Чрезкостный остеосинтез в травматологии (В.И. Стецула) - часть 19

Рис. 106. Схемы компоновки аппарата Илизарова при переломах лучевой кости

положение. Через проксимальный и дистальный метафизы лучевой

кости перпендикулярно оси костных отломков, соответственно выше

описанной методике, проводят по две перекрещивающиеся спицы.

Спицы фиксируют в кольцах аппарата в натянутом состоянии

с соблюдением принципа центрации костных отломков. Для стаби-

лизации костных отломков через их диафизы вблизи перелома

с учетом топографии сосудисто-нервного пучка проводят еще одну

спицу, затем каждую из них крепят к средним кольцам аппарата.

Продольная компрессия отломков достигается сближением колец.

При переломе лучевой кости в 1шжней^трети на проксимальный

костный отломок действует 5 мышц: супинатор, двуглавая мышца

плеча, собственный сгибатель большого пальца и круглый прона-

тор. Четыре первых мышцы супинируют костный отломок, и по

этой причине дистальному отделу предплечья придают положение

супинации. Принципы чрескостного остеосинтеза аппаратом при

переломах на уровне нижней трети те же, что и при переломах

в верхней трети.

В случаях неполной репозиции, а при косых и винтообразных

переломах — для создания боковой компрессии, используют допол-

нительные спицы с упорными площадками. Натяжением этих спиц

за соответствующие концы или предварительное дугообразное

изгибание их позволяет производить перемещение костных отлом-

ков в двух плоскостях.

Переломы локтевой кости. При чрескостном остеосинтезе локте-

вой кости независимо от уровня перелома дистальному отделу

конечности придают среднефизиологическое положение.

При переломе в верхней трети через проксимальный отломок

локтевой кости с учетом топографии сосудисто-нервного пучка

Рис. 107. Схемы компоновки аппарата Илизарова при переломах локтевой кости

строго перпендикулярно проводят две перекрещивающиеся спицы.

Подобным же образом проводят две спицы через дистальный мета-

физ. Спицы фиксируют в кольцах, соединенных между собой

стержнями. При необходимости с целью окончательной репозиции

и стабильной фиксации костных отломков вблизи перелома прово-

дят спицы с упорными площадками (рис. 107). Для поддержания

постоянного натяжения репозиционно-фиксационных спиц их лучше

фиксировать на специальных приставках — «флажках». При этом

оба конца спиц крепят к винтовой тяге.

При переломах в средней трети и нижней трети локтевой кости

в технике наложения аппарата и схеме фиксации костных отломков

существенных отличий нет.

Переломы обеих костей предплечья. Устранение грубых смеще-

ний костных отломков и наложение аппарата Илизарова при

переломах обеих костей предплечья также производят в репозици-

онной приставке.

При переломе костей в верхней трети проксимальный отломок

лучевой кости занимает положение крайней супинации, поэтому

дистальному отделу предплечья придают такое же положение.

Лучевая кость, в силу тракции мышц, смещается по длине в боль-

шей степени, чем локтевая. Поэтому усилия, прилагаемые к ней,

должны быть больше. Кисти во время дистракции придают поло-

жение локтевого приведения. Перед проведением спиц необходимо

убедиться, нет ли подвывиха головки локтевой кости. Спицы про-

водят только при правильном соотношении костей в диета льном

радиоульнарном сочленении. В противном случае точная репозиция

костных отломков невозможна.

Рис. 108. Схемы компоновки аппарата Илизарова при переломах обеих костей

предплечья

Через проксимальный и дистальный метафизы обеих костей

проводят по три перекрещивающиеся спицы. Одну из них проводят

через обе кости, две другие — только через лучевую и локтевую

кости. Однако даже при точной центрации костных отломков до-

биться полной репозиции их при фиксации двумя кольцами трудно.

Поэтому окончательную репозицию проводят с использованием

дополнительных спиц с упорными площадками. При коротких про-

ксимальных костных отломках репозиционно-фиксационные спицы

проводят только через дистальный отломок (рис. 108).

При переломах в средней трети репозицию костных отломков

и наложение аппарата производят в среднефизиологическом поло-

жении предплечья. При устранении смещения костных отломков на

репозиционной приставке необходимо помнить о воздействии на

эти отломки двух суставных мышц, которые при усиленной тяге

по длине приводят к Х-образному смещению.

После проведения спиц через метафизарные отделы предплечья

и центрации костных отломков в кольцах аппарата производят

контрольную рентгенографию предплечья. После уточнения видов

оставшихся смещений и плоскости перелома через концы костных

отломков проводят репонирующие спицы. Количество этих спиц

и уровни их проведения определяют индивидуально в зависимости

от характера перелома и вида смещения.

Методика чрескостного остеосинтеза при переломах костей

предплечья в нижней трети подобна вышеописанным, с той лишь

разницей, что предплечье устанавливают в положении супинации.

Переломо-вывихи. При переломо-вывихах чрескостному остео-

синтезу всегда предшествует вправление головки вывихнутой кости.

Рис. 109. Схемы компоновки аппарата Илизарова при лереломо-вывихах костей

предплечья

Если страдает проксимальное сочленение, конечность фиксируют

в репозиционной приставке в среднефизиологическом положении.

Дистракцией устраняют смещение костных отломков по длине

и вправляют вывихнутую головку лучевой кости, что должно быть

подтверждено рентгенологически. В момент вправления при паль-

пации определяется легкий щелчок. После этого через лучевую

и локтевую кости на уровне проксимального метафиза их проводят

спицу с упорной площадкой, располагающуюся со стороны лучевой

кости. Она предупреждает релюксацию головки. На том же уровне

через проксимальный метафиз локтевой кости проводят другую

спицу. Вторую пару спиц проводят через дистальный метафиз лок-

тевой кости. Обе пары спиц фиксируют в кольцах аппарата в на-

тянутом состоянии. При необходимости через диафиз локтевой

кости проводят репонирующие спицы. Натяжением их осуществля-

ют окончательную коррекцию положения костных отломков.

Остеосинтез при проксимальном переломо-вывихе можно произ-

водить и без применения репозиционной приставки. При этом через

проксимальный метафиз локтевой кости и дистальный метафиз обе-

их костей предплечья проводят по одной спице. Аппаратом между

костными отломками создают дистракцию, в результате которой

вправляется головка лучевой кости и устраняется смещение кост-

ных отломков по длине. Чрескостный остеосинтез, проводят по

вышеописанной методике (рис. 109).

Чрескостный остеосинтез при переломо-вывихах в дистальном

радиоульнарном сочленении осуществляют с предварительной

репозицией на приставке или только аппаратом.

В первом варианте через отросток локтевой кости проводят

спицу, которую фиксируют в дуге приставки. Кисть больного

закрепляют в «лире» приставки. Предплечью придают положение,

соответствующее уровню перелома лучевой кости. Создают трак-

цию по длине. Контроль за репозицией ведут с помощью электрон-

но-оптического преобразователя или рентгенографии. После вправ-

ления головки локтевой кости через дистальный метафиз обеих

костей предплечья проводятся спицу с упорной площадкой со сто-

роны локтевой кости. Другую спицу проводят только через локте-

вую кость на этом же уровне. Через проксимальный метафиз

лучевой кости проводят вторую пару спиц. Если остается смещение

костных отломков, через концы их вблизи перелома проводят по

одной спице с упорной площадкой, расположенной так, чтобы после

натяжения спиц произошла репозиция и компрессия этих отломков.

Спицу, проведенную через отросток локтевой кости, удаляют.

Вправление вывиха аппаратом производят следующим образом.

Одну спицу проводят через проксимальный метафиз обеих костей,

вторую — через дистальный метафиз лучевой кости. Дистальному

отделу предплечья придают положение, соответствующее уровню

перелома. Спицы в натянутом состоянии фиксируют к двум кольцам

аппарата. Дистальное и проксимальное кольца соединяют телеско-

пическими стержнями через приставки. Это необходимо для того,

чтобы стержни не были помехой при установке средних колец

аппарата. Создают дистракцию между кольцами с помощью стерж-

ней, позволяющую устранить смещение костных отломков по длине

и вправить вывихнутую головку. После вправления головку фикси-

руют к лучевой кости спицей с упорной площадкой. При необходи-

мости такие же спицы проводят вблизи перелома. Через прокси-

мальный и дистальный метафизы лучевой кости проводят еще по

одной спице. Все спицы фиксируют в кольцах аппарата. Произво-

дят репозицию костных отломков и контрольную рентгенографию.

Глава 4. Послеоперационное ведение больных

Исходы и результаты лечения больных с переломами длинных

трубчатых костей при чрескостном остеосинтезе во многом зависят

от правильного ведения.послеоперационного периода. В этом от-

ношении чрескостный остеосинтез относится к числу наиболее

трудоемких методов лечения переломов, требующих постоянного

наблюдения за больным. Поэтому применять чрескостный остео-

синтез амбулаторно, по нашему мнению, нецелесообразно, так как

даже любая неточность в тактике лечения, просмотр начала гроз-

ных осложнений могут привести к непоправимым исходам.

Транспортировка и укладка в кровати больного с наложенным

аппаратом. Послеоперационное лечение начинают непосредственно

после снятия больного с операционного стола. Больных с аппара-

тами, наложенными на сегменты верхней конечности и голени,

транспортируют на обычных каталках и укладывают в обычную

кровать со щитом для травматологических больных. Каждую такую

Рис. ПО. Каталка для перевозки больных с аппаратами

Илизарова, установленными на бедре

Рис. 111. Кровать для больных с аппаратами Илизарова,

установленными на бедре

кровать оборудуют «балканской рамой» с блоками для последую-

щих занятий лечебной физкультурой.

Для транспортировки больных, у которых аппарат наложен на

бедро, предложена переоборудованная каталка с нишей для ап-

парата (рис. 110). Ниша расположена в центре.каталки, поэтому

она подходит и для правого и для левого бедра. Для укладки боль-

ного с аппаратом на бедре на кровать изготавливают специальные

разборные щиты с регулирующей нишей для аппарата, которые

заменяют в кровати панцирную сетку (рис. 111). В конце щита

имеется окно для разработки коленного сустава.

Перевязки. Во время остеосинтеза, как уже говорилось, на каж-

дую спицу надевают стерильные марлевые салфетки, смоченные

спиртом. Салфетки фиксируют у кожи резиновыми пробками. Кро-

ме того, для лучшей изоляции спиц от внешней среды салфетки

циркулярно прибинтовывают к коже узким стерильным бинтом. На

аппарат надевают стерильный полотняный чехол.

Первую перевязку обычно делают на следующий день после

наложения аппарата в «чистой» перевязочной. Срезают фиксирую-

щие бинты, пробки приподнимают по спицам, салфетки удаляют.

Дожу вокруг спиц обрабатывают раствором йодоната. На спицы

вновь надевают стерильные салфетки, смоченные на этот раз спир-

товым раствором хлоргексидина, и прижимают их к коже резино-

выми пробками. Сверху все салфетки одной опоры циркулярно

прибинтовывают стерильным бинтом.

Следующую перевязку обычно делают на 5—7-й день после

исчезновения или значительного уменьшения отека травмирован-

ной конечности. Если в 1-ю неделю не произошло воспаление мяг-

ких тканей вокруг спиц, то последующие перевязки при отсутствии

жалоб делают не чаще 1 раза в 10 дней.

Все манипуляции при перевязках спиц выполняют стерильными

инструментами.

Особо надо следить, чтобы резиновые пробки, спицы и края

кольца не давили на мягкие ткани, так как это может привести

к образованию пролежней и воспалению. При нарастающем отеке

или ошибке при наложении аппарата, когда только появляется

угроза местной ишемии от давления, необходимо срезать пробку,

заменить зажим, переместить кольцо или заменить его на кольцо

большего диаметра.

Сохранение и усиление жесткости фиксации костных отломков.

Жесткость фиксации костных отломков вследствие растяжения

спиц, проскальзывания их в зажимах, прорезывания в кости со

временем уменьшается, что сопровождается появлением микропо-

движности. Особенно быстро этот процесс идет в 1-ю неделю чрес-

костного остеосинтеза. Это состояние характеризуется появлением

на 5—7-й день после операции хруста при изменении положения

конечности или боковой нагрузки на аппарат. Поэтому начиная со

2-го дня необходимо ежедневно натягивать основные и репозици-

онные спицы спиценатягивателями, дистракционными зажимами,

а также сближением или разведением опор аппарата.

Наиболее просто это осуществить при поперечных и близких

к ним переломах с торцевым упором. Ежедневная равномерная

продольная компрессия по стержням по 0,5—1 мм в течение 3—4

дней приводит к восстановлению силы сжатия костных отломков

и постановочного натяжения спиц. В последующем компрессию

осуществляют не чаще 1 раза в 7 дней по 0,5 мм до снятия ап-

парата.

При мелкооскольчатых переломах, фиксированных двумя систе-

мами из двух опор каждая, натяжение спиц восстанавливают

сближением опор в одной и соответствующим разведением опор

в другой, так как при сближении этих опор в обоих системах

вместе с натяжением спиц при отсутствии торцевого упора будет

происходить укорочение сегмента, а при разведении — удлинение.

Сближение и разведение опор обычно осуществляют ежедневно по

0,5—1 мм в течение 3—4 дней. Затем постановочное натяжение

восстанавливают 1 раз в 7 дней по 0,5 мм до снятия аппарата.

При косых и винтообразных переломах, когда встречно-боковую

компрессию осуществляют натяжением дугообразных спиц или

спиц с упорными площадками, жесткость фиксации поддерживают

натяжением этих спиц спиценатягивателем ежедневно в первые

3—4 дня. В последующем восстановление постановочного натяже-

ния базисных и репозиционных спиц осуществляют еженедельно

сближением наружных опор в обеих системах по 0,5 мм. Учитывая

наличие скошенной плоскости излома, некоторое укорочение сег-

мента при этом все же может происходить, но оно не будет иметь

функционального значения, а контакт между костными отломками

улучшится.

При фиксации костных отломков только двумя наружными

опорами (временной или постоянной) восстановление постановоч-

ного натяжения спиц осуществляют ежедневной компрессией (при

торцевом упоре) или дистракцией по 0,5—1 мм в течение 3—4 дней.

Затем темп перемещения опор уменьшают до 0,5 мм через каждые

7 дней.

Если, несмотря на предпринимаемые меры (усиление компрес-

сии и восстановление постановочного натяжения спиц), фиксация

костных отломков остается неудовлетворительной, необходимо

усилить ее жесткость проведением одной или нескольких дополни-

тельных спиц в направлении, препятствующем смещению, и устано-

вить дополнительные опоры. Это же касается и тех случаев, когда

по каким-либо причинам (общего или местного характера) во время

остеосинтеза не было возможности достичь необходимой жесткости

фиксации и репозиции костных отломков. Следует учитывать, что

сама по себе фиксация не ускоряет репаративную регенерацию,

даже наоборот. В условиях абсолютной фиксации репаративный

цикл, возникший от травмы и длящийся 3—4 нед, затухает и боль-

ше не повторяется. В эти сроки и надо провести полную репозицию

и жесткую фиксацию костных отломков. Разумеется, что прочность

сращения к этому сроку будет еще недостаточной для полного

восстановления функции конечности. Поэтому после завершения

сращения для ускорения перестройки костного регенерата необхо-

димо постепенно ослаблять жесткость фиксации. В результате этого

увеличиваются функциональные нагрузки на регенерат. Ослабление

жесткости фиксации достигают постепенным удалением спиц (по