренной кости.

В иглу вводят спицу и электродрелью проводят через кость и мяг-

кие ткани. Иглу снимают, а спицу вбивают молотком дальше так,

чтобы над кожей остался кончик ее, длиной 5 см. Крампонными

щипцами сразу у кожи по задне-наружной поверхности бедра на

спице делают штыкообразный изгиб со ступенькой 2—3 мм. Тягой

за передний конец спицы штыкообразный изгиб погружают под

кожу до упора в бедренную кость. Под углом в 30° к ранее прове-

денной спице и перпендикулярно бедренной кости проводят вторую

спицу через проводник. Спицы фиксируют к дуге аппарата и рав-

номерно натягивают двумя спиценатягивателями за передние кон-

цы. С помощью стержней на 10 см дистальнее монтируют вторую

дугу. В плоскости ее с передне-наружной поверхности бедра под

углом 15° к сагиттальной плоскости проводят спицу с упорной

площадкой. Режущий край ее должен иметь специальную, перьевую

заточку. Спицу фиксируют к дуге и не натягивают.

Порядок проведения дистальмых спиц. При полном разгибании

голени на 5 см выше щели коленного сустава производят вкол

спицы по задне-наружной поверхности бедра перпендикулярно

к оси дистального костного отломка и под углом в 30° к фронтальной

плоскости. После прохождения спицы через первую кортикальную

пластинку вращение останавливают. Голень сгибают под углом

в 90°. После этого спицу проводят далее на малых оборотах через

вторую кортикальную пластинку. Под углом в 60° к этой спице

в той же плоскости проводят вторую спицу с передне-наружной

поверхности бедра до прохождения первой кортикальной пластин-

ки. Сверление останавливают, голень полностью разгибают, а спицу

проводят дальше до выхода на задне-внутреннюю поверхность бед-

ра. Если угол перекреста увеличить, то спицы будут проходить

через сухожилие четырехглавой мышцы бедра, надколенную сли-

зистую сумку, сухожилия задней группы бедра мышц. Это отрица-

тельно сказывается на функции коленного сустава в послеопераци-

онный период. С этой же целью все проксимальные спицы проводят

в положении сгибания в коленном суставе. При уменьшении угла

перекреста дистальных спиц соответственно уменьшается и жест-

кость фиксации, костного отломка.

Вблизи конца дистального костного отломка во фронтальной

плоскости'проводят третью спицу с упорной площадкой с наружной

стороны. Стержнями монтируют второе кольцо, к которому фик-

сируют фронтальную спицу. Обе репозиционно-фиксационные спи-

цы должны располагаться максимально близко к концам костных

отломков, но вне гематомы. Это диктуется тем, что при расположе-

нии их у концов костных отломков значительно облегчается после-

дующая репозиция и усиливается жесткость фиксации. С другой

стороны, прохождение спиц через гематому опасно в смысле раз-

вития инфекции. Поэтому в каждом конкретном случае уровень

проведения репозиционных спиц следует определять индивиду-

ально.

Системы дуг и колец соединяют друг с другом стержнями

с винтовой нарезкой. Из-за несовпадения их диаметров дистальные

концы стержней крепят к одному из колец с помощью планок.

Длина их должна быть такой, чтобы соблюсти принцип параллель-

ности продольных осей аппарата и костных отломков. Для этого

так же, как и при переломах костей голени, применяют метод

чрескожной локации костных отломков иглами в двух взаимно

перпендикулярных плоскостях с учетом поправки на разность

в толщине бедренной кости на измеряемых уровнях.

После монтажа аппарата скелетное вытяжение снимают и на

операционном столе делают рентгенографию бедра в передне-зад-

ней и боковой проекции. При точной репозиции осуществляют

продольную компрессию до полного контакта костных отломков.

Репозиционно-фиксационные спицы натягивают спиценатягивателя-

ми одновременно за оба конца. Если на рентгенограммах выявится

неполная репозиция, то смещение устраняют аппаратом. Предва-

рительно репозиционные спицы высвобождают из зажимов.

Окончательная репозиция при угловом смещении. Варусная

деформация может быть устранена одним из следующих способов.

1. Натяжением дистальной репозиционной спицы спиценатяги-

вателем за внутренний ее конец, противоположный упорной пло-