Чрезкостный остеосинтез в травматологии (В.И. Стецула) - часть 21

ных повреждениях кожных покровов (эпидермальные пузыри,

ссадины и т. п.).

При наличии крупных осколков костей производят остеосинтез

с встречно-боковой или продольной компрессией. Если перелом

раздробленный с множеством мелких осколков, жесткая фиксация

должна быть достигнута без компрессии.

Особенности обследования и предоперационной подготовки. При

выборе способа репозиции и фиксации костных отломков необходи-

мо учитывать характер перелома и расположение плоскости изло-

ма, степень и характер повреждения мягкотканных элементов

сустава. Получить такую информацию на основании анализа стан-

дартных рентгенограмм не всегда возможно. Поэтому необходимо

проводить дополнительную рентгенографию в положениях внутрен-

ней и наружной ротации на 45°. После удаления крови из коленного

сустава посредством обязательной пункции при необходимости

можно произвести контрастную атро- или артропневмографию

с целью оценки состояния мягкотканных образований. Одним из

важных моментов в обследовании больного является точное выяс-

нение механогенеза травмы.

По данным совокупности клинико-рентгенологического обследо-

вания, различают 5 типов переломов мыщелков большеберцовой

кости.

1. Изолированный перелом одного мыщелка без повреждения

связочного аппарата сустава и без подвывиха голени.

2. Изолированный перелом одного мыщелка большеберцовой

кости с повреждением связочного аппарата сустава и подвывихом

или вывихом голени.

3. Т- и У-образные переломы обоих мыщелков.

4. Многооскольчатые раздробленные переломы проксимального

суставного конца большеберцовой кости нередко с блуждающими

внутрисуставными осколками.

5. Компрессионные переломы мыщелков.

В зависимости от типа перелома мыщелков большеберцовой

кости выбирают методику остеосинтеза и послеоперационную

тактику.

Предоперационная подготовка, как общая, так и местная, без

особенностей. Выбор метода обезболивания зависит от общего

состояния больного, характера повреждения и наличия сопутствую-

щих заболеваний. Вмешательство может быть выполнено под

общим наркозом, перидуральном или местном обезболивании.

При открытом остеосинтезе предпочтительнее внутрикостное обез-

боливание в сочетании с нейролептаналгезией.

Инструменты. Для чрескостного остеосинтеза переломов мы-

щелков большеберцовой кости необходимо индивидуально подо-

брать 4 кольца одинакового диаметра с зажимами, 4 телескопиче-

ских стержня, соразмерных с длиной голени, 8 стержней

с винтовой нарезкой длиной 15—20 см. Кроме того, необходим

полный набор мелких деталей аппарата, электродрель, спицы и

инструменты, применяемые для чрескостного остеосинтеза диафи-

зарных переломов. Диаметр кольца подбирают соответственно

диаметру бедра в нижней трети.

Методика чрескостного остеосинтеза. При всех типах переломов

мыщелков больного укладывают на операционный стол так же, как

и при диафизарных переломах костей голени.

В случаях изолированного перелома одного мыщелка без по-

вреждения связочного аппарата после обезболивания осуществля-

ют скелетное вытяжение за стопу, которым устраняют угловую

деформацию и ротационные смещения. Одномоментно восстанавли-

вают правильную биомеханическую ось и длину конечности. Дела-

ют контрольную рентгенографию коленного сустава в двух проек-

циях. При таких переломах обычно наступает вполне удовлетвори-

тельная репозиция мыщелка с небольшим смещением его по

ширине. Для окончательной репозиции и создания встречно-боковой

компрессии во фронтальной плоскости и перпендикулярно оси

болынеберцовой кости через середину сломанного мыщелка и

метафиз болыпеберцовой кости проводят 2 параллельные спицы

с упорными площадками с противоположных сторон. Перед прове-

дением спиц создают давлением на наружную или внутреннюю

поверхность коленного сустава положение гиперкоррекции (вальгус

или варус). Обе спицы фиксируют к кольцу и одновременно натя-

гивают спиценатягивателями в противоположные стороны. После

этого закрепляют и вторые концы спиц.

Для более жесткой фиксации через сломанный мыщелок и мета-

физ болыпеберцовой кости в плоскости кольца проводят еще 2

обычные перекрещивающиеся спицы. Методика их проведения та-

кая же, как при переломах проксимального метафиза. Добавочные

спицы также крепят к кольцу и натягивают. Таким образом, в про-

ксимальном кольце фиксируют 4 спицы.

На границе нижней и средней трети большеберцовой кости

проводят 2 перекрещивающиеся спицы, которые крепят к правиль-

но установленному второму кольцу и натягивают. Оба кольца

соединяют телескопическими стержнями. Между ними создают

легкую дистракцию. Скелетное вытяжение снимают, а спицу из

пяточной кости удаляют. Из коленного сустава эвакуируют кровь

и накладывают тугую давящую повязку (рис. 112).

Многооскольчатые раздробленные переломы проксимального

суставного конца с повреждением связочного аппарата, как прави-

ло, сопровождаются большим смещением костных отломков, под-

вывихом, а иногда и вывихом голени. При свежих переломах уже

на операционном столе скелетным вытяжением добиваются устра-

нения подвывиха, восстановления длины голени и правильной

биомеханической оси конечности. Во вправленном положении на

Рис. 112. Схемы проведения спиц при

переломах мыщелков большеберцовой

кости

границе нижней и средней тре-

ти бедра и большеберцовой

кости перпендикулярно биоме-

ханической оси конечности про-

водят по две перекрещиваю-

щихся спицы. Концы их крепят

к двум правильно установлен-

ным кольцам и натягивают.

Дельца соединяют четырьмя

длинными телескопическими

стержнями с помощью одина-

ковых планок. Это необходимо

для того, чтобы можно было

установить внутри аппарата

дополнительные кольца одина-

кового диаметра с ранее нало-

женными. Между кольцами осуществляют дистракцию. Скелетное

вытяжение снимают. Делают контрольную рентгенографию колен-

ного сустава.

При устраненном подвывихе и правильной биомеханической

оси через мыщелки бедренной кости и большеберцовую кость на

границе верхней и средней трети во фронтальной плоскости прово-

дят еще по одной 2-миллиметровой спице. Обе спицы фиксируют

к двум кольцам и натягивают. Верхняя и нижняя пары колец

соединяют между собой стержнями: на голени — телескопическими,

на бедре — с винтовой нарезкой. По наружной и внутренней по-

верхности коленного сустава обе системы колец соединяют плос-

костными шарнирами, которые устанавливают на уровне оси

вращения в суставе. Шарниры, благодаря одному резьбовому

концу, обращенному к голени, позволяют регулировать величину

щели коленного сустава. Болты шарниров законтргаивают. Наруж-

ные телескопические стержни с планками снимают.

Если на контрольной рентгенограмме в прямой или боковой

проекции выявлен неустраненный подвывих голени, то на тех же

уровнях проводят спицы с упорными площадками. Эти спицы

располагают таким образом, чтобы при встречном натяжении их

спиценатягивателями устранялся подвывих во фронтальной плос-

кости, а при дугообразном их изгибании навстречу друг другу —

в сагиттальной.

Остеосинтез заканчивают приданием голни сгибания под углом

150° и затягиванием шарниров.

При изолированных переломах одного из мыщелков с повреж-

дением связочного аппарата, при Т- и У-образных переломах

обоих мыщелков техника чрескостного остеосинтеза такая же, как

и при раздробленных переломах суставного конца, до того момен-

та, как будет устранен подвывих голени. После этого обычно

остается смещение сломанного мыщелка (или обеих мыщелков) по

ширине как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях.

Обычно мыщелки смещаются в стороны и кзади.

Для устранения смещения мыщелков в сагиттальной плоскости

после соединения систем колец плоскостными шарнирами дисталь-

ному отломку голени придают положение сгибания под углом 150°.

В этом положении во фронтальной плоскости через оба мыщелка

проводят две параллельные спицы с упорными площадками с про-

тивоположных сторон, дополнительно устанавливают еще одно

кольцо и спицы натягивают навстречу друг другу спиценатягива-

телями. Этим устраняют смещение по ширине и создают встречно-

боковую компрессию. Для усиления жесткости фиксации во вправ-

ленном положении через оба мыщелка проводят еще две перекре-

щивающиеся спицы и фиксируют их к установленному последним

дополнительному кольцу.

Дистракторами плоскостных шарниров задают и поддерживают

величину щели коленного сустава.

При компрессионных переломах сминание губчатой костной

ткани одного из мыщелков в момент травмы не позволяет устранить

деформацию суставной поверхности консервативными мерами. Об-

щепринятым способом лечения таких переломов является внесу-

ставное оперативное устранение деформации суставной поверхности

мыщелка с заполнением клиновидного дефекта костным губчатым

аутотрансплантатом. Чрескостный остеосинтез в таких случаях

может быть применен с целью обеспечения возможности раннего

функционального лечения. Техника его такая же, как при изоли-

рованных переломах мыщелка без повреждения связочного ап-

парата.

Наличие в полости сустава свободных костных осколков явля-

ется, пожалуй, единственным абсолютным показанием для ревизии

его. При этом доступ к суставу определяется не расположением

плоскости излома кости, а степенью травматичности и удобством

осмотра основных его образований — связок, менисков, хрящевых

поверхностей. Свободные костные фрагменты, лишенные хрящевых

покровов, удаляют, бугристость большеберцовой кости репонируют

и фиксируют спицей, проведенной в косом направлении с передней

поверхности области колена. Осколки, покрытые хрящом, уклады-

вают на место и также фиксируют. Поврежденные мениски удаля-

ют. Переднюю крестообразную связку и собственную связку

надколенника сшивают. Сустав промывают и раны послойно уши-

вают. Все эти манипуляции на суставе делают при наложенном

аппарате и закрытом устранении всех грубых смещений костных

отломков. Основная цель оперативного вмешательства — удаление

или репозиция свободных костных осколков, а не вмешательство на

мягкотканных элементах сустава, которое производят попутно из

того же доступа. Восстановление же связочного аппарата лучше

Рис. 113. Схемы проведения спиц при

переломах мыщелков бедренной кости

делать после окончания лечения

перелома мыщелков, если клини-

чески будет определяться не-

устойчивость коленного сустава.

Переломы мыщелков бедрен-

ной кости. В зависимости от ха-

рактера повреждения мыщелков

бедра и связочного аппарата ко-

ленного сустава следует разли-

чать 3 типа переломов.

1. Изолированный перелом од-

ного мыщелка без повреждения

связок. Возникает от непрямой

травмы. Смещение мыщелка при

этом незначительное и легко

устраняется консервативным пу-

тем.

2. Изолированный перелом одного из мыщелков с повреждением

связочного аппарата. Возникает от прямой травмы. Мыщелок сме-

щается высоко вверх, консервативным способом не репонируется.

3. Т- и У-образные переломы обоих мыщелков. Наиболее частая

причина их — падение с высоты на выпрямленную ногу. Мыщелки

расходятся по сторонам, а диафиз внедряется между ними. Оба

мыщелка при этом отклоняются кзади и могут сдавливать подко-

ленную артерию.

Чрескостный остеосинтез при переломах мыщелков бедра

начинают так же, как и при переломах большеберцовой кости.

Больного укладывают на операционный стол с тазовой подставкой

и промежностным упором. За пяточную кость осуществляют

скелетное вытяжение возрастающими грузами до выравнивания

длины ног и восстановления биомеханической оси травмированной

конечности.

При изолированном переломе мыщелка без повреждения околь-

ной связки натяжения ее бывает вполне достаточно для полной

репозиции. После контрольной рентгенографии через оба мыщелка

во фронтальной плоскости проводят две параллельные спицы

с упорными площадками с противоположных сторон. Перед прове-

дением спиц давлением на боковую поверхность сустава создают

положение гиперкоррекции (вальгус или варус). Спицы фиксиру-

ют в кольце и натягивают в противоположные стороны. Во вправ-

ленном положении через оба мыщелка на том же уровне проводят

еще две крестообразные спицы и закрепляют их в том же кольце.

Через нижнюю треть диафиза проводят две перекрещивающиеся

спицы. Их фиксируют ко второму кольцу. Оба кольца соединяют

резьбовыми стержнями и между ними осуществляют легкую дис-

тракцию (рис. 113).

При переломах обоих мыщелков, если между ними нет интер-

позиции осколков, после устранения смещения по длине через

мыщелки проводят две параллельные спицы с упорными площад-

ками. Натяжением спиц в противоположные стороны устраняют

смещение мыщелков по ширине. В зависимости от величины откло-

нения мыщелков кзади кольцо поворачивают вокруг параллельных

спиц, проведенных на расстоянии 5 мм друг от друга, на угол,

равный углу рекурвации. В плоскости развернутого кольца через

оба мыщелка проводят еще две перекрещивающиеся спицы и в на-

тянутом состоянии фиксируют их. Через верхнюю треть голени

и нижнюю треть бедра проводят по паре перекрещивающихся спиц,

концы которых фиксируют к правильно установленным кольцам.

Все три кольца соединяют между собой стержнями с винтовой

нарезкой. При развороте среднего кольца устраняется смещение

мыщелков кзади. Для усиления жесткости фиксации в необходимых

•случаях через конец проксимального отломка бедра можно про-

вести одну спицу с упорной площадкой спереди и изнутри, концы

ее зафиксировать к консольным планкам с торцевым упором,

а последние прикрепить к верхнему кольцу.

Изолированные переломы одного из мыщелков с повреждением

связок (крестообразных и коллатеральных) и переломы обоих

мыщелков с интерпозицией костных осколков, как правило, не

поддаются закрытой репозиции. Поэтому после наложения вытя-

жения их репонируют открыто с последующей фиксацией по опи-

санной методике.

При небольшом смещении одного из мыщелков бедра кверху

(2-й тип перелома), можно попытаться низвести его закрытым

способом спицами с упорными площадками. Для этого через сме-

щенный мыщелок в сагиттальной плоскости проводят две спицы

с упорными площадками. Одну из них проводят в направлении

сверху спереди вниз и кзади под углом 30° к оси бедра, вторую —

сверху и сзади вниз и кпереди. Через верхнюю треть голени

проводят две перекрещивающиеся спицы и фиксируют их к кольцу.

Дистальные концы репозиционных спиц дистракционными зажима-

ми также фиксируют к этому кольцу. Равномерной дистракцией

мыщелок низводят до положенного уровня. Увеличив величину дис-

тракции передней спицы, можно ротировать смещенный мыщелок

кпереди. После низведения мыщелка чрескостный остеосинтез про-

водят по обычной методике. Дистракционные спицы удаляют. Эта

методика особенно приемлема при застарелых переломах, а также

в случаях, когда открытая репозиция по каким-либо причинам

невозможна.

Переломы надколенника. Показанием к закрытому чрескостно-

му остеосинтезу надколенника являются поперечные переломы

с образованием двух или трех крупных осколков без значительных

повреждений капсулы и связок сустава. Раздробленные мелкоос-

Рис. 114. Схема остеосинтеза при перело-

ме надколенника

кольчатые переломы с разры-

вом капсулы и связок сустава

являются показанием к опера-

тивному лечению.

На операционном столе

больному под пятку повреж-

денной конечности подклады-

вают плотный валик таким об-

разом, чтобы область коленно-

го сустава провисала и голень

находилась в положении мак-

симального разгибания. После

опорожнения полости коленно-

го сустава от крови между

костными отломками вводят 15—20 мл 1 % раствора новокаина.

Мягкие ткани вокруг обоих полюсов надколенника инфильтрируют

0,25 % раствором новокаина. После обезболивания производят за-

крытую репозицию костных отломков надколенника с помощью

однозубых крючков. Момент сопоставления определяют пальпатор-

но по исчезновению щели между костными отломками. В репониро-

ванном положении костные отломки прошивают спицей от полюса

к полюсу. Делают контрольную рентгенографию надколенника

в двух проекциях. Убедившись в правильности расположения кост-

ных отломков, через верхний и нижний полюсы надколенника во

фронтальной плоскости проводят по одной спице. Перед проведе-

нием проксимальной спицы кожу в местах вкола и выкола ее

максимально смещают кверху, а при проведении дистальной —

книзу. Это необходимо для того, чтобы при последующей компрес-

сии предотвратить гофрирование и прорезывание кожи. Спицы

должны быть проведены не только параллельно друг другу,- но и

расположены в одной горизонтальной плоскости в толще костных

котломков. Поверхностное или глубокое проведение спиц может

привести к отклонению костных отломков в сагиттальной плос-

кости (рис. 114).

При открытых переломах репозицию костных отломков осуще-

ствляют во время хирургической обработки ран. Мелкие осколки

удаляют. Если перелом поперечный или близок к нему, то фикси-

рующие спицы проводят через толщу костных отломков под

контролем зрения. При многооскольчатых переломах спицы про-

водят через мягкие ткани вблизи полюсов надколенника. Концы

спицы фиксируют к полукольцам сплошной винтовой нарезкой. На-

винчиванием гаек на стержни производят сближение полуколец.

Это приводит костные отломки надколенника в состояние полного

контакта.

Послеоперационное ведение больных при переломах мыщелков

бедра и голени. Оперированную конечность с нефиксированным

коленным суставом и с фиксированным под углом 150° укладыва-

ют на шину Белера. В остальных случаях больной лежит в обычной

кровати со Щитом. Вставать с постели и ходить с помощью костылей

без нагрузки на поврежденную конечность больным разрешают со

2-го дня после операции.

На 2-й день меняют салфетки около спиц. Эвакуируют посред-

ством пункции кровь из коленного сустава. В последующем пере-

вязки делают не чаще 1 раза в неделю, а пункцию коленного

сустава —по показаниям. Для поддержания жесткости фиксации

и силы компрессии спицы с упорными площадками натягивают спи-

ценатягивателями на 2-й день, затем 1 раз в неделю. Перекрещи-

вающиеся спицы натягивают регулярной продольной дистракцией

по 0,5 мм через каждую неделю.

Особенности послеоперационного ведения больного в основном

зависят от степени повреждения капсулы и связок сустава. При

неповрежденных связках через 5—7 дней после операции при

стихании острых явлений назначают физиопроцедуры и функцио-

нальное лечение (лечебную физкультуру, массаж, механотерапию).

Интенсивность функционального лечения и его длительность долж-

ны возрастать постепенно. Легкую нагрузку на поврежденную

конечность при хорошей фиксации разрешают уже к концу 1-го

месяца. Раннее функциональное лечение, наряду с хорошей репо-

зицией и стабильной фиксацией костных отломков, благоприятно

сказывается на течении репаративного процесса и создает опти-

мальные условия для заживления перелома и восстановления

нормальной хрящевой поверхности.

При переломах, сочетающихся с повреждением капсулы и связок

иммобилизация продолжается 3—4 нед. Сплошные стержни (если

это не было сделано во время операции) заменяют на плоскостные

шарниры, которые устанавливают на уровне биомеханической оси

вращения сустава. Это позволяет начать движения в суставе с ми-

нимальной травматизацией связок.

При раздробленных переломах одного из суставных концов

пассивные движения в суставе при наличии плоскостных шарниров

начинают уже через 10—12 дней после травмы, когда между оскол-

ками еще формируется мягкотканное сращение. Постоянные дви-

жения по заданной траектории в условиях разгрузки сустава

создают условия для самомоделирования суставной поверхности.

Аппарат.снимают в легких случаях через б нед, при поврежде-

нии связочного аппарата — через 8 нед и раздроблении суставного

конца — через 3 мес. После снятия аппарата даже при удовлетво-

рительном течении костного сращения, по данным рентгенологиче-

ского исследования, не следует спешить с увеличением нагрузки на

поврежденную конечность. Она должна возрастать от легкой до

полной в течение 2—4 мес. Так же постепенно прекращают исполь-

зование вспомогательных средств опоры (костыли, трость). В этот